Lp Cva Ich

LAPORAN PENDAHULUAN CVA-ICH Disusun untuk Melengkapi Tugas Profesi Ners Departeen !urgi"al #i Ruang ICU $R%&'( R!UD Dr% !aiful An)ar Malang

Disusun Ole* +

PIPIT ,URNIATUL LAILA &'./.'..&&&.'. ,ELOMPO, &0

PRO1RAM !TUDI ILMU ,EPERA2ATAN 3A,ULTA! ,EDO,TERAN UNIVER!ITA! 4RA2I5A6A MALAN1 '.&/

CVA-INTRACERE4RAL HEMORRHA1E

&% Definisi Cerebrovascular Cerebrovascular accident (CVA) (CVA)   atau biasa dikenal sebagai stroke,merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan pada suplai oksigen di otak.Gangguan suplai oksigen ini disebabkan oleh 2 hal, yaitu iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15% kasus). Stroke iskemik terjadi akibat pembuluh darah mengalami sumbatan, sehingga mengakibatkan hipoperusi pada  jaringan

otak.

Sedangkan Sedangkan

stroke

hemoragik hemoragik

terjadi

akibat

adanya

ekstra!asasi ekstra!asasi

darah"perdarahan pada otak (Smelt#er and $arre, 21). &ntra'erebral emorrhage (&) *dalah suatu keadaan perdarahan yang terjadi dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan atheros'lerosis serebral karena perubahan degenarati kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur pada pembuluh darah. +erdarahan"hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan patologi pada arteri, tumor otak, dan penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral, ametamin, dan obatobatan narkotik (kokain). +erdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons), serta serebelum. emoragik yang terjadi mengakibatkan rupture pada dinding !entrikel lateral dan menyebabkan hemoragi intra!entrikular, yang sering bersiat atal pada penderitanya.

'% Epi#eiologi +erdarah +erdarahan an intrasere intraserebral bral dua kali lebih lebih banyak banyak diband dibanding ing perdarah perdarahan an subarak subarakhno hnoid id (+S*) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas dibanding inark serebri atau +S* Sekitar 1% kasus stroke disebabkan oleh +&S. Sumber data dari Stroke -ata $ank (S-$), menyebutkan baha setidaknya 1 dari 1 kasus stroke disebabkan oleh perdarahan parenkim parenkim otak. otak. +opula +opulasi si dimana dimana rekuens rekuensii hiperten hipertensiny sinya a tinggi, tinggi, seperti seperti *merika* *merika*rika rika dan orangorang ina,/epang dan keturunan 0hai, memiliki rekuensi yang tinggi terjadinya +&S. +erdarah +erdarahan an intrasere intraserebral bral dapat dapat terjadi terjadi pada pada rentang rentang umur umur yang yang lebar lebar,, dapat dapat terjadi terjadi pada pada

dekade tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. alaupun persentase tertinggi kasus stroke pada usia dibaah  tahun adalah kasus perdarahan, +&S sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut. 3sia lanjut dan hipertensi merupakan aktor resiko paling penting dalam +&S. +erdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding anita dan lebih sering pada usia muda dan setengahbaya pada ras kulit hitam dibanding kulit putih di usia yang sama. 7% Etiologi 

Per#ara*an sere8ri

Stroke +&S (perdarahan intra serebri) biasanya terjadi pada saat seseorang sedang akti  bekerja. +&S dapat mengganggu ungsi motorik !olunter karena perdarahannya biasanya terjadi di arteri dalam (arteri 'erebri) yang berdekatan dengan ganglia basalis dan kapsula interna. Gangguan yang terjadi pada +&S biasanya adalah paralisis dan kerusakan korteks motorik. $eberapa penyebab +erdarahaan &ntra Serebrum (+&S)4 1. +erdarahan intra'erebrum hipertensi  2. +erdarahan subaraknoid (+S*)

-

uptura aneorisma sakular (berry)

-

uptura malormasi arterio!ena (6*7)

-

0rauma

+ardarahan Subarakhnoid (+S*) memiliki dua kausa utama4 ruptur suatu aneurisma !askular  dan trauma kepala. arena perdarahan dapat masi dan ekstra!asi darah ke dalam ruang subaraknoid lapisan meningen dapat berlangsung 'epat. +enyebab tingginya angka kematian ini adalah baha empat penyulit dapat menyebabkan iskemia otak serta morbiditas dan mortalitas 9tipe lambat: yang dapat terjadi lama setelah perdarahan terkendali. +enyulitpenyulit tersebut adalah4 

