ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU
I I LM U G G K
N I
T
H
E
S
E
A
L
S T I K E S
O
H
A
A
K
T
N
E
S C
A
H
B AY A A N J
A
S
N G BA
N I
S A R M A
Oleh : Fitriyani, S.Kep
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU
I I LM U G G K
N I
T
H
E
S
E
A
L
S T I K E S
O
H
A
A
K
T
N
E
S C
H
A
S
A
B AY A A N J
N G BA
N I
S A R M A
Oleh : Fitriyani, S.Kep
Banjarmasin, April 2017
Mengetahui,
Perseptor Akademik
(Bambang Wahyu Rihansyah, S.Kep,Ners )
Perseptor Klinik
(Fitrianie, S.Kep,Ners)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI URIN DI RUANG PERAWATAN BEDAH (NURI) RSUD IDAMAN BANJARBARU
I.
Pengkajian
A. Identitas Pasien Nama
: Ny. P
Umur
: 41 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Kawin
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: swasta
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru
No. Medical Record
: 2498xx
Tanggal Masuk
: 05-04-2017
Tanggal Pengkajian
: 21-04-2017
Diagnosa Medis
: Ganggren Diabetikum Ekstrimitas Inferior Dextra
B. Identitas Penanggung Jawab Umur
: Tn. K
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan klien
: Suami
Alamat
: Jl. Sidodadi II rt.3 rw.6 Loktabat Selatan Banjarbaru
C. Riwayat Penyakit
1.
Keluhan Utama Pasien mengeluh sudah 2 hari tidak BAK, pasien mengeluh nyeri pada daerah kandung kemih (ari-ari), suami pasien mengatakan 2 hari ini pampers yang digunakan pasien tampak kering. Suami mengatakan sebelumnya pasien biasanya BAK hanya sedikit.
2.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk RS pada tanggal 05 April 2017 dengan keluhan luka yang tidak sembuh sejak 1 bulan yang lalu, luka terdapat pada kaki kanan, pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan dan tidak dapat digerakkan. Sudah dilakukan Debridement pada kaki kanan pasien. Ketika dilakukan pemeriksaan darah ternyata Gula Darah Pasien tinggi yaitu 383 mg/dl. Selama perawatan di RS pasien bedrest di tempat tidur. Sekarang pasien mengeluh nyeri bila BAK dan sudah 2 hari tidak ada BAK.
3.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus yang tidak terkontrol dan baru diketahui sejak 8 bulan yang lalu.
4.
Riwayat Penyakit Keluarga Suami Pasien mengatakan ada keluarganya yang juga menderita penyakit Diabetes Melitus yaitu mertuanya atau ibu dari pasien.
5.
Genogram
Keterangan : : Laki -Laki : Perempuan : Klien : Meninggal : Tinggal Serumah
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari No 1.
Aktivitas Sehari-hari Nutrisi a. BB dan TB b. Diet c. Kemampuan Mengunyah Menelan Bantuan total/sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makanan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai Cairan a. Intake Oral Jenis Jumlah cc/hari
2.
Sebelum Sakit
Saat Sakit
50 kg nasi
tidak terkaji bubur
baik baik mandiri
kurang baik baik bantuan sebagian
3x sehari 1 piring habis tidak ada
3x sehari ½ porsi tidak ada
semua makanan suka
bubur
air putih 7-8 gelas /hari
air putih 3-4 gelas/hari
Bantuan total/ sebagian Intravena b. Output Jenis Jumlah cc/hari
3.
Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Masalah Bantuan total/sebagian b. BAK Frekuensi Warna Keluhan Bantuan total/sebagian Istirahat tidur a. Mulai tidur b. Lama tidur c. Kesulitan memulai tidur d. Gangguan tidur e. Kebiasaan sebelum tidur
4.
5.
Personal Hygiene a. Mandi frekuensi bantuan total/sebagian b. Gosok gigi c. Cuci rambut d. Gunting kuku e. Ganti pakaian Aktivitas a. Mobilitas fisik b. Olahraga c. rekreasi
6.
mandiri
bantuan sebagian
tidak ada
D5% 20 tetes/mnt
urine tidak terkaji
urine sudah 2 hari ini tidak ada keluar urine
1x sehari lembek kuning kecoklatan tidak ada mandiri
2x sehari cair kuning berhampas tidak ada bantuan sebagian
tidak menentu kuning jernih tidak ada mandiri
2 hari tidak BAK bantuan sebagian
7-9 jam /hari tidak ada
5-6 jam/hari Tidak ada
tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada
2x sehari mandiri
1x sehari/ seka bantuan sebagian
2x sehari 1x sehari 1x seminggu 2x sehari
1x sehari tidak pernah 1x seminggu 2x sehari
secara mandiri tidak menentu tidak menentu
Bantuan sebagian tidak pernah tidak pernah
E. Data Psikologis Suami dan kaka nya mengatakan pasien orangnya pendiam. Pasien hanya mengangguk ketika ditanya perawat apakah cemas dengan penyakitnya. Pasien sangat berharap cepat sembuh.
