1
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Belak Belakan ang g
Penyakit Asma Bronkial dapat menyerang semua golongan usia, baik lakilaki maupun perempuan, dewasa maupun anak-anak. Dari waktu ke waktu baik di negara negara maju maju maupun maupun negara negara berkem berkemban bang g preval prevalens ensii asma asma mening meningkat kat.. Asma Asma merupakan merupakan sepuluh besar penyebab penyebab kesakitan kesakitan dan kematian kematian di Indonesia, Indonesia, hal ini tergambar dari data studi survey kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai provinsi di Indonesia. SKRT pada tahun 1986 menunjukkan bahwa Asma menduduki peringkat ke-5 dari 10 (sepuluh) penyebab kematian ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6%. Pada tahun 1995 prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar 13 %. Menurut Staf Departemen Paru divisi asma dan PPOK Rumah Sakit Persahabatan dan Budhi Budhi Antari Antariksa ksa,, hingga hingga kini kini diperk diperkira irakan kan sekita sekitarr 5% dari dari total total pendudu penduduk k Indonesia atau sekitar 11 juta juga menderita asma (Republika 27 Maret 2007). Asma Asma dapat dapat timbul timbul pada pada berbaga berbagaii usia, usia, gejala gejalanya nya bervar bervarias iasii dari dari ringan ringan sampai sampai berat berat dan dapat dapat dikont dikontrol rol dengan dengan berbaga berbagaii cara. cara. Gejala Gejala asma asma dapat dapat ditimbulka ditimbulkan n oleh berbagai berbagai rangsangan rangsangan antara lain infeksi, alergi, alergi, obat-obatan, obat-obatan, pol polus usii udar udara, a, bahan bahan kimi kimia, a, beban beban kerj kerjaa atau atau lati latiha han n fisi fisik, k, bau-b bau-baua auan n yang yang merangsang dan emosi. Prevalensi asma di seluruh dunia adalah sebsar 80% pada anak dan 3-5% pada dewasa, dan dalam 10 tahun terakhir ini meningkat sebesar 50%. Selain di Indonesia prevalensi asama di Jepang dilaporkan meningkat 3 kali disbanding di tahun 1960 yaitu dari 1,2 % menjadi 3,14 %. Penyebab pada asma sampai saat ini belum diketahuii namun dari hasil penelitian terdahulu menjelaskan bahwa saluran nafas penderita asma mempunyai sifat yang sangat khas yaitu sangat peka terhadap rangsangan.
2
B. Tu Tuju juan an Penu Penuli lisa san n
1. Tujuan Umum Penuli Penuliss dapat dapat menera menerapka pkan n asuhan asuhan keperaw keperawata atan n pada klien klien dengan dengan asma asma bronchial 2. Tuju Tujuan an Khus Khusus us a. Mampu melakukan melakukan pengkaji pengkajian an pada pada pasien pasien dengna dengna asma asma bronchi bronchial. al. b. Mampu Mampu menentuk menentukan an masalah masalah atau diagnos diagnosaa keperawat keperawatan an pada pasien pasien dengan asma bronchial. c. Mamp Mampu u mere merenc ncan anaka akan n tinda tindaka kan n keper keperawa awata tan n pada pada pasi pasien en deng dengan an asma bronchial. d. Mampu melaksanakan melaksanakan tindakan tindakan keperawat keperawatan an pada pasien dengan asma bronchial. e. Mamp Mampu u mela melaku kuka kan n eval evaluas uasii kepe kepera rawa wata tan n pada pada pasi pasien en denga dengan n asma asma bronchial. f. Mamp Mampu u mendo mendoku kume ment ntas asik ikan an asuha asuhan n keper keperaw awat atan an seca secara ra baik baik dan benar.
C. Ruan Ruang g Ling Lingku kup p
Makala Makalah h ini mengur menguraik aikan an tentan tentang g bagaima bagaimana na melaks melaksanak anakan an asuhan asuhan kepe kepera rawa wata tan n pada pada klie klien n deng dengan an asma asma bron bronch chia ial, l, pada pada kasu kasuss ini ini penu penuli liss menggun menggunakan akan metoda metoda pemecah pemecahan an masala masalah h yaitu yaitu dengan dengan pendeka pendekatan tan proses proses kepe kepera rawa wata tan n
yang yang
meli melipu puti ti
peng pengka kaji jian an,,
peru perumu musa san n
masa masala lah, h,
diag diagno nosi siss
pelaksanaan dan evaluasi, yang dilaksanakan mulai tanggal 25 September 2007 27 September 2007 di ruang Anggrek Bawah RSUD Persahabatan.
D. Meto Metode de Penul Penulisa isan n
Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah studi kasus yaitu pengamatan langsung terhadap klien mengenai penyakit dan perkembangan, perawatan serta pengobatan klien dengan asma bronchial.
2
B. Tu Tuju juan an Penu Penuli lisa san n
1. Tujuan Umum Penuli Penuliss dapat dapat menera menerapka pkan n asuhan asuhan keperaw keperawata atan n pada klien klien dengan dengan asma asma bronchial 2. Tuju Tujuan an Khus Khusus us a. Mampu melakukan melakukan pengkaji pengkajian an pada pada pasien pasien dengna dengna asma asma bronchi bronchial. al. b. Mampu Mampu menentuk menentukan an masalah masalah atau diagnos diagnosaa keperawat keperawatan an pada pasien pasien dengan asma bronchial. c. Mamp Mampu u mere merenc ncan anaka akan n tinda tindaka kan n keper keperawa awata tan n pada pada pasi pasien en deng dengan an asma bronchial. d. Mampu melaksanakan melaksanakan tindakan tindakan keperawat keperawatan an pada pasien dengan asma bronchial. e. Mamp Mampu u mela melaku kuka kan n eval evaluas uasii kepe kepera rawa wata tan n pada pada pasi pasien en denga dengan n asma asma bronchial. f. Mamp Mampu u mendo mendoku kume ment ntas asik ikan an asuha asuhan n keper keperaw awat atan an seca secara ra baik baik dan benar.
C. Ruan Ruang g Ling Lingku kup p
Makala Makalah h ini mengur menguraik aikan an tentan tentang g bagaima bagaimana na melaks melaksanak anakan an asuhan asuhan kepe kepera rawa wata tan n pada pada klie klien n deng dengan an asma asma bron bronch chia ial, l, pada pada kasu kasuss ini ini penu penuli liss menggun menggunakan akan metoda metoda pemecah pemecahan an masala masalah h yaitu yaitu dengan dengan pendeka pendekatan tan proses proses kepe kepera rawa wata tan n
yang yang
meli melipu puti ti
peng pengka kaji jian an,,
peru perumu musa san n
masa masala lah, h,
diag diagno nosi siss
pelaksanaan dan evaluasi, yang dilaksanakan mulai tanggal 25 September 2007 27 September 2007 di ruang Anggrek Bawah RSUD Persahabatan.
D. Meto Metode de Penul Penulisa isan n
Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah studi kasus yaitu pengamatan langsung terhadap klien mengenai penyakit dan perkembangan, perawatan serta pengobatan klien dengan asma bronchial.
3
Dalam pengumpulan data, penulis menggunakan langkah-langkah sebagai berikut : 1.
Stud Studii kepu kepust stak akaa aan n untuk untuk men menda dapa patk tkan an sumb sumber er-s -sum umbe berr teor teorit itis is yan yang g
berhubungan dengan asuhan keperawatan pada klien dengan asma bronchial 2.
Obse Observ rvas asii lang langsu sung ng pad padaa klie klien n deng dengan an mel melak akuk ukan an peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k
yang dilakukan untuk mendapatkan data tentang keadaan fisik, psikis, sosial, spiritual dan observasi tidak langsung dilakukan dengan melihat catatan atau status klien 3.
Wawa Wa wanc ncar araa deng dengan an kli klien en dan dan kel kelua uarg rgaa untu untuk k mend mendap apat atka kan n info inform rmas asii
mengenai kondisi keadaan klien.
E. Siste Sistema matik tika a Penulis Penulisan an
Untuk mendapatkan gambaran yang lebih jelas dari penulisan makalah ini, maka penulis menguraikan sebagai berikut : BAB I
: Pendahuluan melipu meliputi ti Latar Latar Belaka Belakang, ng, Tujuan, Tujuan, Ruang Ruang Lingkup Lingkup,, Metode Penulisan, Sistematika Penulisan.
BAB II
: Tinjauan Teoritis meliputi konsep dasar penyakit Asma Bronchial, yang menguraikan menguraikan tentang tentang Anatomi Anatomi Fisiologi Fisiologi,, Pengertian, Pengertian, Etiologi, Etiologi, Pato Patofi fisi siol ologi ogi,,
Mani Manife fest stas asii
Klin Klinis is,,
Komp Kompli lika kasi si,,
Peme Pemeri riks ksaa aan n
Penunj Penunjang, ang, Penata Penatalak laksan sanaan, aan, Asuhan Asuhan Keperaw Keperawata atan, n,
Interv Intervens ensii
Keperawatan dan Evaluasi. BAB III : Tinjauan Kasus meliputi Hasil Pengkajian Diagnosa Keperawatan,
Renc Rencan anaa
Kepe Keperrawta awtan, n,
Cat Catatan atan
Kepe Keperrawat awatan an
dan dan
Cata Catattan
Perkembangan. BAB IV : Pembahasan menguraikan tentang kesenjangan antara Teori atau
keadaan klien yang meliputi Pengkajian, Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. BAB V
: Kesimpulan dan Saran
4
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A.
Konsep Dasar Penyakit Asma Bronchial
1.
Anatomi Fiosiologi Paru
Sistem pernafasan terdiri dari saluran pernafasan (rongga hidung, rongga mulut, foring, laring, trachea, bronkus, bronkiolus dan alveoli Laring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian : a. Saluran pernafasan atas b. Saluran pernafasan bawah Rongga Hidung
Rongga hidung terdiri atas a. Vestibulum yang dilapisi oleh sel submukosa sebagai pelindung b. Dalam rongga hidung terdapat rambut yang berperan sebagai pelapis udara c. Struktur konka berfungsi sebagai proteksi terhadap udara luar. d. Sel sillia berperan untuk melemparkan benda asing keluar saluran dalam usaha membersihkan jalan nafas Fungsi Rongga Hidung
a. Sebagai bagian dari sistem respirasi b. Sebagai fungsi dari preventif, dilaksanakan oleh bulu hidung, sebagai penyaring debu dan sillia sebagai pembersih jalan nafas c. Sebagai funngsi pelicin atau pelumas yang dilaksanakan oleh submukosa dan sel qoblet d. Sebagai fungsi pemanas dan pendingin udara yang dilaksanakan oleh vaskularisasi rongga hidung 4
5
Rongga mulut
Peranan rongga mulut dalam pernafasan adalah hanya waktu bersuara atau tersumbatnya rongga hidung Faring
Merupakan bagian belakang dari rongga hidung dan rongga mulut,terdiri dari nasofaring, orofaring, laringofaring, berperan sebagai pemisah jalan udara dan makanan Laring
Fungsi utama laring adalah sebagai alat suara dan di dalam saluran pernafasan berfungsi sebagai jalan udara. Trakea
Trakea merupakan suatu cincin tulang rawan yang tidak lengkap (berbentuk C). Panjang trakea kira-kira 10 cm yang terdiri dari 16-20 cincin tulang rawan. Bronkus
Bronkus merupakan struktur yang terdapat di dalam mediastinum, yang merupakan percabangan dari erakea dan membentuk bronkus utama kanan dan kiri. Panjang cabang bronkus utama ± 5 cm, diameternya 11-19 cm dan luas penampangnya 3,2 cm2. Sudut tajam yang dibentuk oleh percabangan trakea disebut Karina. Bronkus utama mempunyai 3 cabang yaitu bronkus lobaris superior, medialis dan inferior. Sedangkan bronkus utama kiri mempunyai 2 cabang yaitu bronkus lobaris, superior dan inferior. Diameter dari bronkus lobaris adalah 4,5-11,5 mm dengan luas penampang ± 2,7 cm2. Bronkus lobaris bercabang menjadi bronkus segmentalis, dimana paru kanan mempunyai 10 segmen dan paru kiri mempunyai 3 segmen.
6
Bronchiolus Duktus Alveolaris dan Alveolus Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus, kemudian terbagi lagi duktus-duktus Alveolaris. Duktus Alveolaris merupakan tangkai dari alveolus dan bersama-sama dengan bronkiolus resopiratorius, merupakan bagian dari suatu unit fungsional paru, dimana pertukaran gas. Paru
Terbagi menjadi paru kanan dan paru kiri. Setiap paru dilindungi oleh selaput yang disebut pleura, yaitu pleura viseralis, yang melapisi rongga dada sebelah dalam. Pembuluh darah pada paru: a. Sirkulasi pulmonal berasal dari ventrikel kanan yang tebal 1/3 dari tebal ventrikel kiri. b. Selain aliran melalui arteri pulmonal ada darah yang langsung ke paru yaitu dari aorta melalui arteri pulmonalis yang kaya akan O2. c. Arteri pulmonalis membawa darah yang sedikit mengandung udara dari vertikel kanan ke paru. Pernafasan (Respirasi)
Adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung O2 (oksigen) dan mengeluarkan CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Fungsi Saluran Pernafasan : a. Sebagai saluran, yaitu yang dilakukan oleh hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkeolus. b. Sebagai alat difusi/pertukaran gas, dilakukan oleh bronkolus, respiratorius, duktus alveolaris, dan alveolus. c. Sebagai saringan untuk partikel yang lebih dari 10 mikron, dilaksanakan oleh bulu hidung, mukosa hidung dan faring.
7
d. Melembabkan, dilakukan oleh mukus dan pembuluh darah pada mukosa hidung dan faring. e. Menyesuaikan suhu udara pernafasan dengan suhu tubuh. Proses pernafasan terdiri dari 4 tahap yaitu : a. Ventilasi Peristiwa masuknya dan keluarnya udara ke dalam paru (inspirasi dan ekspirasi). Prosesnya dipengaruhi oleh : kondisi saluran pernafasan, kondisi otot-otot pernafasan dan rangka thorak, volume dan kapasitas paru dan fungsi pusat pernafasan, serta saraf spiral yang mempersyarafi otototot pernafasan. b. Difusi Pertukaran oksigen dan karbondioksida yaitu, perpindahan oksigen dari alveoli ke dalam darah dan karbondioksida dari darah ke alveoli. Prosesnya dipengaruhi oleh suhu tubuh, perbedaan tekanan atau konsentrasi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah, ketebalan membran respirasi. c. Perfusi Peristiwa distribusi darah di dalam paru d. Tranfortasi Gas Proses distribusi oksigen ke seluruh jaringan Proses tranportasi dipengaruhi oleh kondisi pompa jantung dan vaskuler (sistem kardiovaskuler), kosentrasi hemogtobin. 2. Pengertian Asma Bronchial Asma bronchial adalah gangguan fungsi aliran udara paru yang ditandai oleh
kepekaan
saluran
nafas
terhadap
berbagai
karakteristik bronkospasme, hiper sekresimukosa
rangsangan
dengar
dan infeksi saluran
pernafasan. Sedangkan mernurut Manahutu E.Y (1992) bahwa Asma bronchial adalah penyakit dengan karakteristik peningkatan hiperaktivitas bronkus
8
terhadap terhadap berbagai berbagai rangsangan. rangsangan. Dengan manifestas manifestasii penyempita penyempitan n trachea trachea dan bronku bronkuss yang yang luas luas dan menyel menyeluru uruh h dengan dengan deraja derajatt yang yang berubah berubah,, karena karena pengobatan maupun secara spontan.bronkospasme, 3. Etiologi Etiolo Etiologi gi yang yang pasti pasti dari dari asma asma belum belum diketa diketahui hui,, dari dari hasil hasil peneli penelitia tian n yang yang dilakukan, menjelaskan bahwa saluran nafas penderita asma mempunyai sifat yang sangat khas, yaitu sangat peka terhadap berbagai rangsangan. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan asma adalah sebagai berikut : a. Fakt aktor penc pencet etus us 1)
Alerge Alergen n (makana (makanan, n, bumbu bumbu masak masak,, bulu bina binatan tang, g, debu,dl debu,dll) l)
2)
Asap ro rokok
3)
Zat-zat Zat-zat di di tempat tempat kerja kerja (wol (woll, l, debu, debu, tepun tepung, g, serbuk serbuk kayu kayu))
4)
Obat Obat-o -obat batan an : Asp Aspir irin in,, penic penicil ilin in
5)
Infe Infeks ksii ter terut utam amaa ole oleh h vir virus us
6)
Emosi
7)
Lingkun Lingkungan gan dan cuaca, cuaca, udara udara yang terla terlalu lu lembab, lembab, terla terlalu lu panas, panas, atau atau dingin.
8)
Akti Aktivi vita tass fisi fisik k yang yang ber berle lebi biha han n
9)
Aktor Aktor yang yang suli sulitt dihi dihinda ndarka rkan: n: bau bau tajam tajam
10) Penyakit Penyakit tertentuyan tertentuyang g memperberat memperberat : infeksi hidung (sinusiti (sinusitis). s). b. b. Fakt Faktor or Ketu Keturu runa nan n 4. Pat Patofi ofisiol siolog ogii Dasar kelainan pada asma adalah suatu hiperaktivitas bronkus yaitu sindroma klinik yang ditandai oleh kepekaan saluran nafas terhadap berbagai rangsangan, baik rangsangan dari dalam maupun dari luar. Dengan Dengan manife manifesta stasi si penyemp penyempita itan n salura saluran n nafas nafas yang yang menyel menyeluru uruh h dengan derajat yang berubah-ubah secara spontan atau dengan pengobatan (faisal yunus;1990).
9
Ada 2 komponen penyempitan saluran nafas pada asma yaitu : a. Bron Bronko kosp spas asm me Disebabkan karena kontraksi otot polos bronkus. b. Inflam Inflamasi asi dind dinding ing mukos mukosaa salura saluran n nafas nafas Meny Menyeb ebab abka kan n
edem edemaa
dan dan
hiop hioper erse sekr kres esii
muko mukosa sa..
Hal Hal
ters ersebut ebut
menyebabkan obstruksi aliran udara. Secara skematis patofisiologi asma bronkial dapat dijelaskan sebagai berikut : Kien terpajan alergen / faktor pencetus
Sel mast mensekresi berbagai mediator : → Histamin, prostaglandin leucotrin, plcitelet activating faktor
Otot polos kontraksi → bronkokonstriksi. Pembuluh darah kapiler dilatasi (vasodilatasi kapiler sekitar bronkus)
- Spasme otot polos - Edema mukosa - Hipersekresi
Obstruksi saluran nafas
Tanda dan gejala asma bronkial : - sesak - batuk - whee wheezi zing ng 5. Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is a. Batuk Batuk keras keras karena karena gata gatall di tenggo tenggorok rokan. an. b. b. Dips Dipsno noee yang yang hebat hebat..
10
c. Cianos Cianosis is pada pada ekstr ekstreni enitas tas atas atas dan dan bawah bawah.. d. Nafas Nafas berb berbuny unyii / meng mengii (whee (wheezin zing). g). e. Nadi Nadi cep cepat at dan dan dan dangk gkal al.. f. Keringat Keringat dingin dingin dan takut takut pada pada waktu waktu seranga serangan n biasanya biasanya pada malam malam hari. g. Prod Produk uksi si spon sponta tan. n. Klasifikasi asma Derajat serangan asma akut
Sesak
Bicara
Derajat I
Derajat II
Masih jalan,
Bila bicara
berbaring
duduk
Masih dalam kalimat
Kata-kata
Derajat III
Pada istirahat miring ke depan Kata
Mungkin
Biasanya
gelisah
gelisah
Frekuensi nafas
Meningkat
Meningkat
≥ 30 x / menit
Otot nafas
Tidak
tambahan
digunakan
Biasanya ada
Gelisah
kesadaran
Mengi
Nadi
Sedang
< 100
Nyaring
100-200
Gelisah
Biasanya nyaring >120
Per (100x/menit)
> 80%
60-80%
< 60%
Pa O2 tanpa O2
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
Pa O2
<45 mmHg
< 45 mmHg
≥ 45 mmHg
Sa O2
>95%
91-95%
< 90%
6. Peme Pemeri riks ksaa aan n Diag Diagno nost stik ik
Derajat IV
Ngantuk, menurun Gerakan nafas paradoks Sering tidak terdengar mengi Bradikardi
11
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penderita asma adalah a. Uji Foal Paru (spirometri) Volume ekspirasi paksa detik 1 (Vep-1) dan kapasitas vital paksa b. Lab 1) Darah tepi : Eosinovilia 2) Uji kulit
: Dengan alergen pada asma alergi (uji prick)
3) serum
: Iqe spesifik meningkat
4) Sputum
: Terdapat eosinofil, spiral, curschumann dan kristal, chardet layden.
7. Penatalaksanaan Medis Asma Bronchial a. Usaha Pencegahan 1) Usaha menghindari faktor pencetus 2) Imunoterapi : hanya pada kasus tertentu. Alergen secara periodik dimulai dari dosis kecil, kemudian ditingkatkan dengan tujuan menimbulkan kekebalan terhadap alergen pencetus serangan. b. Obat-obatan untuk pencegahan 1) Korti kosteroid Tipikal yang mempunyai manfaat anti inflamasi yang kuat. 2) Kromolin Bekerja menstabilkan sel mast dan mengurangi pelepasan mediator penyebab bronkospasme. 3) Cetotiven Mempunyai efek menghambat pelepasan mediator dari sel mast dan efek profilaksis pada asma ekstrinsik terutama pada anak.
c. Pengobatan pada serangan asma
12
1) Bronkodilator Obat pelega,
melebarkan
jalan
nafas
terutama dengan jalan
merelaksasikan otot polos bronkus, contohnya antagonis beta 2, metilkantin, anti kolinergik. 2) Kortikostroid 3) Anti biotik : bila ada infeksi 4) Terapi cairan melalui infus 5) Terapi oksigen : 2-4 L/menit 6) Fisioterapi dada dan terapi intalasi
B.
Tinjauan Teoritis
1.
Pengkajian keperawanan, terdiri dari :
a. Riwayat Kesehatan terdiri dari : 1) Data Biografi Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, bangsa, bahasa yang digunakan, alamat, sumber biaya. 2) Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama, kapan mulai sakit, faktor pencetus, terjadinya tiba-tiba atau berangsur-angsur, pengobatan yang telah diberikan, efek obat yang telah diberikan. 3) Riwayat kesehatan yang lalu. a) Hal-hal yang dapat menjadi pemicu serangan asma, baik fisik maupun psikologisseperti : alergaen inhalasi, infeksi saluran nafas bagian atas, obat dan makanan, aktivitas olahraga (joging aerobik), kerja keras dan riwayat asma saat beraktivitas, cemas dan panik. b) Pengalaman
yang
dirawat,
keluhan
yang
sering
dialami,
pengalaman yang lalu tentang episode asma. c) Riwayat alergi, makanan berpantang, kebiasaan berobat, dan obat yang biasa diminum atau digunakan.
13
4) Pengalaman dirawat, keluhan yang sering dialami, pengalaman yang lalu tentang episode asma. 5) Riwayat kesehatan lingkungan. 6) Riwayat psikososial : suasana hati, karakteristik, perkembangan mental, kepekaan lingkungan, sosialisasi, gaya hidup, pola koping perspsi klien tentang penyakitnya, pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit asma,faktor pencetus asma, penatalaksanaan medis dan keperawatan serta lain-lain. 7) Kebiasaan sehari-hari : pola nutrisi (makan dan minum), pola istirahat, pola aktivitas, pola eliminasi dan pola komunikasi. 8) Kebutuhan dan aktivitas spiritual. b. Pemeriksaan Fisik 1) Penampilan Umum Klien tampak kelelahan bingung, gelisah, dan pucat. 2) Status Neurologi Penurunan tingkat kesadaran pada klien asma, terjadi karena ketidak seimbangan, asam basa. 3) Status respirasi a) Inspeksi Klien tampak sesak, dyspnea, hiperventilasi, peningkatan kerja, nafas ditandai dengan : penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi otot-otot intercostal, otot substernal, dan supraclavicula, respirasi rate : lebih dari 24 kali permenit. b) Auskultasi Bunyi nafas melemah, ada wheezing pada saat ekspirasi, ada ronchi c) Palpasi Taktil fremitus meningkat / menurun atau tetap. d) Perkusi Resonan meningkat / melemah.
14
4) Status Cardiovaskuler a) Nadi Tachikardia, adanya arytmia, distensi vena jugularis. b) Tekanan Darah Awalnya meningkat, namun karena terjadi hiperinflasi maka tekanan intra ehorak meningkat, tekanan darah menurun. c) Adanya pulsus paradoks (penurunan tekanan darah). Sistolik ± 10 mmhg atau lebih pada waktu inspirasi. d) Pengisian kapiler : awlnya normal dan lebih dari 3 detik bila serangan makin memburuk. 5) Sistem Gastro Intestinal Mulut dan membran mukosa kering, adanya mual, muntah karena alergi terhadap makanan. c.
Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium Peningkatan serum I q E, test alergi (+) 2) Rontgen Thorak Hyperventilasi 3) Analisa Gas Darah a)
Pada serangan asma awal :
ph meningkat, Pa Co2 menurun, Pa O2 menurun, chyperventilasi, hipokarbia b)
Serangan
progresif
(progresive attack) Ph normal, pa co2 normal, pa o2 menurun (penurunan ventilasi alveolar) c) asmatikus :
Prolog
attack
status
15
Ph menurun, Pa Co2 meningkat, Pa O2 menurun, (hypercarbia ventilasi tidak adekuat, hipoventilasi, respirastory) 2.
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
a. Tidak efeknya bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum b. Pola nafas tidak efefktif berhubungan dengan brokokonstriksi c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan supply oksigen d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat e. Keterbasan aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik f. Kurangnya pengetahuan tentang proses-proses penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi 3.
Intervensi Keperawatan
a. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum Tujuan
: Jalan nafas kembali efektif
Kriteria hasil
: 1) Sputum tidak ada 2) Mengi dan ronchi tidak ada 3) Sesak nafas berkurang atau hilang 4) Tanda- tanda vital noramal TD = 90/60 – 140/90 mmHg RR = 16 – 24 x/mnt S N
Interventasi
= 36 – 37 c = 60 – 100 x/mnt
: 1) Auskultasi bunyi nafas Rasional : Mengetahui adanya suara mengi dan ronchi karena obstruksi jalan nafas. 2)
Ajarkan
klien
penggunaan pernafasan diafragma dan batuk efektif
16
Rasional : Memperbaiki
ventilasi
menghasilkan
dan
sekresi
untuk tanpa
menyebabkan sesak nafas. 3)
Beri minum klien 6-8 gelas per hari (air hangat) Rasional : Hidrasi
membantu
kekentalan sekret
menurunkan
dan mempermudah
pengeluaran 4)
Bantu dalam pemberian tindakan inhaler dosis terukur Rasional : Tindakan ini menambahkan air dalam percabangan bronchial dan pada sekret memudahkan pengeluaran sekret
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkokonstriksi Tujuan : Pola nafas efektif Kriteria hasil : 1) Tidak menggunakan otot bantu pernafasan 2)
Ekspansi
dada
Tidak
kanan kiri simetris 3) menggunakan cuping hidung 4)
Tanda-tanda
vital normal TD = 90/60 – 140/90 mmHg RR = 16 – 24 x/mnt SH = 36 -37 c ND = 60 – 100 x/mnt Intervensi
: 1) Ajarkan klien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
17
Rasional : Membantu
klien
memperpanjang waktu
ekspirasi 2)
Berikan dorongan untuk mengelilingi aktifitas
denganperiode istirahat. Rasional : Memberikan jeda aktifitas, memungkinkan klien
untuk
melakukan
aktifitas, tanpa
distres berlebihan 3)
Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional : Kekurangan oksigen yang berlangsung lama dapat menyebabkan hipoksia 4)
Observasi pengembangan para klien
Rasional : Mengontrol sejauh mana ekspansi paru c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai O2. Tujuan
: Perbaikan dalam pertukaran gas .
Kriteria hasil : 1) Gas darah arteri dalam batas normal 2) Warna kulit kemerahan. 3) Frekwensi pernafasan 16-24 x/ menit. 4) Ronchi, wheezing tidak ada Intervansi
: 1) Pantau hasil gas darah arteri Rasional
: Untuk mengindentifikasi kemajuan atau penyimpangan
dari
susunan
yang
diharapkan. 2) Berikan O2 sesuai indikasi Rasional
: Kekurangan O2 yang berlangsung lama dapat menyebabkan hipoxia.
3) Pertankan posisi fowler Rasional
: Posisi ini akan memungkinkan expansi paru yang lebih baik.
4) Usahakan suhu udara sejuk dan nyaman
18
Rasional
: Udara sejuk memungkinkan bernafas lebih mudah.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : 1) Berat badan dalam batas normal 2) Makan habis 1 porsi 3) Turgor kulit baik Intervensi
: 1) Kaji tingkat nutrisi klien Rasional : Mengindentifikasi penyimpangan
kemajuan dari
tujuan
atau yang
diharapkan. 2) Berikan perawatan oral, buang sekret. Rasional : Rasa badan enak, bau dapat membuat mual dan muntah. 3)
Berikan makan porsi kecil tapi sering
Rasional : Memberikan
kesempatan
untuk
meningkatkan masukan kalori. 4) Timbang berat badan tiap 1 minggu. Rasional : Guna menentukan kebutuhan kalori dan menyusun tujuan berat badan. e. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2. Tujuan
: 1) Klien dapat beraktivitas tanpa keluhan sesak 2) Frekuensi pernafasan dan nadi normal RR : 16-20 x/menit.
Intervensi
: 1) Kaji tingkat aktivitas klien
19
Rasional : Mengetahui tingkat kemandirian klien dan aktivitas yang dapat dilakukan 2) Berikan kebutuhan dasar klien yang dapat diperlukan. Rasional : Guna memenuhi kebutuhan klien 3) Lakukan istirahat disela-sela melakukan aktivitas. Rasional : Istirahat
membantu
mengembalikan
stamina atau energi tubuh. 4) Observasi frekuensi nadi dan pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas. Rasional : Gejala
tersebut
merupakan
indikasi
ketidakmampuan melakukan aktivitas. f. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan
: Pengetahuan klien bertambah
Krieteria hasil : Klien mengerti tentang proses penyakitnya. Intervensi
: 1) Jelaskan proses penyakit klien Rasional : Menurunkan anxietas klien. 2) Anjurkan klien untuk menghindari agent seclotif kecuali diberikan oleh dokter. Rasional : Sedatif dapat menekan pernafasan dan melindungi mekanisme batuk. 3)
Diskusikan pentingnya menghindari orang
yang sedang terinfeksi saluran nafas akut. Rasional : Meghindari terjadinya penularan infeksi saluran saluran nafas atas. 4) Hindari faktor intrinsik dan ekstrinsik yang dapat menimbulkan serangan asma. Rasional
: Menghindari terjadinya serangan asma.
20
4. Evaluasi Hasil yang diharapkan klien dapat mempertahankan kebersihan jalan nafas atas, mempertahankan oksigenasiatau ventilasi adekuat. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas meningkatkan masukan nutrisi, dapat beraktivitas tanpa bantuan, memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan program pengobatan.
21
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal masuk
: 25 September 2007
Ruang
: Anggrak Bawah
Nomor Register
: 0004
Diagnosa Medis
: Asma Bronchial
1.
Identitas Klien
Nama
: Ny. Y
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 39 tahun
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Suku
: Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia Alamat rumah
: Jln. Kayumanis Barat RT 011 RW 04 Kayumanis – Jakarta Timur
Sumber biaya
: Pribadi
Sumber informasi
: Klien, keluarga dan catatan medis
2.
Riwayat Keperawatan
a.
Riwayat Kesehatan 1)
Keluhan Utama
22
Klien mengatakan nafasnya sesak sejak satu hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai batuk berdahak 2)
Kronologis Keluhan
Sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk 21 berdahak yang berwarna putih kental dan nafasnya sesak 3)
Faktor Pencetus
Sejak dua minggu sebelum masuk Rumah Sakit klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun. Klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu. b.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1)
Riwayat Imunisasi
Klien mengatakan tidak ingat imunisasi apa saja yang sudah diberikan 2)
Riwayat alergi (obat, makanan, binatang dan
lingkungan) Klien mengatakan mempunyai alergi terhadap makanan yaitu ikan teri, dan bila ada debu klien langsung nafasnya sesak, untuk yang lainnya tidak. 3)
Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit Islam pada tahun 2005. Klien mengatakan rutin berobat jalan di Poli Asma Rumah Sakit Persahabatan. 4)
Riwayat Pemakaian Obat
Klien mengatakan memakai inhalasi dengan menggunakan obat combivant
23
c.
Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan
keterangannya)
Keterangan : : Laki-laki
: Yang tinggal dalam satu rumah
: Perempuan
: Yang ada hubungan
: Klien : Penyakit yang sama dalam keluarga Menurut klien riwayat penyakit yang sama yang dideritanya saat ini adalah ayahnya. d.
Riwayat Psikososial dan Spiritual
Orang yang dekat dengan klien saat ini suami dan anak-anaknya yang selalu menemani selama dirawat, hubungan klien dengan keluarga terbina sangat baik. Orang yang selama ini dekat dengan klien selaian suaminya yaitu ibunya, klien selalu bertanya tentang penyakitnya. Dampak sakit terhadap
24
keluarga yaitu keluarga merasa khawatir dengan penyakit yang diderita klien, klien tampak gelisah dengan ekspresi wajah tegang. Dengan keyakinan agama Islam klien dan keluarga selalu berdoa semoga penyakit yang dialaminya saat ini bisa sembuh dan bisa segera pulang ke rumah sakit untuk berkumpul bersama keluarganya.
e.
Kondisi Lingkungan Rumah
Lingkungan rumamh klien sangat padat, ukuran rumah yang sempit untuk kapasitas keluarga, pembuangan sampah yang sembarangan dan ventilasi rumah kurang sehingga pencahyaan di rumah kurang. f.
Pola Kebiasaan sehari-hari 1)
Nutrisi
a) Pada saat di rumah Klien mengatakan frekuensi makan tidak tentu karena nafsu makannya kurang jenisnya seperti nasi, lauk dan sayur, klien mengatakan alergi terhadap ikan teri b) Pada saat di rumah sakit Klien makan ± 3 kali/hari, habis ½ porsi, klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual dan tidak menyukai makanan yang disediakan di rumah sakit. Jenis makanan di rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah. Berat badan saat ini 65 kg, berat badan sebelum sakit 68 kg dan tinggi badan 155 cm. 2)
Eliminasi
Frekuensi BAK di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih, baunya khas dan tidak ada keluhan. Sedangkan frekuensi BAB di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 1x/hari, warnanya kuning tengguli, baunya khas dan tidak ada keluhan. 3)
Personal Hygiene
25
Di rumah klien mandi 2x/hari memakai sabun, oral hygiene 2x/ahri, memakai pasta gigi, mencuci rambut 3 x dalam satu minggu dengan menggunakan shampo. Di rumah sakit klien mandi hanya di lap saja, oral hygiene 2x/hari.
4)
Aktivitas dan Latihan
Klien tidak bekerja sehari-hari hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga, klien jarang berolahraga. Keluhan bila melakukan aktivitas yagn berlebihan yaitu sesak. 3.
Pengkajian Fisik
a.
Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva normal, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, klien tidak menggunakan kaca mata. b.
Sistem Pendengaran
Daun telinga normal dan tidak sakit bila digunakan, bentuk nnormal, serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan dari telinga tidak ada. Perasaan penuh dalam telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal, klien tidak memakai otot bantu. c.
Sistem Wicara
Keluhan kesulitan berbicara tidak ada. d.
Sistem Pernafasan
Jalan nafas terdapat sputum kental berwarna putih, yang menimbulkan nafas sesak bila melakukan aktivitas. Bila bernafas klien nampak menggunakan otot-otot bantu nafas, frekuensi nafas 80x/menit, irama nafas tidak teratur, kedalaman nafas memanjang, ronchi +/+, wheezing +/ + klien menggunakan oksigen 3 liter/menit.
26
e.
Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi periper tekanan darah 150/100 mmHg, denyut nadi 96x/menit dengan irama teratur dan denyutnya kuat. Temperatur kulit hangat dengan suhu 360C, warna pucat, tidak terdapat kelainan pada bunyi jantung
f.
Sistem Hematologi
Pada opemeriksaan laboratorium tangal 24 Desember 2007, Hg 13,9 gr/dl, Ht 4,2 vol %, leukosit 18.900, erinbrosit 6,11 juta/ul, trombosit 241 ribu/ul, untuk pemeriksaan geding mecanigum (BT-CT) tidak dilakukan dan pemeriksaan abumin tidak dilakukan. g.
Sistem Pencernaan
Keadaan kulit normal dan bersih, jumlah gigi lengkap terdapat caries, saliva normal. Pada abdomen teraba lemas membunal 4.
Data Penunjanng
Pemeriksaan Laboratorium a.
Analisa gas darah tanggal 25 September 2007
PH
: 7,519
Normal
(7,35 – 7,45)
PCO2
: 35
(35 – 45 mmHg)
PO2
: 101,0
(85 – 95)
HCO2
: 27,9
(22 – 26 mmol/L)
Total CO2
: 28,9
(23 – 27 mmol/L)
BE
: +5,3
(-2,5 - +2,5)
Std HCO2
: 29,1
(22 – 26)
Saturasi O2
: 98,1
(96 – 97%)
Analisa gas darah tanggal 29 September 2007 PH
: 7,8
Normal
(7,35 – 7,45)
27
PCO2
: 36
(35 – 45 mmHg)
PO2
: 98
(85 – 95)
HCO2
: 26
(22 – 26 mmol/L)
Total CO2
: 28,9
(23 – 27 mmol/L)
BE
: +3,4
(-2,5 - +2,5)
Std HCO2
: 27,2
(22 – 26)
Saturasi O2
: 97,2%
(96 – 97%
b.
Elektrolit darah tanggal 25 Septembe r2007 Natrium
: 134
Normal
(135 – 145 mmol/L)
Kalium
: 3,2
(3,5 – 5,5 mmol/L)
Clorida
: 100
(98 – 1009 mmol/L)
Ureum
: 19
(20 – 40 mmol/dl)
Creatinin
: 0,8
(0,8 – 1,5 mg/dl)
c.
Darah lengkap tanggal 25 September 2007
Hb
: 13,9
Normal
(12,0 – 16,09 /dl)
Ht
: 4,2
(37,0 – 51,0 % )
Emtrosit
: 6,11
(4,5 – 5,5%)
Trombosit
: 141
(140 – 440 k/ul)
Leukosit
: 18.900
(5000 – 1000/ul)
Radio Diagnostik Klien dilakukan pemeriksaan radiologi pada tanggal 26 September 2007 dengan hasil adanya Hiper inflamasi pada paru 5.
Penatalaksanaan
a.
Oksigen 3 liter/menit
b.
Infus NacL 0,9% + 1 ½ ampul amynophilin 24 jam/kolf
c.
Metil prednisolon 3 x 125 mg
d.
Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr
e.
Ambroxol syrup 3 x C
28
f.
Inhalasi Combivent 3 x 1/hari
6.
Resume
Ny. S, usia 39 tahun dirawat diruang Anggrek Bawah dengan diagnosa medis asma bronchial sebelumnya saat di rumah tepatnya 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun, klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu. Klien mengeluh batuk berdahak yang berwarna putih kental, sehingga keluarga membawa klien ke IGD Persahabatan pada tanggal
25 September
2007 di IGD Persahabatan klien
dilakukan
pemeriksaan, akhirnya dianjurkan dirawat untuk pengobatan lebih lanjut, klien mendapatkan pengobatan. 2.
Oksigen 3 liter/menit
3.
Infus NacL 0,9% + 1 ½ ampul amynophilin 24 jam/kolf
4.
Metil prednisolon 3 x 125 mg
5.
Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr
6.
Ambroxol syrup 3 x C
7.