7asopasme reakti disertai inark Sekitar ; sampai 12 hari setelah pendarahan itu, arteri di otak dapat kontrak (kejang), membatasi aliran darah ke otak. emudian jaringan otak tidak mendapatkan

oksigen

yang

'ukup

dan

dapat

mati

seperti

pada

stroke iskemik. 7asospasm dapat menyebabkan gejala mirip dengan stroke iskemik, seperti kelemahan atau hilangnya sensasi pada satu sisi tubuh, kesulitan menggunakan atau memahami bahasa, !ertigo, dan koordinasi terganggu. 

uptur ulang

$agi pasien yang bertahan hidup setelah perdarahan aal, ruptur ulang atau perdarahan ulang adalah penyulit paling berbahaya pada masa pas'a perdarahan dini. 

iponatremia



idrosealus -alam aktu 2 jam, darah dari perdarahan subara'hnoid dapat membeku. -arah beku ini dapat mengganggu aliran 'airan serebrospinal yang terletak di sekitar  otak. *kibatnya,darah terakumulasi dalam otak, peningkatan tekanan dalam tengkorak. ydro'ephalus

akan menyebabkan

gejala seperti

sakit

kepala,

mengantuk, kebingungan, mual, dan muntahmuntah dan dapat meningkatkan risiko koma dan kematian (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006). ;.

+enyalahgunaan kokain, ametamin

.

+erdarahan akibat tumor otak

5.

&nark hemoragik

<.

+erdarahan sistemik termasuk terapi antigulan. 

Pe"a*n9a aneurisa

$iasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pe'ah maka penderita biasanya masih muda dan 2% mempunyai lebih dari satu aneurisme. -an salah satu dari 'iri khas aneurisme adalah ke'endrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 199). 

Aterosklerosis $tro8osis(

 % kaitannya dengan kerusakan lokal dinding akibat anterosklerosis. +roses aterosklerosis ditandai dengan plak berlemak pada lapisan intima arteri besar. $agian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan selsel ototnya menghilang. =umina elastika interna robek dan berjumbal sehingga lumen pembuluh sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut. 

E8olise

>mbolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab utama stroke. ebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perujudan penyakit jantung, jarang terjadi berasal dari plak ateromatosa sinus 'arotikus ('arotisintema). Setiap batang otak dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan menyumbat bagianbagian yang sempit. 

Pen9e8a8 lain $#apat eni8ulkan infark atau per#ara*an(% 

0rombosis sinus dura



-iseksi arteri karotis atau !ertebralis



7askulitis sistem sara pusat



+enyakit moyamoya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresi)



ondisi hyperkoagulasi



+enyalahgunaan obat (kokain dan ametamin)



elainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)



6iksoma atrium.

:% Patofisiologi 0erlampir  % 3aktor Resiko 3aktor-faktor

9ang

8erperan

#ala

eningkatkan

risiko

ter;a#in9a

stroke

*eoragik #i;elaskan #ala ta8el 8erikut% ?aktor esiko 3mur

eterangan 3mur merupakan aktor risiko yang paling kuat untuk stroke.Sekitar ;% dari stroke terjadi sebelum usia <5@ A%terjadi pada mereka yang <5 ke atas.

ipertensi

isiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 1 tahun di atas 55 tahun. isiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. al ini berlaku untuk semua dua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, aktor risiko ini pada

Seks

orang tua. &nark otak dan stroke terjadi sekitar ;% lebih sering pada lakilaki dibandingkan perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia

iayat

<5 tahun. 0erdapat lima kali lipat peningkatan pre!alensi stroke antara

keluarga

mono#igotik dibandingkan dengan pasangan kembar lakilaki di#igotik yang

kembar 

menunjukkan ke'enderungan genetik untuk stroke. +ada 1B1; penelitian kohort kelahiran Sedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada lakilaki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan lakilaki tanpa riayat ibu yang mengalami stroke. iayat keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara -iabetes

populasi aukasia kelas menengah atas di aliornia. Setelah aktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes mellitus

mellitus

dapat meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orangorang tanpa diabetes. -iabetes dapat mempengaruhi indi!idu untuk mendapat iskemia serebral melalui per'epatan

aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri +enyakit

karotid atau dengan, eek lokal pada mikrosirkulasi serebral. &ndi!idu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua

 jantung

kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang ungsi jantungnya normal. +enyakit *rteri koroner4 &ndikator kuat kedua dari keberadaan penyakit dius !askular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena !iocard in"arction. Gagal /antung kongesti, penyakit jantung hipertensi4 $erhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke. ?ibrilasi atrial 4 Sangat terkait dengan stroke emboli dan ibrilasi atrial karena penyakit  jantung rematik, meningkatkan risiko stroke sebesar 1A kali. =ainnya 4 $erbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral, #atent "ora!en ovale , deek septum atrium, aneurisma septum

arotis bruits

atrium, dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari as'ending aorta. arotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian stroke, meskipun risiko untuk stroke se'ara umum, dan tidak untuk stroke khusus dalam

