ASKEP TEORI FRAKTUR
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien Identitas pasien meliputi Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama, Alamat, Status, Suku/Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Tangal MRS, Tanggal Pengkajian, Pengkajian, serta Diagnosa medis. b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama Apa yang menjadi alasan pasien datang ke RS atau tempat pelayanan kesehatan.Biasanya pasien dengan fraktur mengeluh nyeri didaerah yang mengalami fraktur bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran. 2) Riwayat Keluhan Utama Apa yang menjadi penyebab keluhan utamayang memberatkan dan meringankan,seberapa terjadinya,lokasi
berat
keluhan
keluhan
serta
dirasakan,seberapa
apakah
terjadi
mendadak
sering atau
bertahap.Biasanya pasien merasa nyeri pada saat mobilitaspada daerah fraktur. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Keadaan yang dapat berhubungan dengan dihadapi pasien saat ini,seperti keadaan umum kesehatan yang berupa penyakit-penyakit yang pernah dialami. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperlukan untuk menelusuri kemungkinan
adanya
kecenderungan
berhubungan
dengan
faktor
ginetik,namun fraktur tidak ada hubungan dengan herediter karena faktornya hanya kecelakaan. 5) Riwayat Psikososial Mengkaji
situasi
lingkungan,separti
kebiasaan
hidup
pasien,pola
aktivitas,keadaan mantal pasian.Bisanya pasien dengan fraktur marasa kurang percaya diri,karena adanya perubahan status kesehatan. c. 11 Pola Fungsi Gordon
1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya
dan
apakah
klien
melakukan
olahraga
atau
tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995). 2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehariharinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga Ns.Arifianato, S,K Ns.Arifianato, S,Kep 28 obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.. 3) Pola Eliminasi Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi.Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah.Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. 4) Pola Tidur dan Istirahat Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana l ingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).. 5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya frakturdibanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995) 6) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, Donna D, 1995).. 7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D, 1995). 8) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995). 9) Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak, lama perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995) 10) Pola Penanggulangan Stress pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif. 11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakankebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien
Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum
: Tampak lemah
2) Kesadaran
: Compos mentis, apatis, somnolen, sopor, coma (Pada FR Basis Cranial, Cervikal, Vertebra Thorakalis, Vertebra Lumbalis)
3) TTV
:Tekanan darahrendah hingga meningkat, Respirasi terdapat perubahan, Nadi bradikardi hingga takikardi, Suhu badannaik turun (Pada Fr Basis Cranial,cervikal,Vertebra Thorakalis, Vertebra Lumbalis)
4) Kepala
Inspeksi
:Bentuk tidak simetris, terdapat perdarahan (Pada Fr Basis Cranial), bulat simetris kiri dan kanan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
5) Rambut Warna
: Hitam
Penyebaran
: Rata di seluruh area kulit kepala
6) Hidung
: Bloody Ottorea (Pada FR Basis Cranial),Tidak ada secret, tidak terdapat kelainan
7) Mata
: Racoon eyes (pada Frakur Basis Cranii), Sklera tidak ikterus,konjungtiva tidak anemis
8) Wajah
: Bentuk simetris kiri dan kanan
9) Telinga
: Bloody renorea, bettle sign (Pada FR Basis Cranial) Pendengaran normal (kiri dan kanan)
10) Leher
Inspeksi
: Terdapat deformitas (Pada Fr Cervikal) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada distensi Vena jugularis
Palpasi
: Terdapat Nyeri tekan (Pada Fr Cervikal), Tidak ada nyeri tekan
11) Thorax
Inspeksi
: Terdapat perkembangan dada yang tertinggal,
pergerakan dada paradoksal,Jejas (Pada Fr Thorak
{rusuk}),Simetriks
kiri
dan
kanan,pergerakan antara dada kiridan dada kanan sama
Palpasi
: Terdapat Krepitasi,adanya nyeri tekan (Pada Fr Thoraks{rusuk}, Fr Vertebra), Vibrasi fremitus kiri dan Kanansama
Perkusi
: Terdengar suara sonor
Auskutasi
: Suara napas Ronchi (Pada Fr Basis Cranial, Cervikal), bronchovesikuler,tidak ada suara PernapasanTambahan.
12) Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak Iktus Cordis
Palpasi
: Nadi meningkat (Pada seluruh Kasus Fraktur), Iktus Cordis tidak teraba
Auskultasi
: Suara S1 dan S2 tunggal
13) Abdomen
Inspeksi
: Terdapat jejas (Pada Fr Vertebra lumbalis)
Palpasi
: Terdapat krepitasi nyeri tekan pada vertebra lumbalis, abdomen tegang (Pada Fr Vertebra Lumbalis), Tidak ada pembesaran dan pembengkakan,turgorkulit elastis
Perkusi
: Bunyi pekak
Auskultasi
: Bising Usus kurang dari rentan normal (Pada Fr verbra Lumbalis), bising usus dalam batas normal (5-30 x/menit)
14) Genetalia
: Tedapat Kelemahan otot spinkter (Pada Fr Vertbra Thorakalis, Lumbalis), Tidak ada kelainan
15) Ekstremitas
: Terdapat deformitas, nyeri tekan, pembengkakan, kelemahan bergerak jika fraktur terjadi diatas maka
akan
terganggu,begituPula sebaliknya
dengan di bawah, (Pada Fr ekstremitas), Tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi/luasnya fraktur/luasnyatrauma, skan tulang, temogram, scan CI: memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. b. Hitung darah lengkap : HB mungkin meningkat/menurun. c. Peningkatan jumlal sop adalah respons stress normal setelah trauma. d. Kreatinin : traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. e. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple, atau cederah hati.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Adapun diagnosa keperawatan menurut Doengoes, (2000) yang dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai berikut : 1) Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak,pemasangan traksi, stress/ansietas. 2) Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler,edema, pembentukan trombus) 3) Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membranalveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti) 4) Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif(imobilisasi) 5) Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup) 6) Risiko
infeksi
b/d
ketidakadekuatan
pertahanan
primer
(kerusakan
kulit, tarumajaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang) 7) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurangterpajan
atau
salah
interpretasi
terhadap
informasi,
keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.
Tujuan:
Klien mengataka nyeri berkurang atau hilang dengan menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam beraktivitas,
tidur,
istirahat
dengan
tepat,
menunjukkan
penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual. INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Pertahankan imobilisasi bagian Mengurangi nyeri dan mencegah yang sakit dengan tirah baring,
malformasi
gips, bebat atau traksi 2. Tinggikan
posisi
ekstremitas Meningkatkan aliran balik vena,
yang terkena 3. Lakukan
mengurangi edema/nyeri
dan
awasi
latihan Mempertahankan kekuatan otot dan
gerak pasif/aktif 4. Lakukan
meningkatkan sirkulasi vaskuler
tindakan
meningkatkan
untuk Meningkatkan
kenyamanan
(masase, perubahan posisi) 5. Ajarkan
penggunaan
imanjinasi
kompres
menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot
nyeri,
meningkatkan
visual, terhadap
aktifitas dipersonal) 6. Lakukan
umum,
teknik Mengalihkan perhatian terhadap
manajemen nyeri (latihan napas dalam,
sirkulasi
nyeri
yang
kontrol mungking
berlangsung lama dingin
selama fase akut (24-48 jam Menurunkan pertama) sesuai keperluan
dan
mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgetik Menurunkan sesuai indikasi
edema
mekanisme
nyeri
melalui
penghambatan
rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer 8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, Menilai petunjuk verbal dan non verbal, perubahan tanda-tanda vital)
klien
perkembangan
masalah
b. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus)
Tujuan : Klien akan menunjukkan fungsi neurovaskuler baik dengan kriteria akral hangat, tidak pucat dan syanosis, bisa bergerak secara aktif INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Dorong klien untuk secara rutin Meningkatkan sirkulasi darah dan melakukan
latihan
mencegah kekakuan sendi.
menggerakkan jari/sendi distal cedera. 2. Hindarkan
restriksi
sirkulasi Mencegah stasis vena dan sebagai
akibat tekanan bebat/spalk yang petunjuk terlalu ketat. 3. Pertahankan
perlunya
penyesuaian
keketatan bebat/spalk. letak
tinggi Meningkatkan drainase vena dan
ekstremitas yang cedera kecuali menurunkan edema kecuali pada ada
kontraindikasi
adanya
sindroma kompartemen.
adanya keadaan hambatan aliran arteri
yang
menyebabkan
penurunan perfusi. 4. Berikan
obat
antikoagulan Mungkin diberikan sebagai upaya
(warfarin) bila diperlukan.
profilaktik
untuk
menurunkan
trombus vena. 5. Pantau kualitas nadi perifer, Mengevaluasi klien
perkembangan
aliran kapiler, warna kulit dan
masalah
dan
perlunya
kehangatan kulit distal cedera,
intervensi sesuai keadaan klien.
bandingkan dengan sisi yang normal.
c. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)
Tujuan : Klien akan menunjukkan kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan kriteria klien tidak sesak nafas, tidak cyanosis analisa gas darah dalam batas normal INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Instruksikan/bantu latihan napas Meningkatkan dalam dan latihan batuk efektif.
yang
aman
heparin)
dan
drainase
paru.
pemberian
antikoagulan
meningkatkan
sesuai sekret dan menurunkan kongesti
keadaan klien. 3. Kolaborasi
alveolar
dan perfusi.
