PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKes HANG TUAH PEKANBARU TA. 2015/2016 LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR ZIGOMA A. KONSEP DASAR 1. DEFINISI
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah, yaitu tulang frontal, temporal, orbito zigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat.
2. ETIOLOGI / FAKTOR RESIKO
Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur maksilofasial itu dapat terjadi, seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat olah raga, kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tetapi penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas Terjadinya kecelakaan lalu lintas ini biasanya sering terjadi pada pengendara sepeda motor. Hal ini dikarenakan kurangnya perhatian tentang keselamatan jiwa mereka pada saat mengendarai sepeda motor di jalan raya, seperti tidak menggunakan pelindung kepala (helm), kecepatan dan rendahnya kesadaran tentang beretika lalu lintas.
3. KLASIFIKASI
a. Fraktur kompleks Zigomatikum Tulang zigomatik sangat erat hubungannya dengan tulang maksila, tulang dahi serta tulang temporal, dan karena tulang – tulang tersebut biasanya terlibat bila tulang zigomatik mengalami fraktur, maka lebih tepat bila injuri semacam ini disebut “fraktur kompleks zigomatik”. Tulang zigomatik biasanya mengalami fraktur didaerah zigoma beserta suturanya, yakni
sutura
zigomatikofrontal,
sutura
zigomakotemporal,
dan
sutura
zigomatikomaksilar. Suatu benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi merupakan etiologi umum. Arkus zigomatik dapat mengalami fraktur tanpa terjadinya perpindahan tempat dari tulang zigomatik. Meskipun fraktur kompleks zigomatik sering disebut fraktur ”tripod”, namun fraktur kompleks zigomatik merupakan empat fraktur yang berlainan. Keempat bagian fraktur ini adalah arkus zigomatik, tepi orbita, penopang frontozigomatik, dan penopang zigomatiko-rahang atas
Pandangan frontal dari fraktur zigomatik kompleks (www.emedicine.com)
Pandangan submentoverteks dari fraktur zigomatik kompleks (www.emedicine.com)
b. Arkus zigomatikus Arkus zigomatikus bisa merupakan fraktur yang terpisah dari fraktur zigoma kompleks. Fraktur ini terjadi karena depresi atau takikan pada arkus, yang hanya bisa dilihat dengan menggunakan film submentoverteks dan secara klinis berupa gangguan kosmetik pada kasus yang tidak dirawat, atau mendapat perawatan yang kurang baik
4. PATOFISIOLOGI
Gaya yang menyebabkan cidera dapat dibedakan jadi 2, yaitu high impact atau low impact. Keduanya dibedakan apakah lebih besar atau lebih kecil dari 50 kali gaya gravitasi. Setiap region pada wajah membutuhkan gaya tertentu hingga menyebabkan kerusakan dan masing masing region berbeda – beda. Margo Supraorbital, maxilla, dan mandibula (bagian syimphisis dan angulus) dan frontal membutuhkan gaya yang high impact agar bias mengalami kerusakan. Sedangkan os zygoma dan os nasal dapat mngalami kerusakan hanya dengan terkena gaya yang low impact. Fraktur kompleks zygomaticomaxilla : fraktur ini disebabkan oleh trauma langsung. Garis fraktur meluas melalui sutura zygomaticotemporal, zygomaticofrontal, zygomaticomaxlla dan artikulasi dengan ala magna os sphenoid. Garis fraktur biasanya meluas hingga foramen intraorbita dan lantai orbita. Cidera ocular yang bersamaan juga sering terjadi.
