Pada tanggal 15 Maret Tn. N (50 tahun) datang ke RS Universitas Airlangga dengan keluhan hidronefrosis dextra. Pendidikan SLTA, pekerjaan sopir truk .Keluhan utama hematuria disertai perut dan punggung terasa nyeri sejak 1,5 bulan yang lalu, hilang timbul menjalar (skala nyeri 5). Pasien mengatakan adanya riwayat batu ginjal 4 tahun yang lalu. Klien terlihat tampak pucat dan cemas. Klien mengatakan tidak nafsu makan dan minum serta BAK sedikit. Pasien terlihat menahan nyeri dan saat dikaji datanya oleh perawat. Riwayat penyakit keluarga tidak ada. Pada pemeriksaan fisik : komposmentis,
TD
130/90
mmHg,
N 110
x/mnt,
RR 25 x/mnt,
S
37 oC
konjungtiva pucat.
3.1
Pengkajian Kasus
1. Anamnesa a. Identitas Klien Nama klien
: Tn. N
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 50 tahun
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Sopir Truk
Suku/bangsa
: Jawa/ Indonesia
b. Keluhan Utama Keluhan utama yang dirasakan klien mengalami hematuria (kencing darah) c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengalami hematuria disertai perut dan punggung terasa nyeri sejak 1,5 bulan yang lalu, hilang timbul menjalar (skala nyeri 5). Skala nyeri PQRST yaitu : P (palliative/provocative)
: Sakitnya bertambah berat ketika pasien bekerja
sebagai sopir dan ketika istirahat (sering duduk ). Q (quality/quantity)
: Klien merasa nyeri pada abdomen bagian
bawah yang dirasakan bersifat tumpul dan hilang timbul. R (region)
: Abdomen kanan bawah
S (scale)
: Skala nyeri 5 (1-10)
T (time)
: Nyeri dirasakan hilang timbul sewaktu-waktu
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita batu ginjal 4 tahun yang lalu dengan riwayat operasi litotomi. e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama 2. Pemeriksaan Fisik a. Sistem pernafasan (B1) : RR: 25x/menit, vesikuler b. Sistem kardiovaskuler (B2) TD : 130/90 mmHg, N : 110x/menit, Akral hangat CRT<2, T : 37 oC c. Sistem Persarafan (B3 : Brain) GCS 456, Konjungtiva anemis d. Sistem Perkemihan (B4) Kencing merah. Produksi urin warna merah (hematuria). Stunsel +. Kandung kemih nyeri tekan + Intake oral 1500 ml/hari
BB
= 52 kg
Urin Output = 25cc/jam IWL klien = 15 x BB
15x52
= 780 cc/24 jam
IV line : 250cc/hari Balance cairan = Intake – output Balance cairan intake = output Balance cairan = (1500+250) – ((25 x 24)+780) Balance cairan= 1750-1380 = 400 cc Balance cairan = 400 cc (lebih dari kebutuhan tubuh) e. Sistem Pencernaan (B5) BB sekarang: 52 kg, TB 171 cm, BB SMRS 2 bulan yang lalu: 60 kg. Tidak nafsu makan.Porsi makan tidak habis, hanya habis 1/3 porsi. Belum BAB selama 5 hari. Mual +, muntah +. IMT = BB / (TB) 2 IMT = 52 / (1,71) 2 IMT = 52/2,9 = 17,9 f.
kurus
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6 ) Sistem Muskuloskeletal dan integumen tidak ditemukan masalah.
