WOC BRONKOPNEUMONIA Bakteri Stafilokokus aureus Bakteri Haemofilus influezae Mycoplasma • Saluran nafas atas
Kuman berlebih di bronkus
Kuman terbawa disaluran pencernaan
Proses peradangan
Infeksi saluran pencernaan
Akumulasi secret di bronkus
Peningkatan flora normal dalam usus
Peningkatan peristaltic usus
Nutrisi kurang dari kebutuhan
•
Penderita akit berat yang dirawat di RS Penderita yang mengalami penurunn sistem pertahanan tubuh Infeksi saluran pernafasan bawah
Dilatasi pembuluh darah
Peningkatan Suhu
Edema antara kaplier dan alveoli
Eksudat plasma masuk alveoli
Peningkatan metabolisme
Edema paru
Gangguan difusi dalam plasma
Evaporasi meningkat
malabsorbsi Mukus brokus meningkat
Pengerasan dinding paru
Penurunan compliance paru
Diare Suplai O2 menurun
Bau mulut tidak sedap
anoreksi
Gangguan keseimbanga n cairan dan elektrolit
Hiperventila
Hipoksia
Dispneu
Metabolisme anaeraob meningkat
Intake kurang Retraksi dada / nafas cuping hidung Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pola nafas
Akumulasi asam laktat
Fatigue
Intoleransi aktifitas
11
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Definisi Bronkopneumonia adalah pneumonia yang terdapat di daerah bronkus kanan maupun kiri atau keduanya. Bronkopneumonia (pneumonia lobularis) adalah peradangan pada parenkim paru yang awalnya terjadi di bronkioli terminalis dan juga dapat mengenai alveolus sekitarnya. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer. Bronkopneumonia sering disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing.
2.2 Klasifikasi Pneumonia 2.2.1 Berdasarkan Sumber Infeksi a. Pneumonia yg didapat di masyarakat (Community-acquired pneumonia.) 1.) Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama pada orang dewasa 2.)
Haemophilus influenzae merupakan penyebab yang sering pada anak-anak
3.)
Mycoplasma sering bisa menjadi penyebab keduanya (anak & dewasa)
b. Pneumonia yg didapat di RS (Hospital-acquired pneumonia ) 1.)
Terutama disebabkan kerena kuman gram negatif
2.)
Angka kematiannya > daripada CAP (Community-acquired pneumonia.)
3.)
Prognosis ditentukan ada tidaknya penyakit penyerta
c. Pneumonia aspirasi 1.)
Sering terjadi pada bayi dan anak-anak
2.)
Pada orang dewasa sering disebabkan oleh bakteri anaerob
d. Pneumonia Immunocompromise host 12
1.) Macam kuman penyebabnya sangat luas, termasuk kuman sebenarnya mempunyai patogenesis yang rendah 2.) Berkembang sangat progresif menyebabkan kematian akibat rendahnya pertahanan tubuh
2.2.2 Berdasarkan Kuman Penyebab a. Pneumonia bakterial 1.) Sering terjadi pada semua usia 2.) Beberapa mikroba cenderung menyerang individu yang peka, misal; Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphylococcus menyerang pasca influenza 1. Pneumonia Atipikal 1.)
Disebabkan: Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
2.)
Sering mengenai anak-anak dan dewasa muda 1. Pneumonia yang disebabkan virus
1.) Sering pada bayi dan anak-anak 2.) Merupakan penyakit yang serius pada penderita dengan pertahanan tubuh yang lemah 1. Pneumonia yang disebabkan oleh jamur atau patogen lainnya 1.)
Seringkali merupakan infeksi sekunder
2.)
Predileksi terutama pada penderita dengan pertahanan tubuh yang rendah
2.2.3 Berdasarkan Predileksi atau Tempat Infeksi a. Pneumonia lobaris (lobar pneumonia) 1.)
Sering pada pneumonia bakterial
2.)
Jarang pada bayi dan orang tua
3.) Pneumonia terjadi pada satu lobus atau segmen, kemungkinan dikarenakan obstruksi bronkus misalnya : aspirasi benda asing pada anak atau proses keganasan pada orang dewasa b. Bronchopneumonia 13
1.)
Ditandai adanya bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru
2.)
Dapat disebabkan bakteri maupun virus
3.)
Sering pada bayi dan orang tua
4.)
Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus
c. Pneumonia interstisialis (interstitial pneumonia 1.)
Proses terjadi mengenai jaringan interstitium daripada alevoli atau bronki
2.) Merupakan karakteristik (tipikal) infeksi oportunistik (Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii)
2.3. Etiologi Secara umun individu yang terserang bronkopneumonia diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat. 2.3.1 Faktor Infeksi - Pada neonatus : Streptocccus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV). - Pada bayi : Virus : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Bakteri : Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetella pertusis. - Pada anak-anak : Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia Bakteri : Pneumococcus, Mycobakterium tuberculosa. - Pada anak besar – dewasa muda : Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis Bakteri : Pneumococcus, Bordetella Pertusis, M. tuberculosis. 14
2.3.2 Faktor Non Infeksi Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi : 1. Bronkopneumonia hidrokarbon dapat terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau pemasangan selang NGT ( zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin). 2. Bronkopneumonia lipoid dapat terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan. Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.
2.4 Faktor Resiko Faktor-faktor yang berperan dalam kejadian Bronkopneumonia adalah sebagai berikut : 1. Faktor host (diri) 1. Usia Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada balita lebih rentan terkena penyakit bonkopneumonia dibandingkan orang dewasa dikarenakan kekebalan tubuhnya masih belum sempurna. 1. Status Gizi Interaksi antara infeksi dan Kekurangan Kalori Protein (KKP) telah lama dikenal, kedua keadaan ini sinergistik, saling mempengaruhi, yang satu merupakan predisposisi yang lain (Tupasi, 1985). Pada KKP, ketahanan tubuh menurun dan virulensi phatogen lebih kuat sehingga menyebabkan keseimbangan yang tergangu dan akan terjadi infeksi, sedangkan salah satu determinan utama dalam mempertahankan keseimbangan tersebut adalah status gizi. 1. Riwayat penyakit terdahulu Penyakit terdahulu yang sering muncul dan bertambah parah karena penumpukan sekresi yang berlebih yaitu influenza. Pemasangan selang NGT yang tidak bersih dan tertular berbagai mikrobakteri dapat menyebakan terjadinya bronkopneumonea. 1. Faktor Lingkungan 1. Rumah 15
Rumah merupakan struktur fisik, dimana orang menggunakannya untuk tempat berlindung yang dilengkapi dengan fasilitas dan pelayanan yang diperlukan, perlengkapan yang berguna untuk kesehatan jasmani, rohani, dan keadaanan sosialnya yang baik untuk keluarga dan individu (WHO, 1989). 1. Kepadatan hunian (crowded) Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga merupakan faktor resiko penularan pneumonia. 1. Status sosioekonomi Kepadatan penduduk dan tingkat sosioekonomi yang rendah mempunyai hubungan yang erat dengan kesehatan masyarakat. 2.5 Patofisiologi Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman. Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut: 1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli. 2. 2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2.6 Manifestasi Klinis 1.) Demam mendadak, disertai menggigil, baik pada awal penyakit atau selama sakit 2.) Batuk, mula-mula mukoid lalu purulen dan bisa terjadi hemoptisis 3.) Nyeri pleuritik, ringan sampai berat, apabila proses menjalar ke pleura (terjadi pleuropneumonia) 4.) Tanda & gejala lain yang tidak spesifik : mialgia, pusing, anoreksia, malaise, diare, mual & muntah.
2.7 Pemeriksaan 16
2.7.1 Pemeriksaan fisik a. Inspeksi / palpasi : sisi hemitoraks yg sakit tertinggal b. Palpasi / Perkusi / Auskultasi tanda-tanda konsolidasi : Redup, fremitus raba / suara meningkat, suara napas bronkovesikuler – bronchial, suara bisik, krepitasi 2.7.2 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan dahak 1.)
Mempunyai banyak keterbatasan
2.)
Usahakan bebas dari kontaminan dengan berbagai cara : 1. 2. 3. 4. 5.
3.)