6erokok

distribusi arteri dengan bruit . $eberapa laporan menunjukkan

baha

merokok jelas

menyebabkan

peningkatan risiko stroke untuk segala usia dan kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali seperti +eningkatan

bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian. +enigkatan !iskositas menyebabkan gejala stroke ketika hematokrit melebihi

hematokrit

55%. +enentu utama !iskositas darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah, plasma protein, terutamanya ibrinogen, memainkan peranan penting. etika meningkat !iskositas hasil dari polisitemia, hyperibrinogenemia, atau paraproteinemia, biasanya menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. &nark otak okal dan oklusi !ena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disungsi trombosit akibat trombositosis. +erdarahan &ntraserebral dan subara'hnoid kadangkadang

+eningkatan

dapat terjadi. 0ingkat ibrinogen tinggi merupakan aktor risiko untuk stroke trombotik.

tingkat

elainan sistem pembekuan darah juga telah di'atat, seperti antitrombin &&&

ibrinogen

dan kekurangan protein  serta protein S dan berhubungan dengan !ena

dan kelainan

thromboti'.

sistem pembekuan emoglobino

Sic$le%cell disease 4

+athy

-apat menyebabkan inark iskemik atau hemoragik, intraserebral dan perdarahan

subaraknoid,

!enasinus

dan

trombosis

!ena

kortikal.

eseluruhan kejadian stroke dalam Sic$le%cell disease adalah <15%. Paro&ys!al 'octurnal e!olobinuria4 +enyalah

-apat mengakibatkan thrombosis !ena serebral Cbat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines,

gunaan obat

norepinerin, =S-, heroin, dan kokain. *metamin menyebabkan sebuah !askulitis

nekrosis yang dapat

mengakibatkan pendarahan

potensial

menyebar, atau okus bidang iskemia dan inark. eroin dapat timbulkan sebuah

hipersensiti!itas

!askular

menyebabkan

alergi

.

+erdarahan

subara'hnoid dan diar'tion otak telah dilaporkan setelah penggunaan iperlipidemia

kokain. 6eskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit  jantung

koroner,

mereka

sehubungan

dengan

stroke

kurang

jelas.

+eningkatan kolesterol tidak mun'ul untuk menjadi aktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada lakilaki di baah 55 tahun. ejadian hiperkolesterolemia

menurun

dengan

bertambahnya

usia.

olesterol

berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subara'hnoid. ontrasepsi oral

0idak ada hubungan yang jelas antara tingkat kolesterol dan inark lakunar. +il $, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada anita muda. +enurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. &ni adalah aktor risiko paling kuat pada anita yang lebih dari ;5 tahun. 6ekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein li!er, atau jarang

-iet

penyebab autoimun onsumsi alkohol 4  *da peningkatan risiko inark otak, dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang deasa muda. 6ekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk eek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan selsel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan

di darah aliran otak dan autoregulasi. egemukan

4

-iukur dengan berat tubuh relati atau body !assinde&s, obesitas telah se'ara konsisten meramalkan berikutnya stroke. *sosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relati

lebih

dari ;%

di atas ratarata

kontributor

independen ke

atherosklerotik inark otak berikutnya. arena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

+enyakit pembuluh darah perier  &neksi

&neksi

meningeal

dapat

mengakibatkan

inark

serebral

melalui

pengembangan perubahan inlamasi dalam dinding pembuluh darah. Siilis meningo!askular dan mu'ormy'osis dapat menyebabkan arteritis otak dan omosistinemia

inark. +redisposisi trombosis arteri atau !ena di otak. >stimasi risiko stroke di usia

atauhomosistin

muda adalah 11<%.

uria

0% ,lasifikasi 

6enurut etiologinya4 a. Stroke emoragik Stroke yang terjadi karena pendarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pe'ahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu. $iasanya terjadi saat melakukan akti!itas atau saat akti, namun bisa juga terjadi saat istirahat (pendarahan intraserebral, pe'ahnya aneunisme dan tomur otak yang mengalami pendarahan). b. Stroke Don emoragik Stroke ini biasanya dapat berupa iskenik, trombosis dan emboli serebral, biasanya terjadi pada saat setelah lama berakti!itas, baru bangun tidur atau dipagi hari. 0idak terjadi askemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.



