LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN MEDIKAL RUANG 26 STROKE C erebrov ascular Ac cident : Intra cerebral ce rebral Hem Hem orrh age “ Cerebrov ” ”
Oleh : Nurul Ardlianawati 0910720063
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2013
“ C erebrovasc ular Accident : Intracerebral Hemorrhage”
1. Definisi dan Klasifikasi Cerebrovascular accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai stroke, merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan pada suplai oksigen di otak. Gangguan suplai oksigen ini disebabkan oleh 2 hal, yaitu iskemik (85% kasus) dan hemoragik (15% kasus). Stroke iskemik terjadi akibat pembuluh darah mengalami sumbatan, sehingga mengakibatkan hipoperfusi pada jaringan
otak.
Sedangkan
stroke
hemoragik
terjadi
akibat
adanya
ekstravasasi darah/perdarahan pada otak (Smeltzer and Barre, 2010).
Tabel 1. Klasifikasi Stroke dan Penyebabnya (Smeltzer an d Barre, 2010) Intracerebr al Hemo rrh age (ICH)
Adalah suatu keadaan perdarahan yang terjadi dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan atherosclerosis serebral karena perubahan degenaratif kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur pada pembuluh darah. Perdarahan/hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan patologi pada arteri, tumor otak, dan penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral, amfetamin, dan obat-obatan narkotik (kokain). Perdarahan yang terjadi biasanya pada pembuluh darah arteri dan berada pada lobus serebral, ganglia basalis, thalamus, batang otak (terutama pons), serta serebelum. Hemoragik yang terjadi mengakibatkan rupture
pada
dinding
ventrikel
lateral
dan
menyebabkan
intraventrikular, yang sering bersifat fatal pada penderitanya.
hemoragi
Gambar 1. Intracerebral Hemoragik (kanan atas)
2. Etiologi dan Faktor Resiko
Faktor Resiko yang Dapat dimodifikasi - Tekanan darah tinggi
Faktor Resiko yang Tidak Dapat dimodifikasi - Usia tua
-
Merokok
-
Jenis kelamin (banyak terjadi
-
Diabetes Mellitus
-
Aterosklerosis
-
Herediter/genetik
-
Atrial fibrilasi
-
Riwayat
-
Penyakit jantung lain
serangan
-
Transient ischemic attack
sebelumnya
-
Anemia bulan sabit
-
Kolesterol tinggi
-
Obesitas
-
Intake alkohol yang tinggi
-
Penggunaan
pada laki-laki)
obat-obatan
ilegal
Table 2. Faktor Resiko CVA ICH
stroke
atau jantung
3. Manifestasi Klinis
Gejala CVA sesuai dengan Area arteri yang terkena
karotid Cerebral tengah vertebrobasilar
hemiparesis
dysphasia
Perubahan visual
Penurunan level kesadaran
v v
v v
v v
v v
ataksia
v
v
Tabel 2. Gejala CVA berdasarkan Area yang Terkena serangan Keterangan: -
Hemiparesis : paralisis/kelumpuhan otot pada salah satu sisi tubuh
Gambar 2. Bagian otak yang mengalami stroke berlawanan dengan kelumpuhan yang terjadi
-
Dysphasia
: kesulitan dalam mengucapkan atau menyusun kata-kata
-
Perubahan visual
: perubahan lapang pandang penderita. Contoh
lapang pandang penderita stroke tergantung pada area otak yang mengalami gangguan. Berikut adalah perubahan lapang pandang yang dapat terjadi:
Gambar 3. Gambaran perubahan visual pada penderita stroke
-
Penurunan level kesadaran
-
Ataksia
: penurunan Glasgow coma scale
: kegagalan otak untuk mengontrol pergerakan tubuh,
sehingga gerakan tubuh menjadi tidak terkendali
manifestasi jangka pendek -
Deteriorasi neurologic Resiko kegagalan respirasi
manifestasi jangka panjang -
Fungsi motorik terganggu Apasia Emosi labil Ketidakmampuan dalam memenuhi ADL Pengabaian unilateral Homonymous hemianopsia
4. Pohon Masalah dan Diagnosa Keperawatan Riwayat merokok, konsumsi lemak tinggi
Hipertensi tidak terkontrol
Aterosklerosis serebral
Penggunaan obat-obatan narkotik, antikogulan oral
Factor resiko herediter Jenis kelamin laki2
Peningkatan tekanan pada sistem vaskular serebral
Penumpukan blood clot
pada pembuluh darah dalam jangka waktu lama
↑ kekakuan
vaskuler
Kelainan pada struktur pembuluh darah otak
Ruptur pembuluh darah
Darah masuk ke dalam jaringan serebral
vasospasme
↑ tahanan vaskuler
Hemoragik serebral
Rembesan darah mengenai lobus motorik
darah mengenai lobus speech
Metabolisme otak terganggu
↑ tekanan intracranial
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Resiko injuri
Gangguan mobilitas fisik
Deficit perawatan diri
Gangguan komunikasi verbal
5. Pemeriksaan Penunjang Berikut adalah beberapa pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk menentukan status stroke (CVA) (Smeltzer and Barre, 2010; Williams and Hopkins, 2003): -
CT-scan
:
dapat mengetahui ukuran dan lokasi arteri yang
mengalami hemoragik.
