ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. I DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI RUANG PERINATOLOGI RSD dr HARYOTO LUMAJANG
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI)ERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Ruangan Tgl. / Jam MRS D!. Me"is #o. Reg. T+/Jam Peng(a-ian
: Perinatologi : 21 Desember 2016, 09.25 ib : #$ S% & $s'i(sia se"ang : 10)*025 : 2) Desember 2016, 19.00 ib
$. D#TT$S # 1. #ama #ama Panggilan 3mur / Tgl. a4ir Jenis elamin 2. "entitas orang Tua
: . #. : . #. : 0 4ari/ 21 Desember 2016 : a(ila(i
etuban $P+$R Sore S(or "on
6= *
. #. la4ir 7a"a tanggal 21 Desember 2016 -am 09.25 8 "engan berat ba"an la4ir 2600 gram, 7an-ang ba"an *9 m, "an ling(ar (e7ala )* m. ai la4ir seara o7erasi esar "alam "engan usia (e4amilan )6 minggu. Saat 7eng(a-ian "i"a7at(an bai tam7a( lema4, gera(an 7asi', a(ral "ingin "engan su4u )6,0 o%. 37aa ang tela4 "ila(u(an : Pa"a 21122016 bu (lien mengalami (etuban 7ea4 "an terli4at ariari bai (eluar. eluarga memeri(sa(an (e "o(ter(an"ungan, ole4 "o(ter (an"ungan ibu (lien "isaran(an untu( o7erasi esar "i RSD "r. aroto uma-ang Tera7i ang "iberi(an : ai la4ir "engan o7erasi esar "engan nilai $P+$R saat la4ir 6=, tin"a(an ang "ila(u(an 7a"a bai a"ala4 resusitasi, termoregulasi, in-e(si >it. . D. R8$$T S$T$# D$33 1. Pena(it ang 7erna4 "i"erita bu bai mengata(an ti"a( memili(i riaat 7ena(it tertentu se7erti "iabetes "a 4i rte i. b bai at ini be sia )9 ta4u "a bai a"ala4 a(
). Post #atal ;0= 4ari< . #. la4ir 7a"a tanggal 21 Desember 2016 -am 09.25 8 "engan berat ba"an la4ir 2600 gram, 7an-ang ba"an *9 m, "an ling(ar (e7ala )* m. ai la4ir "engan (ea"aan as'i(sia se"ang "engan nilai $P+$R saat la4ir 6. Saat 7eng(a-ian "i"a7at(an bai tam7a( lema4, a(ral "ingin "engan su4u )6 o%, "aa 4isa7 lema4.
?. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA bu bai mengata(an ti"a( memili(i riaat 7ena(it tertentu se7erti "iabetes "an 4i7ertensi. bu bai saat ini berusia *5 ta4un "an bai a"ala4 ana( (etigana.
GENOGRAM
. ea"aan ing(ungan ang mem7engaru4i timbulna 7ena(it bu bai mengata(an ling(ungan ruma4na aman "an bersi4, serta ti"a( a"a ang memili(i 7ena(it ang bersi'at menular. . PA$ ?3#+S S$T$# 1. Pola Perse7si "an Tata la(sana (ese4atan bu bai mengata(an se-a( mengeta4ui ba4a ia 4amil selalu rutin mela(u(an 7emeri(saan (e4amilan sebulan se(ali "i 7osan"u. eti(a mengalami sa(it ibu selalu mela(u(an 7emeri(saan (ese4atan (e 7elaanan (ese4atan. 2. Pola #utrisi B Metabolisme Antro7ometri: a4ir : 2600 gram 7eng(a-ian : 2600 gram ebutu4an alori: )5! @ )5 ! 2.6 (g @ 91 (al/2*-am ebutu4an %airan: 2.6 ! 100 @ 2.6 ! 100 @260 /2*-am Biome"ial Sign: N+
J,-i /,m,rikaa21122016
Hai#
Ni#ai -+rma# 0r"1"ka-2 Ni#ai Sa!"a-
(onsistensi: lembe( arna: (uning bau: (4as #8: 100ml ! (g 100ml ! 2,6 (g @ 260 /2*-am alane airan: n7ut: in-e(si & $M@ 2=5&1)0@ *05 ml Aut7ut: #8@ 260 ml %@ in7utout7ut @ *05260 @ e!es 1*5 ml 5. Pola a(ti'itas / bermain ;termasu( (ebersi4an "iri< +era( tubu4 bai tam7a( lema4, bai tam7a( bersi4, (ulit ti7is "engan arna (ulit mera4. 6. Pola stira4at ti"ur ai sering terbangun "ari ti"ur "an merinti4, bai tam7a( sesa( untu( berna7as, 're(uensi ti"ur 1C -am =. Pola (ogniti' "an 7erse7si sensori ai masi4 belum mam7u untu( meng4isa7 $S seara langsung, bai tam7a( lema4 "an res7on ter4a"a7 rangsangan luar lambat. C. Pola (onse7 "iri Pa"a usia saat ini bai masi4 belum mam7u menilai (onse7 "irina. #.