Sroke menurut perjalanan penyakitnya a. 0&* (0ransient &s'hemi' *ttoks)

6erupakan gangguan neurologik okal yang timbul se'ara tibatiba dan menghilang dalam beberapa detik sampai beberapan jam. Gejala hilang E 2 jam b. &D- (e!ersible &skemi' Deurologik -eisit) 0erjadi lebih lama dari 0&*, gejala hilang E2 jam tapi tidak lebih dari 1 minggu. '. +rogesi Stroke &ne!aluation +erkembangan stroke perlahanlahan sampai akut mun'ulnya gejala makin lama semakin buruk proses pregresi berupa jam sampai beberapa hari. d. Stroke =engkap Gangguan neurologi maksimum sejak saat serangan dan sedikit memperlihatkan perbaikan didahului 0&* yang berulang dan stroke ine!aluatior. $entuk kelainan sudah menetap, gangguan neurologis sudah maksimal"berat sejak aal serangan. Stroke aemorhagi dibagi dua, yaitu4 $a(Per#ara*an Intrasere8ral +e'ahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. +eningkatan 0& yang terjadi 'epat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. +erdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. $8(Per#ara*an !u8ara"*noi# +erdarahan ini berasal dari pe'ahnya aneurisma berry atau *76. *neurisma yang pe'ah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi illisi dan 'abang'abangnya yang terdapat di luar  parenkim otak (/uono, 1BB;4 1B). +e'ahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub ara'hnoid menyebabkan 0& meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan !asospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun okal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, aasia, dll) (Siti ohani, 2). +e'ahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan 0& yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tandatanda rangsangan selaput otak lainnya. +eningkatam 0& yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. +erdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan !asospasme pembuluh darah serebral. 7asospasme ini seringkali terjadi ;5 hari setelah timbulnya perdarahan, men'apai pun'aknya hari ke 5B, dan dapat menghilang setelah minggu ke 25. 0imbulnya !asospasme diduga karena interaksi antara bahanbahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam 'airan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

7asispasme ini dapat mengakibatkan disungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun okal (hemiparese, gangguan hemisensorik, aasia danlainlain). Ctak dapat berungsi jika kebutuhan C2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. >nergi yang dihasilkan didalam sel sara hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Ctak tidak punya 'adangan C2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak alau sebentar akan menyebabkan gangguan ungsi. -emikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 2 mg% karena akan menimbulkan koma. ebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai A % akan terjadi gejala disungsi serebral. +ada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi C2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

1e;ala 0imbulnya

PI! -alam 1 jam

P!A 12 menit

Dyeri epala

ebat

Sangat hebat

esadaran

6enurun

6enurun sementara

ejang

3mum

Sering okal

F"

FFF

emiparese

FF

F"

Gangguan sara otak

F

FFF

0anda

rangsangan

6eningeal.

/% Tan#a #an 1e;ala ,linis

-

Dyeri kepala akut dan terasa berat,

-

leher bagian belakang kaku,

-

muntah,

-

penurunan kesadaran yang berkembang 'epat sampai keadaan koma

-

+asien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus rontal dapat mengalami sei#ure"kejang tibatiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral

-

B% menunjukkan adanya darah dalam 'airan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat !entrikel), dari semua pasien ini AA5% akan meninggal dalam aktu 1 ; hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system !entrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensealon, atau mungkin disebabkan

karena perembasan darah ke pusatpusat yang !ital (ie'key, 1BBA@ Smlet#er  $are, 25). 6ayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang 'epat sampai keadaan koma. +ada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. erniasi un'al dengan hilangnya ungsi batang otak dapat terjadi. +asien yang selamat se'ara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dalam beberapa hari. +asien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus rontal dapat mengalami sei#ure tibatiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral. +asien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami +&S atau perdarahan intraserebellar karena a!yloid anio#at*y biasanya telah menderita penyakit *l#heimer atau demensia progresi tipe *l#heimer dan dalam perjalanannya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid. <% Peeriksaan Penun;ang +emeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada 7*&ntra'erebral hemorrhage antara lain4 a. Co!#uted +o!ora#*y ( 0 s'an) merupakan pemeriksaan paling sensiti untuk +&S dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. 0s'an dapat diulang dalam 2 jam untuk menilai stabilitas. $edah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan !olume perdarahan. b. anetic resonance i!ain (6&) dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. +erubahan gambaran 6& tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobindeoksihemogtobinmethemoglobinerritin dan hemosiderin. '. 0 non kontras otak untuk membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik. +en'itraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. 0 non kontras dapat mengidentiikasi se'ara !irtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 'm. d. >G +emeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram (>G) untuk memulai memonitor akti!itas jantung. -isritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signiikan dengan stroke.