Inhalasi Combivent 3 x 1/hari
29
B. Analisa Data
Nama
: Ny. S
Usia
: 39 tahun
Tanggal
No. Reg
Klien
mengatakan
sesak,
batuk
berdahak tidak efektif
produktif,
sputum
berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan - Ronchi +/+ - Wheezing +/+ - Klien tampak
menggunakan
otot bantu pernafasan - Irama nafas tidak memanjang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S
: 368C
Rr : 30x/menit
Paraf
nafasnya Bersihkan jalan nafas Kelompok
berwarna putih kental. DO : - Batuk
: 00004 Masalah Keperawatan
Data Fokus
25/10/07 DS : I
Ruang Rawat : Anggrek Bawah
IRIN A
30
- Klien terpasang O2 3 L/menit - Klien nampak pucat
25/10/07 DS : - Klien II
mengatakan
nafasnya Gangguan pertukaran Kelompok
sesak
gas
IRIN A
DO : - Klien nampak sesak Rr 30x/menit
Tanggal
Masalah Keperawatan
Data Fokus
Paraf
- Ronchi dan wheezing +/+
Bersihkan jalan nafas Kelompok
- Klien terpasang O2 3 L/menit
tidak efektif
- Nilai
AGD
tanggal
IRIN A
25
September 2007
PH
:
PCO2
: 35
PO2
: 101,0
HCO2
: 27,9
Total CO2
: 28,9
BE
: +5,3
Std HCO2
: 29,1
Saturasi O2
: 98,1
7,519
- Klien nampak pucat - Akral hangat - Coping hidung tidak ada 25/10/07 III
Resiko DS :
Klien
mengatakan
makannya
nafsu
berkurang karena
tinggi Kelompok
pemenuhan kebutuhan IRIN A nutrisi
kurang
31
merasa mual
darikebutuhan tubuh
- Berat badan turun 3 kg selama sakit DO : - Makan habis ½ porsi setiap kali makan - Berat badan saat ini 65 kg, sebelum sakit - Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 4,2 vol %
Tanggal
Masalah Keperawatan
Data Fokus
Paraf
- Sebelum sakit 68 kg, TB 155 cm - Turgor kulit dan kekenyalan kulit elastis - Pemeriksaan
albumin
belum
dilakukan - Konjungtiva tidak anemis
25/10/07 DS : IV
Klien mengadakan sangat cemas Cemas
Kelompok
dan takut dengan penyakitnya
IRIN A
saat ini DO : - Klien
nampak
gelisah
dan
ekspresi wajah tegang - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S
: 368C
Rr : 30x/menit - Klien
bertanya
penyakitnya
tentang
32
- Klien nampak cemas - Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama api tidak tuntas
25/10/07 DS : V
Klien mengatakan tidak mengerti Kurang pengetahuan
Kelompok
tentang penyakitnya
IRIN A
DO : - Klien
nampak
gelisah
dan
ekspresi wajahnya tegang Tanggal
Masalah Keperawatan
Data Fokus
Paraf
- TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S
: 368C
Rr : 30x/menit - Klien
bertanya
tentang
penyakitnya - Pendidikan terakhir klien SMU - Pekerjaan klien sebagai IRT 25/10/07 DS : VI
Klien mengatakan lemas d an Imobilisasi aktivitas
Kelompok
kebutuhan
IRIN A
sehari-harinya
sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat. DO : - Klien tampak lemah - Klien tampak lemah - Aktivitas klien dibantu oleh keluarga - Klien terpasang O2 3L/menit
33
dan IVFD pada lengan kanan - Klien tampak sesak 25/10/07 DS : VII
DO : - Klien
terpasang
infus
di
lengan kanan dengan cairan Nacl
0,9%
+
½
amp
aminophylin 24 jam/kdf - Pemasangan infus tanggal 25 September 2007 - Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak - Verban pada penutup infus kering - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit S
: 368C
Rr : 30x/menit Leukosit 18.900
34
C. Diagnosa Keperawatan
Nama
: Ny. S
Usia No DX. I
Ruang Rawat : Anggrek Bawah
: 39 tahun
No. Reg
: 00004 Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Ditemukan
Bersihan jalan nafas tidak efektif 25 – 10 – 07 berhubungan
dengan
peningkatan
Teratasi
Paraf
27 – 10 – 07
Kelompok
(sebagian)
IRIN A
27 – 10 – 07
Kelompok
produksi mukos II
Gangguan pertukaran gas berhubungan 25 – 10 – 07 dengan kurangnya suplai O2 pada
IRIN A
tubuh III
Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan 25 – 10 – 07 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
25 – 10 – 07
Kelompok
(sebagian)
IRIN A
25 – 10 – 07
Kelompok
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat IV
Cemas
berhubungan
kurangnya
dengan 25 – 10 – 07
pengetahuan
tentang
IRIN A
penyakitnya V
Kurang
pengetahuan
berhubungan 25 – 10 – 07
dengan kurang terpaparnya informasi
25 – 10 – 07
Kelompok IRIN A
35
mengenai penyakitnya VI
Intoleransi dengan
aktivitas kelemahan
berhubungan 25 – 10 – 07 fisik
27 – 10 – 07 Kelompok
dan
IRIN A
pemasangan alat invasif VII
Resiko tinggi berhubungan dengan terpasangnya alat invasif
27 – 10 – 07
Kelompok IRIN A
36
D. Rencana Keperawatan
Nama Usia Tanggal
: Ny. S
Ruang Rawat
: 39 tahun Diagnosa Keperawatan
No. Reg Tujuan/Kriteria Hasil
: 00004
Intervensi
25/10/07 Bersihan jalan nafas tidak Jalan nafas klien efektif 1. DX. I efektif berhubungan dengan setelah dilakukan tindakan peningkatan produksi mukos keperawatan selama 3x24 DS : Klien mengatakan jam dengan kriteria hasil : nafasnya sesak, batuk 2. Keluhan sesak berdahak berwarna berkurang/hilang putih kental. DO : - Batuk produktif, sputum berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan - Ronchi +/+ - Wheezing +/+ - Klien tampak 3. Ronchi dan wheezing 2. menggunakan otot hilang/berkurang bantu pernafasan - Irama nafas tidak memanjang - Ekspirasi nafas memanjang 4. Sekret encer dan mudah - TD : 150/100 mmHg dikeluarkan 3. N : 96x/menit S : 368C 5. Tidak ada penggunaan Rr : 30x/menit otot bantu nafas Klien 4. terpasang O2 3 L/menit
: Anggrek Bawah
Rasional
Paraf
Kaji fungsi pernafasan 1. pe Kelompok seperti bunyi nafas, nurunan bunyi nafas IRIN A kecepatan, irama dan dapat menunjukkan kedalaman juga atelektosis, ronchi penggunaan otot bantu menunjukkan akumulasi nafas. sekrel atau ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernafasan. Berikan posisi senyaman mungkin 2. Po (semi fowler) sisi semi fowler dapat membantu meningkatkan ekspansi paru sehingga memfasilitasi ventilasi difusi perfusi Catat kemampuan untuk mengeluarkan 3. Pe sputum ngeluaran sulit bila sekret sangat kental Berikan dan anjurkan klien untuk minum 4. De
37
-
Klien nampak pucat
6. Tanda-tanda vital dalam hangat (± 40-50.. batas normal : TD : 110/70 – 120/90 5. Ajarkan dan anjurkan mmHg klien untuk melakukan N : 80 – 100 x/menit nafas dalam dan batuk 5. S : 368C efektif Rr : 16 – 24 x/menit 7. Ekspirasi normal 6.
De ngan nafas dalam dan batuk efektif akan meningkatkan pengembangan paru dan pengeluaran sekret
Ukur tanda-tanda vital setiap 4-6 jam bila keadan stabil. 6.
7.
ngan hidrasi yang cukup sekret akan encer dan muntah dikeluarkan.
Kolaborasi dengan tim medis dalam hal :
Pe rubahan TD, N, S, Rr sebagai kompensasi dari ventilasi yang tidak
37
-
Klien nampak pucat
6. Tanda-tanda vital dalam hangat (± 40-50.. batas normal : TD : 110/70 – 120/90 5. Ajarkan dan anjurkan mmHg klien untuk melakukan N : 80 – 100 x/menit nafas dalam dan batuk 5. S : 368C efektif Rr : 16 – 24 x/menit 7. Ekspirasi normal 6.
De ngan nafas dalam dan batuk efektif akan meningkatkan pengembangan paru dan pengeluaran sekret
Ukur tanda-tanda vital setiap 4-6 jam bila keadan stabil. 6.
7.
ngan hidrasi yang cukup sekret akan encer dan muntah dikeluarkan.
Pe rubahan TD, N, S, Rr sebagai kompensasi dari ventilasi yang tidak efektif
Kolaborasi dengan tim medis dalam hal : a. Berikan O2 sesuai program b. Berikan obat-obatan 7. a. Pemberian O2 sesuai program mempunyai beban kerja otot pernafasan b. Dengan pemberian obat-obatan kepada klien diharapkan dapat melebarkan jalan nafas dengan efektif, mengencerkan sekret dan mengatasi infeksi.
25/10/07 Gangguan pertukaran gas Adanya perbaikan dalam 1. Observasi dan kaji 1. Adanya Kelompok DX. II pertukaran gas setelah tingkat fungsi penurunan pada bunyi IRIN A berhubungan dengan kurangnya dilakukan tindakan pernafasan seperti nafas dapat menunjukkan
38
suplai O2 pada tubuh
keperawatan 3 x 24 jam Kriteria Hasil : DS : - Klien mengatakan 1. Nilai analisa gas arteri nafasnya sesak dalam batas normal. DO : - Klien nampak sesak Rr 30x/menit
- Ronchi dan wheezing +/+ - Klien terpasang O2 3 L/menit - Nilai AGD tanggal 25 September 2007 : PH 7,519 : 35 PCO2
PH PCO2 PO2 HCO2 TotalCO2 BE Std HCO2 Saturasi O2
adanya wheezing atau ronchi dan penggunaan otot bantu nafas
aklektasis, ronchi menunjukkan akumulasi, sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu pernafasan
7,35 – 7,45 35 – 45 mmHg 85 – 95 22 – 26 mmol/L 23 – 27 mmol/L -2,5 - +2,5 22 – 26 96 – 97%
2. Sianosy tidak terjadi
2 K ji
k lit
t h d
2 U t k
t h i
38
suplai O2 pada tubuh
keperawatan 3 x 24 jam Kriteria Hasil : DS : - Klien mengatakan 1. Nilai analisa gas arteri nafasnya sesak dalam batas normal. DO : - Klien nampak sesak Rr 30x/menit
- Ronchi dan wheezing +/+ - Klien terpasang O2 3 L/menit - Nilai AGD tanggal 25 September 2007 : PH 7,519 : 35 PCO2
PH PCO2 PO2 HCO2 TotalCO2 BE Std HCO2 Saturasi O2
aklektasis, ronchi menunjukkan akumulasi, sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu pernafasan
7,35 – 7,45 35 – 45 mmHg 85 – 95 22 – 26 mmol/L 23 – 27 mmol/L -2,5 - +2,5 22 – 26 96 – 97%
2. Sianosy tidak terjadi
PO2 : 101,0 : HCO2 27,9 : Total CO2 28,9 : BE + 5,3 : Std HCO2 29,1 : Saturasi O2 98,1 - Klien nampak pucat - Akral hangat
adanya wheezing atau ronchi dan penggunaan otot bantu nafas
3. Ronchi dan tidak ada
2. Kaji kulit pucat/cianosis
terhadap
wheezing
2. Untuk mengetahui sirkulasi peredaran darah perifer, cianosis menunjukkan ketidakcukupan suplai O 2 dalam darah
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal : 3. Observasi hasil gas darah 3. Untuk mengidentifikasi TD : 110/70 – 120/90 arteri kemajuan atau mmHg penyimpangan dari N : 80 – 100 x/menit sasaran yang diharapkan S : 360 – 370 C Rr : 16 – 24 x/menit 4. Observasi tanda-tanda 4. Untuk mengetahui vital tiap 4-6 jam keadaan umum klien 5. Sesak tidak ada 5. Berikan posisi semi 5. Posisi semi fowler akan
39
- Coping hidung tidak ada -
fowler
memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik
Kolaborasi : 6. Berikan oksigen sesuai instruksi
7. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah
6. Kekurangan oksigen yang berlangsung lama dapat menyebabkakn hipoxia 7. Pemeriksaan AGD dapat menunjukkan adanya perbaikan ...