ing(ar (e7ala : )* m ing(ar "a"a : )= m ing(ar lengan atas : 11 m erat ba"an sebelum sa(it : 2600 gram erat ba"an saat ini : 2600 gram erat ba"an i"eal : 2500)500 gram Per(embangan : 2. e7ala e7ala "an Rambut e7ala : entu( (e7ala simetris bulat, ti"a( a"a -e-as, "istribusi rambut -arang, ling(ar (e7ala )* m, oe"em a-a4 ;<, (ering, ti"a( ber"ara4, "an bersi4. P: neri te(an ;<, (re7itasi ;<, 7enon-olan ;<, 7itting oe"em ;< Telinga : (ulit bersi4, 7ertumbu4an rambut "i lubang telinga ;<, (emera4an, "aun telinga ti"a( menem7el i"ung : se(ret ;G<, bersi4, -e-as ;<, a>um nasi ;&<, mengguna(an nasal anul , u7ing 4i"ung ;<. P: 'ra(tur ;<, a>um nasi ;&<, neri te(an ;< Mulut : mu(osa bibir (ering, gigi belum tumbu4, mulut "an li"a4 bersi4. P: neri te(an ;<, neri (etu( gusi "an gigi ;< ) e4er :
emam7uan otot e(stremitas baa4 "an atas lema4, gera(an bai 7asi', bai tam7a( lema4, ling(ar lengan atas 11 m. C. +enetalia B $nus : ai ber-enis (elamin la(ila(i, bentu( 7enis normal, leta( lubang 7enis normal, lubang anus 7ositi', ti"a( a"a atresiaani. 9. Pemeri(saan #eurologis : Re'le( moro melema4, re'le( su(ing bai masi4 belum bisa meng4isa7, re'le( rooting, re'le( gras7 (uat.
. PMRS$$# D$+#AST 1. aboratorium N+
J,-i /,m,rikaa21122016 1 b 2 eu(osit
Hai#
Ni#ai -+rma# 0r"1"ka-2 Ni#ai Sa!"a-
16,9 11,=*0
1*,01C,0 )50010000
) * 5
ematro(it Trombosit ritrosit
52 212.000 *,=2
*050 150000*50000 *,56,5
6
+D$
95
6)115
mg/" Juta/m m Juta/m m mg/"l
#M. 122)11101061
ANALISA DATA #o 1
Tanggal 2) Desember 2016
Data Penun-ang DS :
tiologi
Masala4
organ 7erna'asan
eti"a(e'e
belum matur
(ti'an 7ola na'as
DA :
i"ung : a>um nasi ;&<, mengguna(an nasal anul, u7ing 4i"ung ;<. (lien tam7a( sesa(, RR: 65!/menit, otot bantu 7erna7asan sternolei"omastoi" ;<, otot "ia'ragma ;&<, otot interosta ;< Per(usi: sonor
Peruba4an ambilan"an 7enggunaan o(sigen
Ta(i7nea, "is7nea, a7nea
;000)2<
ai la4ir s7ontan "engan (etuban -erni4 berbau (ulit bai ti7is berarna mera4 mu"a leu(osit : 11,=*0 emato(rit : 52 Trombosit : 212.000
Penesuaian "engan ling(ungan baru Resi(o in'e(si
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal #o Munul 2) 1 Desember 2016 2) 2 Desember 2016
D$+#AS$ PR$8$T$# (eti"a( e'e(ti'an 7ola na7as ber4ubungan "engan 4i7o>entilasi i7otermi ber4ubungan "engan 7enesuaian (eseimbangan ling(ungan baru
termoregulasi
"engan
#ama Terang "an Tan"a Tangan u"a
u"a
PEREN3ANAAN N+
1
Dia4-+a K,/,ra5a!a-6 Maa#ah K+#a7+ra!i
T"1"a- 8 Kri!,ria Hai#
R,-9a-a Ti-daka-
Rai+-a#
Pola na7as ti"a( e'e(ti' T"1"a-: 1. a-i status 1.Mengeta4ui "ata ber4ubungan "engan Setela4 "ila(u(an 7erna7asan 7asien aal untu( 4i7o>entilasi asu4an 2. Abser>asi tan"a menentu(an (e7eraatan tan"a >ital 7asien inter>ensi selama )!2* -am). Abser>asi tan"a 2.Memonitor "i4ara7(an 7ola tan"a "istress 7er(embangan na'as e'e(ti'. 7erna7asan "an 7eruba4an ;mengoro(, u7ing Kri!,ria Hai#:
TTD
u"a
(e"inginan $(ral 4angat
)
Resi(o n'e(si ber4ubungan "engan belum o7timalna sistem imunitas "an 7a7aran ling(ungan
T"1"a-: Setela4 "iberi(an asu4an (e7eraatan selama ) ! 2* -am "i4ara7(an 7asien bebas "ari in'e(si. Kri!,ria Hai#: ; Ti"a( a"a tan"a tan"a in'e(si ;rubor, (alor "olor 'ungsileusa< Tan"atan"a >ital "alam batas
*. +anti be"ong atau bai 7a(aian bai -i(a *.Men-aga (estabilan basa4 su4u tubu4 bai 5. olaborasi 5.Meng4in"ari 7emberian tera7i (e4ilangan 7anas me"i(amentosa bai melalui sesuai in"i(asi 7er7in"a4an 7anas 6.Mengobati 7enebab "an mengurangi ge-ala 1. Pantau munulna $. Menega4 ter-a"ina tan"atan"a in'e(si "an in'e(si ;rubor, 7enanganan ang (alor, tumor, te7at %. Memantau "olor, status 'ungsileosa< 7asien seara 2. a-i TT setia7 umum &. Menega4 ter-a"ina 4ari ). ontrol in'e(si "ari ling(ungan se(itar ling(ungan 7asien <. Membersi4(an lu(a *. a(u(an untu( menega4 7eraatan bai in'e(si "engan men-aga =. Membantu menega4 te(ni( ase7ti munulna in'e(si
TINDAKAN PERAWATAN
Diagnosa: (eti"a(e'e(ti'an 7ola na'as ber4ubungan "engan imatur organ 7erna'asan Wak!" Im/#,m,-!ai 2)122016 1.Meng(a-i status 7erna7asan bai 0C.00 2.Mengu(ur tan"atan"a >ital bai ).Mengatur 7osisi (lien terlentang "engan le4er se"i(it e(stensi 0C.00 *.Memberi(an tera7i A 2 nasal (anul 0,5 l7m 5. Membersi4(an -alan na'as "an men-aga -alan na'as 7aten 0C.05
0C.10
2*122016 0=.00 0=.00
1. Meng(a-i status 7erna7asan bai 2. Mengu(ur tan"atan"a >ital bai ). Mengatur 7osisi (lienterlentang "engan le4er se"i(it e(stensi *. Memberi(an tera7i A2 nasal 0,5 l7m 5. Membersi4(an -alan na'as "an men-aga -alan na'as 7aten
0=.05 0=.10 0=.)0
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej
E>a#"ai S: A: lien masi4 tam7a( sesa(, ter"a7at otot bantu na'as saat berna7as RR 65 !/menit, na"i 1*2 !/menit ai tela4 "i7osisi(an terlentang "engan (e7ala se"i(it e(stensi ai tam7a( lema4 $: Masala4 (e7eraatan (eti"a(e'e(ti'an 7ola na7as teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi a-i status 7erna7asan bai obser>asi tan"atan"a "istres 7erna7asan Perta4an(an 7osisi ang naman bagi 7asien eri(an tera7i A2 sesuai (ebutu4an beri(an rangsang ta(til an-ut(an 4asil (olaborasi tera7i me"i(amentosa S: A: lien masi4 tam7a( sesa(, otot bantu na'as saat berna7as RR 66 !/menit, na"i 1*0 !/menit S(or "on * ai tela4 "i7osisi(an terlentang "engan (e7ala se"i(it e(stensi ai tam7a( lebi4 tenang ai men"a7at(an tera7i A2 2 l7m "engan nasal (anul $: Masala4 (e7eraatan ti"a( e'e(ti' 7ola na7as
Para
25122016
15.)0
1. Meng(a-i status 7erna7asan bai 2. Mengu(ur tan"atan"a >ital bai ). Mengatur 7osisi (lienterlentang "engan le4er se"i(it e(stensi *. Memberi(an tera7i A2 nasal 0,5 l7m
1*.05