5. MANIFESTASI KLINIS
a. Fraktur Kompleks Zigomatikum 1) Depersi malar 2) Pendataran tulang pipi, 3) Nyeri tekan penonjolan zygoma. 4) Flame sign : kerusakan dan depresi tendon canthal lateral, pendarahan sub conjunctival, paresthesi pada sisi lateral hidung dan bibir bagian atas, diplopia akibat m. rectus inferior, intraoral ecchimosis b. Arkus Zigomatikum 1) Nyeri saat palpasi 2) Keterbatasan gerak mandibula disebabkan interferensi pergerakan processus coronoideus mandibula pada pemeriksaan fisik
6. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan fraktur zigoma tergantung pada derajat pergeseran tulang, segi estetika dan defisit fungsional. Perawatan fraktur zigoma bervariasi dari tidak ada intervensi dan observasi meredanya oedem, disfungsi otot ekstraokular dan parestesi hingga reduksi terbuka dan fiksasi interna. Intervensi tidak selalu diperlukan karena banyak fraktur yang tidak mengalami pergeseran atau mengalami pergeseran minimal. Penelitian menunjukkan bahwa antara 9-50% dari fraktur zigoma tidak membutuhkan
perawatan operatif. Jika intervensi diperlukan, perawatan yang tepat harus diberikan seperti fraktur lain yang mengalami pergeseran yang membutuhkan reduksi dan alat fiksasi. a. Penatalaksanaan Medis Perbaikan fraktur komplek zigoma sering dilakukan secara elektif. Fraktur arkus yang terisolasi bisa diangkat melalui pendekatan Gillies klasik. Adapun langkah-langkah teknik Gillies yang meliputi : 1) Membuat sayatan dibelakang garis rambut temporal, 2) Mengidentifikasi fasia temporalis, 3) Menempatkan elevator di bawah fasia mendekati lengkungan dari aspek dalam yakni dengan menggeser elevator di bidang dalam untuk fasia, cedera pada cabang frontal dari syaraf wajah harus dihindari. Sehingga arkus dapat kembali ke posisi anatomis yang lebih normal. Bila hanya arkus zigoma saja yang terkena fraktur, fragmen – fragmen harus direduksi melalui suatu pendekatan memnurut Gillies. Fiksasi tidak perlu dilakukan karena fasia temporalis yang melekat sepanjang bagian atas lengkung akan melakukan imobilisasi fragmen-fragmen secara efektif
Pendekatan Gillies untuk mengurangi fraktur arkus zigomatikus, A. Insisi temporal melalui fasia subkutan dan fasia superfisial dibawah fasia temporal bagian dalam, B. Reduksi fraktur dengan elevator
b. Penatalaksanaan Keperawatan Pemeriksaan klinis pada fraktur kompleks zigoma dilakukan dalam dua pemeriksaan yakni secara ekstra oral dan intra oral. Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan dilakukan dengan visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya kehitaman pada sekeliling mata, mata juling, ekhimosis, proptosis, pembengkakan kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, asimetris pupil, hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus. Sedangkan secara palpasi terdapat edema dan kelunakan pada tulang pipi. Pada pemeriksaan intra oral, pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi dapat terlihat adanya ekimosis pada sulkus bukal atas di daerah penyangga zigomatik, kemungkinan penyumbatan oklusi didaerah molar pada sisi yang terkena injuri. Sedangkan secara palpasi terdapat kelunakan pada sulkus bukal atas di daerah penyangga zigomatik, anestesia gusi atas. Pemeriksaan fraktur komplek zigomatikus dilakukan dengan foto rontgen submentoverteks, proyeksi waters dan CT scan
Pemeriksaan dengan proyeksi waters dari fraktur kompleks zigomatik
B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Survei Awal
Survey awal digunakan untuk melihat kondisi sistemik pasien dan prioritas perawatan pasien berdasarkan luka, tanda-tanda vital, dan mekanisme terjadinya luka. Advance Trauma Life Support (ATLS) yang dianjurkan oleh American College of Surgeon ialah perawatan trauma ABCDE. A: Airway maintenance with cervical spine control/ protection 1) Menghilangkan fragmen-fragmen gigi dan tulang yang fraktur. 2) Memudahkan intubasi endotrakeal dengan mereposisi segmen fraktur wajah untuk membuka jalan nafas oral dan nasofaringeal. 3) Stabilisasi sementara posisi rahang bawah ke arah posterior dengan fraktur kedua kondilus dan simfisis yang menyebabkan obstruksi jalan nafas atas. B: Breathing and adequate ventilation 1) Stabilisasi sementara posisi fraktur rahang bawah ke arah posterior dengan fraktur kedua kondilus dan simfisis yang menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang sadar. C: Circulation with control of hemorrhage 1) Kontrol perdarahan dari hidung atau luka intraoral untuk meningkatkan jalan nafas dan mengontrol perdarahan. 2) Menekan dan mengikat perdarahan pembuluh wajah dan perdarahan di kepala. 3) Menempatkan pembalut untuk mengontrol perdarahan dari laserasi wajah yang meluas dan perdarahan kepala. D: Disability: neurologic examination 1) Status neurologis ditentukan oleh tingkat kesadaran, ukuran pupil, dan reaksi. 2) Trauma periorbital dapat menyebabkan luka pada okular secara langsung maupun tdak langsung yang dapat dilihat dari ukuran pupil, kontur, dan respon yang dapat mengaburkan pemeriksaan neurologis pada pasien dengan sistem saraf pusat yang utuh. 3) Menentukan perubahan pupil pada pasien dengan perubahan sensoris (alkohol atau obat) yang tidak berhubungan dengan trauma intrakranial. E: Exposure/ enviromental control 1) Menghilangkan gigi tiruan, tindikan wajah dan lidah. 2) Menghilangkan lensa kontak.
