BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Bayi baru bar u lahir atau neonatus meliputi umur 0 – 28 28 hari. Kehidupan pada masa neonatus ini sangat rawan oleh karena memerlukan penyesuaian fisi ologik agar bayi di luar kandungan dapat hidup sebaik-baiknya. sebaik -baiknya. Hal ini dapat dilihat dari tingginya angka kesakitan dan angka kematian neonatus. Diperkirakan 2/3 kematian bayi di bawah umur satu tahun terjadi pada masa neonatus. Peralihan dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin memerlukan berbagai perubahan biokimia dan faali. Asfiksia neonatus adalah adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Mansjoer, 2009). Penilaian Penila ian bayi pada pad a kelahiran adalah untuk mengetahui derajat vitalitas fungsi tubuh. Derajat vitalitas adalah kemampuan sejumlah sejuml ah fungsi tubuh yang bersifat essensial essens ial dan kompleks untuk kelangsungan hidup bayi seperti pernafasan, denyut jantung, sirkulasi darah dan reflek-reflek primitif seperti menghisap menghisap dan mencari puting susu. Bila tidak ditangani ditangani secara tepat, cepat dan benar keadaan umum bayi akan menurun menur un dengan cepat ce pat dan bahkan bahka n mungkin meninggal. Pada beberapa bayi mungkin dapat pulih kembali dengan spontan dalam 10 – 30 30 menit sesudah lahir namun bayi tetap mempunyai resiko tinggi untuk cacat
B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan asfiksia neonatorium?
1
2.
Bagaimana kriteria Asfiksia Neonatorum?
3. Bagaimana tanda dan Gejala Asfiksia Neonatorum? 4. Bagaimana cara pengobatan Asfiksia Neonatorum?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada klien dengan dengan masalah asfiksia neonatorum. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu membuat pengkajian pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. c. Mahasiswa mampu mengimplementasi pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. d. Mahasiswa mampu mengevaluasi pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa Dengan adanya makalah yang membahas mengenai materi asfiksia diharapkan kepada mahasiswa agar dapat mengetahui penyebab asfiksia dan pencegahannya agar terhindar dari asfiksia maupun keluarga.
2
baik untuk dirinya sendiri
2.
Bagaimana kriteria Asfiksia Neonatorum?
3. Bagaimana tanda dan Gejala Asfiksia Neonatorum? 4. Bagaimana cara pengobatan Asfiksia Neonatorum?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada klien dengan dengan masalah asfiksia neonatorum. 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu membuat pengkajian pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. c. Mahasiswa mampu mengimplementasi pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum. d. Mahasiswa mampu mengevaluasi pada klien dengan masalah asfiksia neonatorum.
D. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa Dengan adanya makalah yang membahas mengenai materi asfiksia diharapkan kepada mahasiswa agar dapat mengetahui penyebab asfiksia dan pencegahannya agar terhindar dari asfiksia maupun keluarga.
2
baik untuk dirinya sendiri
2. Bagi Masyarakat Dengan adanya makalah ini kita sebagai mahasiswa dapat mengetahui mengenai penyakit asfiksia dan memberikan penyuluhan kepada masyarakat agar mampu menjaga kesehatan anaknya. 3. Bagi Institusi Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat bermanfaat dan menjadi refrensi untuk mendapat pengetahuan tentang bahayanya penyakit asfeksia yang dapat menyebabkan kematian
3
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pengertian Asfiksia Neonatorum
Asfiksia neonatorum merupakan suatu keadaan pada bayi baru lahir yang mengalami gagal bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga bayi tidak dapat memasukkan oksigen dan tidak dapat mengeluarkan zat asam orang dari tubuhnya. Asfiksia dalam kehamilan dapat disebabkan oleh : (Amru Sofian, 2002) a. Penyakit infeksi akut atau kronis, keracunan obat bius, uremia, toksemia gravidarum, anemia berat, cacat bawaan atau trauma. Asfiksia dalam persalinan dapat disebabkan oleh : a. Partus lama, ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak paa plasenta, prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya, plasenta previa, solusia plasenta, placenta tua (serotinus). “APGAR SCORE”
Nilai Tanda A
:
0
1
Apperance Biru / pucat
(color), Warna kulit.
2
Tubuh kemerahan,
Tubuh
ekstremitas biru.
ekstremitas
dan
kemerahan. P : Pulse (heart rate), Tidak ada.
< 100 x / menit.
>100 x / menit.
Gerakan sedikit.
Menangis.
Fleksi lemah.