& ( -ntracerebral ae!orr*ae ) Score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi out'ome

mortalitas dalam ; hari kemudian, yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu !olume +&S, umur, perdarahan inratentorial, nilai SG dan perdarahan intra!entrikular. Dilai antara < dimana nilai < berarti resiko kematiannya dalam ; hari sangat tinggi & S'ore

&.% Penatalaksanaan +enatalaksanaan Stroke emoragik antara lain meliputi4 

+enatalaksanaan di uang Gaat -arurat 1. >!aluasi 'epat dan diagnosis 2. 0erapi umum (suporti) a. stabilisai jalan napas dan pernapasan b. stabilisasi hemodinamik"sirkulasi '. pemeriksaan aal isik umum d. pengendalian peninggian 0& e. penanganan transormasi hemoragik . pengendalian kejang g. pengendalian suhu tubuh h. pemeriksaan penunjang



+enatalaksanaan Stroke +erdarahan &ntra Serebral (+&S) 0erapi medik pada +&S akut4

a. 0erapi hemostatik 

>pta'og ala (re'ombinant a'ti!ated a'tor 7&& Hr? 7&&aI) adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemoilia yang resisten terhadap pengobatan aktor  7&&& repla'ement dan juga bermanaat untuk penderita dengan ungsi koagulasi yang normal.





 *mino'aproi' a'id terbukti tidak mempunyai eek menguntungkan. +emberian r? 7&&a pada +&S pada onset ; jam hasilnya adalah highlysignii'ant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari ; jam.

b. eversal o" anticoaulation  2 

+asien +&S akibat dari pemakaian ararin harus se'epatnya diberikan resh ro#en plasma atau prothrombi' 'ompleJ 'on'entrate dan !itamin .



+rothrombi''ompleJ 'on'entrates suatu konsentrat dari !itamin  dependent 'oagulation a'tor &&, 7&&, &K, dan K, menormalkan &D lebih 'epat dibandingkan ??+ dan dengan jumlah !olume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal.



-osis tunggal intra!ena r?7&&a 1BLg"kg pada pasien +&S yang memakai ararin dapat menormalkan &D dalam beberapa menit. +emberian obat ini harus tetap diikuti dengan 'oagulationa'tor repla'ement dan !itamin  karena eeknya hanya beberapa jam.



+asien +&S akibat penggunaan unra'tionated atau lo mole'uler eight heparin diberikan +rotamine Sulat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan ungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal -esmopressin, transusi platelet, atau keduanya.



+ada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari keA1 setelah erjadinya perdarahan.

'. 0indakan bedah pada +&S berdasarkan >$6 

eputusan mengenai apakah dioperasi dan kapan dioperasi masih tetap kontro!ersial.



0idak dioperasi bila4 

+asien dengan perdarahan ke'il (E1'm;) atau deisit neurologis minimal.



+asien dengan GS E. 6eskipun pasien GS E dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk lie sa!ing.



-ioperasi bila4



+asien dengan perdarahan serebelar M;'m dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosealus dari obstruksi !entrikel harus se'epatnya dibedah.



+&S dengan lesi struktural seperti aneurisma malormasi *7 atau angioma 'a!ernosa dibedah jika mempunyai harapan out'ome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau.



+asien usia muda dengan perdarahan lobar sedang sampai besar yang memburuk.



+embedahan untuk menge!akuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas (M5'm ;) masih menguntungkan.

;. 0atalaksana pen'egahan !asospasme a.

+emberian nimodipin dimulai dengan dosis 12 mg"jam &7 pada hari ke; atau se'ara oral < mg setiap < jam selama 21 hari. +emakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki dei'it neurologi yang ditimbulkan oleh !asospasme. al'ium antagonist lainnya yang diberikan se'ara oral atau intra!ena tidak bermakna.

b.