b. Penilaian GCS
Pada umumnya, Glasgow coma scale (GCS) digunakan untuk memeriksa kesadaran yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan neurologis pada saat pertama kali terjadi trauma maksilofasial. Ada tiga variabel yang digunakan pada skala ini, yaitu respon membuka mata, respon verbal, dan respon motorik. Nilai GCS ditentukan berdasarkan skor yang diperoleh berdasarkan tabel berikut. c. Riwayat penyakit, Keluhan utama dan pemeriksaan klinis
Lima pertanyaan yang harus diketahui untuk mengetahui riwayat penyakit pasien penderita fraktur maksilofasial ialah: 1) Bagaimana kejadiannya? 2) Kapan kejadiannya? 3) Spesifikasi luka, termasuk tipe objek yang terkena, arah terkena, dan alat yang kemungkinan dapat menyebabkannya? 4) Apakah pasien mengalami hilangnya kesadaran? 5) Gejala apa yang sekarang diperlihatkan oleh pasien, termasuk nyeri, sensasi, perubahan penglihatan, dan maloklusi? Evaluasi menyeluruh pada sistem, termasuk informasi alergi, obat-obatan, imunisasi tetanus terdahulu, kondisi medis, dan pembedahan terdahulu yang pernah dilakukan. Jejas pada sepertiga wajah bagian atas dan kepala biasanya menimbulkan keluhan sakit kepala, kaku di daerah nasal, hilangnya kesadaran, dan mati rasa di daerah kening. Jejas pada sepertiga tengah wajah menimbulkan keluhan perubahan ketajaman penglihatan, diplopia, perubahan oklusi, trismus, mati rasa di daerah paranasal dan infraorbital, dan obstruksi jalan nafas. Jejas pada sepertiga bawah wajah menimbulkan keluhan perubahan oklusi, nyeri pada rahang, kaku di daerah telinga, dan trismus. Pemeriksaan klinis pada struktur wajah terpenuhi setelah seluruh pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan jantung dan paru, fungsi neurologis, dan area lain yang berpotensi terkena trauma, termasuk dada, abdomen, dan area pelvis. Evaluasi pada wajah dan kranium secara hati-hati untuk melihat adanya trauma seperti laserasi, abrasi, kontusio, edema atau hematoma. Ekimosis di
periorbital, terutama dengan adanya perdarahan subkonjungtiva, merupakan sebagai indikas dari adanya fraktur zigomatikus kompleks dan fraktur rima orbita. Pemeriksaan neurologis pada wajah dievaluasi secara hati-hati dengan memeriksa penglihatan, pergerakan ekstraokular, dan reaksi pupil terhadap cahaya. Pemeriksaan mandibula dengan cara palpasi ekstraoral semua area inferior dan lateral mandibula serta sendi temporomandibular. Pemeriksaan oklusi untuk melihat adanya laserasi pada area gingiva dan kelainan pada bidang oklusi. Untuk menilai mobilisasi maksila, stabilisasi kepala pasien diperlukan dengan menahan kening pasien menggunakan salah satu tangan. Kemudian ibu jari dan telunjuk menarik maksila secara hati-hati untuk melihat mobilisasi maksila. Pemeriksaan regio atas dan tengah wajah dipalpasi untuk melihat adanya kerusakan di daerah sekitar kening, rima orbita, area nasal atau zigoma. Penekanan dilakukan pada area tersebut secara hati-hati untuk mengetahui kontur tulang yang mungkin sulit diprediksi ketika adanya edema di area tersebut. Untuk melihat adanya fraktur zigomatikus kompleks, jari telunjuk dimasukan ke vestibula maksila kemudian palpasi dan tekan kearah superior lateral. d. Pemeriksaan Radiografis
Pada pasien dengan trauma wajah, pemeriksaan radiografis diperlukan untuk memperjelas suatu diagnosa klinis serta untuk mengetahui letak fraktur. Pemeriksaan radiografis juga dapat memperlihatkan fraktur dari sudut dan perspektif yang berbeda. Pemeriksaan
radiografis
pada
mandibula
biasanya
memerlukan
foto
radiografis panoramic view, open-mouth Towne’s view, postero-anterior view, lateral oblique view. Biasanya bila foto-foto diatas kurang memberikan informasi yang cukup, dapat juga digunakan foto oklusal dan periapikal. Computed Tomography (CT) scans dapat juga memberi informasi bila terjadi trauma yang dapat menyebabkan tidak memungkinkannya dilakukan teknik foto radiografis biasa. Banyak pasien dengan trauma wajah sering menerima atau mendapatkan CT-scan untuk menilai gangguan neurologi, selain itu CT-scan dapat juga digunakan sebagai tambahan penilaian radiografi. Pemeriksaan radiografis untuk fraktur sepertiga tengah wajah dapat menggunakan Water’s view, lateral skull view, posteroanterior skull view, dansubmental vertex view.