Sputum dicuci dg garam faali, diambil sputum yang mengandung darah dan nanah kavum orofaring dibersihkan dulu dengan cara berkumur aspirasi trakeal memakai bronkosokopi pungsi transtorakal
spesimen yg diperoleh lalu dilakukan pengecatan gram dan kultur
b. Pemeriksaan darah 1. Umumnya lekositosis ringan sampai tinggi 2. 2. Hitung jenis bergeser ke kiri ( shift to the left) 3. LED dapat juga tinggi 4. Kultur darah dapat positif 20-25 % pada penderita yang tidak diobati c. Foto thorax PA/lateral 1. Abnormalitas radiologis pada pneumonia disebabkan karena pengisian alveoli oleh cairan radang berupa : opasitas / peningkatan densitas ( konsolidasi ) disertai dengan gambaran air bronchogram 2. Bila di dapatkan gejala klinis pneumonia tetapi gambaran radiologis negatif, maka ulangan foto toraks harus diulangi dalam 24-48 jam untuk menegakkan diagnosis. 3. Pemeriksaan gas darah 1. Hipoksemia & hipokarbia 2. Asidosis respiratorik pada stadium lanjut e. Tampilan klinis pneumonia dapat dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu bacterial dan non bacterial (atipikal)
PNEUMONIA NON BAKTERIAL (ATIPIKAL)
KARAKTER KLINIS
PNEUMONIA BAKTERIAL
Timbulnya gejala
Mendadak sebagian besar di paru Berangsur-angsur, sering bersifat 17
umum selain di paru Tidak produktif, sputum sedikit Batuk
Produktif dengan banyak sputum, purulen/mukopurulen Sering ditemukan mikroba
Pengecatan gram
Non diagnostik, baik pada pengecatan gram maupun kultur Biasanya tidak ada, atau leukopeni
Leukositosis
Ada dan tinggi, leukopeni pada kasus yang jelek
Nyeri dada
Ada, bervariasi dari yang ringan sampai berat
Foto paru
Tanda konsolidasi lobar, segen atau bronkopneumonia
Jarang
Tidak mengikuti batas anatomis, kelainan interstitial
2.8 Penatalaksanaan Pengelolahan pneumonia harus berimbang dan memadai, mencakup : 1. Tindakan umum ( general suportif ) 2. Koreksi kelainan tubuh yang ada 3. Pemilihan antibiotik Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat inap dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi, yaitu keadaan yang dapat meningkatkan resiko infeksi patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae yang resisten terhadap penesilin. A.) Faktor modifikasi adalah keadaan yang dapat meningkatkan resiko infeksi dengan kuman patogen yg spesifik. Kuman-kuman tersebut meliputi : 1. Streptococcus pneumoniae yg resisten terhadap penisilin : a. Usia > 65 tahun b. Mendapat tx betalaktam dlm 3 bulan terakhir c. Pecandu alkohol d. Penyakit gangguan imunitas (tms tx steroid) e. Adanya penyakit ko-morbid yang lain f. Kontak dengan anak-anak 18
1.
Enterik gram-negative : 1. Penghuni rumah jompo 2. Adanya dasar penyakit kardiopulmoner 3. Adanya penyakit ko-morbid yang lain 4. Pengobatan antibiotika sebelumnya 5. 3. Pseudomonas aeruginosa : 1. Kerusakan jaringan paru (bronkiektasis) 2. Terapi kortikosteroid (>10 mg pednison/hari) 3. Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7 hari sebelumnya 4. Malnutrisi
B.) Faktor antibiotik diperlukan adanya pendekatan yang logis untuk memperkirakan etiologi dan memberikan pengobatan inisial secara empiris. Pendekatan ini harus mempertimbangkan : 1. 2. 3. 4. 5.
kecenderungan epidemiologis setempat usia penderita penyakit penyerta / komorbid faktor risiko sosial (alkohol, drug abuse, dll) temuan kelainan paru (pemeriksaan fisik dan radiologis)
2.8.1 Penatalaksanaan rawat jalan a. Pengobatan suportif / simtomatik 1. Istirahat di tempat tidur 2. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi 1. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas 2. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran 3. Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam 2.8.2 Penatalaksanaan rawat inap a. Pengobatan suportif / simtomatik 1. Pemberian terapi oksigen 2. Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit 3. Pemberian obat simtomatik antara laim antipiretik, mukolitik 1. 1. Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam 2.8.3 Penatalaksanaan rawat inap di ruang rawat intensif a. Pengobatan suportif / simtomatik 1. Pemberian terapi oksigen 19
2. Pemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi kalori & elektrolit 3. Pemberian obat simtomatik antara lain antipiretik, mukolitik b. Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang darti 4 jam c. Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.