5. Membersi4(an -alan na'as "an men-aga -alan na'as 7aten
1*.00
1*.10 1*.16
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej
teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi a-i status 7erna7asan bai obser>asi tan"atan"a "istres 7erna7asan Perta4an(an 7osisi ang naman bagi 7asien eri(an tera7i A2 sesuai (ebutu4an an-ut(an 4asil (olaborasi tera7i me"i(amentosa S: A: lien masi4 tam7a( sesa(, ter"a7at otot bantu na'as saat berna7as RR 61 !/menit, na"i 150 !/menit ai tela4 "i7osisi(an terlentang "engan (e7ala se"i(it e(stensi ai tam7a( lebi4 tenang ai men"a7at(an tera7i A2 0,5 l7m "engan nasal (anul $: Masala4 (e7eraatan ti"a( e'e(ti' 7ola na7as teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi a-i status 7erna7asan bai obser>asi tan"atan"a "istres 7erna7asan Perta4an(an 7osisi ang naman bagi 7asien eri(an tera7i A2 sesuai (ebutu4an an-ut(an 4asil (olaborasi tera7i me"i(amentosa
Diagnosa: i7otermi ber4ubungan "engan 7enesuaian (eseimbangan termoregulasi "engan l ing(ungan baru
Wak!"
Im/#,m,-!ai
2)122016 0C.)0
1. Meng(a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai ;)6 %< 2. Mengatur ling(ungan ang naman bagi bai ). Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ;extra lamp< *. Membe"ong bai 5. Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4
0C.)5 0C.)5 09.)5
11.*0 2*122016 0=.00 0=.05 0=.05
1. Meng(a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai ;)6,) 0%< 2. Mengatur ling(ungan ang naman bagi bai ). Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ;extra lamp< *. Membe"ong bai 5. Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4
0=.10
1*.)5 1*.)5
1. Meng(a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai ;)6,) 0%< 2. Mengatur ling(ungan ang naman bagi bai ). Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ;extra lamp< *. Membe"ong bai
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej
a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ; extra lamp< Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4
S: A: a(ral 4angat Su4u ba"an )6,* %, na"i 1*0 !/menit bai ti"a( tam7a( (e"inginan $: Masala4 (e7eraatan 4i7otermi teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi
0C.*0 25122016 1*.)0
E>a#"ai S: A: a(ral 4angat Su4u ba"an )6 %, na"i 1*2 !/menit bai ti"a( tam7a( (e"inginan $: Masala4 (e7eraatan 4i7otermi teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi
a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ; extra lamp< Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4
S: A: a(ral 4angat Su4u ba"an )6,* %, na"i 150 !/menit bai ti"a( tam7a( (e"inginan $: Masala4 (e7eraatan 4i7otermi teratasi sebagian
Para
5. Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4 1*.00
P: an-ut(an inter>ensi
