askep gerontik dengan DM nanda nic noc ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. A Hari , Tanggal Pengkajian : 28 April 2016 Jam 19.00 WIB
A. IDENTITAS UMUM Identitas Klien Nama : Ny. S Umur : 65 tahun Jenis kelamin : Peremuan Status : Single Parent Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : Tidak Sekolah Alamat : Ambarawa Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja Diagnosa Medis / Masalah KDM : Diabetes Militus Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. K Umur : 49 Tahun Jenis kelamin : Laki-ki Alamat : Ambarawa Hub dengan klien : Anak B. KELUHAN UTAMA Ny. A mengatakan lemas dan kaki kesemutan. C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keluarga mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu, Ny.S dibawa periksa ke Puskesmas karena Ny S sering mengeluh haus, banyak minum, sering kencing serta banyak makan tapi merasa lemas. Ny. S juga sering mengeluh kesemutan di bagian kaki, setelah dilakukan pengecekan gula darah didapatkan hasil 234 mg/dl dan didiagnosa DM. Ny. S t idak bisa kontrol teratur ke puskesmas karena yang mengantarkan tidak ada dan keterbatasan biaya. Tn K bekerja sebagai guru honorer sedangkan isterinya bekerja sebagai buruh sawah. Pada tanggal 28 april 2016 dilakukan pengkajian Ny S terlihat lemas, badan gemuk BB 70 kg, TB 150 cm, TD 110/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 24 x/menit dan GDS 240 mg/dl. D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Keluarga mengatakan Ny. S pernah sakit gula.(DM). E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga Ny. S megatakan tidak tahu. F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Ny. S tinggal dirumah bersama anak dan menantunya serta ke 2 cucunya, kondisi rumah cukup bersih, lantai plesteran, makanan ditutup dengan tudung saji, tempat penampungan air
ditutup rapat, dan jendela sering dibuka di pagi hari, keluarga mengatakan Ny S jarang pakai sandal. G. RIWAYAT REKREASI Ny. S mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pernah ikut ziarah pengajian, Ny. S tidak suka nonton TV. H. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN - Sumber Pendapatan : tidak ada, tetapi Ny. S mempunyai uang simpanan. - Sumber support sosial : dari anaknya. I.
DESKRIPSI HARI KHUSUS Menurut Ny. S ada agenda hari khusus yaitu setiap setahun sekali pada bulan Ruwah haul atau selamatan untuk suaminya yang sudah meninggal dunia.
J. TINJAUAN PER SISTEM 1. Keadaan Umum a. Tekanan darah b. Nadi c. RR d. Suhu e. BB f. TB 2.
3.
: : : : : : :
Baik 110 / 80 mmHg 87 x / mnt 24 x / mnt 36,8 o C 70 kg 150 cm
Kulit Dan Kuku Inspeksi a. Warna kulit b. Lesi c. Pikmentasi berlebih d. Jaringan parut e. Distribusi rambut f. Kebersihan kuku g. Kelainan pada kuku h. Bulla (lepuh) i. Ulkus
: : : : : : : : :
Sawo matang, kuku tidak sianosis Tidak ada Tidak Ada keriput Bagus, sudah beruban Bersih Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Palpasi a. Tekstur b. Turgor c. Pitting edema d. Capilarry refill time e. Suhu perifer
: : : : :
Masih bagus Elastisitas berkurang Tidak ada < 2 dtk 36,8o C, teraba hangat
Kepala Inspeksi a. Bentuk kepala
: Mesochepal
b. Kebersihan c. Warna rambut d. Kulit kepala e. Distribusi rambut f. Kerontokan rambut g. Benjolan di kepala h. Temuan/keluhan lain Palpasi a. Nyeri kepala b. Temuan/keluhan lain 4.
Mata Inspeksi a. Ptosis b. Iris c. Konjungtiva d. Sklera e. Kornea f. Pupil g. Peradangan h. Katarak i. Ketajaman penglihatan j. Gerak bola mata k. Medan penglihatan l. Alat bantu penglihatan m. Buta warna n. Temuan / keluhan lainnya Palpasi
a. b. 5.
6.
Kelopak mata Temuan / keluhan lainnya
Telinga Inspeksi a. Bentuk telinga b. Lesi c. Peradangan d. Kebersihan telinga luar e. Kebersihan lubang telinga f. Membran timpani Hidung Dan Sinus Inspeksi a. Bentuk b. Warna kulit c. Lubang d. Temuan / keluhan lainnya e. Peradangan
: : : : : : :
Bersih Sudah beruban Bersih Bagus dan Merata Ada sedikit Tidak Tidak ada
: Tidak : Tidak ada
: : : : : : : : : : : : : :
Tidak Kecoklatan Merah muda, Tidak anemis Putih, tidak Ikterik Jernih Isokor Tidak Tidak Berkurang Normal Bagus Tidak memakai Tidak Tidak ada
: Tidak nyeri : Tidak ada
: : : : : :
Simetris Tidak Tidak Bersih Ada sedikit serumen Masih utuh, Normal
: : : : :
Simetris Sawo matang Normal, bersih. Tidak ada Tidak
7.
8.
9.
f. Penciuman Palpasi a. Mobilitas septum hidung b. Sinusitis c. Temuan / keluhan lainnya
: Tidak Terganggu : Tidak : Tidak ada : Tidak ada
Mulut Dan Tenggorokan Inspeksi a. Warna bibir b. Mukosa c. Bibir pecah-pecah d. Kebersihan gigi e. Gigi berlubang f. Gusi berdarah g. Kebersihan lidah h. Pembesaran tonsil i. Temuan yang lain
: : : : : : : : :
Leher Inspeksi kesimetrisan leher
:
Normal, Merah kehitaman Kering Tidak ada Bersih Tidak ada Tidak ada Bersih Tidak ada Ada 2 gigi geraham yang tanggal
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi a. Kaku kuduk : Tidak ada b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran c. Pembesaran kelenjar : Tidak tyroid d. Temuan / keluahan : Tidak ada lainnya Payudara (pada laki laki dan perempuan ) a. Bentuk : Simetris, mengecil. b. Kesimetrisan : Sama c. Benjolan : Tidak ada d. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
10. Dada Dan Tulang Belakang Inspeksi a. Bentuk dada b. Kelainan bentuk dada c. Kelainan tulang belakang d. Temuan / keluhan lainnya 11. Pernafasan
: : : :
Normal, Simetris Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Inspeksi a. Pengembangan dada b. Pernafasan c. Retraksi interkosta d. Nafas cuping hidung
: : : :
Simetris RR : 24 x/menit Tidak Tidak
Palpasi a. Taktil fremitus b. Pengembangan dada Perkusi Auskultasi A Suara tambahan B Temuan / keluhan lainnya
: : : : : :
Getaran sama antara kiri dan kanan Ada Sonor Terdengar Vesikuler Tidak ada Tidak ada
:
Ictus cordis terlihat didada kiri ics 5 lateral mediastinum.
12. Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi a. Iktus kordis b. Nadi perifer (sebut) Perkusi Batas jantung Auskultasi a. Bunyi jantung
: : :
Teraba Nadi teraba 87 x/menit Terdengar Redup pada dada kiri
:
b.
:
Normal, suara Lup – Dup terdengar jelas dan teratur Tidak ada
: : : : :
Datar, tidak buncit dan tidak Distendsi Terdengar normal, 15 x/mnt Terdengar Tympani, tidak kembung Tidak nyeri tekan, tidak teraba massa Tidak ada
: : : : : :
Kuning kecoklatan Sekitar 900 cc/hari Tidak Tidak Tidak Tidak
: : :
tidak Tidak Tidak ada
Temuan / keluhan lainnya
13. Gastrointestinal Inspeksi bentuk abdomen Auskultasi peristaltik usus Perkusi abdomen Palpasi Temuan / keluhan lain Perkemihan a. Warna urin b. Jumlah urin c. Nyeri saat BAK d. Hematuria e. Rasa terbakar saat BAK f. Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan) g. Mengompol h. Tidak bisa BAK i. Temuan keluhan lainnya 14. Muskuloskeletal
Inspeksi a. Lesi kulit b. Tremor Palpasi a. Tonus otot ekstremitas atas b. Tonus otot ekstremitas bawah c. Kekuatan ekstremitas atas d. Kekuatan ekstremitas bawah e. Rentang gerak f. Edema kaki g. Refleks Bisep h. Refleks Trisep i. Refleks patella j. Refleks Achilles k. Deformitas sendi l. Nyeri ekstremitas m. Temuan / keluhan lainnya
15. SSP (N I – XII) a. Olfaktorius b. Optikus c. Okulomotorius
d.
Throklear
e. f. g. h. i. j. k. l.
Trigeminus Abdusen Facialis Auditori Glosofaringeal Vagus Aksesorius Hipoglosus
16. Sistem Endokrin a. Pembesaran tiroid b. Riwayat penyakit metabolik c. Temuan / keluhan lainnya 17. Genetalia Dan Anal
: :
Tidak ada Tidak
:
Normal, berkurang
:
Normal, berkurang
: :
4 4
: : : : : : : : :
Terbatas dan pelan-pelan Tidak ada + Kanan : Kiri : + Kanan : Kiri : Kanan : Kiri : + Kanan : Kiri : + Tidak Tidak ada. Tidak ada
+ + + +
: Ny. S tau bau teh dan kopi. : Penglihatan sudah berkurang : Kelopak mata normal, gerak bola mata normal : Ny. S dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah : Masih bisa mengunyah : Ny. S masih bisa menggerakkan kesamping : Saat dikasih kapas otot wajah terangsang. : Fungsi pendengaran masih bagus : Bisa menelan makanan. : Suara normal : Pergerakkan leher masih normal : Pergerakkan lidah masih normal
: Tidak ada : Ada DM :
GDS 240 mg/dl, lemas, dan Gemuk.
a. b. c. d. e.
Kebersihan Haemoroid Hernia Kesan (bau) Temuan / keluhan lainnya
: : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada. : Tidak ada.
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL 1. Psikososial Hubungan dengan orang lain : Ny. S berkomunikasi dengan keluarga dan teman seusianya. Kebiasaan lansia berinteraksi : Jarang dengan teman Stabilitas emosi : Stabil Harapan klien : Ny. S mengatakan ingin melihat anaknya hidup bahagia. Frekuensi kunjungan keluarga : Anak Hidup Bersama Ny S. Pertengkaran dengan teman : Tidak ada Curiga dengan teman : Tidak ada Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada 2.
Sosial Ekonomi Pekerjaan Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan Jumlah keluarga Sumber bantuan 3.
: Tidak bekerja : Tidak ada, tapi Ny. S memiliki uang simpanan. : Tidak ada. : 4 orang : Anaknya mencukupi kebutuhan Ny. S.
Identifikasi Masalah Emosional : Pertanyaan tahap 1 Mengalami kesulitan tidur? : Merasa gelisah? : Sering murung dan menangis : sendiri? Sering khawatir? : Pertanyaan tahap 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada atau banyak pikiran? Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur atas anjuran dokter?
Iya Tidak Tidak Iya
: Tidak : Tidak : Tidak : Tidak
Cenderung mengurung diri? Interpretasi hasil
: Tidak : Cemas.
L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN Indeks KATZ Klien Termasuk dalam kategori : a. Mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, makan, dan kontinen. Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien?
No 1.
Makan
Bantuan -
Mandiri 10
2.
Minum
-
10
3.
-
10
-
10
Frekuensi : 2x
-
10
Bisa sendiri
6.
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram) Mandi
Keterangan Frekuensi : 3X Jumlah : 3 Porsi Jenis : nasi Frekuensi : 5 gls Jumlah : 1100 cc Jenis : Air putih + Teh bisa sendiri
-
10
7. 8.
Jalan di permukaan datar Naik turun tangga
-
10 10
9. Mengenakan pakaian 10. Kontrol Bowel (BAB)
-
10 10
11. Kontrol Bladder (BAK)
-
10
Bisa sendiri 2x sehari Bisa sendiri Tidak ada tangga Bisa sendiri Frekuensi : 1X/2hr Konsistensi : lembek Kadang mengompol Tidak pernah Jalan disekitar rumah
4. 5.
Kriteria
12. Olahraga/latihan 10 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 10 luang Keterangan : 130 : Mandiri 65-125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total Interpretasi hasil pemeriksaan : Jumlah Skor : 130. Secara pemeriksaan Bartel Indeks pasien dalam kategori mandiri.
SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji
Score
Kondisi fisik umum : Baik
4
Kesadaran Komposmentis
4
Akivitas Ambulan dengan bantuan
4
Mobilitas Sedikit terbatas
4
Inkontinensia Kadang-kadang
4 Score
20
Kategori skor : 16-20 : Kecil sekali / tak terjadi 12-15 :Kemungkinan kecil terjadi <12
: Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi / kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan skor 20, termasuk dalam kategori Kecil sekali / tidak terjadi.
M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN 1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ ( Short Portable Mental Status Quesioner ) Instruksi : Catat jumlah kesalahan total. No. Pertanyaan 1. Tanggal berapa hari ini? 2. Hari apa sekarang? 3. Apa nama tempat ini? 4. Dimana alamat anda? 5. Berapa umur anda? 6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)? 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 9. Siapa nama ibu anda? 10. Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.
