Askep Asma EMERGENCY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN TRIGGER 7 ASMA ATTACK Untuk Memenuhi Tugas Blok Clinical Study I I

Oleh : Fitri Ayuning Ulansari NIM. 105070200111039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An. Y DENGAN ASMA ATTACK I.

II.

Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. Registrasi Diagnosa Medis Tanggal MRS Jam MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Nama ibu Sumber informasi

: An. Y : 14 tahun : Perempuan : Malang : 342-68-54 : Asma attack : 10 Des 2013 : 21.00 : 10 Des 2013 : 21.30 : Ny. L : Ny. L

Data Subyektif Keluhan Utama Pada jam 17.00, An. Y sesak nafas, sudah diberi obat spray tapi tidak berkurang 



III.



Provocative Kehujanan sehingga batuk pilek 3 hari ini



Quality Sesak seperti diikat



Radiasi -



Skala An. Y berbicara terbata-bata-



Time Sesak terus menerus

Riwayat Penyakit Dahulu Dulu An. Y pernah opname dengan keluhan yang sama, diagnosa dokter saat itu An. Y sakit asma. An. Y memiliki alergi debu dan serbuk sari. Riwayat keluarga dengan asma atau alergi (-).

Data Obyektif Airway Jalan nafas paten Terdengar suara mengi saat ekspirasi 

Breathing



RR: 32x/menit, irregular Pola nafas ekspirasi memanjang Retraksi dinding dada (+) otot bantu sternocleudomastoideus dan intercostae Sianosis (+) ronki (-) wheezing (+) Circulation Nada: 110 x/menit kuat dan regular TD: 130/90 mmHg S: 37,50C CRT 2 detik Akral dingin



Disability Kesadaran Kualitatif : 456 







Kesadaran Kwalitatif : composmentis

Head to Toe Keadaan Umum  Gelisah, terlihat sangat sesak, duduk tegak di kursi asma 

Kepala dan Wajah - Kepala Ekspresi wajah gelisah Bentuk kepala simetris dan normal Luka, nyeri, massa (-) Wajah simetris Pertumbuhan rambut merata dan hitam -

Mata Konjungtiva anemis (-) Reflek terhadap cahaya (+) Isokor Fungsi penglihatan normal Pergerakan bola mata normal Sclera tidak ikterik

-

Telinga Sianosis (+) Bentuk telinga simetris Fungsi pendengaran normal Cairan, nyeri tekan, massa (-)

-

Hidung Sekret (+) kental kekuningan Bentuk hidung simetris Nyeri (-), nyeri tekan pada sinus (-) Warna hidung normal

-

Mulut Sianosis mukosa bibir (+) dan lembab Bentuk bibir simetris Perdarahan gusi (-)

-

Leher JVD (-), deviasi trakea (-) Nyeri tekan, massa, dan kaku kuduk (-) Kelenjar tiroid normal

Dada Wheezing (+) tanpa auskultasi dengan stetoskop Terjadi retraksi dinding dada pada saat inspirasi Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris Nyeri tekan, deformitas tulang (-) Ictus cordis tidak terlihat Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal





Perut dan Pinggang BU: 13x/menit Kontur abdomen supel Distensi, nyeri tekan, massa asites, kembung (-)



Pelvis dan Perineum Pelvis stabil Deformitas, nyeri (-) Kemerahan (-)

Ekstremitas CRT 2 detik Akral dingin Turgor kulit normal Sianosis (+) Bentuk kuku normal



IV.

Pemeriksaan Penunjang ECG Sinus takikardi 



Ro. Toraks Hiperlusen dengan pelebaran antar iga Diagfragma letak rendah Ada penumpukan udara di daerah retrospinal Jantung tamplak dalam batas normal

BGA Pa CO2 o



: 52 mmHg

V.