2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi N
1
Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkahlaku berhatihati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan,menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
NOC
NOC :
NIC
NIC :
❖ Pain
Level,
❖ pain
control,
❖ comfort
level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Kurangi faktor presipitasi nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
setelah nyeri berkurang
ketidaknyamanan dari prosedur
- Tanda vital dalam rentang
normal - Tidak mengalami gangguan
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali
tidur
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum 2
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), deficit cairan, kerusakan mobilitas fisik,
NOC: ❖ Tissue
NIC : integrity : skin and
mucous membranes ❖ Wound
healing : primary and
Pressure ulcer prevention Wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor
secondary intention
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),
Setelah dilakukan tindakan
kurangnya nutrisi, radiasi, faktor
keperawatan selama ….
suhu (suhu yang ekstrim)
Kerusakan integritas jaringan
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO :
pasien teratasi dengan kriteria
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Kerusakan jaringan (membrane
hasil:
mukosa, integumen, subkutan)
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
pada daerah yang tertekan
- Perfusi jaringan normal
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Tidak ada tandatanda infeksi
- Monitor status nutrisi pasien
- Ketebalan dan tekstur
- Memandikan pasien dengan sabun dan
jaringan normal - Menunjukkan pemahaman
air hangat - Kaji lingkungan dan peralatan yang
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
cidera berulang
kedalaman luka, karakteristik,warna
- Menunjukkan terjadinya
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
proses penyembuhan luka
tandatanda infeksi lokal, formasi traktus - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur
N
Diagnosa
1
Potensial terjadinya syok sehubungan dengan perdarahan yang banyak
Intervensi
INDENPENDEN: Observasi tanda-tanda vital.
Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahan Memberikan posisi supinasi Memberikan banyak cairan (minum)
KOLABORASI: Pemberian cairan per infus
Pemberian obat koagulan sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dengan fiksasi. Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)
Rasional
Untuk mengetahui tanda-tanda syok sedini mungkin Untuk menentukan tindakan Untuk mengurangi per darahan dan mencegah kekurangan darah ke otak.
Untuk mencegah kekurangan cairan (mengganti cairan yang hilang. Membantu proses pembekuan darah dan untuk meng hentikan perdarahan
Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak.
3
Potensial infeksi sehubungan dengan luka terbuka.
INDEPENDEN: Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor, fungsi laesa. Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka. Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema lokal, eritema pada daerah luka.
Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
Meminimalkan terjadinya kontaminasi.
KOLABORASI: Pemeriksaan darah : leokosit
Gangguan aktivitas s/d keru-sakan neuromuskuler skeletal, nyeri, immobilisasi.
Pemberian obat-obatan : antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus) Persiapan untuk operasi sesuai indikasi
INDEPENDEN: Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang immobilisasi tersebut. Mendorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ).
Menganjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak. Membantu pasien dalam perawatan diri
Auskultasi bising usus, monitor kebiasaan eliminasi dan menganjurkan agar b.a.b. teratur. Memberikan diit tinggi protein , vitamin , dan mineral.
Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang. Merupakan indikasi adanya osteomilitis.
Lekosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi Untuk mencegah kelanjutan terjadinya infeksi dan pencegahan tetanus. Mempercepat proses penyembuhan luka dan dan penyegahan peningkatan infeksi. Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial. Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan. Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh. Bedrest, penggunaan analgetika dan perubahan diit dapat menyebabkan penu-runan peristaltik usus dan konstipasi. Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB
