KONSEP DASAR ASKEP
Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien ke berbagai tatanan pelayanan kesehatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodologi proses keperawatan berpedoman kepada standar keperawatan dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab perawat. Perawat daam memberikan asuhan keperawatan kepada klien melalui proses perawatan. Teori dan konsep diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan terorganisir yang melalui pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi. 1.
Pengkajian Pengkajian pada klien dengan gangguan muskuloskletal khususnya fraktur cruris dextra 1/3 tengah terbuka (Barbara Engram, 1998, Hal 280) meliputi : a.
Pengumpulan data meliputi : 1) Biodata klien dan penanggung jawab klien. Biodata klien terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, tanggal masuk RS, nomor medik, dan diagnosa medik. 2) Keluhan utama Merupakan keluhan klien pada saat dikaji, klien mengalami fraktur dan immobilisasi biasanya mengeluh tidak dapat melakukan pergerakan, nyeri, lemah, dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 3) Pemeriksaan fisik Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh maka ditemukan sebagai berikut : a) Keadaan umum Pada klien yang immobilisasi perlu dilihat dalam hal keadaan umum meliputi penampilan, postur tubuh, kesadaran, dan gaya bicara klien, immobilisasi biasanya mengalami kelemahan, kebersihan dirinya kurang, bentuk tubuh kurus akibat berat badan turun, dan kesadaran composmentis. b) Sistem pernafasan Perlu dikaji mulai bentuk hidung ada tidaknya secret pergerakan cuping hidung waktu bernafas. Kesimetrisan dada waktu bernafas, apakah ada ronchi, serta frekuensi nafas. Hal ini penting karena immobilisasi berpengaruh pada pengembangan paru dan mobilisasi sekret jalan nafas. c) Sistem kardiovaskuler
Mulai dikaji dari warna konjungtiva, warna bibir, ada tidaknya peninggian vena jugularis dengan auskultasi dapat dikaji bunyi jantung pada daerah dada dan pengukuran tekanan darah dengan palpasi dapat dihitung frekuensi denyut nadi. d) Sistem pencernaan Yang dikaji meliputi keadaan mulut, gigi, bibir, lidah, nafsu makan, peristaltik usus dan bab. Tujuan pengkajian ini untuk mengetahui secara dini penyimpangan dari sistem ini. e) Sisten genitourinaria Dapat dikaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah pinggang, observasi dan palpasi daerah pinggang, observasi dan palpasi daerah abdomen bawah untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang alat genitourinaria bagian luar mengenai bentuk ada tidaknya nyeri benjolan serta bagaimana pengeluaran urinenya lancar atau ada nyeri waktu miksi, ada nyeri atau tidak serta bagaimana warna urine. f)
Sistem muskuloskeletal Yang perlu dikaji pada sistem ini adalah derajat range of motion dari pergerakan sendi mulai dari kepala sampai anggota gerak bawah, adanya nyeri yang dilaporkan waktu bergerak, toleransi klien waktu bergerak, observasi adanya luka pada otot akibat fraktur terbuka. Selain ROM tonus dan kekuatan otot konus dikaji juga, karena klien dengan immobilisasi biasanya tonus otot dan kekuatannya menurun.
g) Sistem integumen Yang perlu dikaji adalah keadaan kulitnya, rambut dan kuku, pemeriksaan kulit meliputi tekstur, kelembaban turgor, warna dan fungsi perabaan. h) Sistem neurosensori Sistem neurosensori yang dikaji adalah fungsi serebral, fungsi kranial, fungsi sensori serta fungsi refleks. 4) Pola aktivitas sehari-hari Pola aktivitas sehari-hari pada klien fraktur meliputi frekuensi makan, jenis makanan, porsi makan, jenis d an kualitas minum dan kuantitas minum dan eliminasi yang meliputi BAB (frekuensi, warna, konsistensi) serta BAK (frekuensi, banyak urine yang keluar setiap hari dan warna urine). Personal hygiene (frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, serta memotong kuku), olahraga (frekuensi dan jenis) serta rekreasi (frekuensi dan tempat rekreasi).
5) Data psikososial
Pengkajian yang dilakukan pada klien dengan immobilisasi pada dasarnya sama dengan pengkajian psikososial pada sistem lain yaitu mengenai konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri dan identitas diri) dan hubungan atau interaksi klien dengan anggota keluarganya maupun dengan lingkungan. Pada klien yang fraktur dan diimobilisasi adanya perubahan konsep diri terjadi secara perlahan-lahan yang mana dapat dikenali melalui observasi terhadap adanya perubahan yang kurang wajar dalam status emosional. Perubahan tingkah laku, menurunnya kemampuan dalam pemecahan masalah dan perubahan status tidur. 6) Data spiritual Klien yang fraktur perlu dikaji tentang agama dan kepribadiannya, keyakinan, harapan serta semangat yang terkandung dalam diri klien merupakan aspek yang penting untuk kesembuhan penyakitnya. 7) Data penunjang a) Studi diagnostik Sinar rontgen digunakan untuk menentukan luasnya fraktur bone scane, termogram dan CT scane digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan. b) Studi laboratorium Dengan pemeriksaan darah dan urine untuk mengetahui kadar alkali fosfate kalsium, kreatinin, dan fhosfat.
2.
Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah kesimpulan yang dibuat oleh perawat berdasarkan data yang terkumpul yang berupa rumusan respon klien terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial serta faktor etiologi yang berkontribusi terhadap timbulnya masalah yang dihadapi serta perlu diatasi dengan tindakan intervensi keperawatan. Diagnosa keperawatan pada klien dengan fraktur cruris dextra 1/3 tengah terbuka grade IIIB terpasang fiksasi eksterna dengan fraktur. a. Pre Operasi 1) Nyeri berhubungan dengan fraktur tulang, spasme otot, edema, kerusakan jaringan lunak 2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, imobilisasi 3) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan imobilisasi, penurunan sirkulasi, fraktur terbuka
4) Ansietas berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan dan hasil akhir pembedahan 5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan b. Post operasi 1) Nyeri berhubungan dengan fraktur. 2) Resiko terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan adanya luka yang masih basah. 3) Gangguan mobilitas fisik/aktivitas berhubungan dengan fraktur. 4) Gangguan pemenuhan ADL personal hygiene berhubungan dengan kurangnya kemampuan merawat diri. 5) Resiko terjadi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya pengembangan paru oleh immobilisasi. 6) Resiko terjadinya trauma tambahan berhubungan dengan terputusnya integritas tulang. 7) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sirkulasi pada daerah tertekan. 8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang adekuat. (Marilynn E. Doenges, 2000, Edisi III. EGC, Jakarta).
3.
Intervensi a. Intervensi keperawatan Pre Operasi 1) Nyeri berhubungan dengan fraktur tulang, spasme otot, edema, kerusakan jaringan lunak Tujuan : nyeri berkurang Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi : a) Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri Rasional : Untuk menentukan tindakan keperawatan yang tepat b) Imobilisasi bagian yang sakit Rasional : Untuk mempertahankan posisi fungsional tulang c) Tingikan dan dukung ekstremitas yang terkena Rasional : Untuk memperlancar arus balik vena d) Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi Rasional : Agar klien rileks e) Berikan obat analgetik sesuai indikasi Rasional : Untuk mengurangi nyeri
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidaknyamanan, imobilisasi Tujuan : mobilitas fisik tidak terganggu Kriteria : meningkatkan / mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin Intervensi : a) Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera Rasional : Untuk menentukan tindakan keperawatan yang tepat b) Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik Rasional : Melatih kekuatan otot klien c) Bantu dalam rentang gerak pasif / aktif yang sesuai Rasional : Melatih rentang gerak aktif / pasif klie secara bertahap d) Ubah posisi secara periodik Rasional : Untuk mencegah terjadinya dekubitus e) Kolaborasi dengan ahli terapis / okupasi dan atau rehabilitasi medik Rasional : Melatih rentang gerak aktif / pasif klien secara bertahap 3) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan imobilisasi, penurunan sirkulasi, fraktur terbuka Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit Kriteria : klien memperlihatkan integritas kulit tetap baik Intervensi : a) Kaji kulit untuk luka terbuka terhadap benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna Rasional : Memberikan informasi mengenai keadaan kulit klien saat ini b) Massage kulit, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan Rasional : Menurunkan tekanan pada area yang peka dan berisiko rusak c) Ubah posisi dengan sering Rasional : Untuk mencegah terjadinya dekubitus d) Bersihkan kulit dengan air hangat / nacl Rasional : Mengurangi kontaminasi dengan agen luar e) Lakukan perawatan luka secara steril Rasional : Untuk mengurangi resiko gangguan integritas kulit 4) Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan Tujuan : cemas berkurang Kriteria : menggunakan mekanisme koping yang efektif Intervensi : a) kaji tingkat kecemasan klien (ringan, sedang, berat, panik).
Rasional : untuk mengetahui tingkat kecemasaan klien b) Dampingi klien Rasional : agar klien merasa aman dan nyaman c) Beri support system dan motivasi klien Rasional : meningkatkan pola koping yang efektif d) Beri dorongan spiritual Rasional : agar klien dapat menerima kondisinya saat ini e) Jelaskan jenis prosedur dan tindakan pengobatan Rasional : informasi dapat menurunkan ansietas 5) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan Tujuan : tidak terjadi infeksi Kriteria : mencapai penyembuhan luka sesuai waktu Intervensi : a) Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas Rasional : Untuk mengkaji adanya iritasi atau robekan kontinuitas b) Kaji kulit yang terbuka terhadap peningkatan nyeri, rasa terbakar, edema, eritema dan drainase / bau tak sedap Rasional : Untuk mengetahui ada / tidaknya tanda-tanda infeksi c) Berikan perawatan kulit dengan steril dan antiseptik Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi d) Tutup dan ganti balutan dengan prinsip steril setiap hari Rasional : Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi e) Berikan obat antibiotic sesuai indikasi Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi b. Intervensi keperawatan post operasi 1) Nyeri berhubungan dengan fraktur. Tujuan : Nyeri berkurang/hilang dengan kriteria : tidak mengeluh nyeri, ekspresi wajah ceria. Tindakan keperawatan : a) Kaji lokasi dan karakteristik nyeri Rasional : Untuk mengetahui asal dan kapan datangnya nyeri sehingga dapat diberikan tindakan yang tepat. b) Pertahankan imobilisasi secara efektif dengan tirah baring dan fiksasi. Rasional : Mencegah pergerakan yang sering dari tulang yang patah sehingga tidak merangsang saraf. c) Mengatur posisi kaki dan luka tanpa mempengaruhi axis tulang.
Rasional : Aliran darah lancar sehingga menimbulkan rasa nyaman. d) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam Rasional : Menambah suplay O2 ke jaringan sehingga mengurangi ketegangan otot dan menurunkan ambang nyeri. e) Kolaborasi tim medik dengan pemberian analgetik. Rasional : Analgetik menghambat reseptor nyeri sehingga tidak dipersepsikan. 2) Resiko terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan adanya luka yang masih basah. Tujuan : Luka sembuh dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Tindakan keperawatan : a) Observasi keadaan luka klien. Rasional : Dapat mengetahui adanya infeksi dini. b) Monitor tanda-tanda vital. Rasional : Memutuskan mata rantai kuman penyebab infeksi sehingga infeksi tidak terjadi c) Ganti balutan setiap hari dengan menggunakan balutan yang steril. Rasional : Menjaga agar luka tetap bersih dan dapat mencegah terjadinya kontaminasi. d) Beri antibiotik sesuai dengan program pengobatan. Rasional : Antibiotik membunuh kuman penyebab penyakit. 3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobilisasi. Tujuan : Untuk mempertahankan kemampuan pergerakan fisik kriteria terpelihara posisi fungsional dan dapat menunjukkan cara melakukan pergerakan fisik. Tindakan keperawatan : a) Kaji tingkat immobilisasi Rasional : Mengetahui persepsi klien sampai dimana klien dapat melakukan imobilisasi. b) Bantu klien dengan melakukan range of motion positif pada ekstremitas yang sakit maupun yang tidak. Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang, mencegah kontaktur, atropi otot dan mempertahankan mobilitas sendi tulang. c) Dorong klien melakukan latihan isometrik untuk anggota badan yang tidak diimobilisasi. Rasional : Membantu menggerakkan anggota badan serta dapat mempertahankan kekuatan dan massa otot.
