2.9 Asuhan Keperawatan No. 1.
Diagnosis Keperawatan • Bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum.
Data-data: Data Subjektif • Pasien mengeluh rewel • Pasien mengeluh sesak sesak nafas • Pasien tidak mau makan • Terdengar suara grek-grek • orang tua menyatakan kurang paham tentang penyakit yang diderita anaknya • anak mencret Data Objektif • Pernafasan cepat dan dangkal • pernafasan cuping hidung
Tujuan Jalan napas bersih dan efektif setelah hari perawatan, dengan criteria: a) Tidak ada dypsnoe, sianosis, ronchi dan suara krekkrek b) AGD mormal
Perencanaan Intervensi 1) Kaji/ pantau frekuensi pernafasan, • catat rasio inspirasi/ ekspirasi 2) Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya: mengi, krekels dan ronki. 3) Beri posisi semi fowler. 4) Beri minum hangat sedikit sedikit tapi sering. • 5) Laksanakan tindakan delegatif : Bronchodilator, mukolitik, untuk mencairkan dahak sehingga mudah dikeluarkan. • • •
Rasional Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/ adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas adventisius Posisi semi fowler akan mempermudah pasien untuk bernafas Hidrasi menurunkan kekentalan sekret dan mempermudah pengeluaran. Pemberian obat-obatan pengerncer dahak memudahkan proses evakuasi jalan nafas
•
2.
3.
ronchi dan sianosis • batuk berdahak sputum purulen • penggunaan otot Bantu nafas • bunyi nafas bronchovesikuler • muntah malaise • penurunan nafsu makan dan berat badan • respirasi meningkat Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman oksigen
Intoleransi aktivitas berhubungan dewngan kelemahan umum.
Menunjukan fungsi paru yang optimal dengan kriteria sesak hilang, tidak ada sianosis pada kulit, membran mucosa dan kuku.
1) Kaji frekuensi, Kedalaman dan kemudahan pernafasan. 2) Obsevasi warna kulit, membran mucosa dan kuku apakah terdapat sianosis. 3) Pertahankan istirahat dan tidur. 4) Kolaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan indikasi
Mampu toleran terhadap aktivitas sesuai kemampuan / kondisi anak.
1) Bantu aktivitas anak untuk memenuhi kebutuhan seharihari. 2) Sarankan keluarga untuk membatasi aktivitas anak yang berlebihan yang dapat menimbulkan kelelahan. 3) Sarankan untuk melakukan aktivitas secara bertahap.
• Manifestasi distres pernafasan tergantung pada derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum • Sianosis menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/ menggigil dan terjadi hipoksemia. • Menghemat penggunaan oksigen dengan Istirahat dan tidur • Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg • Anak membutuhkan bantuan dalam keadaan sakit untuk memenuhi kebutuhannya • Aktifitas yang berlebih akan membutuhkan banyak tenaga dan akan menimbulkan kelelahan pada anak • Dengan aktifitas yang dilakukan
4.
Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru.
Nyeri hilang / berkurang dengan kriteria : Menunjukan penurunan skala nyeri , wajah tampak rileks.
1) Tentukan karakteristik nyeri misalnya tajam, ditusuk, dll. 2) berikan tindakan kenyamanan 3) Ajarkan tekhnik relaksasi, atau latihan nafas. 4) Berikan tindakan delegasi pemberian analgetika untuk menurunkan nyeri.
5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap informasi
Pengetahuan orang tua meningkat dengan kriteria : mampu mengulang kembali penjelasan yang diberikan.
1) Berikan penjelasan tentang penyakit anak, pencegahan, penatalaksanaan di rumah sakit atau yang dapat dilakukan dirumah agar oreang tua mengetahui dan mau aktif ikut serta dalam setiap tindakan. 2) Motivasi ibu untuk melaksanakan anjuran petugas.
6.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
Gangguan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria makanan yang disediakan dapat dihabiskan.
1) Identifikasi faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah 2) Beri makan porsi kecil tapi sering. 3) Sajikan makanan dalam keadaan hangat. 4) Timbang BB setiap hari
bertahap diharapkan energi yang dikeluarkan tidak berlebih • Mengetahui tingkat keparahan penyakit • Rasa nyaman adalah salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri karena bisa menimbulkan efek relaksasi • Dengan nafas yang baik dapat mengurangi rasa nyeri yang diderita • Permberian analgetika sangat berperan dalam penurunan tingkat kenyerian • Menambah pengetahuan keluarga sehingga dapat membantu dalam proses perawatan anak • Peran ibu sangatlah penting dalam proses penyembuhan anak
• Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah • Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan mungkin lambat untuk kembali dan mengurangi efek mual pada anak • Makanan hangat dapat meningkatkan rasa nyaman diperut anak • Adanya kondisi kronis dapat
menimbulkan malnutrisi, rendahnya tahanan terhadap infeksi, atau lambatnya responterhadap terapi 7.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan , penurunan pemasukan oral
Tidak terjadi kehilangan volume cairan dengan kriteria : Meningkatnya masukan cairan , tidak ada tanda – tanda kurang volume cairan.
1) Kaji perubahan tanda-tanda vital. 2) Kaji turgor kulit. 3) Catat intake dan out put cairan. 4) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
• Untuk menunjukkan adnya kekurangan cairan sisitemik • Indikator langsung keadekuatan masukan cairan • Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan penggantian • Memperbaiki ststus kesehatan