2.9 Asuhan Keperawatan
No.
1.
Diagnosis Keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi R • Bersihan jalan nafas Jalan napas bersih dan 1) Mengkaji frekuensi pernafasan, catat efektif setelah hari rasio inspirasi/ ekspirasi tidak efektif perawatan, dengan criteria: berhubungan 2) mengauskultasi bunyi nafas, catat dengan peningkatan Tidak ada dypsnoe, adanya bunyi nafas. Misalnya: mengi, produksi sputum. a) sianosis, ronchi dan suara krekels dan ronki. krek-krek Data-data: 3) Memberikan posisi semi fowler. b) BGA mormal Data Subjektif 4) Memberikan minum hangat sedikit pH = 7,35 – 7,45 sedikit tapi sering. • Pasien mengeluh rewel H+ = 35–45 nmol/L(nM) 5) Melaksanakan tindakan delegatif : • Pasien mengeluh Bronchodilator, mukolitik, untuk sesak sesak nafas PaO2 = 80–100 mmHg mencairkan dahak sehingga mudah • Pasien tidak mau dikeluarkan. makan PaCO2 = 35–45 mmHg • Terdengar suara grek-grek HCO3−= 22–26 mmol/L • orang tua menyatakan kurang paham tentang penyakit yang diderita anaknya • anak mencret
Data Objektif •
Pernafasan cepat 20
• • • • • • •
•
2.
dan dangkal pernafasan cuping hidung ronchi dan sianosis batuk berdahak sputum purulen penggunaan otot Bantu nafas bunyi nafas bronchovesikuler muntah malaise penurunan nafsu makan dan berat badan respirasi meningkat
Gangguan pertukaran gas Menunjukan fungsi paru berhubungan dengan yang optimal dengan perubahan membran kriteria sesak hilang, tidak alveolus kapiler, gangguan ada sianosis pada kulit, kapasitas pembawa oksigen membran mucosa dan darah, gangguan kuku. pengiriman oksigen
1) Mengkaji frekuensi, Kedalaman dan kemudahan pernafasan. 2) Mengbsevasi warna kulit, membran mucosa dan kuku apakah terdapat sianosis. 3)
Mempertahankan istirahat dan tidur.
4) Kolaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan indikasi
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dewngan kelemahan umum.
Mampu toleran terhadap aktivitas sesuai kemampuan / kondisi anak.
1) Membantu aktivitas anak untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. 2) Menyarankan keluarga untuk membatasi aktivitas anak yang berlebihan yang dapat menimbulkan kelelahan. 3) Menyarankan untuk melakukan aktivitas secara bertahap.
4.
Nyeri akut berhubungan 1) Menentukan karakteristik nyeri dengan inflamasi parenkim Nyeri hilang / berkurang misalnya tajam, ditusuk, dll. paru. dengan kriteria : Menunjukan penurunan 2) Memberikan tindakan kenyamanan skala nyeri , wajah tampak rileks. 3) Mengjarkan tekhnik relaksasi, atau latihan nafas. 4) Memberikan tindakan delegasi pemberian analgetika untuk menurunkan 21
nyeri.
5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap informasi
1) Memberikan penjelasan tentang penyakit anak, pencegahan, Pengetahuan orang tua penatalaksanaan di rumah sakit atau yang meningkat dengan dapat dilakukan dirumah agar oreang tua kriteria : mampu mengetahui dan mau aktif ikut serta dalam mengulang kembali penjelasan yang diberikan. setiap tindakan. 2) Memotivasi ibu untuk melaksanakan anjuran petugas.
6.
Gangguan nutrisi tidak Perubahan nutrisi kurang terjadi dengan kriteria makanan yang disediakan dari kebutuhan tubuh dapat dihabiskan. berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi.
1) Mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah 2) Memberikan makan porsi kecil tapi sering. 3) Menyajikan makanan dalam keadaan hangat. 4)
7.
Menimbang BB setiap hari
1) Mengkaji perubahan tanda-tanda Kekurangan volume cairan Tidak terjadi kehilangan vital. berhubungan dengan volume cairan dengan kehilangan cairan yang kriteria : Meningkatnya 2) Mengkaji turgor kulit. berlebihan , penurunan masukan cairan , tidak ada pemasukan oral tanda – tanda kurang 3) Menyatat intake dan out put cairan. volume cairan. 4) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
22