Aktif.
Denyut nadi. G : Grimance (reflek).
Tidak ada.
A : Activity (tonus Lumpuh. otot).
4
R : Respiration (usaha Tidak ada.
Lemah merintih.
Tangisan kuat.
napas).
B. Pembagian serta Tanda dan Gejala Asfiksia Neonatorum
1. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3) Pada kasus asfiksi berat, bayi akan mengalami asidosis, sehingga memerlukan perbaikan dan resusitasi aktif dengan segera. Tanda dan gejala yang muncul pada asfiksia berat adalah sebagai berikut : a. Frekuensi jantung kecil, yaitu < 40 kali permenit. b. Tidak ada usaha napas. c. Tonus otot lenmah bahkan hampir tidak ada. d. Byi tidak dapat memberikan reaksi jika diberikan rangasangan. e. Bayi tampak pucat bahkan sampai berwarna kelabu. f. Terjadi kekurangan oksigen yang berlanjut sebelum atau sesudah persalinan.
2. Asfiksia sedang (nilai APGAR 4-6) Pada asfiksia sedang, tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut : a. Frekuensi jantung menurun menjadi 60-80 kali permenit. b. Usaha napas lambat. c. Tonus otot biasanya dalam keadaan baik. d. Bayi masih bisa bereaksi terhadap rangsangan yang diberikan. e. Bayi tampak sianosis. f. Tidak terjadi kekurangan oksigen yang bermakna selama proses persalinan.
3. Asfiksia ringan (nilai APGAR 7-10) Pada asfiksia ringan, tanda dan gejala yang sering mucul adalah sebagai berikut :
5
a. Takipnea dengan napas > 60 x/menit. b. Bayi tampak sianosis. c. Adanya retraksi sela iga. d. Bayi merintih. e. Adanya pernapasan cuping hidung. f. Bayi kurang aktivitas. g. Dari pemeriksaan auskultasi diperoleh hasil ronchi, rales wheezing posititf. C. Etiologi Asfiksia Neonatorum
Asfiksia dapat terjadi karena beberapa faktor : 1. Faktor Ibu a. Hipoksia ibu b. Gangguan aliran darah fetus a) Gangguan kontraksi uterus pada hipertoni, hipotoni, tetani uteri. b) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan. c) Hipertensi pada penyakit toksemia, ehlamsia, dll. c. Primi tua, DM, anemia, riwayat lahir mati, ketuban pecah dini, infeksi. 2. Faktor Plasenta Abruptio Plasenta, Solutio Plasenta. 3. Faktor Fetus Tali pusat menumbung, lilitan tali pusat, meconium kental, prematuritas, persalinan gannda. 4. Faktor Lama Persalinan Persalinan lama, VE, kelainan letak, operasi caesar. 5. Faktor Neonatus a. Anestesi / analgetik yang berlainan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pernapasan pada bayi. b. Trauma lahir sehingga mengakibatkan perdarahan intracranial. c. Kelainan kongenital seperti hernia diafragmatika, atresia / stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru, dll.
6
D. Manifestasi Klinis Asfiksia Neonatorum
Ada 2 macam kriteria : Perbedaan
Asfiksia Pallida
Asfiksia Livida
Warna kulit
Pucat
Kebiru-biruan
Tonus otot
Sudah kurang
Masih baik
Reaksi rangsangan
Negative
Positif
Bunyi jantung
Tak teratur
Masih teratur
Prognosis
Jelek
Lebih baik
Klasifikasi klinik berdasarkan nilai APGAR : 1. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3). 2. Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6). 3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9). 4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10.
7
E. Pathway Asfiksia Neonatorum
8
F. Komplikasi Komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain :
1. Hipoksia dan iskemia otak Pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus, sehingga aliran darah ke otak pun akan menurun, keadaaan ini akan menyebabkan hipoksia dan iskemik otak. 2. Anuria atau oliguria Disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan terganggu sehingga darah yang seharusnya dialirkan keginjal menurun. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya pengeluaran urine sedikit. 3. Koma Apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak.