F. Data Sosial Hubungan pasien dengan keluarga pasien baik ditandai dengan banyaknya sanak saudara pasien
yang menjenguk ke RS, Suami dan anak-anak nya selalu
mendampingi pasien. Pasien juga berhubungan baik dengan perawat dan dokter, Pasien bisa untuk diajak berkomunikasi.
G. Data Spiritual Keinginan pasien untuk sembuh sangat tinggi, pasien
sering terlihat berdoa dan
pasien yakin penyakitnya akan sembuh
H. Pemeriksaan Fisik 1.
Keadaan umum pasien Pasien tampak terbaring di tempat tidur, pasien mengatakan badannya terasa lemas. Pasien tidak bisa melakukan mobilisasi di tempat tidur tanpa dibantu, Pasien tampak jarang bergerak dan jarang merubah posisinya.
2.
3.
Tanda vital pasien a. Temperature (Suhu)
: 36,2oC,
b. Pulse (Nadi)
: 68x /menit
c. Respiratory (Pernafasan)
: 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
: 100/70 mmHg
Kesadaran a. Kualitatif
: Composmentis
b. Kuantitatif
4.
: E4, V5, M6
Sistem pernafasan a. Inspeksi Bentuk dada Simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernafasan, tidak didapatkan otot bantu pernafasan, klien tidak tampak sesak b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan kiri dan kanan, taktil primitus kiri dan kanan seimbang. c. Perkusi Resonan di intercosta bagian rongga paru d. Auskultasi Suara napas vesikuler
5.
Sistem kardiovaskuler a. Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat, tidak tampak sianosis b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Nadi 68x /menit, tidak ada oedema, tidak ada pelebaran luas jantung c. Auskultasi Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
6.
Sistem persyarafan Kesadaran : Composmentis GCS E4V5M6
7.
Sistem pencernaan a. Inspeksi Tidak terdapat pembengkakan pada abdomen, tidak ada lesi, tidak ada benjolan b. Palpasi Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi Pada kuadran kiri atas dan kiri bawah berbunyi timpani d. Auskultasi Bising usus 15x/menit e.
Sistem musculoskeletal Kaki kanan pasien tidak dapat digerakkan karena ganggren diabetikum, kaki kanan pasien mendapat perawatan luka setiap hari. Ekstrimitas lainnya dapat bergerak dan tidak ada gangguan
-
Tampak kaki kanan pasien di balut dengan balutan kasa. Tampak jari-jari kaki dapat sedikit digerakkan Skala otot 5555 5555 1111
5555
keterangan : 0= Otot sama sekali tidak bias bergerak 1= Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan 2= Mampu menahan gravitasi 3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit di dorong 4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain 5= Kekuatan utuh f.
Sistem integument Akral teraba hangat, kulit kering, warna kulit sawo matang, ada luka pada kulit kaki sebelah kanan.
g.
Sistem endokrin Rambut hitam, pasien tidak demam, tidak terlihat ada pembesaran kel enjar tyroid.
h.
Sistem genitourinaria pasien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah kelamin, klien BAB dan BAK dibantu keluarga.
I. Data Penunjang 1. Laboratorium : 21-04-2017 GDS 70 mg/dl 2. Therapy Infus D5% 20 tetes/ menit Mecobalamin 3x1 amp Ranitidine 2 x 1 amp Ketorolac 2 x 1 amp Ceftriaxone 2x1 amp Metronidazole 3x1 fls
II. Analisa Data No 1.
Data
DS :
pasien mengeluh sudah 2 hari tidak BAK (posisi yang pasien mengeluh nyeri pada daerah tidak nyaman, kandung kemih (ari-ari) kurangnya suami pasien mengatakan 2 hari ini mobilisasi, tirah pampers yang digunakan pasien baring yang tampak kering lama) Suami mengatakan sebelumnya pasien biasanya BAK hanya sedikit.
DO :
Etiologi Penyebab multiple
pasien terbaring lemah di tempat tidur. kandung kemih teraba keras dan tegang TTV T : 36,2oC, N : 68x /menit, R : 22x /menit, TD : 100/70 mmHg
Masalah Gangguan Eliminasi urin (retensi urin)
III. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Eliminasi Urin (Retensi urin) berhubungan dengan penyebab multiple ( posisi yang tidak nyaman, kurangnya mobilisasi, tirah baring yang lama)
IV. Nursing Care Planning (NCP) No
1.