VI.

o

Pa O2

: 78 mmHg

o

Sa O2

: 79%

o

pH

: 7,25

o

HCO3

: 20 meq/l

Therapi Metilpredisolon 200 mg IV bolus  

Ventolin : Nacl 0,9% = 1:2 dengan nebulizer



Masker NRBM 10 l/mnt

Tindakan Resusitasi No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi 1 10-12-13/ Pemberian NRBM

Keterangan 10 l/menit

21.35 2

10-12-13/

Pasang monitor TTV dan pulse

TD: 130/90 mmHg

21.35

oksimetri

HR: 110 x/menit RR: 32 x/menit SaO2: 79%

3

4

10-12-13/

Pemberian ventolin : NaCl 0,9%

21.40

= 1:2

10-12-13/

Evaluasi TTV dan suara nafas

22.00

Dengan nebulizer

TD: 130/90 mmHg HR: 110 x/menit RR: 24 x/menit SaO2: 85% Wheezing masih ada

5

6

10-12-13/

Pemberian ventolin : NaCl 0,9%

22.00

= 1:2

10-12-13/

Pemberian obat kortikosteroid

22.30

Dengan nebulizer

Metilpredisolon 200 mg IV bolus

7

VII.

Analisa Data No Tanda 1 DS: 

Etiologi Alergen

bersihan jalan

Ny. L mengatakan anaknya sesak

Problem Ketidakefektifan

Masuk ke dalam saluran bronkus

nafas

nafas, sudah diberi obat spray tapi tidak berkurang 

Ny. L mengatakan An. Y kehujanan

Timbul reaksi hipersensitif dan inflamasi

sehingga batuk



pilek 3 hari ini

Peningkatan jumlah sel goblet/

Ny. L mengatakan

sel mast di epithelium bronkus

An. Y merasakan



sesak seperti diikat

Bronkospasme dan hipersekresi

Ny. L mengatakan

mukus

An. Y berbicara terbata-bata 

Ny. L mengatakan

Timbul wheezing dan peningkatan jumlah sekret

anaknya pernah opname dengan

Blokade jalan nafas

diagnosa asma dan mempunyai alergi

Ketidakefektifan bersihan jalan

terhadap debu dan

nafas

serbuk sari DO: 

RR 32x/menit



Suara nafas wheezing (+)



Retraksi dinding dada (+)



Sekret kental kekuningan

2

DS: 

Allergen

pertukaran gas

Ny. L mengatakan anaknya sesak

Masuk ke dalam saluran bronkus

nafas, seperti diikat, dan berbicara terbata-

Timbul reaksi hipersensitif dan inflamasi

bata 

Ny. L mengatakan

Gangguan

Peningkatan jumlah sel goblet/

anaknya pernah

sel mast di epithelium bronkus

opname dengan diagnosa asma dan mempunyai alergi

Bronkospasme

terhadap debu dan serbuk sari

Ventilasi terganggu

DO: 

TD: 130/90 mmHg



HR: 110 x/menit



S: 37,50C



Pa CO2 : 52 mmHg



Pa O2

: 72 mmHg



Sa O2

:70%



pH

: 7,25



HCO3

: 20 meq/l



CRT 2 detik



Sianosis mukosa

Hiperkapnia dan hipoksemia

Gangguan pertukaran gas

bibir, telinga, dan ekstremitas (+) 

Akral dingin



Hasil X-ray: hiperlusen dengan pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, ada penumpukan udara di daerah retrospinal

VIII.

Prioritas Diagnosa Keperawatan No Prioritas Diagnosa Keperawatan 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2

Gangguan pertukaran gas

IX. Dx. Kep 1

Intervensi Keperawatan Tgl/Jam Tujuan 10-12-13/ 21.30

Setelah dilakukan tindakan

Intervensi Keperawatan a. Posisikan pasien minimal

keperawatan selama 1x4 jam,

Rasional a. Peningkatan ekspansi dada untuk

semifowler

mengoptimalkan ventilasi dapat

jalan nafas klien paten Kriteria hasil:

dilakukan dengan posisi semifowler b. Evaluasi suara nafas,

b. Eksaserbasi atau kondisi klien persisten



RR: 16-20 x/menit

frekuensi nafas, pola nafas,

ditunjukkan dengan suara



Pola nafas reguler

dan penggunaan otot bantu

mengi/wheezing, peningkatan frekuensi



Wheezing (-)