G. Pemeriksaan Penunjang pada Asfiksia Neonatorum 1. Analisa gas darah
2. Elektrolit darah 3. Gula darah 4. Baby gram (RO dada) 5. USG (kepala)
H. Penatalaksanaan pada Asfiksia Neonatorum Tindakan yang dapat dilakukan pada bayi asfiksia neonatorum adalah sebagai
berikut : 1. Bersihkan jalan napas dengan penghisap lendir dan kasa steril. 2. Potong tali pusat dengan teknik aseptik dan antiseptik. 9
3. Segera keringkan tubuh bayi dengan handuk / kain kering bersih dan hangat. 4. Nilai status pernapasan. Lakukan hal-hal berikut bila ditemukan tanda-tanda asfiksia. a. Segera baringkan dengan kepala bayi sedikit ekstensi dan penolong berdiri disisi kepala bayi dari sisa air ketuban. b. Miringkan kepala bayi. c. Bersihkan mulut dengan kasa yang dibalut pada jari telunjuk. d. Isap cairan dari mulut dan hidung. 5. Lanjutkan menilai status pernapasan Nilai status pernapasan apabila masih ada tanda asfiksia, caranya dengan menggosok punggung bayi (melakukan rangsangan taktil). Bila tidak ada perubahan segera berikan napas buatan.
10
BAB III
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian a. Biodata Terdiri dari nama, umur/tanggallahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum. b. Keluhan Utama Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak napas. c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau sungsang. d. Kebutuhan Dasar a) Pola Nutrisi Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia. b) Pola Eliminasi Umumnya klien mengalami gangguan BAB karena organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna. c) Kebersihan Diri Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat BAB dan BAK harus diganti popoknya. d) Pola Tidur Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak napas. e. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan Umum Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak napas, pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama. b) Tanda-tanda Vital Pada umunya terjadi peningkatan respirasi. c) Kulit Pada kulit biasanya terdapat sianosis. d) Kepala Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak. e) Mata Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya.
11
f) Hidung Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung. g) Dada Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan yang cepat. h) Neurology / reflek Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam). f. Gejala dan tanda a) Aktifitas; pergerakan hyperaktif b) Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis. c) Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan termoregulasi.
2. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola napas. 2. Gangguan pertukaran gas b.d perfusi ventilasi. 3. Resiko kematian bayi mendadak d.d prematuritas organ. 4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh. 5. Resiko cedera d.d hipoksia jaringan.
3. Perencanaan Keperawatan DP 1 : Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan kapasitas vital.
NOC
:
1. Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal). 2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. NIC No 1. 2.
3.
: NIC Rasionalisasi Buka jalan napas, gunakan teknik 1. Untuk mempermudah klien chin lift atau jaw thrust bila perlu. bernapas. Posisikan pasien untuk 2. Tindakan ini meningkatkan memaksimalkan ventilasi pernapasan yang maksimal, membuat mudah bernapas yang meningkatkan kenyamanan fisiologi/psikologi. Identifikasi pasien perlunya 3. Untuk mengetahui perkembangan pemasangan alat jalan napas buatan. jalan napas pada pasien.
12
4.
Monitor frekuensi pernapasan.
5.
Monitor suhu, kelembaban kulit
dan
warna,
irama 4. Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. dan 5. Indikator langsung keadekuatan volume cairan.
DP 2
: Gangguan pertukaran gas b.d perfusi ventilasi.
NOC
:
1. 2. 3. 4. NIC No 1.
2.
3.
4.
5.
Peningkatan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat. Kebersihan paru-paru bebas dari tanda-tanda distress. Suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. :
NIC Rasionalisasi Auskultasi suara napas, catat area 1. Beberapa derajat spasme bronkus penurunan / tidak adanya ventilasi terjai dengan obstruksi jalan dan suara tambahan. napas dan dapat/ tidak dimanifestasikanadanya bunyi napas, bunyi napas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Berguna dalam evaluasi derajat distress penapasan dan/ atau kronisnya proses penyakit. Catat pergerakan dada, amati 2. Mengetahui perkembangan kesimetrisan, penggunaan otot pernapasan otot dada. tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. Tentukan kebutuhan suction dengan 3. Untuk mengetahui banyaknya mengauskultasi crakles dan ronkhi sekret yang ada pada alat pada jalan napas utama. pernapasan klien. Auskultasi suara paru setelah 4. Meningkatkan pemahaman tindakan untuk mengetahui hasilnya. situasi yang ada dan penting menghubungkannya dengan progra pengobatan. Monitor pola napas. 5. Untuk mengetahui keefektifan pola napas.
13
DP 3
: Resiko kematian bayi mendadak d.d prematuritas organ.
NOC
:
1. 2. 3. 4. NIC
RR 30-60x/menit Saturasi oksigen lebih dari 85 % Warna kulit bayi normal. Tidak terjadi termoregulasi. :
No NIC 1. Ajarkan keluarga untuk merokok didekat bayi.
tidak 1.
2.