d) Kolaborasi dengan dokter/therapist untuk memungkinkan dilakukan rehabilitasi. Rasional : Berguna dalam menggerakkan program latihan dan aktivitas secara individual. 4) Gangguan pemenuhan ADL personal hygiene berhubungan dengan kurangnya kemampuan merawat diri. Tujuan : Klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri. Tindakan keperawatan : a) Kaji tingkat pengetahuan klien tentang pentingnya perawatan diri dalam keadaan fraktur. Rasional : Akan tergambar sejauhmana klien mengetahui tentang perawatan diri. b) Bantu fasilitas klien dalam melakukan personal hygiene dengan mendekatkan alat yang dibutuhkan. Rasional : Mendorong kemandirian klien dalam beraktivitas. c) He tentang pentingya mobilitas secara bertahap. Rasional : Klien mengerti dan mau bekerja sama dalam proses perawatan. 5) Resiko terjadinya gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya pengembangan paru oleh imobilisasi. Tujuan : Tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria : sesak nafas tidak ada, pengembangan paru sempurna, tidak ada wheezing dan ronchi. Tindakan keperawatan : a) Monitor usaha dan tingkat pernafasan. Rasional : Tacypnea dan dyspnoe merupakan gejala awal ketidakcukupan pernafasan. b) Dengar bunyi nafas dan perhatikan pengembangan dada. Rasional : Perubahan bunyi nafas serta adanya nafas yang berulang dapat menunjukkan adanya komplikasi pernafasan. c) Anjurkan dan bantu klien melakukan nafas dalam dan batuk. Rasional : Meningkatkan ventilasi oksigen dan perfusi alveoli d) Rubah posisi tidur klien. Rasional : Meningkatkan pengeluaran sekresi serta mengurangi kongesti pada daerah paru yang bebas. e) Perhatikan bila ada kegelisahan lethargi dan stupor dan keburukan tingkat kesadaran seperti hipoxemia dan acidosis. 6) Resiko terjadinya trauma tambahan berhubungan dengan terputusnya integritas tulang.
Tujuan : Tidak terjadi trauma tambahan dengan kriteria : kestabilan dan kesinambungan fraktur tetap dipertahankan. Tindakan keperawatan : a) Pertahankan posisi dan kedudukan gips spalk. Rasional : Mencegah terjadinya pergeseran tulang, mengatasi tegangan otot dan memudahkan penyambungan tulang. b) Atur posisi klien supaya aksis tulang panjang dapat dipertahankan. Rasional : Mengurangi komplikasi misalnya tertundanya pertumbuhan tulang/tidak menyatu. c) Periksa kedudukan gips spalk tiap hari. Rasional : Letak gips spalk yang tepat mempercepat penyembuhan tulang. d) Kolaborasi tim medis untuk foto X-Ray. Rasional : Dapat membuktikan pembentukan callus serta letak tulang. 7) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sirkulasi daerah tertekan. Tujuan : Gangguan integritas kulit teratasi dengan kriteria : tidak ada rasa panas pada punggung dan bokong, kulit pinggang dan bokong tidak nyeri. Tindakan keperawatan : a) Observasi daerah-daerah yang terkena. Rasional : Memberi gambaran daerah yang decubitus serta tekanan kulit akibat spalk gips dan lain-lain. b) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perasat. Rasional : Tindakan yang penting untuk mencegah kontaminasi mikroba yang berpindah secara langsung dari tangan. c) Bersihkan luka decubitus dengan obat antiseptik. Rasional : Mencegah berkembangnya kuman dalam luka. d) Pijat daerah tulang dan kulit yang mendapat tekanan dengan lotion. Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan mencegah lecet pada kulit. e) Rubah posisi tidur dengan ganjalan bantal/kain pada posisi daerah tertekan. Rasional : Mengurangi tekanan terus-menerus pada daerah tertentu. 8) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang adekuat. Tujuan : Pemahaman klien terpenuhi dengan kriteria : tidak tentang penyakitnya, lebih kooperatif dalam prosedur tindakan. Tindakan keperawatan : a) Jelaskan prosedur tindakan yang diberikan.
Rasional : Meningkatkan pemahaman klien sehingga dapat mengerti dengan tindakan dan lebih kooperatif. b) Jelaskan perlunya metode ambulasi yang tepat. Rasional : Mencegah komplikasi yang memperlambat penyembuhan. c) Beri penguatan positif bila klien mau menjelaskan kembali tentang prosedur tindakan dan kondisi luka. Rasional : Penguatan positif memberi motivasi dan meningkatkan semangat klien.
4.
Pelaksanaan Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakantindakan yang telah direncanakan sebelumnya. Dalam melaksanakan rencana tersebut harus diperlukan kerjasama dengan tim kesehatan yang lain, keluarga klien, dan klien sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan : - Kebutuhan klien. - Dasar-dasar dari tindakan. - Kemampuan perseorangan, keahlian/keterampilan dan perawat. - Sumber dari keluarga dan klien sendiri. - Sumber dari instansi.
5.
Evaluasi Evaluasi adalah merupakan pengukuran dari keberhasilan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan. Adapun evaluasi klien dengan fraktur cruris dextra 1/3 tengah terbuka grade IIIB dilakukan berdasarkan kriteria tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya, dan asuhan keperawatan dinilai berhasil apabila dalam evaluasi terlibat pencapaian kriteria tujuan.