Benar
Salah
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7
Jumlah
3
Interpretasi Hasil : Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat Interpretasi / kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan score salah 3, termasuk dalam kategori gangguan ringan. 2. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE ( Mi ni Mental Status E xam ) Nilai Nilai No Aspek kognitif Kriteria maks klien 1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar √ Tahun Musim Tanggal √ Hari √ Bulan Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang √ Negara Indonesia √ Provinsi Jawa Tengah √ KabDemak
Panti Wredha…. Wisma…. 2.
Registrasi
3
3
3.
Perhatian dan kalkulasi
5
1
4.
Mengingat
3
3
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masingmasing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) √ Obyek 1: Rumah Sakit √ Obyek 2 : Apotik √ Obyek 3 : Pasar Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek √ Obyek 1 : Rumah Sakit √ Obyek 2 : Apotik
No
Aspek kognitif
Nilai maks
Nilai klien
Kriteria
√ Obyek 3 : Pasar 5.
Bahasa
9
5
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) √ Mengetahui nama Minta pada klien untuk mengulang
kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. Tak ada jika √ Dan √ Atau Tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” √ Ambil kertas
Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut Tutup mata anda √ Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda Total nilai :
18
Keterangan : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat ≤ 17 Interpretasi hasil : Didapatkan skor 18, artinya ada kerusakan aspek fungsi mental ringan. 3. Skala depresi Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument. No
Pertanyaan
1.
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda merasa sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
2. 3. 4. 5.
Jawaban yang sesuai TIDAK ya tidak TIDAK
YA YA YA ya
No
Pertanyaan
Jawaban yang sesuai
saat? Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan 6. terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 7. TIDAK hidup anda? 8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi 9. tidak keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 10. dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan tidak orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang 11. TIDAK menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan 12. tidak anda saat ini? 13. Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 14. tidak harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 15. keadaannya dari pada anda? Total score 5 *) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 Keterangan : Score 5 -9 : Kemungkinan depresi ringan Score 10 atau lebih : Depresi Interpretasi/kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan skor yang sesuai 5, artinya kemungkinan ada depresi ringan.
YA ya YA YA
YA
ya YA ya YA YA
N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan merokok : Tidak ada Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari 1. Kebutuhan nutrisi Frekuensi makan : 4x sehari , teratur Jumlah makanan yang dihabiskan : Satu porsi habis Snack : Ada 2. Pemenuhan cairan Frekuensi minum : 8 gelas Jenis minuman : Air putih, kadang teh 3. Pola kebiasaan tidur Jumlah waktu tidur : 5 jam malam hari, tidur siang kadangkadang.
4.
5.
6. 7.
Gangguan tidur
:
Penggunaan waktu luang Pola eliminasi BAB Frekuensi BAB Konsistensi Gangguan BAB Pola eliminasi BAK Frekuensi Warna urin Gangguan BAK Pola aktifitas Kegiatan produktif yg dilakukan Pola pemenuhan personal hygiene Mandi Memakai sabun Sikat gigi Menggunakan pasta gigi Berganti pakaian bersih
:
Kadang sulit tidur, dan terbangun dimala hari Santai
: : :
1 kali sehari Lembek Tidak ada
: : :
7 kali sehari Kuning kecoklatan Tidak ada
:
Tidak ada
: : : : :
2x sehari Ya 2x sehari, saat mandi Ya 2x sehari, pagi dan sore
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada P. PROGRAM TERAPI Tidak ada 1.
ANALISA DATA Hari, No Tanggal Data Fokus Waktu 1. Kamis, 28 DS : Ny. S mengatakan April banyak minum, makan dan 2016 kencing, serta kesemutan. 19.40 DO : WIB TD : 110/80 mmHg N : 87 x/menit Minum 8 gelas, BAB 7 kali sehari. GDS : 240 mg/dl. 2. Kamis, 28 DS : Ny S mengatakan April lemas padahal banyak 2016 makan dan kesemutan. 19.40 DO : WIB Ny S terlihat lemas, badan gemuk BB : 70 kg. GDS : 240 mg/dl. TD : 110/80 mmHg.
Masalah
Etiologi
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi melebihi kebutuhan tubuh.
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Kelelahan
Status penyakit (DM)
3.
4.
Kamis, 28 DS : Ny. S mengatakan April sulit tidur. 2016 DO : 19.40 TD : 110/80 mmHg WIB Pada pengkajian emosional didapatkan : Sulit tidur dan cemas. Tidur 5 jam dimalam hari dan sering terbangun, tidur siang jarang. Kamis, 28 DS : Keluarga mengatakan April Ny S punya penyakit gula. 2016 DO : 19.40 GDS : 240 mg/dl. WIB Terlihat tidak pakai sandal.