Ajarkan untuk mengubah posisi bayi 2. telentang saat tidur.
3.
Instruksikan orang tua dan pengasuh 3. untuk mengecek temperature air sebelum memandikan bayi. Beri materi pendidikan kesehatan 4. yang berhubungandengan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya.
4.
Rasionalisasi Untuk mengurangi terjadinya resiko infeksi pernapasan pada bayi. Meningkatkan keefektifan obstruksi jalan napas pola pernapasan dan gangguan pertukaran gas. Untuk menghindari ketidakseimbangan suhu tubuh pasien. Kebutuhan pengetahuan tentang mencegah terjadinya sindrom kematian bayi mendadak terpenuhi dan menambah wawasan keluarga dengan penyakit yang dialami klien.
DP 4
: Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh d.d suplai oksigen dalam darah menurun.
NOC
:
1. 2. 3. 4. 5. NIC No 1. 2.
Suhu badan normal. TTV dalam batas normal. Hidrasi adekuat. Keseimbangan asam basa DBN. Bilirubin DBN. :
NIC Rasionalisasi Pantau dan laporkan tanda dan 1. Mengetahui ketidakseimbangan gejala hipotermi dan hipertermi. suhu tubuh. Tempatkan bayi baru lahir pada 2. Menghindari penurunan suhu ruangan isolasi atau bawah pemanas. tubuh pasien secara drastis.
14
3.
Gunakan matras panas dan selimut 3. Meningkatkan kenyamanan pada hangat yang disesuaikan dengan pasien dan menjaga suhu tubuh kebutuhan. tetap stabil. Monitor warna dan suhu kulit. 4. Kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit sekitarnya, lebaran tanduk kulit merah muda atau hangat dan memutih (bila ditekan dengan jari) dengan kembainya warna dalam beberapa detik. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang dapat menimbulkan iskemia/ nekrosis jaringan. Monitor tanda-tanda hipertermi dan 5. Indikator langsung proses hipotermi. perkembangan penyakit.
4.
5.
DP 5
: Resiko cedera d.d hipoksia jaringan.
NOC
:
1. Klien terbebas dari cedera. 2. Keluarga mampu mengenali perubahan status kesehatan. NIC No 1. 2. 3. 4. 5.
: NIC Rasionalisasi Sediakan lingkungan yang aman 1. Memberikan kenyaman pada untuk pasien. pasien. Memasang side rail tempat tidur. 2. Agar pasien terhindar dari jatuh. Membatasi pengunjung. 3. Menciptakan suasana yang tenang dan nyaman. Menganjurkan keluarga untuk 4. Pelaporan cepat dalam proses menemani pasien. perkembangan penyakit pasien. Berikan penjelasan pada pasien dan 5. Kebutuhan pengetahuan tentang keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan perubahan status kesehatan dan pasien dan menambah wawasan penyebab penyakit. tentang penyakit yang dialami pasien.
15
BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR
A. Pengkajian Tanggal dan waktu pengkajian.
Hari
: Selasa
Tanggal
: 14 Maret 2017
Pukul
: 10:00 WIB
Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi Identitas Bayi Nama
: By. Ny. A
Tanggal lahir/jam lahir
: 14 Maret 2017 / 10:00 WIB
Jenis Kelamin
: Perempuan
No RM
: 115314
Identitas Orang Tua
:
Nama Ibu
: Ny. A
Umur
: 18 tahun
Pendidikan
: SMA
Kebangsaan
: Indonesia
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Nama Ayah
: Tn. A
Umur
: 19 tahun
Alamat
: Jl. Amula Rahayu
Pendidikan
: SMA
Kebangsaan
: Indonesia
16
Pekerjaan
: Pedagang
Agama
: Islam
Riwayat kehamilan dan kelahiran a) Prenatal Jumlah pemeriksaan 3x melakukan imunisasi TT.....2x............, HPMT:..........................................., HPL..................................... kenaikan BB selama hamil.........6................kg b) Intranatal Bayi Ny.........A............. Lahir tanggal.......14 Maret 2017............ jam.....10:00WIB, masa gestasi................ minggu, status gestasi G1 P1 A0 . Bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh ....Bidan............, Tempat melahirkan di Rumah Sakit. c) Post natal APGAR Score.............................., Jenis kelamin.........Perempuan............... BB =.........2000.......... gr, PB =................. cm, LK..........................cm, LD = ...................... cm, air ketuban..................................., tali pusat........................................
NILAI APGAR Angka Penilaian
1 Menit
0
1
2
Bunyi
Tidak
Lambat
Diatas 100
Jantung
ada
(<100)
Pernafasan
Tidak
Tidak teratur
Menangis
Sedikit fleksi
Pergerakan
ada Tonus
Lemas
Otot Reflek
aktif Tidak
Menyeringai
Menangis
ada Warna
kuat
Biru
Badan merah
Seluruh
pucat
Ekstremitas
badan
17
5 Menit
10 Menit
Biru
merah
Jumlah
Interpretasi APGAR Jumlah skor 7-10 4-6
0-3
Interpretasi Bayi normal Agak rendah
Catatan
Memerlukan tindakan medis segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat jalan napas, atau pemberian oksigen untuk membantu bernapas. Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran
: Tidak bergerak dengan aktif.
Keadaan Umum
: Koma.
1. TTV DJA
: 90 x/mnt
Suhu
:................ ºC
Respirasi
: 18 x/mnt
2. Kepala
Cepal hematoma tidak ada/ada
Cepal Succedenium(edema kulit kepala anak yang terjadi karena tekanan dari jalan lahir) : tidak ada/ada
Sutura
: belum menutup/menutup
Rambut
: hitam halus/coklat
3. Mata Kesimetrisan
: Simetris/tidak simetris
Sklera
: Putih/ikterus
Konjungtiva
: Merah muda tak anemis
18
4. Hidung Lubang hidung
: ada/tidak ada
Cuping hidung
: ada/tidak ada
5. Mulut dan Lidah Palatum
: normal/tidak normal
Warna palatum
: Merah muda/kebiru-biruan
Warna lidah
: Merah muda/kebiru-biruan
Refleks hisap dan menelan : - Moro
: reflek kejutan di bagian extremitas atas atau bawah
(ada/tidak ada respon) -
Graspy
: ada reflek genggam ekstremitas atas dan bawah (ada/tidak
ada reflek )
-
Stepping
: menunjukkan reflek seperti berjalan (belum/tidak ada
reflek berjalan)
- Rooting
: menunjukkan reflek seperti mencari putting susu (Ibu
belum/sudah menyusui bayi)
-
Sucking
: menunjukkan reflek hisap yang kuat (ada/ tidak ada,
namun masih belum kuat, belum terlatih)
6. Telinga Kesimetrisan
: simetris/tidak simetris antara kiri dan kanan
Warna
: sama/tidak sama dengan kulit wajah
Daun telinga
: ada/tidak ada
Lekuk telinga
: ada/tidak ada
Cairan yang keluar : tidak /ada lesi
7. Leher Kelenjar Thyroid : tidak /ada pembesaran JVP
: tidak/ ada peninggian
19
8. Dada DJA
: 90 x/menit
Gerakan
: dapat/ tidak dapat mengembang dan mengempis
9. Mamae Putting
: ada/tidak ada
Areola
: menyebar /tidak menyebar di sekitar putting
10. Abdomen Bentuk
: bulat/ tidak bulat lonjong
Bising usus
: ada/ tidak ada
Tali pusat
: masih basah/kering
11. Punggung, pinggul dan bokong Tonjolan punggung
: tidak ada/ada
Lipatan bokong
: simetris/tidak simetris
Warna kulit bokong
: merah/ merah muda
12. Genetalia Kondisi
: Labia mayora menutupi / tidak menutupi labia
minora Keluar cairan
: tidak /ada
13. Tangan Pergerakan
: baik/ tidak baik
Jari tangan kanan/kiri
: lengkap/tidak lengkap
Reflek menggenggam
: ada/tidak ada
Warna
: merah/ sedikit kebiru-biruan
14. Kaki Pergerakan
: normal/ tidak normal
Jari kaki kanan/kiri
: lengkap/tidak lengkap
20
Refleks babinski
: belum
15. Badan Aktivitas
: tidak baik
Warna kulit
: Sedikit kebiruan
Lanugo
: ada/tidak ada
Cyanosis
: ada, pada daerah ekstremitas
Tekstur
: Halus
16. Anus
: +/-
DATA FOKUS NO 1.
Data Objektif
Data Subjektif
DO :
DS : -
a. Klien menggunakan otot pernapasan. b. Pola napas bradipnea. c. Pernapasan cuping hidung. d. Kapasital vital menurun. 2.
DO :
DS : -
a. PO2 menurun. b. Bradikardi. c. Sianosis. d. Pola napas lambat. e. Warna kulit kebiruan. f. Kesadaran menurun. 3.
DO :
DS : -
a. Kurang mobilitas fisik. b. PO2 menurun. c. Hipoksia. d. Ventilasi menurun.