39
- Coping hidung tidak ada -
fowler
memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik
Kolaborasi : 6. Berikan oksigen sesuai instruksi
7. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah
6. Kekurangan oksigen yang berlangsung lama dapat menyebabkakn hipoxia 7. Pemeriksaan AGD dapat menunjukkan adanya perbaikan ...
29/10/07 Resiko tinggi pemenuhan Pemenuhan kebutuhan Kelompok DX III kebutuhan nutrisi kurang dari nutrisi terpenuhi setelah 1. Kaji pola diet biasa klien 1. Membantu dalam IRIN A kebutuhan tubuh berhubungan dilakukan tindakan yang disukai atau tidak mengidentifikasi dengan intake yang tidak keperawatan selama 3 x 24 disukai kebutuhan, pertimbangan adekuat.. jam. Dengan kriteria hasil : keinginan individu dapat DS : Klien mengatakan 1. Mual berkurang atau memperbaiki masukan diet nafsu makannya tidak ada berkurang karena merasa mual 2. Nafsu makan 2. Sajikan makanan dalam 2. Makanan hangat dan - Berat badan turun 3 kg meningkat keadaan hangat dan porsi sering dapat meningkatkan selama sakit kecil tapi sering, tinggi nafsu makan dan DO : - Makan habis ½ porsi protein dan karbohidrat, memaksimalkan masukan setiap kali makan disajikan dalam bentuk nutrisi dan menurunkan - Berat badan saat ini 65 menarik iritasi gaster. kg, sebelum sakit
40
- Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 3. Kaji intake/output dan 3. Untuk mengukur 4,2 vol % 3. Makan habis 1 porsi berat badan secara keefektifan nutrisi dan - Sebelum sakit 68 kg, periodik dukungan cairan TB 155 cm - Turgor kulit dan 4. Beri penjelasan pada 4. Meningkatkan kekenyalan kulit elastis 4. Berat badan tidak klien dan keluarga pengetahuan klien tentang - Pemeriksaan albumin turun tentang pentingnya nutrisi belum dilakukan nutrisi untuk - Konjungtiva tidak penyembuhan anemis 5. Anjurkan perawatan oral 5. Menurunkan atau hygiene sebelum dan mengurangi rasa tidak 5. Albumin d alam batas sesudah tindakan enak pada mulut yang normal pernafasan dapat mengurangi nafsu makan 6. Turgor kulit elastis 6. Kaji turgor kulit 6. Turgor yang tidak elastis menunjukkan dehidrasi
40
- Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 3. Kaji intake/output dan 3. Untuk mengukur 4,2 vol % 3. Makan habis 1 porsi berat badan secara keefektifan nutrisi dan - Sebelum sakit 68 kg, periodik dukungan cairan TB 155 cm - Turgor kulit dan 4. Beri penjelasan pada 4. Meningkatkan kekenyalan kulit elastis 4. Berat badan tidak klien dan keluarga pengetahuan klien tentang - Pemeriksaan albumin turun tentang pentingnya nutrisi belum dilakukan nutrisi untuk - Konjungtiva tidak penyembuhan anemis 5. Anjurkan perawatan oral 5. Menurunkan atau hygiene sebelum dan mengurangi rasa tidak 5. Albumin d alam batas sesudah tindakan enak pada mulut yang normal pernafasan dapat mengurangi nafsu makan 6. Turgor kulit elastis 6. Kaji turgor kulit 6. Turgor yang tidak elastis menunjukkan dehidrasi dan nutrisi kurang Kolaborasi : 7. Rujuk ke ahli diet untuk 7. Memberikan bantuan menentukan komposisi dalam perencanaan diet diet dengan nutrisi adekuat 8. Awasi pemeriksaan 8. Nilai mudah menunjukkan laboratorium seperti malnutrisi Albumin, protein, serum 25/10/07 Cemas berhubungan dengan DX IV kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. DS : Klien mengadakan sangat cemas dan takut dengan penyakitnya
Cemas klien berkurang Kelompok setelah dilakukan tindakan IRIN A keperawatan selama 1x30 menit dengan kriteria hasil : 1. Mampu beradaptasi pada 1. Bina hubungan saling 1. Hubungan saling percaya perubahan lingkungan percaya dengan klien merupakan dasar penting
41
saat ini dan perubahan aktivitas DO : - Klien nampak gelisah kehidupan sehari-hari. dan ekspresi wajah tegang 2. Ekspresi wajah rileks 2. Ajarkan klien untuk 2. - TD : 150/100 mmHg mengekspresikan N : 96x/menit kecemasannya S : 368C Rr : 30x/menit - Klien bertanya tentang penyakitnya - Klien nampak cemas 3. Tanda-tanda vital dalam 3. Dengarkan keluhan klien 3. - Klien pernah dirawat batas normal dengan penuh empati dengan penyakit yang TD : 110/70 – 120/90 sama api tidak tuntas mmHg N : 80 – 100 x/menit S : 360 – 370 C 4. Jelaskan kepada klien 4. Rr : 16 – 24 x/menit tentang kondisi saat ini
dalam membina hubungan terapeutik Dengan mengekspresikan kecemasan diharapkan semua keluhan klien dapat terungkap sehingga dengan demikian kecemasan klien berkurang Mendengarkan secara aktif dan empati akan membuat klien merasa dihargai dan diperhatikan Dengan kondisi
saat
memahami ini serta
41
saat ini dan perubahan aktivitas dalam membina hubungan DO : - Klien nampak gelisah kehidupan sehari-hari. terapeutik dan ekspresi wajah tegang 2. Ekspresi wajah rileks 2. Ajarkan klien untuk 2. Dengan mengekspresikan - TD : 150/100 mmHg mengekspresikan kecemasan diharapkan N : 96x/menit kecemasannya semua keluhan klien dapat S : 368C terungkap sehingga dengan Rr : 30x/menit demikian kecemasan klien - Klien bertanya tentang berkurang penyakitnya - Klien nampak cemas 3. Tanda-tanda vital dalam 3. Dengarkan keluhan klien 3. Mendengarkan secara aktif - Klien pernah dirawat batas normal dengan penuh empati dan empati akan membuat dengan penyakit yang TD : 110/70 – 120/90 klien merasa dihargai dan sama api tidak tuntas mmHg diperhatikan N : 80 – 100 x/menit S : 360 – 370 C 4. Jelaskan kepada klien 4. Dengan memahami Rr : 16 – 24 x/menit tentang kondisi saat ini kondisi saat ini serta serta program pengobatan dan perawatan pengobatan dan yang diberikan akan keperawatan mengurangi tingkat kecemasan 5. Perawat selalu berada 5. Keberadaan perawat selalu dekat klien dan siap bila dekat dengan klien akan diminta bantuannya memberikan perasaan tenang pada klien. 25/10/07 Kurang pengetahuan Klien dapat menunjukkan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Untuk membantu dalam DX V berhubungan dengan kurang pemahaman tentangklien memberikan intervensi terpaparnya informasi mengenai penyakitnya setelah penyakitnya dilakukan tindakan DS : Klien mengatakan keperawatan 1 x 30 menit,
42
tidak mengerti tentang dengan kriteria hasil : penyakitnya 1. Klien dapat menyebutkan apa yang
DO : - Klien nampak gelisah dilakukan oleh perawat Kelompok dan ekspresi wajahnya meliputi Pengertian, IRIN A tegang perawatan, Pencegahan - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit 2. Adanya reswpon 2. Berikan informasi yang 2. Diharapkan informasi S : 368 C (feddback) dari klien dan benar tentang pengertian, terarah dan mudah Rr : 30x/menit keluarga. pencegahan dandipahami sehingga tidak - Klien bertanya tentang perawatan dengan menimbulkan penyakitnya menggunakan bahasa kesalahapahaman Pendidik te khir dah dupah i
42
tidak mengerti tentang dengan kriteria hasil : penyakitnya 1. Klien dapat menyebutkan apa yang
DO : - Klien nampak gelisah dilakukan oleh perawat Kelompok dan ekspresi wajahnya meliputi Pengertian, IRIN A tegang perawatan, Pencegahan - TD : 150/100 mmHg N : 96x/menit 2. Adanya reswpon 2. Berikan informasi yang 2. Diharapkan informasi S : 368 C (feddback) dari klien dan benar tentang pengertian, terarah dan mudah Rr : 30x/menit keluarga. pencegahan dandipahami sehingga tidak - Klien bertanya tentang perawatan dengan menimbulkan penyakitnya menggunakan bahasa kesalahapahaman - Pendidikan terakhir yang mudah dupahami klien SMU oleh klien dan keluarga - Pekerjaan klien sebagai IRT 3. Klien dapat mengulang 3. Berikan infomrasi tertulis 3. Membantu sebagai kembali penjelasan yang untuk klien pengingat dan penguat telah dijelaskan perawat belajar 4. Klien tidak bertanya lagi 4. Beri kesempatan klien 4. Mengurangi rasa cemas tentang penyakitnya untuk bertanya tentang dan memotivasi klien hal-hal yang belum jelas untuk kooperatif selama masa perawatan. 5. Klien tampak tenang.
5. Tanyakan kembali 5. Untuk mengevaluasi kepada klien tentang hal penjelasan yang diterima yang sudah dijelaskan klien
43
6. Berikan umpan balik 6. Dengan adanya respon terhadap respon klien. dari perawat klien merasa penjelasannya lebih diterima.
25/10/07 Intoleransi aktivitas Klien dapat memenuhi DX VI berhubungan dengan kelemahan kebutuhan sehari-hari fisik dan pemasangan alat setelah dilakukan tindakan invasif keperawsatan selama 2 x 24 DS : Klien mengatakan jam, dengan kriteria hasil : lemas dan kebutuhan 1. Klien dapat melakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. sehari-harinya aktivitas tanpa dibantu pemenuhan kebutuhan sebagian dibantu oleh klien keluarga dan perawat.
Dengan mengetahui kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan maka memudahkan intervensi.
43
6. Berikan umpan balik 6. Dengan adanya respon terhadap respon klien. dari perawat klien merasa penjelasannya lebih diterima.