nafas

nafas, pola nafas irregular, dan retraksi



Retraksi dinding dada (-)

dinding dada (+) c. Kolaborasi pemberian NRBM

c. Kondisi nafas klien spontan tetapi

10 l/mnt d. Kolaborasi pemberian

d. Alergen yang masuk ke dalam bronkus

ventolin : Nacl 0,9% = 1:2

menimbulkan bronkospasme sehingga

dengan nebulizer

dibutuhkan bronkodilator

e. Kolaborasi pemberian

f.

saturasi oksigen menurun

e. Alergen yang masuk ke dalam bronkus

metilpredisolon 200 mg IV

menimbulkan reaksi inflamasi sehingga

bolus

dibutuhkan kortikosteroid

Monitor tekanan darah dan nadi secara manual

f.

Mengevaluasi penggunaan obat kemungkinan menimbulkan efek samping karena pada pasien asma yang diberikan ventolin meski jarang terjadi tapi pada pasien yang sensitive

dapat terjadi hipotensi dan peningkatan denyut jantung

2

10-12-13/ 21.30


a. Kaji pola dan irama nafas

a. Gangguan pertukaran gas biasanya


secara fisik ditunjukkan dengan

pertukaran gas adekuat sesuai

perubahan pada pola dan irama nafas

kebutuhan tubuh

menjadi irregular, cepat, dan dalam,

Kriteria hasil:

atau pada pasien asma ekspirasi memanjang



Pa CO2 : 35-45 mmHg



Pa O2

: 80-100 mmHg



Sa O2

: >95%



pH

: 7,35-7,45

oksigen sehingga mengganggu perfusi



HCO3

: 22-26 meq/l

perifer yang ditunjukan dengan adanya



Sianosis mukosa bibir, telinga, dan ekstremitas (-)

b. Evaluasi kondisi sianosis klien dan akral klien

b. Kondisi hiperkapnia dan hipoksemia yang terjadi menurunkan pasoka

sianosis dan akral dingin c. Pasang dan monitor pulse oksimetri

c. Hipoksemia yang terjadi menyebabkan perubahan pada saturasi oksigen sehingga perlu monitoring pulse oksimetri secara berkelanjutan

d. Kolaborasi pemeriksaan ulang BGA

d. Gangguan pertukaran gas menyebabkan perubahan pada kadar gas darah yang dapat di evaluasi melalui BGA

Ttd

dapat terjadi hipotensi dan peningkatan denyut jantung

2

10-12-13/ 21.30


a. Kaji pola dan irama nafas

a. Gangguan pertukaran gas biasanya


secara fisik ditunjukkan dengan

pertukaran gas adekuat sesuai

perubahan pada pola dan irama nafas

kebutuhan tubuh

menjadi irregular, cepat, dan dalam,

Kriteria hasil:

atau pada pasien asma ekspirasi memanjang



Pa CO2 : 35-45 mmHg



Pa O2

: 80-100 mmHg



Sa O2

: >95%



pH

: 7,35-7,45

oksigen sehingga mengganggu perfusi



HCO3

: 22-26 meq/l

perifer yang ditunjukan dengan adanya



Sianosis mukosa bibir, telinga, dan ekstremitas (-)

b. Evaluasi kondisi sianosis

b. Kondisi hiperkapnia dan hipoksemia

klien dan akral klien

yang terjadi menurunkan pasoka

sianosis dan akral dingin c. Pasang dan monitor pulse

c. Hipoksemia yang terjadi menyebabkan

oksimetri

perubahan pada saturasi oksigen sehingga perlu monitoring pulse oksimetri secara berkelanjutan

d. Kolaborasi pemeriksaan

d. Gangguan pertukaran gas

ulang BGA

menyebabkan perubahan pada kadar gas darah yang dapat di evaluasi melalui BGA

X. Dx. Kep

Implementasi Tgl Jam 10-12-13/

21.30

Implementasi Memposisikan pasien semifowler di kursi asma

Respon Pasien S: O: Pasien bersedia duduk di kursi asma

21.35

Memberikan oksigen via NRBM 10 l/mnt

S: O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya memakai masker oksigen