2. Lakukan dan ajarkan perubahan Reposisi posisi
ventilasi
obat Mencegah terjadinya pembekuan
(warvarin,
darah pada keadaan tromboemboli.
kortikosteroid Kortikosteroid telah menunjukkan
sesuai indikasi.
keberhasilan
untuk
mencegah/mengatasi emboli lemak. Penurunan PaO2 dan peningkatan 4. Analisa pemeriksaan gas darah, PCO2
menunjukkan
Hb, kalsium, LED, lemak dan pertukaran trombosit
hipokalsemia,
gangguan
gas;
anemia,
peningkatan
LED
dan kadar lipase, lemak darah dan penurunan
trombosit
sering
berhubungan dengan emboli lemak. 5. Evaluasi frekuensi pernapasan Adanya
takipnea,
dan upaya bernapas, perhatikan perubahan adanya stridor, penggunaan otot aksesori
pernapasan,
dispnea
mental
dan
merupakan
tanda dini insufisiensi pernapasan,
retraksi mungkin menunjukkan terjadinya
sela iga dan sianosis sentral.
emboli paru tahap awal.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
Tujuan : Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan aktivitas INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Pertahankan
RASIONAL
pelaksanaan Memfokuskan
aktivitas
rekreasi
(radio,
koran,
perhatian,
terapeutik meningkatakan kunjungan
diri/harga
rasa diri,
kontrol membantu
teman/keluarga) sesuai keadaan menurunkan isolasi sosial. klien. 2. Bantu latihan rentang gerak pasif Meningkatkan
sirkulasi
darah
aktif pada ekstremitas yang sakit
muskuloskeletal, mempertahankan
maupun
tonus otot, mempertahakan gerak
yang
sehat
sesuai
keadaan klien.
sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.
3. Berikan papan penyangga kaki, Mempertahankan posis fungsional gulungan trokanter/tangan sesuai
ekstremitas.
indikasi. 4. Bantu dan dorong perawatan diri Meningkatkan kemandirian klien (kebersihan/eliminasi)
sesuai dalam
keadaan klien. 5. Ubah
posisi
perawatan
diri
sesuai
kondisi keterbatasan klien. secara
periodik Menurunkan insiden
sesuai keadaan klien.
komplikasi
kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia)
6. Dorong/pertahankan cairan 2000-3000 ml/hari.
asupan Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.
7. Berikan diet TKTP.
Kalori dan protein yang cukup diperlukan penyembuhan
untuk
proses dan
mempertahankan fungsi fisiologis tubuh.
8. Kolaborasi
pelaksanaan Kerjasama
fisioterapi sesuai indikasi.
dengan
fisioterapis
perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual.
9. Evaluasi kemampuan mobilisasi Menilai perkembangan masalah klien dan program imobilisasi.
klien.
e. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup)
Tujuan
: Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi
INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Pertahankan
tempat
tidur
RASIONAL
yang Menurunkan risiko kerusakan/abrasi
nyaman dan aman (kering, bersih,
kulit yang lebih luas.
alat tenun kencang, bantalan bawah siku, tumit). 2. Masase
kulit
terutama Meningkatkan
sirkulasi
perifer
daerahpenonjolan tulang dan area
danmeningkatkan kelemasan kulit dan
distal bebat/gips.
otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi.
3. Lindungi
kulit
dan
gips
pada Mencegah gangguan integritas kulit
daerah perianal
4. Observasi penekanan
dan jaringan akibat kontaminasi fekal.
keadaan
kulit,
gips/bebat
terhadap
Menilai perkembangan masalah klien.
kulit, insersi pen/traksi.
f.
Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang
Tujuan : Klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Lakukan perawatan pen steril Mencegah dan
perawatan
luka
sesuai
infeksi
sekunderdan
mempercepat penyembuhan luka.
protokol 2. Ajarkan
klien
mempertahankan
untuk Meminimalkan kontaminasi. sterilitas
insersi pen. 3. Kolaborasi
pemberian Antibiotika
spektrum
luas
atau
antibiotika dan toksoid tetanus spesifik dapat digunakan secara sesuai indikasi.
profilaksis,
mencegah
atau
mengatasi infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus. 4. Analisa
hasil
laboratorium
pemeriksaan Leukositosis biasanya terjadi pada (Hitung proses
infeksi,
darahlengkap, LED, Kultur dan peningkatan sensitivitas luka/serum/tulang)
pada
LED
anemia dapat
osteomielitis.
untukmengidentifikasi
dan terjadi Kultur
organisme
penyebab infeksi. 5. Observasi tanda-tanda vital dan Mengevaluasi tanda-tanda peradangan lokal
perkembangan
masalah klien.
pada luka.
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
Tujuan : klien akan menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria klien mengerti dan memahami tentang penyakitnya INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1. Kaji kesiapan klien mengikuti Efektivitas program pembelajaran.
proses
pemeblajaran
dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental
klien
untuk
mengikuti
program pembelajaran. 2. Diskusikan
metode
mobilitas Meningkatkan
dan ambulasi sesuai program
kemandirian
terapi fisik.
perencanaan
partisipasi klien dan
dan dalam
pelaksanaan
program terapi fisik. 3.
Ajarkan
tanda/gejala
klinis Meningkatkan kewaspadaan klien
yang memerluka evaluasi medik
untuk mengenali tanda/gejala dini
(nyeri berat, demam, perubahan yang memerulukan intervensi lebih sensasi kulit distal cedera) 4.
Persiapkan
klien
lanjut. untuk
Upaya
pembedahan untuk
mungkin
mengikuti terapi pembedahan
diperlukan
mengatasi
bila diperlukan.
maslaha sesuai kondisi klien.
