ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. “N” DENGAN HYPERBILIRUBINEMIA DI RUANG 11 PERINATOLOGI RSSA MALANG 9 JANUARI 2012
Oleh: TRI AJENG ANNISA AIRLANGGA NIM. 0902100088
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN MALANG 2012
KATA PENGANTAR
Puji Syukur Syukur kepada kepada Allah Allah SWT, SWT, karena karena hanya hanya dengan dengan kasih kasih dan rahmat rahmat- Nya penulis dapat menyelesaikan tugas penyusunan Asuhan penyusunan Asuhan Kebidanan pada By. Ny. “N” dengan hiperbilirubinemia di ruang 11 Perinatologi RSSA Malang 9 Januari 2012. Dalam penyusunan tugas ini tentunya melibatkan berbagai pihak yang secara langsung langsung maupun maupun tidak langsung turut membantu membantu dalam terselesaikanny terselesaikannyaa asuhan kebidanan ini. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Ibu Suprapt Supraptii SST, SST, M.Kes M.Kes selaku selaku Kaprodi Kaprodi DII Kebidan Kebidanan an Mala Malang. ng.
2.
Ibu Ibu Erni Erni Dwi Dwi W, W, SST, SST, M.Ke M.Kes, s, sel selak aku u Pemb Pembim imbi bing ng Ins Insti titu tusi si
3.
Ibu Ibu Rosd Rosdia iana na Mud Mudji ji,, Amd. Amd. Kep Kep sela selaku ku Pemb Pembim imbi bing ng Klin Klinik ik
4.
Selu Seluru ruh h kru kru ruan ruang g 11 11 Per Perin inat atol olog ogii RSSA RSSA Mala Malang ng
5.
Berb Berbag agai ai pihak pihak yang yang seca secara ra lang langsu sung ng maupu maupun n tidak tidak langs langsung ung ikut ikut memb memban antu tu terselesaikannya asuhan kebidanan ini. Kami menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Maka dari itu,penulis
mengharapkan mengharapkan segala saran dan kritik yang membantu. membantu. Penulis Penulis berharap berharap semoga semoga asauhan kebidanan ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.
Malang, Januari 2012
Penulis
KATA PENGANTAR
Puji Syukur Syukur kepada kepada Allah Allah SWT, SWT, karena karena hanya hanya dengan dengan kasih kasih dan rahmat rahmat- Nya penulis dapat menyelesaikan tugas penyusunan Asuhan penyusunan Asuhan Kebidanan pada By. Ny. “N” dengan hiperbilirubinemia di ruang 11 Perinatologi RSSA Malang 9 Januari 2012. Dalam penyusunan tugas ini tentunya melibatkan berbagai pihak yang secara langsung langsung maupun maupun tidak langsung turut membantu membantu dalam terselesaikanny terselesaikannyaa asuhan kebidanan ini. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Ibu Suprapt Supraptii SST, SST, M.Kes M.Kes selaku selaku Kaprodi Kaprodi DII Kebidan Kebidanan an Mala Malang. ng.
2.
Ibu Ibu Erni Erni Dwi Dwi W, W, SST, SST, M.Ke M.Kes, s, sel selak aku u Pemb Pembim imbi bing ng Ins Insti titu tusi si
3.
Ibu Ibu Rosd Rosdia iana na Mud Mudji ji,, Amd. Amd. Kep Kep sela selaku ku Pemb Pembim imbi bing ng Klin Klinik ik
4.
Selu Seluru ruh h kru kru ruan ruang g 11 11 Per Perin inat atol olog ogii RSSA RSSA Mala Malang ng
5.
Berb Berbag agai ai pihak pihak yang yang seca secara ra lang langsu sung ng maupu maupun n tidak tidak langs langsung ung ikut ikut memb memban antu tu terselesaikannya asuhan kebidanan ini. Kami menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Maka dari itu,penulis
mengharapkan mengharapkan segala saran dan kritik yang membantu. membantu. Penulis Penulis berharap berharap semoga semoga asauhan kebidanan ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca pada umumnya.