+engobatan dengan hyperdinami' therapy yang dikenal dengan triple  yaitu hyper!olemi'hypertensi!ehemodilution,

dengan

tujuan

mempertahankan

9'erebral perusion pressure: sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia serebral akibat

!asospasme.

atihati

terhadap

kemungkinan

terjadinya

perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau 'lipping. '.

?ibrinolitik intra'isternal, antioksidan, dan antiinlamasi tidak begitu bermakna.

d.

*ngioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan !asospasme pada pasien pasien yang gagal dengan terapi kon!ensional.

e.

ara lain untuk manajemen !asospasme adalah sebagai berikut4 



+en'egahan !asospasme4 

Dimodipine < mg per oral  kali sehari.



;% Dal &7 5 m= ; kali sehari.



/aga keseimbangan 'airan.

-elayed !asospasm4 

Stop Dimodipine, antihipertensi, dan diuretika.



$erikan 5% *lbumin 25 m= &7.



+asang SanGan# (bila memungkinkan), usahakan edge pressure 12 1 mmg.



/aga 'ardia' indeJ sekitar  ="menit"m 2.



$erikan -obutamine 215 Lg"kg"menit.

. *ntiibrinolitik Cbatobat antiibrinolitik dapat men'egah perdarahan ulang. Cbatobat yang sering dipakai adalah epsilon amino'aproi' a'id dengan dosis ;< g"hari atau traneJamid a'id dengan dosis <12 g"hari. 5. *ntihipertensi a.

/aga 6ean *rterial +ressure (6*+) sekitar 11 mmg atau tekanan darah sistolik (0-S) tidak lebih dari 1< dan tekanan darah diastoli' (0--) B mmg (sebelum tindakan operasi aneurisma 'lipping).

b.

Cbatobat antihipertensi diberikan bila 0-S lebih dari 1< mmg dan 0-- lebih dari B mmg atau 6*+ diatas 1; mmg.

'.

Cbat antihipertensi yang dapat dipakai adalah =abetalol (&7) ,52 mg"menit sampai men'apai maksimal 2 mg"jam atau esmolol inuse dosisnya 52 m'g"kg"menit. +emakaian nitroprussid tidak danjurkan karena menyebabkan !asodilatasi dan memberikan eek takikardi.

d.

3ntuk menjaga 0-S jangan meurun (di baah 12 mmg) dapat diberikan !asopressors, dimana hal ini untuk melindungi jaringan iskemik penumbra yang mungkin terjadi akibat !asospasme.

<. iponatremi $ila Datrium di baah 12 m>N"= berikan Dal ,B% &7 2; ="hari. $ila perlu diberikan Dal hipertonik ;% 5 m=, ; kali sehari. -iharapkan dapat terkoreksi ,51 m>N"="jam dan tidak melebihi 1; m>N"= dalam 8 jam pertama.  *da yang menambahkan ludrokortison dengan dosis , mg"hari oral atau , mg dalam 2 m= glukosa 5% &7 2 kali sehari. airan hipotonis sebaiknya dihindari karena menyebabkan hiponatremi. +embatasan 'airan tidak dianjurkan untuk pengobatan hiponatremi. A. ejang esiko kejang pada +S* tidak selalu terjadi, sehingga pemberian antikon!ulsan tidak direkomendasikan se'ara rutin, hanya dipertimbangkan pada pasienpasien yang mungkin timbul kejang, umpamanya pada hematom yang luas, aneurisma arteri serebri media, kesadaran yang tidak membaik. *kan tetapi untuk menghindari risiko perdarahan ulang yang disebabkan kejang, diberikan anti kon!ulsan sebagai

proilaksis. -apat dipakai enitoin dengan dosis 152 mg"kg$$"hari oral atau &7. &nitial dosis 1 mg oral atau &7 ; kali"hari. -osis maintenan'e ; mg"oral"hari dengan dosis terbagi. $en#odia#epine dapat dipakai hanya untuk menghentikan kejang. +enggunaan antikon!ulsan jangka lama tidak rutin dianjurkan pada penderita yang tidak kejang dan harus dipertimbangkan hanya diberikan pada penderita yang mempunyai aktoraktor risiko seperti kejang sebelumnya, hematom, inark, atau aneurisma pada arteri serebri media. 8. idrosealus a.

*kut (obstruksi) -apat terjadi setelah hari pertama, namun lebih sering dalam A hari pertama. ejadiannya kirakira 2% dari kasus, dianjurkan untuk !entrikulostomi (atau drainase eksternal !entrikuler), alaupun kemungkinan risikonya dapat terjadi perdarahan ulang dan ineksi.

b.

ronik (komunikan) Sering terjadi setelah +S*. -ilakukan pengaliran 'airan serebrospinal se'ara temporer atau permanen seperti !entri'uloperitoneal shunt.