a-i "an mengobser>asi 7eruba4an su4u bai Menem7at(an bai 7a"a tem7at ang 4angat ; extra lamp< Mengganti be"ong atau 7a(aian bai -i(a basa4
Diagnosa: Resi(o n'e(si ber4ubungan "engan belum o7timalna sistem imunitas "an 7a7aran ling(ungan Wak!" Im/#,m,-!ai E>a#"ai 2)122016 1.Memantau munulna tan"atan"a in'e(si S: 11.)0 ;rubor, (alor, tumor, "olor, 'ungsileosa< A: ulit bai tam7a( berarna mera4 mu"a4 2. Meng(a-i TT na"i 1*2 !/menit, RR 65 !/menit, su4u )6% 10.)5 ). Mengontrol ling(ungan se(itar 7asien ing(ungan bai "i batasi -am (un-ung "an 4ana ibu ang bole4 *.Mela(u(an 7eraatan bai "engan masu( "engan mengguna(an ba-u ang "ise"ia(an ruangan 0=.)5 men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan tera7i %inam 2!125 mg 5.Mela(sana(an (olaborasi 7emberian $: Masala4 (e7eraatan resi(o in'e(si teratasi sebagian 10.00 n-e(si %inam 1!125 mg P: an-ut(an inter>ensi Pantau tan"atan"a in'e(si 0C.)0 a-i TT ontrol ling(ungan se(itar 7asien a(u(an 7eraatan bai "engan men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan olaborasi 7emberian antibioti 2*122016 1.Memantau munulna tan"atan"a in'e(si S: 0=.00 ;rubor, (alor, tumor, "olor, 'ungsileosa< A: ulit bai tam7a( berarna mera4 mu"a 2. Meng(a-i TT setia7 4ari #a"i 1*0 !/menit, RR 66 !/menit, su4u )6,* % 10.)5 ). Mengontrol ling(ungan se(itar 7asien ing(ungan bai "i batasi -am (un-ung "an 4ana ibu ang bole4 *.Mela(u(an 7eraatan bai "engan masu( "engan mengguna(an ba-u ang "ise"ia(an ruangan 0=.00 men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan tera7i n-e(si %inam 2!150 mg 5.Mela(sana(an (olaborasi 7emberian $: Masala4 (e7eraatan resi(o in'e(si teratasi sebagian 10.00 antibioti %inam 2!125 mg P: an-ut(an inter>ensi
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej
Para
0C.)0
2*122016 1.Memantau munulna tan"atan"a in'e(si 1).00 ;rubor, (alor, tumor, "olor, 'ungsileosa< 2. Meng(a-i TT setia7 4ari 16.00 ). Mengontrol ling(ungan se(itar 7asien *.Mela(u(an 7eraatan bai "engan 1).00 men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan 5.Mela(sana(an (olaborasi 7emberian 1).00 antibioti %inam 2!125 mg 1*.)0
Pantau tan"atan"a in'e(si a-i TT ontrol ling(ungan se(itar 7asien a(u(an 7eraatan bai "engan men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan olaborasi 7emberian antibioti
S: A: ulit bai tam7a( berarna mera4 mu"a #a"i 150 !/menit, RR 61 !/menit, su4u )6,* % ing(ungan bai "i batasi -am (un-ung "an 4ana ibu ang bole4 masu( "engan mengguna(an ba-u ang "ise"ia(an ruangan tera7i n-e(si %inam 2!150 mg $: Masala4 (e7eraatan resi(o in'e(si teratasi sebagian P: an-ut(an inter>ensi Pantau tan"atan"a in'e(si a-i TT ontrol ling(ungan se(itar 7asien a(u(an 7eraatan bai "engan men-aga te(ni( ase7ti (eti(a 7eraatan olaborasi 7emberian antibioti
Panduan Profesi Ners keperawatan Anak PSIK Unej