21
e. Pengisian kapiler >3 detik.
B. Analisa Data
NO 1.
DATA DO : a. Klien
menggunakan
otot pernapasan.
ETIOLOGI
MASALAH
Janin kekurangan O2
Ketidakefektifan pola
dan kadar CO2
napas b.d penurunan
menurun
kapasitas vital.
b. Pola napas bradipnea. c. Pernapasan
cuping
Apneu
hidung. d. Kapasital
vital
Pola napas tak efektif
menurun. DS : 2.
DO : a. PO2 menurun.
Paralisis pusat pernapasan
b. Bradikardi. c. Sianosis. d. Pola napas lambat. e. Warna kulit kebiruan.
Gangguan pertukaran gas
b.d
perfusi
ventilasi. Janin kekurangan O2 dan kadar CO2 menurun
f. Kesadaran menurun. DS : -
Apneu
Gangguan pertukaran gas 3.
DO : a. Kurang mobilitas fisik.
Janin kekurangan O2 dan kadar CO2 menurun
b. PO2 menurun. c. Hipoksia. d. Ventilasi menurun.
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh d.d suplai oksigen dalam darah
Suplai O2 dalam darah menurun
e. Pengisian kapiler >3
22
menurun.
detik. DS : -
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Diagnosa Keperawatan: 1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan kapasitas vital. 2. Gangguan pertukaran gas b.d perfusi ventilasi. 3. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh d.d suplai oksigen dalam darah menurun.
23
C. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NOC
NIC
RASIONALISASI
KEPERAWATAN 1. Buka jalan napas, gunakan teknik an pola napas dilakukan chin lift atau jaw thrust bila perlu. b.d penurunan tindakan 2. Posisikan pasien kapasitas vital. keperawatan untuk memaksimalkan selama 30 menit ventilasi. diharapkan
1. Ketidakefektif Setelah
ketidakefektifan pola teratasi
napas dengan
2. Gangguan
b.d ventilasi.
2. Tindakan ini meningkatkan pernapasan yang maksimal, membuat mudah bernapas yang meningkatkan kenyamanan fisiologi/psikologi 3. Untuk mengetahui perkembangan jalan napas pada pasien. 4. Menetapkan kemampuan/kebut uhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. 5. Indikator langsung keadekuatan volume cairan.
3. Identifikasi pasien perlunya 1. Menunjukka pemasangan alat n jalan napas jalan napas buatan. yang paten 4. Monitor frekuensi (klien tidak dan irama merasa pernapasan. tercekik, irama napas, frekuensi 5. Monitor suhu, pernapasan warna, dan dalam kelembaban kulit rentang normal, tidak ada suara napas abnormal). 2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. Setelah 1. Auskultasi suara 1. Beberapa kriteria hasil :
pertukaran
1. Untuk mempermudah klien bernapas.
gas dilakukan
perfusi
napas, catat area
spasme
tindakan
penurunan / tidak
terjai
keperawatan
adanya
obstruksi
24
ventilasi
derajat bronkus dengan jalan
selama 30 menit
dan
suara
diharapkan
tambahan.
napas dan dapat/ tidak
masalah
dimanifestasikanad
gangguan
anya bunyi napas,
pertukaran teratasi
gas
dengan
bunyi
napas
mungkin
redup
kriteria hasil :
karena penurunan
1. Peningkatan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat. 2. Kebersihan paru-paru bebas dari tanda-tanda distress. 3. Suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu. 4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
aliran udara atau area
konsolidasi.
Berguna
dalam
evaluasi
derajat
distress penapasan dan/ kronisnya
atau proses
penyakit. 2. Catat
pergerakan 2. Mengetahui
dada,
amati
kesimetrisan, penggunaan
perkembangan pernapasan
otot
otot
dada.
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal. 3. Tentukan
3. Untuk mengetahui
kebutuhan suction
banyaknya
sekret
dengan
yang ada pada alat
mengauskultasi
pernapasan klien.