B. 0erapi 0ambahan a.

=aksansia (pen'ahar) iperlukan untuk melembekkan eses se'ara regular. 6en'egah trombosis !ena dalam, dengan memakai sto'king atau pneumati' 'ompression de!i'es.

b.

*nalgesik4 

 *setaminoen O1 g"< jam dengan dosis maksimal  g"hari.



odein osat ;< mg oral atau &6 per < jam.



0ylanol dengan kodein.



indari asetosal.



+ada pasien dengan sangat gelisah dapat diberikan4





aloperidol &6 11 mg tiap < jam.



+etidin &6 51 mg atau morin S atau &7 51 mg"< jam.



6ida#olam ,<1,1 mg"kg"jam.



+ropool ;1 mg"kg"jam.

egah terjadinya 9stress ul'er: dengan memberikan4 

 *ntagonis 2



 *ntasida



&nhibitor pompa proton selama beberapa hari.



+epsid 2 mg &7 2 kali sehari atau #anta' 5 mg &7 2 kali sehari.



Su'ralate 1 g dalam 2 m= air ; kali sehari.

&&% ,oplikasi +eningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. +erburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 28 jam pertama. +erdarahan aal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam ; jam pertama. +ada pasien yang dalam keadaan aspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 2 jam pertama. ejang setelah stroke dapat mun'ul. Selain dari halhal yang telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas permanen. +rognosis ber!ariasi bergantung pada tingkat keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan.Skor dari Skala oma Glasgo yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. *pabila terdapat !olume darah yang besar  dan pertumbuhan

dari !olume hematoma, prognosis

biasanya buruk dan

out'ome

ungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. *danya darah dalam !entrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat. +asien yang menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki out'ome ungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi. &'% Pengka;ian ,epera)atan +engkajian okus pada neurologik harus dilakukan, seperti pengkajian4 

*da tidaknya penurunan le!el kesadaran



eaksi pupil



-isungsi motorik dan sensorik



-eisit sara kranial (pergerakan mata ekstraokular, ke'enderungan" kemen'engan muka, adanya prolapse" terkulainya organ)



esulitan berbi'ara dan gangguan !isual



Sakit kepala dan kaku kuduk

arena peraat merupakan tenaga kesehatan yang paling lama kontak dengan pasien, maka monitoring status mental GS oleh peraat merupakan hal krusial pada pasienpasien stroke. &7% Diagnosa ,epera)atan 9ang Mungkin Mun"ul 1. esiko ketidakeektian perusi jaringan serebral 2. Gangguan mobilitas isik b.d gangguan kognitimotorik akibat hemoragik serebral ;. Gangguan komunikasi !erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

. esiko injuri 5. -ei'it peraatan diri 4 mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kogniti motorik akibat hemoragik serebral &:% Tu;uan Ren"ana Inter=ensi $NOC( 1. esiko ketidakeektian perusi jaringan serebral a. +issue #er"usion / cerebral (tekanan intakranial dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal (B12"<8) mmg, 6*+ antara ; mmg, penurunan le!el kesadaran tidak terjadi, gangguan kogniti tidak terjadi) 2. Gangguan mobilitas isik b.d gangguan kognitimotorik akibat hemoragik serebral a. -!!obility conseuences / #*ysioloical ( tidak ada de'ubitus, tidak terjadi kontraktur sendi, tidak ada thrombosis !ena ) ;. Gangguan komunikasi !erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak a. Co!!unication (klien mampu menggunakan bahasa !erbal, klien mampu menggunakan bahasa non!erbal, klien mengerti bahasa yang disampaikan orang lain, klien mampu melakukan komunikasi dua arah dengan orang lain) . esiko injuri a. alls #revention be*avior  (terdapat tepi pengaman pada bed klien, dilakukan asistensi terhadap mobilisasi klien) 5. -ei'it peraatan diri 4 mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kogniti motorik akibat hemoragik serebral a. Sel" care / A3 (klien mendapat bantuan untuk makan, berpakaian, toileting, mandi, oral hygiene) &% Inter=ensi ,epera)atan $NIC( 1. esiko ketidakeektian perusi jaringan serebral a. Cerebral #er"usion #ro!otion 