Gangguan pola tidur
Usia tua
Resiko gangguan integritas kulit
Perubahan sistem metabolik (DM)
2. 1. 2. 3.
Prioritas Keperawatan Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (DM). Gangguan pola tidur berhubungan dengan usia tua. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolism tubuh. 4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sistem metabolik (DM).
3.
Intervensi Keperawatan Diagnosa Rencana keperawatan Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (DM)
NOC: Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status: Energy Dengan indikator: Mempertahankan nutrisi adekuat Keseimbangan aktivitas dan istirahat Mempertahankan interaksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi
Intervensi
Energy Management Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor intake nutrisi Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Diagnosa Keperawatan
Gangguan polatidur berhubungan dengan usia tua.
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Dengan indikator: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
Diagnosa Keperawatan
Intervensi NIC : Sleep Enhancement Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh.
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Dengan indikator: Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
Intervensi NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan ition Management Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan
Resiko gangguan
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous
Intervensi
NIC : Pressure Management Hindari kerutan padaa tempat tidur
integritas kulit berhubungan dengan perubahan sistem metabolik (DM).
4.
Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access Integrity Dengan indikator: Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat
Implementasi No Hari, Implementasi Dx Tggl, Waktu I. Kamis, 28 Menjelaskan pada keluarga dan Ny S hubungan kelelahan april 2016 dengan proses penyakit. 20.00 WIB
Memberikan penjelasan diet DM.
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih. Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien
Respon pasien
DS : Keluarga dan Ny S mengatakan mengerti. DO : DS : Keluarga dan Ny S mengatakan paham. DO : DS : Ny S mengatakan setuju. DO : -
Menganjurkan pasien melakukan jalan ringan setiap pagi selama 30 menit disekeliling rumah 3 kali seminggu. II
III
Kamis, 28 april 2016 20.00 WIB
Menjelakan manfaat tidur yang DS : Keluaga cukup. mengerti. DO : Menganjurkan keluarga untuk DS : Keluarga memberikan minuman hangat setuju. kepada Ny. S sebelum tidur. DO : Memotivasi kelurga DS : Kelarga memberikan lingkungan yang setuju. nyaman terhadap Ny. S. DO : Kamis, 28 Menjelaskan kepada Ny S dan DS : Keluaga april 2016 keluarga tentang hubungan paham. 20.00 WIB kegemukan dengan DM. DO : Menjelaskan pada pasien dan DS : Keluaga keluarga mengenai kebiasaan, mengerti gaya hidup dan faktor herediter DO : yang dapat mempengaruhi BB
mengatakan
mengatakan
mengatakan
mengatakan
mengatakan
dan DM Memotivasi pasien untuk merubah kebiasaan makan Memberikan penjelasan diet DM.
IV
Jumat, 29 Memotivasi Ny S dan keluarga april 2016 untuk menjaga kebersihan 19.00 WIB badannya dan tidak ada kerutan di tempat tidur. Memotivasi Ny S untuk menggunakan sandal. Mengajarkan Ny S senam kaki diabetik.
4. Evaluasi Hari, No Tanggal Dx Waktu Jumat, 29 I dan III april 2016 19.30 WIB
Jumat, 29 april 2016 19.30 WIB
II
Jumat, 29 april 2016 19.30 WIB
IV
DS : Ny S mengatakan setuju. DO : DS : Keluaga mengatakan mengerti. DO : DS : Ny S dan Keluaga mengatakan setuju. DO: DS : Ny S mengatakan setuju. DO : DS : Ny S mengatakan akan melakukannya lagi. DO : Koran terpotong kecilkecil, dan bulat.
Evaluasi
S : Ny. S mengatakan tadi pagi sudah jalan ringan selama 30 menit di sekitar rumah, tidak banyak makan hanya 3 kali sehari dan tidak yang manismanis. O:A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Motivasi Ny S untuk patuh diet. Motivasi Ny S untuk olahraga rutin. S : Ny. S mengatakan tidur sudah nyenyak, 8 jam. O : Ny. S terlihat segar. Tidak gelisah. A : Masalah keperawatan teratasi P : motivasi keluarga untuk memberikan suasana yang nyaman bagi Ny S. S : Ny S mengatakan akan memakai sandal, dan melakukan senam kaki diabetik 3 kali seminggu. O:A : masalah keperawatan belum teratasi P : motivasi Ny S untukmenjaga kebersihan dan melakukan senam kaki diabetik berseling hari dengan olahraga jalan ringan.