25/10/07 Intoleransi aktivitas Klien dapat memenuhi DX VI berhubungan dengan kelemahan kebutuhan sehari-hari fisik dan pemasangan alat setelah dilakukan tindakan invasif keperawsatan selama 2 x 24 DS : Klien mengatakan jam, dengan kriteria hasil : lemas dan kebutuhan 1. Klien dapat melakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. sehari-harinya aktivitas tanpa dibantu pemenuhan kebutuhan sebagian dibantu oleh klien keluarga dan perawat. DO : -
-
Dengan mengetahui kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan maka memudahkan intervensi. Klien tampak lemah 2. Klien tidak sesak saat 2. Bantu klien untuk 2. Untuk melatih Klien tampak lemah melakukan aktivitas mandiri dalam hal kemandirian klien dalam Aktivitas klien dibantu Makan, minum, oral memnuhi kebutuhan oleh keluarga hygiene dan eliminasi klien Klien terpasang O2 3L/menit dan IVFD 3. Dekatkan barang-barang 3. Dengan mendekatkan pada lengan kanan yang dibutuhkan di meja barang-barang supaya Klien tampak sesak klien mudah dijangkau klien 4. Libatkan keluarga dalam 4. Dengan melibatkan melakukan pemenuhan keluarga dapat membantu kebutuhan sehari-hari. proses tindakan keperawatan. 5. Anjurkan aktivitas/mobilisasi
44
secara bertahap sesuai dengan tingkat kemampuan klien
25/10/07 Resiko DX VII dengan invasif DS : -
tinggi berhubungan Infeksi nosokomial tidak terpasangnya alat terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil :
DO : - Klien terpasang infus 1. Tanda-tanda infeksi tidak 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui di lengan kanan ada seperti dolor, color, infeksi pada daerah adanya infeksi sedini dengan cairan Nacl tumor, rubor dan fungsi pemasangan infus mungkin 0,9% + ½ amp laesa
44
secara bertahap sesuai dengan tingkat kemampuan klien
25/10/07 Resiko DX VII dengan invasif DS : -
tinggi berhubungan Infeksi nosokomial tidak terpasangnya alat terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil :
DO : - Klien terpasang infus 1. Tanda-tanda infeksi tidak 1. Observasi tanda-tanda di lengan kanan ada seperti dolor, color, infeksi pada daerah dengan cairan Nacl tumor, rubor dan fungsi pemasangan infus 0,9% + ½ amp laesa aminophylin 24 jam/kdf 2. Infeksi seperti plebitis 2. Ganti balutan infus setiap - Pemasangan infus tidak terjadi hari tanggal 25 September 2007 - Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak 3. Tanda-tanda vital dalam 3. Ganti jarum/abolate infus - Verban pada penutup batas normal setiap 3 x 24 jam dengan infus kering cara teknik septik dan - TD : 150/100 mmHg anti septik N : 96x/menit S : 368C 4. Leukosit dalam batas 4. Observasi tanda-tanda Rr : 30x/menit normal 5000-10000/uL vital setiap 8 jam Leukosit 18.900
1. Untuk mengetahui adanya infeksi sedini mungkin
2. Mencegah berkembangbiaknya mikro organisme pada balutan penutup jarum infus 3. Antisipasi mikroorganisme berkembang biak jarum infus
pada
4. Untuk mengetahui keadaan umum klien
45
Kolaborasi : 5. Berikan therapy 5. Antibiotik merupakan antibiotik seusai instruksi pencegahan timbulnya dokter infeksi 6. Lakukan pemeriksaan 6. Leukosit tinggi leukosit menunjukkan adanya infeksi
45
Kolaborasi : 5. Berikan therapy 5. Antibiotik merupakan antibiotik seusai instruksi pencegahan timbulnya dokter infeksi 6. Lakukan pemeriksaan 6. Leukosit tinggi leukosit menunjukkan adanya infeksi
46
E. Catatan Keperawatan
Nama
: Ny. S
Usia
: 39 tahun
Tanggal
Pukul
25/10/07
09.00
No. DX
Ruang Rawat : Anggrek Bawah No. Reg
: 00004
Catatan Keperawatan/Respon Hasil
I & II - Mengukur tanda-tanda vital Respon : TD : 150 mmHg Rr : 30x/menit N : 96x/menit
S : 36 8 C
Paraf
46
E. Catatan Keperawatan
Nama
: Ny. S
Usia
Ruang Rawat : Anggrek Bawah
: 39 tahun
Tanggal
Pukul
25/10/07
09.00
No. DX
No. Reg
: 00004
Catatan Keperawatan/Respon Hasil
Paraf
I & II - Mengukur tanda-tanda vital Respon : TD : 150 mmHg Rr : 30x/menit N : 96x/menit
10.00
I & II -
S : 36 8 C
Melakukan auskulatsi bunyi nafas Respon : Wheezing +/+, Ronchi +/+
-
Mengajarkan
dan
menganjurkan klien untuk batuk efektif, dan melakukan nafas dalam. Respon : Klien dapat melakukan batuk efektif 10.10
I
dengan baik, sekret keluar berwarna putih kental
10.30
III
-
Memberikan minum hangat Respon : Klien minum ½ gelas
11.00
I & II -
Menimbang berat badan klien Respon : berat badan 65 kg
-
Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 dan theraphy Respon : - O2 diberikan 3 L/menit - Theraphy
11.30
I & II
injeksi,
metil
prednisolone 125 mg, ceftriaxone 2gr, ambroxol sy 1 C -
Memberikan PFR dan inhalasi
47
Respon : - Inhalasi dengen combivent
Tanggal Pukul No. DX
Catatan Keperawatan/Respon Hasil
Paraf
12.00 III & VI - Memberikan diet siang Respon : Diet habis ½ porsi 12.30
IV & V -
Mendengarkan keluhan klien, membiarkan
klien
mengungkapkan
perasaannya Respon : -
Klien mengeluh sesak nafas dan batuk
- Klien mengeluh cemas dengan keadaan penyakitnya - Klien
mengatakan
kebutuhan minum) 13.00
IV & V
sebagian
(mandi, dibantu
makan,
perawat
dan
keluarga -
Memberikan informasi tentang asma, faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma dan cara pencegahannya. Respon : Klien mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan dan mengatakan
14.00
VII
cemasnya berkurang. -
Mengobservasi cairan infus Respon : - Klien terpasang infus NacL 0,9% x 1 ½ amp, anynophilin 24
26/10/07 08.30
I & II, VII
- Tetesan infus lancar -
Mengukur TTV Respon : TD : 120/90 mmHg
Rr : 24x/menit
48
N
Tanggal Pukul No. DX
09.00
VII
: 90x/menit
S : 365 C
Catatan Keperawatan/Respon Hasil
Paraf
- Mengganti balutan Respon : Tanda-tanda infeksi tidak ada (rubor,
11.30
I & II
dolor, tumor dan fungsi laesa) -
Memberikan inhalasi Respon : - Inhalasi dengan combivent 1 amp dan PFR - PFR
preinhalasi
120
dan
post
inhalasi 160 ml - Klien mengatasi sesak berkurang 12.00
I & II
-
Memberikan theraphy injeksi dan oral Respon : - Injeksi metil prednisolone 165 mg, ceftriaxone 2 gr.
12.30
II
- Theraphy oral ambroxo/sy 1 C -
27/10/07 09.00
I & II
Memberikan makan siang Respon : Klien makan habis ½ porsi
-
Mengukur TTV Respon : TD : 120/90 mmHg
09.15
VI
N -
: 90x/menit
Rr : 24x/menit 70 S : 36 C
Membantu klien mandi Respon : Klien tampak segar, kulit klien tampak
11.00
I & II
bersih -
Memberikan inhalasi dan PFR Respon : - Theraphy diberikan combovent.
49
- PFR
Pre inhalasi
150 ml,
post
inhalasi 200 ml - Klien dapat mengeluarkan sputum dengan mudah konsistensi sputum bening encer - Klien mengatakan sesak sudah tidak 12.00
I & II
ada/berkurang - Memberikan theraphy injeksi dan oral Respon : - Theraphy injeksi metil prednisolon 125 mg, ceftriaxone 2 gr
12.10
VII
- Theraphy oral ambroxol sy 1 C - Meng off infus Respon : Tanda-tanda infeksi tidak ada pada
12.30 III & VI
daerah pemasangan infus - Memberikan diet siang Respon : Klien makan habis ¾ porsi
50
F. Catatan Perkembangan
Nama
: Ny. S
Usia
Ruang Rawat : Anggrek Bawah
: 39 tahun
No. Reg
: 00004
Tanggal
No. DX
Catatan Perkembangan / SOAP
27/10/07
I
S : - Klien mengatakan sesak dan batuknya sudah
Paraf
berkurang, dahaknya juga sudah dikeluarkan dan sudah encer O : - Batuk
klien
berkurang,
sputum
mudah
dikeluarkan berwarna bening dan encer - Ronchi dan wheezing tidak terdengar - Tidak ada penggunaan otot bantu nafas -
Ekspirasi klien normal
- TD : 130/70 mmHg N : 88 x/menit -
S : 367 0C Rr : 24x/menit
O2 sudah tidak terpasang
A:
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan -
Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, iramam, kecepatan dan kedalaman nafas)
-
Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif
-
Ukur TTV tiap 8 jam
-
Kolaborasi dengan tim medis; bila
51
klien sesak kembali berikan O2 sesuai instruksi
dan
berikan
theraphy
sesuai
program.
Tanggal
No. DX
27/10/07
II
Catatan Perkembangan / SOAP
S :
Paraf
Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O : - Sesak klien berkurang dan O2 tidak terpasang - TD : 130/70 mmHg
S:C
N : 98 x/menit
Rr : 24x/menit
-
Sianosis tidak ada
-
Ronchi
dan
wheezing
tidak
terdengar -
Nilai AG tanggal 27 September 2007 ada perbaikan PH
: 7,48
PCO2
: 36 mmHg
PO2
: 98
HCO2
: 26 mmol/L
Total CO2
: 28 mmol/L
BE
: +3,4
Std HCO2
: 27,2
Saturasi O2
: 97,2%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan -
Observasi bunyi nafas
-
Berikan oksigen bila timbul sesak
-
Berikan theraphy sesuai prosedur
52
25/10/07
IV S :
Klien mengatakan nafsu makannya sudah meningkat dan mualnya mulai berkurang.