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama. 4. Auskultasi paru
25
suara 4. Meningkatkan setelah
pemahaman situasi
tindakan
untuk
yang
ada
dan
mengetahui
penting
hasilnya.
menghubungkanny a
dengan
progra
pengobatan. 5. Monitor
pola 5. Untuk mengetahui
napas.
keefektifan
pola
napas. 3. Resiko
Setelah
1. Pantau
dan 1. Mengetahui
ketidakseimba
dilakukan
laporkan tanda dan
ketidakseimbangan
ngan
tindakan
gejala
suhu tubuh.
keperawatan
dan hipertermi.
suhu
tubuh
d.d
suplai oksigen dalam
selama 1x24 jam 2. Tempatkan
darah diharapkan tidak
menurun.
hipotermi
terjadi
baru
pada
penurunan
suhu
ruangan
isolasi
tubuh
ketidakseimbang
atau
bawah
secara drastis.
an suhu tubuh,
pemanas.
dengan
resiko
lahir
bayi 2. Menghindari
kriteria 3. Gunakan
hasil :
pasien
matras 3. Meningkatkan
panas dan selimut
kenyamanan pada
1. Suhu badan hangat yang pasien dan normal. disesuaikan dengan menjaga suhu 2. TTV dalam batas normal. kebutuhan. tubuh tetap stabil. 3. Hidrasi 4. Monitor warna dan 4. Kulit harus adekuat. 4. Keseimbanga suhu kulit. berwarna merah n asam basa muda atau mirip DBN. 5. Bilirubin dengan warna kulit DBN. sekitarnya, lebaran tanduk kulit merah muda atau hangat dan memutih (bila
26
ditekan
dengan
jari)
dengan
kembainya dalam
warna
beberapa
detik. Sianosis dan pengisian
lambat
dapat menunjukkan kongesti
vena,
yang
dapat
menimbulkan iskemia/
nekrosis
jaringan. 5. Monitor tanda
tanda- 5. Indikator langsung hipertermi
dan hipotermi.
proses perkembangan penyakit.
27
D. Catatan Perkembangan
Tanggal/hari
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Keperawatan Selasa,
14 Ketidakefektifan
Maret 2017
pola
napas
Jam 10:00 WIB
Jam 11:00 WIB
b.d 1. Buka jalan napas, S: -
penurunan
menggunakan teknik
kapasitas vital.
chin lift atau jaw
DO:
thrust.
a. Klien
2. memposisikan
otot pernapasan
memaksimalkan
saat bernapas.
ventilasi.
untuk
saat bernapas.
bradipnea.
napas buatan nasal
(18x/menit)
canul pediatric 2l.
d. Kapasital vital menurun.
irama pernapasan. Frekuensi
napas
Irama
DS: -
Belum Teratur.
:
Pernapasan
A: Masalah
pola napas belum
: P : Intervensi 2-5 dilanjutkan.
5. Kaji suhu, warna, kelembaban
kulit. T : 36 oC :
pada ekstremitas,
28
(24x/menit)
teratasi.
e. T : 35,60C
lembab.
normal.
ketidakefektifan
24x/menit.
Warna
napas
cuping hidung.
4. Kaji frekuensi dan
dan
Pola belum
napas 3. memasang alat jalan
cuping hidung.
masih
otot pernapasan
pasien
c. Pernapasan
Klien
menggunakan
menggunakan
b. Pola
O:
Sianosis daerah kulit
Gangguan
Jam 10:10 WIB
Jam 11:00 WIB
pertukaran gas b.d 1. Mengauskultasi perfusi ventilasi.
suara
DO :
area
a. PO2 menurun.
tidak
b. Bradikardi (80x/menit). c. Sianosis. d. Pola
napas,
S:catat O :
penurunan
/
Sianosis
adanya
Pola
napas
ventilasi dan suara
belum
normal
tambahan.
(24x/ menit).
2. Mencatat pergerakan napas
dada,
(18x/
kesimetrisan,
lambat. menit)
mengamati
kulit
kebiruan. f. Kesadaran menurun.
tambahan,
masih menurun
otot
retraksi
Masih menggunakan
otot supraclavicular
otot dada saat
dan intercostal.
bernapas.
3. Memberikan
DS : -
Kesadaran
(koma).
penggunaan
e. Warna
tindakan suction
sekret
4. Mengauskultasi
yang
mengganggu
suara paru setelah tindakan
Tidak ada lagi
untuk
jalan napas. A : Masalah gangguan
mengetahui
pertukaran
hasilnya.
belum teratasi.
5. Monitor pola napas.
gas
P : Intervensi 1, 2, 4, dan 5 dilanjutkan, dan berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
obat. Resiko
Jam 10:45 WIB
ketidakseimbangan 1. Kaji suhu suplai dalam
tubuh
d.d
oksigen
tanda
Jam 11:00 WIB dan S : -
gejala hipotermi dan hipertermi.
darah 2. Tempatkan
29
O:
bayi
Bayi belum
masih bisa
menurun.
baru lahir pada alat
DO :
inkubator.
a. Kurang mobilitas fisik.