21.35

Pasang monitor TTV dan pulse oksimetri

S: O: Monitor TTV menunjukkan HR 110 x/mnt TD 130/90 mmHg MAP 103,33 mmHg Monitor pulse oksimetri menunjukkan SaO2 80%

21.40

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 dengan

S: -

nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya menggunakan nebulizer

21.55

Menanyakan apakah sesak sudah berkurang

S: Pasien menjawab iya O: Pasien tidak terlihat sangat sesak

TTD

X. Dx. Kep

Implementasi Tgl Jam 10-12-13/

21.30

Implementasi Memposisikan pasien semifowler di kursi asma

Respon Pasien S: O: Pasien bersedia duduk di kursi asma

21.35

Memberikan oksigen via NRBM 10 l/mnt

S: O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya memakai masker oksigen

21.35

Pasang monitor TTV dan pulse oksimetri

S: O: Monitor TTV menunjukkan HR 110 x/mnt TD 130/90 mmHg MAP 103,33 mmHg Monitor pulse oksimetri menunjukkan SaO2 80%

21.40

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 dengan

S: -

nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya menggunakan nebulizer

21.55


S: Pasien menjawab iya O: Pasien tidak terlihat sangat sesak

seperti pengkajian di awal

21.55

Mengukur tekanan darah dengan tensimeter

S: O: TD 120/80 mmHg

21.56

Menghitung nadi di arteri radialis tangan kanan klien

S: O: HR 104 x/mnt

21.57

Mengukur frekuensi nafas

S: O: RR 26 x/mnt

21.57

Inspeksi suara nafas, pola nafas, penggunaan otot

S: -

bantu nafas, irama nafas, dan sianosis klien

O: Wheezing masih ada sedikit Pola nafas masih irregular Retraksi dinding dada masih ada Irama nafas semakin normal dan dalam dengan ekspirasi sedikit memanjang Sianosis masih ada pada ekstremitas saja dengan akral masih dingin

21.57

Monitor pulse oksimetri

S: O: SaO2 85%

TTD

seperti pengkajian di awal

21.55



21.56


S: O: HR 104 x/mnt

21.57


S: O: RR 26 x/mnt

21.57


S: -


O: Wheezing masih ada sedikit Pola nafas masih irregular Retraksi dinding dada masih ada Irama nafas semakin normal dan dalam dengan ekspirasi sedikit memanjang Sianosis masih ada pada ekstremitas saja dengan akral masih dingin

21.57


S: O: SaO2 85%

22.00

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 ke dua (II)

S: -

dengan nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya menggunakan nebulizer ke dua (II)

22.15


S: Pasien menjawab sudah tidak sesak O: Pasien tidak sesak dan terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/ sputum

22.15



22.16


S: O: HR 100 x/mnt

22.17


S: O: RR 20 x/mnt

22.17


S: -


O: Wheezing tidak ada Pola nafas masih regular Retraksi dinding dada (-)

22.00

Memberikan ventolin : NaCl 0,9% = 1:2 ke dua (II)

S: -

dengan nebulizer

O: Pasien mengangguk saat ditanya kesediaannya menggunakan nebulizer ke dua (II)

22.15


S: Pasien menjawab sudah tidak sesak O: Pasien tidak sesak dan terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/ sputum

22.15



22.16


S: O: HR 100 x/mnt

22.17


S: O: RR 20 x/mnt

22.17


S: -


O: Wheezing tidak ada Pola nafas masih regular Retraksi dinding dada (-)

Irama nafas normal Sianosis (-) dan akral hangat

22.57


S: O: SaO2 93%

22.18

Auskultasi suara paru

S: O: Wheezing tidak ada

22.19

Memberikan Metilpredisolon 200 mg IV bolus

S: Pasien menjawab iya bersedia diberikan obat O: Obat masuk melalui injeksi di vena tangan kanan