3. Pemeriksaan Diagnostik A. Laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan kimia Ureum Kreatinin
3.2
9,1 14,800 24 289.000
12-18 4.000-10.000 37-48 150.000-400.000
gr/dl mm3 % mm3
60 1,9 Hasil
20-40 0,3-1,5 Nilai Rujukan
mg/dl mg/dl Satuan
9,1 13.700 27 304.000
12-18 4.000-10.000 37-48 150.000-400.000
gr/dl mm3 % mm3
60 1,9
20-40 0,3-1,5
mg/dl mg/dl
Analisa Data Kasus
Data DS: Klien mengeluh edema, kelemahan / keletihan DO : TD : 130/90 mmHg Nadi : 110 x/menit RR: 25x/menit Kulit dingin CRT < 2 detik Haluaran urin: 250ml/hari < normal 500-1000 cc/hari Intake cairan: 1500 ml/hari Dari penghitungan IWL klien, Balance cairan klien = +400 cc (lebih dari kebutuhan tubuh -Klien tampak lemah -Tampak adanya
Etiologi Masalah Keperawatan Hydronefrosis Gangguan perubahan pola eliminasi urin Saraf menekan ureter Obstruksi pada saluran urine Penyempitan ureter Fungsi renal menurun Gangguan pola eliminasi urine
oedem pada bagian abdomen DS: Klien mengeluhkan nyeri abdomen bagian bawah dan pinggang Nyeri hilang timbul Dirasakan sejak 1,5 bulan yang lalu
DO: Pasien terlihat menahan nyeri P: Sakitnya bertambah berat ketika pasien bekerja sebagai sopir dan ketika istirahat (sering duduk ) Q :Nyeri dirasakan bersifat tumpul dan hilang timbul. R: Abdomen kanan bawah S: Skala nyeri 5 (110) T: Nyeri dirasakan hilang timbul sewaktu-waktu
DS: -Klien mengatakan mual saat makan DO: -Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makan -Klien tampak lemas IMT ; 17,9 kurus
Batu Kalsium Oksalat Nyeri akut berhubungan pada ureter dengan proses penyakit ↓ Batu ureter ↓
Hidronefrosis ↓ Obstruksi saluran ureter atas ↓
Peningkatan tekanan didinding ureter ↓
Nyeri akut
Hidronefrosis ↓ Mendesak saluran empedu ↓ Cairan empedu tidak bisa keluar ↓ Akumulasi asam lambung ↓ Anoreksia ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,mual,muntah.
3.3
Diagnosa Keperawatan Kasus
1. Gangguan perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan penurunan fungsi renal 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit 3. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia,mual,muntah.
3.4
Intervensi Keperawatan Kasus
1. Perubahan
pola
eleminasi
urin
berhubungan
dengan
kelumpuhan
saraf
perkemihan. Tujuan: dalam waktu 2x24 jam pola eliminasi optimal sesuai dengan kondisi klien Kriteria: produksi urine 50cc/jam, klien dapat melakukan eliminasi urin dengan atau tanpa pemasangan kateter No. 1.
Intervensi
Kaji pola berkemih dan catat
Rasional
Mengetahui fungsi ginjal
produksi urine tiap 6 jam 2.
3.
Anjurkn keluarga untuk
Membantu menampung pengeluaran
memakaikan pampers
urine
Sarankn keluarga untuk segera
Agar tidak terjadi ruam popok
mengganti pampers bila sudah terasa penuh, bersihkan area bekas pampers. 4.
Lakukan bladder training sesuai
Bladder training membantu
dengan usia klien
peningkatan kemampuan dari pola eliminasi urin pada klien yang mengalami gangguan komunikasi eliminasi urin
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit. Tujuan: a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam rasa nyeri klien teratasi b. Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, Kriteria Hasil :
RR : 18-20x/menit
Klien menyatakan nyeri berkurang.
TD dalam batas normal (100/60 mmHg)
Nadi dalam batas normal INTERVENSI
RASIONAL
Observasi TTV.
Mengidentifikasi
keadaan
klien
dan
menentukan intervensi lanjut. Kaji tingkat nyeri klien dan bina
Mengidentifikasi
hubungan saling percaya terlebih
sehingga dapat menjadi dasar tindakan
dahulu.
selanjutnya.
Ajarkan
teknik
relaksasi
dan
manajemen nyeri. Posisikan
klien
Salah
satu
tingkat
cara
untuk
nyeri
klien
mengalihkan
perhatian tidak fokus pada nyerinya. senyaman
Meninggalkan ekspansi paru sehingga O2
mungkin (semifowler)
yang masuk maksimal
Kolaborasi pemberian terapi :
Sebagai terapi kolaboratif penghilang nyeri
cefeperazone,ranitidin, ondancentron.
3. Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
anoreksia,mual,muntah Tujuan : a.
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan.
b.
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : peningkatan berat badan.
c.
Turgor kulit baik,mengkonsumsi makanan sesuai program INTERVENSI Awasi konsumsi makanan atau
RASIONAL Mengidentifikasi kekurangan nutrisi.
minuman. Perhatikan adanya mual dan
gejala yang menyertai akumulasi toksin
muntah.
endogen yang dapat mengubah atau
menurunakan
pemasukan
dan
memerlukan intervensi. Berikan makanan sedikit tapi
Porsi lebih kecil dapat meningkatkan
sering.
masuknya makanan.
Tingkatkan
kunjungan
oleh
Memberikan pengalihan dan
orang terdekat selama makan.
meningkatkan aspek sosial.
Berikan perawatan mulut
Menurunkan
sering.
stomatitis oral dan rasa tidak disukai
ketidaknyamanan
dalam mulut yang dapat mempengaruhi pemasukan makanan. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet.
Menjaga pola diet klien.