O : - Klien makan habis ½ porsi -
Berat badan masih 65 kg
-
Turgor kulit elastis
-
Pemeriksaan
albumin
belum
dilakukan
25/10/07
V
A:
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan
S :
Klien mengatakan sudah tahu dan sudah mengerti tentang penyakitnya
O : - Klien nampak sudah mengerti dan dapat menyebutkan
tentang
pengertian,
cara
perawatan dan pencegahan penyakitnya -
Klien
dan
keluarga
nampak
merespon apa yang dijelaskan oleh perawat
27/10/07
VI
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan
S :
Klien mengatakan badannya tidak lemas lagi dan sudah bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu orang lain
O : - Klien
nampak
segar
dan
sudah
bisa
melakukan aktivitasnya sendiri tanpa dibantu -
Klien sudah tidak terpasang infus
-
Klien
memakai
oksigen
bila
53
merasa sesak
27/10/07
A:
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan
VII
S : O : - Infus sudah tidak terpasang -
Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
-
Leukosit 18.900
-
TD 130/70 mmHg S : 367 0 C N : 88 x/menit
A:
Masalah tidak terjadi
P:
Intervensi dihentikan
Rr : 24x/menit
54
BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membandingkan beberapa kesenjangan antara tinjauan teoritis asa bronchial yang penulis temukan pada Ny. Y selama dinas di Ruang Anggrek Bawah, RSUP Persahabatan Jakarta, dan juga akan dibahas tentang faktor penghambat serta faktor pendukung dari setiap tahap proses keperawatan.
A.
Pengkajian
Seperti yang telah diuraikan pada bab sebelumnya penulis melaksanakan asuhan keperawatan. Dengan menerapkan proses keperawatan dimana pengkajian dilaksanakan pada hari pertama pengambilan kasus. Untuk mendapatkan data yang menunjang baik secara objektif maupun subyektif, penulis melakukan wawancara dengan klien dan keluarga, pemeriksaan fisik, mempelajari catatan keperawatan, catatan medis dan hasil pemeriksaan penunjang pada saat dilakukan pengkajian penulis menemukan adanya kesenjangan atau perbedaan antara tinjauan teori dengankasus yang ada. Pada pengkajian klien dengan asma bronchial yang penulis temukan yaitu kesemasan, keterbatasan fisik, dan resiko terjadinya infeksi. Sedangkan menurut teori yang dilaksanakan tidak jauh berbeda dengan manifestasi klinis. Kesenjangan/perbedaan ini dikarenakan menurut manifestasi kliis pada kasus adalah klien tampak gelisah dan lemas dengan penyakit yang dideritanya dan klien juga tampak lemas juga terpasang infus di lengan kanan.
55
B.
Diagnosa Keperawatan
Secara umum diagnosa yang timbul pada kasus asma bronchial yanng ditemukan adalah bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan
peningkatan mukus; gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya suplai O2 pada tubuh; resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat; cemas 52 berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya; kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpaparnya informasi mengenai penyakitnya; mobilisasi aktivitas berhubungan dengan kekuatan fisik dan pemasangan alat invasif dan resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terpasang alat invasif. Sedangkan diagnosa yang timbul pada Ny. Y produksi sputum, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan brokokonstruksi; kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan intake yang tidak adekuat; keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik; kurangnya pengetahuan tentang proses proses penyakitnya berhubungan dengan informasi. Pada kasus Ny. S ada juga diagnosa yang tidak ditemukan pada konsep teoritis yaitu; cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya; imobilisasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan pemasangan alat invasif. Sedangkan diagnosa yang ditemukan pada konsep dan kasus Ny. S adalah tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan mukus; gangguan pertukaran gas berhubngan dengan kurangnya suplai O2 pada tubuh; Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat; kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitnya.
C.
Intervensi Keperawatan
56
Pada perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. S menggunakan prioritas masalah dengan mempertimbangkan dasar-dasar kebutuhan manusia. Dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan yang sudah dilakukan penulis yaitu; membantu/mengkaji
pola
nafas
klien,
mengukur
tanda-tanda
vital,
mempertahankan nutiris yang adekuat, menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, kolaborasi dalam pembenaran obat-obatan, membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari; nutrisi melibatkan keluarga dalam pelaksanaan intervensi
menggunakan
teknik
aseptik
dan
antiseptik,
ganti
balutan
infus/vemplon, memberikan pendidikan kesehatan asma bronchial, pemeriksaan laboratorium dan penunjang. Penulis berusaha agar perencanaan ini dapat mencapai
tujuan asuhan keperawatan yang dibuat sesuai dengan prioritas
masalah dan dapat mengatasi diagnosa keperawatan yang ditetapkan.
D.
Implementasi
Dalam tahap implementasi, penulis bekerjasama dengankeluarga klien, perawat ruangan dan tim kesehatan...sesuai prioritas masalah dan kondisi klien. 1.
Intervensi yang dilakukan pada diagnosa bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan mukus adalah mengukur TTV, melakukan auskultasi bunyi nafas, memberikan minum hangat, melakukan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian O2 dan theraphy,
memberikan inhalasi dan PFR, ambrotol syr 3 x CI. 2.
Pada diagnosa gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan kurangnya suplai O2 pada tubuh adalah melakukan auskultasi bunyi nafas, memberikan theraphy/injeksi dan oral, memberikan inhalasi dan PFR 3.
Pada diagnosa resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat adalah memberikan makan klien, menimbang berat badan klien. 4.
Pada diagnosa cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya adalah mendengarkan keluhan klien,
57
membiarkan klien mengungkapkan perasannya, memberikan informasi tentang asma, faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma dan cara pencegahannya. 5.
Pada diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurang
terpaparnya
informasi
adalah
mendengarkan
keluhan
klien
membiarkan klien mengungakpkan perasaannya, memberikan informasi tentang asma, faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma dan cara pencegahannya 6.
Pada diagnosa imobilisasi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan fisik dan pemasangan alat invasif adalah mengukur TTV, memberikan makan, membantu klien mandi. 7.
Pada
diagnosa
keperawatan
resiko
tinggi
infeksi
berhubungan dengan terpasang alat invasif adalah mengukur tanda-tanda vital, mengobservasi cairan infus, mengganti balutan infus.
E.
Evaluasi
Dalam melaksanakan evaluasi proses dan evaluasi hasil pada klien dilaksanakan
pada
saat
sebelum
dan
sesudah
melaksanakan
tindakan.
Keperawatan mengenai reaksi klien dan evaluasi hasil berdasarkan tujuan yang ditetapkan pada evaluasi ini penulis melakukan penilaian asuhan yang diberikan dari tanggal 25 – 27 Oktober 2007. Keberhasilan tindakan keperawatan dilakukan secara subjektif melalui ungkapan klien dan secara objektif melalui pengamatan dan pengukuran dari tujuh diagnosa ada satu diagnosa tidak terjadi, tiga diagnosa teratasi dan tiga diagnosa teratasi sebagian.
58
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A.
Kesimpulan
Setelah penulis memberikan asuhan keperawatan langsung pada Ny. Y di Ruang Anggrek Bawah RSUP Persahabatan pada tanggal 25 September – 27 September 2007, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1.
Dalam
melakanakan
asuhan
keperawatan
penulis
menggunakanpendekatan proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Data-data tersebut digunakan untuk menyusun diagnosa keperawatan. 2.
Dalam menentukan diagnosa keperawatan penulis berfokus
pada data-data sebagai hasil pengkajian berdasarkan masalah aktual, masalah risiko tinggi yang penulisannya berdasarkan prioritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow. 3.
Dengan
melaksanakan
asuhan
keperawatan
secara
komprehensif maka seluruh permasalahan yagn d ihadapi klien dapat teratasi. 4.
Ternyata
pada
klien
asma
penyembuhannya
sangat
berpengaruh pada sikap perawat yang empati danmenerapkan komunikasi theraphy, di samping pemberian obat-obatan.
59
5.
Dengan adanya seminar ini, para perawat dapat mengambil
manfaat yaitu menambah pengetahuan tentang proses asuhan keperawatan klien asma.
B.
Saran
56
Ruang Perawat 1. Untuk Klien Diharapkan setelah diberikan pendidikan kesehatan, klien dapat mengerti dan memahami pengertian perawatan dan pencegahan asma sehingga dapat terhidnar dari serangan asma.
2. Untuk Perawat Hendaknya para perawat di RSUP Persahabatan dapat lebih meningkatkan kinerja dengan mengacu kepada standar operasional prosedur yang ditetapkan oleh rumah sakit. Serta perawat juga hendaknya setiap klien yang baru masuk rumah sakit segera diberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang diderita agar klien dankeluarga tidak cemas terhadap penyakitnya dan menambah pengetahuan.
60
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, volume 2. Edisi 2 Jakarta : EGC Doengoes, M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I edisi 3. Jakarta Media Mangunnegoso, H. dkk , 2004. Asma Pedoman Diagnois dan Penatalaksanaan di Indonesia, Jakarta. Balai Penerbit FKUI Dewanti, Santi. 2002. Exercise – Induced Asthma, Jakarta ....
61
DATAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................. DAFTAR ISI.................................................................................................. BAB
I
PENDAHULUAN.................................................................... A.............................................................................Latar Belakang ............................................................................................. B............................................................................Tujuan Penulisan ............................................................................................. C.............................................................................Ruang .............................................................................................
Lingkup
D...........................................................................Metoda Penulisan ............................................................................................. E........................................................................Sistematika Penulisan ............................................................................................. BAB
II
TINJAUAN TEORITIS............................................................ A. Konsep Dasar Penyakit....................................................... 1. Anatomi Fisiologi......................................................... 2. Pengertian ....................................................................
62
3. Etiologi ......................................................................... 4. Patofisiologi.................................................................. 5. Maniestasi Klinis.......................................................... 6. Komplikasi.................................................................... 7. Pemeriksaan Penunjang................................................ 8. Penatalaksanaan............................................................ B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan................................... BAB III
TINJAUAN KASUS................................................................. A. Pengkajian........................................................................... B. Diagnosa Keperawatan ..................................................... C. Perencanaan ....................................................................... D. Pelaksanaan......................................................................... E. Evaluasi .............................................................................. F. Catatan Keperawatan..........................................................
BAB IV
PEMBAHASAN....................................................................... A. Pengkajian........................................................................... B. Diagnosa Keperawatan ..................................................... C. Perencanaan ....................................................................... D. Pelaksanaan......................................................................... E. Evaluasi .............................................................................. F. Catatan Keperawatan..........................................................
BAB V
PENUTUP................................................................................. A. Kesimpulan......................................................................... B. Saran...................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
63
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIAL DI RUANG ANGGREK BAWAH RSUP PERSAHABATAN