3. Gunakan
bergerak aktif.
matras
PO2 nya belum normal.
panas dan selimut
terlihat
b. PO2 menurun.
hangat
c. Hipoksia.
disesuaikan dengan
diletakkan
d. Ventilasi
kebutuhan.
dalam
menurun. e. Pengisian
nyaman
4. Kaji warna dan suhu
tanda-tanda
hipertermi
saat di
inkubator.
kulit.
kapiler >3 detik. 5. Kaji DS : -
yang
Bayi
dan
T : 36 oC
RR : 24x/ menit
Warna
kulit
sianosis
pada
hipotermi.
daerah ekstremitas.
Tidak
ada
tanda-tanda hipotermi
dan
hipertermi. A
:
Masalah
resiko
ketidakseimban gan suhu tubuh belum teratasi. P
:
Intervensi dilanjutkan.
30
1-5
Tanggal/hari
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Paraf
Keperawatan Rabu,
15
Maret 2017
Ketidakefektifan pola
napas
Jam 10:00 WIB
Jam 12:00 WIB
b.d 1. memposisikan
S: -
penurunan
pasien
kapasitas vital.
memaksimalkan
DO:
ventilasi.
a. Klien
untuk O:
menggunakan
napas buatan nasal
otot
kanul pediatric 2l.
saat bernapas. b. Pola
dan
(24x/menit).
kulit.
cuping hidung. DS: -
saat bernapas.
suhu,
Pola belum
irama pernapasan.
bradipnea
c. Pernapasan
otot pernapasan
3. Kaji frekuensi dan
napas 4. Kaji
masih
menggunakan
2. memasang alat jalan
pernapasan
Klien
napas normal.
(26x/menit)
warna,
kelembaban
Pernapasan cuping hidung.
A: Masalah
T : 36 0C, Sianosis
ketidakefektifan
pada
pola napas belum
daerah
ekstremitas.
teratasi.
5. Berkolaborasi
P : Intervensi 1-5
dengan tim medis dalam
dilanjutkan.
pemberian
obat. Gangguan
Jam 10:15 WIB
Jam 11:00 WIB
pertukaran gas b.d 1. Mengauskultasi perfusi ventilasi.
suara
DO :
area
a. PO2 menurun.
tidak
b. Bradikardi
ventilasi dan suara
(90x/menit) . c. Sianosis. d. Pola lambat.
napas,
S:catat O :
penurunan
/
adanya
2. Mencatat pergerakan dada,
(24x/
kesimetrisan,
31
mengamati
mulai
berkurang.
tambahan.
napas
Sianosis
Pola
napas
belum
normal
(26x/ menit).
Kesadaran masih menurun
menit)
penggunaan
e. Warna
kulit
kebiruan. f. Kesadaran koma.
tambahan,
otot
(koma).
retraksi
otot supraclavicular
menggunakan
dan intercostal.
otot dada saat
3. Mengauskultasi
DS : -
Masih
bernapas.
suara paru setelah A : Masalah gangguan tindakan
untuk
pertukaran
mengetahui
gas
belum teratasi.
hasilnya.
P
:
4. Monitor pola napas.
Intervensi
1-4
dilanjutkan,
dan
berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
obat. Resiko
Jam 10:15 WIB
ketidakseimbangan 1. Kaji suhu
tubuh
suplai
d.d
oksigen
dalam
tanda
Jam 11:00 WIB dan S : -
gejala hipotermi dan hipertermi.
darah 2. Gunakan
matras
menurun.
panas dan selimut
DO :
hangat
a. Kurang mobilitas fisik. b. PO2 menurun.
O: Bayi
masih
belum
bisa
bergerak aktif.
yang
disesuaikan dengan
PO2 nya belum normal.
kebutuhan.
3. Kaji warna dan suhu
Tidak
ada
tanda-tanda
c. Hipoksia.
kulit.
hipotermi
d. Ventilasi
T : 360C
hipertermi.
menurun. e. Pengisian kapiler >2 detik.
4. Kaji
tanda-tanda A
hipertermi
:
dan
Masalah
dan
resiko
ketidakseimban
hipotermi.
gan suhu tubuh
DS : -
belum teratasi. P
:
Intervensi dilanjutkan.
32
1-4
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut .
B. Saran Saya menyadari bahwa makalah ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat saya harapkan untuk lebih menyempurnakan makalah ini, agar makalah ini lebih sempurna dan menjadi pedoman untuk kita semua.
33