Dx Keperawatan
Gangguan Eliminasi Urin (Retensi urin) berhubungan dengan penyebab multiple (posisi yang tidak nyaman, kurangnya mobilisasi, tirah baring yang lama)
NOC
(Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam, diharapkan gangguan eliminasi urine dapat teratasi Kriteria Hasil Urinary Continence Indikator IR ER 1. Memelihara 3 4 kontrol pengeluaran urin 2. Pola pengeluaran 3 4 urin dapat di prediksi 3. Respon pada saat 3 4 mendesak pengeluaran urin pada tempatnya 4. Waktu yang 3 4 adekuat antara keinginan berkemih dengan pengeluaran urin 5. Pengeluaran > 150 3 4 cc masing-masing waktu 6. Mampu untuk 3 4 mengeluarkan dan menghentikan BAK 7. Pengosongan 2 4 bladder secara sempurna
NIC
(N ursing I ntervention Classification ) MANAJEMEN ELIMINASI URIN 1. Monitor/pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau volum dan warna dengan tepat 2. Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin 3. Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan 4. Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi 5. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan di awal petang 6. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam 7. Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam 8. Kolaboarsi dalam pemasangan kateter
8. Tidak terdapat pengeluaran urin saat terjadi penekanan abdominal (misal; batuk, bersin, tertawa) 9. Celana dalam dan sprei kering sepanjang malam 10. Intake cairan dalam rentang yang diharapkan 11. Mampu toileting mandiri
4
4
4
4
2
4
1
4
Keterangan : 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
V. Implementasi Keperawatan No
1.
Diagnosa Keperawatan Gangguan Eliminasi Urin (Retensi urin) berhubungan dengan penyebab multiple (posisi yang tidak nyaman, kurangnya mobilisasi, tirah baring yang lama)
Implementasi
1. Monitor/pantau eliminasi urin meliputi frekuensi, konsistensi, bau volum dan warna dengan tepat Sudah 2 hari ini pasien tidak ada BAK 2. Monitor untuk tanda dan gejala
-
Evaluasi
S:
pasien mengatakan mulai merasa lega, karena urin sudah keluar pasien mengatakan nyeri pada ari-ari berkurang
O:
pasien tampak tenang tampak urin pasien keluar sebanyak 2000 cc saat 5 menit setelah di pasang kateter tampak urin berwarna pekat kemerahan 1 jam kemudian urine keluar
retensi urin
-
Tampak bladder teraba keras dan tegang
Tampak pampers pasien kering 3. Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan 4. Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi
-
Pasien mengatakan ingin BAK, tp tidak bisa keluar air kemihnya 5. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan di awal petang
-
Pasien mengangguk menyetujui apa yang diajarkan perawat 6. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam
-
sebanyak 300 cc, berwarna kuning Bladder teraba lembek TTV T : 36,oC, N : 66x /menit, R : 22x /menit, TD : 100/70 mmHg
A : Masalah teratasi sebagian Indikator 1. Memelihara kontrol pengeluaran urin 2. Pola pengeluaran urin dapat di prediksi 3. Respon pada saat mendesak pengeluaran urin pada tempatnya 4. Waktu yang adekuat antara keinginan berkemih dengan pengeluaran urin 5. Pengeluaran > 150 cc masing-masing waktu 6. Mampu untuk mengeluarkan dan menghentikan BAK 7. Pengosongan bladder secara sempurna 8. Tidak terdapat pengeluaran urin saat terjadi penekanan abdominal (misal; batuk, bersin, tertawa) 9. Celana dalam dan sprei kering sepanjang malam 10. Intake cairan dalam
IR 4
ER 4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Bladder teraba keras dan tegang 7. Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam
rentang yang diharapkan
2
4
11. Mampu toileting mandiri
1
4
-
-
Pasien minum hanya 3-4 gelas /hari
Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5.
Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Selalu menunjukkan
Infus D5% terpasang 20 tts/mnt 8. Kolaboarsi dalam pemasangan kateter - Memasangkan P : lanjutkan intervensi kateter pada 1. Monitor/pantau eliminasi urin pasien meliputi frekuensi, konsistensi, bau volum dan warna dengan tepat 2. Monitor untuk tanda dan gejala retensi urin 3. Catat waktu, kebiasaan eliminasi urin bila diperlukan 4. Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi 5. Ajarkan pasien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan, diantara waktu makan dan di awal petang 6. Monitor keadaan bladder setiap 2 jam 7. Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam 8. Kolaboarsi dalam pelepasan kateter jika pasien bisa toileting mandiri
-