Setiap

Observasi status respirasi dan pulse oksimetri

½ jam

S: O: Dalam rentang normal

berikutnya

Setiap

Observasi TD dan HR

1 jam


berikutnya

01.30

Pengambilan sampel darah arteri untuk pemeriksaan

S: Pasien menjawab iya bersedia

Irama nafas normal Sianosis (-) dan akral hangat

22.57


S: O: SaO2 93%

22.18

Auskultasi suara paru

S: O: Wheezing tidak ada

22.19

Memberikan Metilpredisolon 200 mg IV bolus

S: Pasien menjawab iya bersedia diberikan obat O: Obat masuk melalui injeksi di vena tangan kanan

Setiap

Observasi status respirasi dan pulse oksimetri

½ jam


berikutnya

Setiap

Observasi TD dan HR

1 jam


berikutnya

01.30

Pengambilan sampel darah arteri untuk pemeriksaan

ulang BGA

S: Pasien menjawab iya bersedia

dilakukan pemeriksaan darah O: Sampel darah sudah dikirim ke laboratorium

02.00

Evaluasi hasil pemeriksaan BGA

S: O: Dalam rentang normal Pa CO2 : 45 mmHg Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

ulang BGA

dilakukan pemeriksaan darah O: Sampel darah sudah dikirim ke laboratorium

02.00

Evaluasi hasil pemeriksaan BGA

S: O: Dalam rentang normal Pa CO2 : 45 mmHg

XI.

Evaluasi Dx. Tgl/Jam Kep

Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

Evaluasi S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak O: RR 20 x/mnt Wheezing tidak ada Pola nafas masih regular Retraksi dinding dada (-) TD 120/80 mmHg HR 100 x/mnt Pasien terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/ Sputum dan tidak terlihat sesak A: Masalah sudah teratasi P: Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

O : Pola nafas masih regular

TTD

XI.

Evaluasi Dx. Tgl/Jam Kep

Evaluasi S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak O: RR 20 x/mnt Wheezing tidak ada Pola nafas masih regular Retraksi dinding dada (-) TD 120/80 mmHg HR 100 x/mnt Pasien terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/ Sputum dan tidak terlihat sesak A: Masalah sudah teratasi P: Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

O : Pola nafas masih regular Irama nafas normal Sianosis (-) dan akral hangat Pa CO2 : 45 mmHg Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

A: Masalah sudah teratasi P: Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan

XII.

Discharge Palning Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) S Klien mengatakan sudah tidak sesak O

RR 20 x/mnt Wheezing tidak ada Pola nafas masih regular Retraksi dinding dada (-)

TTD

TD 120/80 mmHg HR 100 x/mnt Pasien terlihat dapat batuk dan mengelarkan sekret/sputum dan tidak terlihat sesak Sianosis (-) dan akral hangat Pa CO2 : 45 mmHg Pa O2

: 88 mmHg

Sa O2

: 95%

pH

: 7,35

HCO3

: 22 meq/l

A

Masalah sudah teratasi

P

Intervensi dimodifikasi untuk rawat jalan

I

Edukasi perawatan (rawat jalan) dan check up ulang -

Jelaskan penggunaan obat (tujuan, 6 benar aturan minum obat, dan efek samping)

E

-

Instruksikan hindari allergen

-

Jelaskan jadwal check up ulang ke poli

Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat tentang materi edukasi yang diberikan untuk rawat jalan

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An. Y (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal10 Desember jam 21.00 WIB dengan diagnosa medis asma attack telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah dan kunjungan rutin ke poli paru mulai tanggal 16 Desember 2012 Terapi obat yang diberikan - Ventolin spray

:

Anjuran - Hindari allergen - Check up ulang ke poli paru secara rutin Malang, 16 Desember 2013 Ttd

(____________________)

Askep Asma EMERGENCY

Recommend Documents