Malang, Januari 2012
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Ikteru Ikteruss terjadi terjadi apabil apabilaa terdap terdapat at akumul akumulasi asi biliru bilirubin bin dalam dalam darah. darah. Pada seba sebagi gian an besa besarr neon neonat atus us,, ikte ikteru russ akan akan dite ditemu mukan kan dalam dalam ming minggu gu pert pertam amaa kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60 % bayi cukup bulan dan pada 80 % bayi kurang ku rang bulan. Di Jakrta dilaporkan 32,19 % menderita ikterus. Ikterus ini pada sebagian penderita dapat berbentuk fisiologis dan sebagian lagi mungkin mungk in bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan kematian. Karenanya setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dl dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang berlangsung >1 minggu serta bilirubin direct > 1 mg/dl juga merupakan keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologik. Dalam keadaan tersebut penatalaksanaan ikteru ikteruss harus harus dilakua dilakuakn kn sebaik sebaik-ba -baikny iknyaa agar akibat akibat buruk buruk dari dari ikteru ikteruss dapat dapat dihindarkan. Berdas Berdasark arkan an fakta fakta di atas atas maka maka penuli penuliss tertar tertarik ik untuk untuk membuat membuat asuhan asuhan kebidana kebidanan n pada pada BY. Ny. “N” usia usia 6 hari hari dengan dengan hiperb hiperbil iliru irubine binemia mia dengan dengan harapan setelah mendapatkan asuhan ikterus berkurang sampai hilang sehingga dapat dihindarkan akibat buruk yang dapat dtimbulkan ikterus tadi.
B.
Tujuan
1. Tuju Tujuan an umum umum Setelah melakukan praktek klinik mahasiswa mampu melaksanakan asuhan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia dengan pendekatan manajemen kebidanan. 2. Tuju Tujuan an khu khusu suss Setelah melakuakn praktik klinik, mahasisiwa dapat: 1)
Melaksanakan
pengkajian
data
pada
neonatus
dengan
hiperbilirubinemia 2)
Meng Mengid iden enti tifi fika kasi si masa masala lah h dan dan diag diagno nosa sa pada pada neon neonat atus us deng dengan an
hiperbilirubinemia
3)
Membuat rencana asuhan tindakan
4)
Melakukan tindakan asuhan sesuai dengan intervensi yang telah
direncanakan 5)
Mengevaluasi hasil pelaksanaan tindakan untuk menentukan asuhan
kebidanan selanjutnya.
C.
Metode Penulisan
1.
Metode penulisan ini adalah data deskriptif dalam bentuk studi
kasus 2.
Teknik Penulisan data
a.
Wawancara Tanya jawab kepada keluarga mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan anak untuk memperoleh data langsung
b.
Pemerikasaan Pengamatan langsung, pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
c.
Studi dokumentasi Melalui catatan medik
d.
Studi Kepustakaan Melalui buku sumber/literature yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia
D.
Sistematika Penulisan
BAB I
PENDAHULUAN Berisi Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan dan Sistematika
Penulisan BAB II
TINJAUAN TEORI Berisi Landasan Teori dan konsep Manajemen Kebidanan
BAB III
TINJAUAN KASUS Berisi Pengkajian, Identifikasi Diagnosa/Masalah, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
BAB IV
PEMBAHASAN
BAB V
PENUTUP Berisi Kesimpulan dan Saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB II TINJAUAN TEORI
I.
KONSEP HIPERBILIRUBINEMIA A. Pengertian •
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubinemia
mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik.(Sarwono, 2002: 753) •
Icterus adalah keadaan di mana terjadi penimbunan bilirubin lebih dari
5mg %. (Pediatri FKUB.2001:235) •
Kern ikterus adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin
indirek pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus, hipokampus, nucleus merah dan nucleus pada dasar ventrikulus IV.(Sarwono, 2002: 754)
Sebagian besar hiperbilirubinemia ini proses terjadinya mempunyai dasar yang patologik
B.
Batasan Ikterus Fisiologis dan Patologik
Ikterus Fisiologis
Timbul pada hari ke 2-3
Puncaknya terjadi pada hari ke-5
Hilang pada hari ke 10-15
Peningkatan bilirubin < 5 mg %
Lab : - Kadar bilirubin bayi aterm ≤ 12,5 mg % - Kadar bilirubin bayi premature ≤ 10 mg % - Bilirubin indirect < 1 mg %
Terjadi karena : - Umur erytrosit lebih pendek - Volume darah lebih banyak : 100 cc/kg BB - Albumin << → transportasi menurun - Fungsi hati belum sempurna
Ikterus Patologik
Timbul hari pertama ± setelah hari ke-3
Menetap selama 2 minggu
Lab : - Peningkatan bilirubin > 5 mg % per hari - Kadar bilirubin bayi aterm > 12,5 mg % - Kadar bilirubin bayi premature > 10 mg % - Bilirubin indirect > 1 mg %
C.