6onitor status neurologi



6onitor protrombine time dan parsial thrombin time



=akukan plebotomi untuk memantau le!el analisa darah lengkap



indari hiperleksi pada leher 



olaborasikan dengan tim medis tentang pemberian posisi head o bed antara 15;P, dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala



olaborasi pemberian antikoagulan



6onitor tandatanda perdarahan 2. Gangguan mobilitas isik b.d gangguan kognitimotorik akibat hemoragik serebral

a. Pressure ulcer #revention 

Cbser!asi keadaan kulit setiap hari, terutama area yang memiliki resiko tinggi luka tekan



=akukan perubahan posisi 12 jam sekali



indari kerutan pada linen



Gunakan air hangat dan sabun lembut saat memandikan



Gunakan pengganjal"bantal pada areaarea resiko tinggi luka tekan seperti sa'rum, siku, tungkai



>dukasi keluarga untuk melaporkan adanya kerusakan integritas kulit b. 4&ercise t*era#y / 5oint !obility 



aji keterbatasan gerak sendi klien



$uatkan jadal melaksanakan range o motion



*jarkan range o motion



*jarkan keluarga untuk melakukan latihan C6 pada pasien



aji adanya nyeri pada saat melakukan eJer'ise ;. Gangguan komunikasi !erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak a. Co!!unication en*ance!ent / s#eec* de"icit 



*jak keluarga untuk menerjemahkan maksud !erbal klien jika diperlukan



-engarkan klien dengan seksama



Gunakan katakata yang sederhana dan mudah dimengerti



/angan berteriak kepada klien



$eri dukungan kepada klien untuk melaalkan katakata dengan benar 



Gunakan bahasa non !erbal"gestur jika diperlukan . esiko injuri a. all #revention



aji adanya gangguan lingkungan yang berpotensi meningkatkan resiko jatuh klien



&dentiikasi perilaku klien yang menimbulkan resiko jatuh



6onitor adanya kelianan mobilisasi, keseimbangan, dan le!el kelemahan klien



*sistensi klien pada saat ambulasi"mobilisasi



Gunakan bedside rails untuk men'egah klien jatuh dari tempat tidur 



*jarkan klien untuk meminta bantuan kepada orang lain jika ingin melakukan ambulasi"mobilisasi 5. -eisit peraatan diri 4 mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kogniti motorik akibat hemoragik serebral

a. Sel" care assistance 

aji batasan kemampuan klien dalam melakukan *-= dan peraatan diri



?asilitasi peralatan hygiene klien



$antu klien memenuhi *-= dan peraatan diri



0etapkan jadal melakukan *-= peraatan diri untuk klien seperti sistensi mandi, makan, dll.



6andirikan klien sesuai dengan kemampuannya dalam melaksanakan *-= dan peraatan diri, bantu jika diperlukan

DA3TAR PU!TA,A 1. +ri'e, Syl!ia *. +atoisiologi onsep linis +rosesproses +enyakit ed.<. >G, /akarta. 2<. 2. $ule'hek G6, $ut'her , -o'hterman /6. 28. 'ursin -ntervention Classi"ication ('-C) ed. St =ouis4 6osby >lse!ier. ;. orin, >/. 2B. u$u Sa$u Pato"isioloi  ed ;. /akarta4 >G. . -a!ey, +. 25. At A 7lance edicine. /akarta4 >rlangga. 5. erdman . 212. 'A'A -nternational 'ursin ianoses/ e"initions and  Classi"ications 2012%2018. CJord4 iley $la'ell. <. 6it'hell, et al. 28. u$u Sa$u asar Patolois Penya$it ed..  /akarta4 >G. A. 6orrhead S, /ohnson 6, 6aas 6=, Sanson >. 28. 'ursin :utco!es Classi"ication (':C) ed8. St =ouis4 6osby >lse!ier. 8. Smelt#er, S., and $arre, $. 21. edical Surical 'ursin . +hiladelphia 4 -a!is omp. B. illiams, S., opper. 2;. ;nderstandin edical Surical 'ursin.  +hiladelphia4 -a!is omp.

HALAMAN PEN1E!AHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN A!UHAN ,EPERA2ATAN >CVA-ICH? Untuk Meenu*i Tugas In#i=i#u Pen#i#ikan Profesi Ners Departeen !urgi"al #i Ruang &' $Ruang ICU( R!!A Malang

Ole* + PIPIT ,URNIATUL LAILA &'./.'..&&&.'.

0elah diperiksa kelengkapannya pada 4 ari

4

0anggal 4 -an dinyatakan memenuhi kompetensi

6engetahui +erseptor *kademik,

( D&+.

+erseptor linik,

)

( D&+.

)