-
EEG (elektro enchepalografi)
-
Arteriogram
-
MRI
6. Penatalaksanaan Medis -
Terapi farmakologis
-
Terapi pembedahan, bisa dilakukan kraniotomi untuk menghilangkan thrombus atau aneurisma yang terbentuk.
7. Pengkajian Keperawatan Pengkajian fokus pada neurologik harus dilakukan, seperti pengkajian: -
Ada tidaknya penurunan level kesadaran
-
Reaksi pupil
-
Disfungsi motorik dan sensorik
-
Defisit saraf kranial (pergerakan mata ekstraokular, kecenderungan/ kemencengan muka, adanya prolapse/ terkulainya organ)
-
Kesulitan berbicara dan gangguan visual
-
Sakit kepala dan kaku kuduk
Karena perawat merupakan tenaga kesehatan yang paling lama kontak dengan pasien, maka monitoring status mental GCS oleh perawat merupakan hal krusial pada pasien-pasien stroke.
8. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 2. Gangguan
mobilitas
fisik
b.d
gangguan
kognitif-motorik
akibat
hemoragik serebral 3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak 4. Resiko injuri 5. Deficit perawatan diri : mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral
6. Tujuan Rencana Intervensi (NOC) 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral a. Tissue perfusion : cerebral (tekanan intakranial dalam batas normal, tekanan darah dalam batas normal (90-120/60-80) mmHg, MAP antara 30-40 mmHg, penurunan level kesadaran tidak terjadi, gangguan kognitif tidak terjadi) 2. Gangguan
mobilitas
fisik
b.d
gangguan
kognitif-motorik
akibat
hemoragik serebral a. Immobility consequences : physiological ( tidak ada decubitus, tidak terjadi kontraktur sendi, tidak ada thrombosis vena )
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak a. Communication (klien mampu menggunakan bahasa verbal, klien mampu menggunakan bahasa non-verbal, klien mengerti bahasa yang disampaikan orang lain, klien mampu melakukan komunikasi dua arah dengan orang lain) 4. Resiko injuri a. Falls prevention behavior (terdapat tepi pengaman pada bed klien, dilakukan asistensi terhadap mobilisasi klien) 5. Deficit perawatan diri : mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. Self care : ADL (klien mendapat bantuan untuk makan, berpakaian, toileting, mandi, oral hygiene)
6. Intervensi Keperawatan (NIC) 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral a. Cerebral perfusion promotion -
Monitor status neurologi
-
Monitor protrombine time dan parsial thrombin time
-
Lakukan plebotomi untuk memantau level analisa darah lengkap
-
Hindari hiperfleksi pada leher
-
Kolaborasikan dengan tim medis tentang pemberian posisi head of bed antara 15-30°, dan monitor respon pasien terhadap posisi kepala
-
Kolaborasi pemberian antikoagulan
-
Monitor tanda-tanda perdarahan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. Pressure ulcer prevention -
Observasi keadaan kulit setiap hari, terutama area yang memiliki resiko tinggi luka tekan
-
Lakukan perubahan posisi 1-2 jam sekali
-
Hindari kerutan pada linen
-
Gunakan air hangat dan sabun lembut saat memandikan
-
Gunakan pengganjal/bantal pada area-area resiko tinggi luka tekan seperti sacrum, siku, tungkai
-
Edukasi keluarga untuk melaporkan adanya kerusakan integritas kulit
b. Exercise therapy : joint mobility -
Kaji keterbatasan gerak sendi klien
-
Buatkan jadwal melaksanakan range of motion
-
Ajarkan range of motion
-
Ajarkan keluarga untuk melakukan latihan ROM pada pasien
-
Kaji adanya nyeri pada saat melakukan exercise
3. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak a. Communication enhancement : speech deficit -
Ajak keluarga untuk menerjemahkan maksud verbal klien jika diperlukan
-
Dengarkan klien dengan seksama
-
Gunakan kata-kata yang sederhana dan mudah dimengerti
-
Jangan berteriak kepada klien
-
Beri dukungan kepada klien untuk melafalkan kata-kata dengan benar
-
Gunakan bahasa non verbal/gestur jika diperlukan
4. Resiko injuri a. Fall prevention -
Kaji adanya gangguan lingkungan yang berpotensi meningkatkan resiko jatuh klien
-
Identifikasi perilaku klien yang menimbulkan resiko jatuh
-
Monitor adanya kelianan mobilisasi, keseimbangan, dan level kelemahan klien
-
Asistensi klien pada saat ambulasi/mobilisasi
-
Gunakan bedside rails untuk mencegah klien jatuh dari tempat tidur
-
Ajarkan klien untuk meminta bantuan kepada orang lain jika ingin melakukan ambulasi/mobilisasi
5. Defisit perawatan diri : mandi, makan, berpakaian, toileting b.d gangguan kognitif-motorik akibat hemoragik serebral a. Self care assistance -
Kaji batasan kemampuan klien dalam melakukan ADL dan perawatan diri
-
Fasilitasi peralatan hygiene klien
-
Bantu klien memenuhi ADL dan perawatan diri
-
Tetapkan jadwal melakukan ADL perawatan diri untuk klien seperti sistensi mandi, makan, dll.
-
Mandirikan
klien
sesuai
dengan
kemampuannya
melaksanakan ADL dan perawatan diri, bantu jika diperlukan
dalam
Daftar Pustaka -
Bulechek GM, Butcher HW, Dochterman JM. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC) ed5. St Louis: Mosby Elsevier.
-
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi ed 3. Jakarta: EGC.
-
Davey, P. 2005. At A Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.
-
Herdman H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Oxford: Wiley Blacwell.
-
Mitchell, et al. 2008. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit ed.7. Jakarta: EGC.
-
Morrhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) ed4. St Louis: Mosby Elsevier.
-
Smeltzer,
S.,
and
Barre,
B.
2010.
Medical
Surgical
Nursing .
Philadelphia : Davis Comp. -
Williams, SH., Hopper. 2003. Understanding Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Davis Comp.
Saraf-saraf Kranial
Cara Pemeriksaan Saraf Kranial
Mengkaji Kekuatan Otot
Mengkaji Refleks 1. Reflex bisep Reflex bisep ditimbulkan melalui memberikan pukulan refleks pada siku yang difleksikan seperti pada gambar. Pemeriksa memegangsiku bagian bawah dengan satu tangan, kemudian menaruh ibu jari melawan tendon klien dan memukulkan refleks hammer pada area bisep. Respon normal adalah klien akan memfleksikan sikunya dan bisep berkontraksi.
2. Reflex trisep Refleks dilakukan dengan cara memfleksikan lengan klien pada siku dan diposisikan di depan dada. Pemeriksa memegang lengan pasien dan mengidentifikasi tendon trisep dengan mempalpasi 2,5-5 cm di atas siku. Pukulan langsung pada siku secara normal dapat menghasilkan kontraksi otot trisep dan ekstensi siku.
3. Reflex brakioradialis Lengan atas klien diletakkan pada pangkuan abdomen, dan dilakukan pukulan lembut menggunakan refleks hammer 2.5-5 cm di atas
pergelangan tangan. Respon normal akan menghasilkan fleksi pada pergelangan tangan dan supinasi lengan atas.
4. Reflex patella Reflex patella dikaji dengan memukulkan tendon patellar di bawah patella. Klien bisa duduk atau berbaring. Jika klien berbaring, pemeriksa memegang kaki agar kaki klien relaksasi. Kontraksi otot kuadriseps dan ekstensi tungkai adalah normal respon yang dihasilkan.
5. Reflex ankle To elicit an ankle (Achilles) reflex, the foot is dorsiflexed at the ankle and the hammer strikes the stretched Achilles tendon (see Fig. 60-15 D). This reflex normally produces plantar flexion. If the examiner cannot elicit the ankle reflex and suspects that the patient cannot relax, the patient is instructed to kneel on a chair or similar elevated, flat surface. This position places the ankles in dorsiflexion and reduces any muscle tension in the gastrocnemius. The Achilles tendons are struck in turn, and plantar flexion is usually demonstrated.
6. Klonus
When reflexes are very hyperactive, a phenomenon called clonus may be elicited. If the foot is abruptly dorsiflexed, it may continue to “beat” two or three times before it settles into a position of rest. Occasionally with central nervous system disease this activity persists and the foot does not come to rest while the tendon is being stretched but persists in repetitive activity. The unsustained clonus associated with normal but hyperactive reflexes is not considered pathologic. Sustained clonus always indicates the presence of central nervous system disease and requires further evaluation. 7. Reflex Babinski A well-known reflex indicative of central nervous system disease affecting the corticospinal tract is the Babinski reflex. In someone with an intact central nervous system, if the lateral aspect of the sole of the foot is stroked, the toes contract and are drawn together (see Fig. 60-15 E ). In patients who have central nervous system disease of the motor system, however, the toes fan out and are drawn back. This is normal in newborns but represents a serious abnormality in adults. Several other reflexes convey similar information. Many of them are interesting but not particularly informative.