Etiologi
Penyebab ikterus pada neonatal dapat berdiri sendiri atau disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar, etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi: 1. Produksi bilirubin yanhg berlebihan Misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompeten Rh, ABO, perdrahan tertutup dan sepsis 2. Gangguan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh immaturitas hepar, kurangnya substrat konjugasibilirubin
atau tidak
terdapatnya
enzim glukonil
transferase. 3. Gangguan transportasi bilirubin Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar 4. Gangguan dalam ekskresi Dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.
Waktu timbulnya ikterus juga mempunyai arti penting pula dalam diagnosis
dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat dengan penyebab ikterus. 1.
Bila Timbul pada Hari I (24 jam pertama)
Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan darah lain
Infeksi intra uterine oleh Toxoplasma, Syphilis, virus atau bakteri yang menunjukkan ikterus pada hari pertama.
2.
Defisiensi enzim G6PD
Bila Timbul pada Hari II (24-72 jam sesudah lahir)
Ikterus fisiologis
Masih ada kemingkinan karena inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan darah lain jika kadar bilirubin cepat (melebihi 5 mg % per 24 jam)
Defisiensi G6PD
Polisitemia
Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis,perdarahan hepar subkapsuler,dll)
3.
4.
Hipoksia
Sferositosis, eliptosis,dll
Dehidrasi asidosis
Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Bila Timbul Setelah 72 jam sampai Akhir Minggu Pertama
Septicaemia
Dehidrasi asidosis
Defisiensi G6PD
Pengaruh obat
Sindrom Criggler-Najjar
Sindrom Gilbert
Bila Timbul pada Akhir Minggu Pertama dan Selanjutnya
Obstruksi
Hipotiroidisme
Breast Milk Jaundice
Infeksi
Neonatal Hepatitis
Galaktosemia
D.
Patofisiologi
Etiologi
Hiperbilirubinemia
Bilirubin direct tinggi
Bilrubiin indirect tinggi
Hepatomegali
Penumpukan bilirubin dlm otak
tinggi
Anoreksia
Pot. Komplikasi kern - uterus
Intake nutrisi rendah
Perubahan Nutrisi
gangguan neurologis
Anak tdk
mau minum
kejang
letargy
Dehidrasi
Kerusakan integritas kulit
E.
Defisit Vol. cairan
Manifestasi Klinik
Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat segera dilihat setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus yang tampak tergantung penyebab, yaitu: •
Gejala klinis yang tampak pada bayi dengan peningkatan kadar bilirubin indirect, kulit tampak berwarna terang sampai jingga
•
Pada obstruksi empedu, kulit berwarna kuning terang sampai jingga
•
Selain warna kulit kuning, sering kali penderita hanya memperlihatkan gejala minimal seperti:
•
Tampak lemah dan anoreksia
•
Anemia
•
Ptekie
•
Pembesaran lien dan hepar
•
Paerdarahan tertutup
•
Gangguan pernapasan, sirkulasi dan saraf
F.
Penilaian Kadar Bilirubin
a.
Secara laboratories
b.
Secara klinis (secara Kramer)
Paling baik pengamatan dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Rumus Kramer Daerah/luas icterus Daerah 1 (kepala dan leher) Daerah 2 (daerah 1 + badan bagian atas) Daerah3 (daerah 2 + badan bagian
Kadar bilirubin (mg%) 5 9 11
bawah dan tungkai) Daerah 4 (daerah 3 + lengan dan kaki di
12
bawah dengkul) Daerah 5 (daerah 4 + tangan dan kaki)
16
G.
Penanganan
Agak sulit untuk menentukan tingginya kadar bilirubin yang dianggap sebagai batas yang berbahaya yang mengharuskan kita mengambil suatu tindakan pencegahan. Kadar bilirubin yang berbahaya sangat tergantung pada saat timbulnya akterus dan kecepatan peningkatan kadar bilirubin.
Dalam hal ini penting untuk pengamatan yang ketat dan cermat terhadap perubahan peningkatan kadar bilirubin terutama yang kemungkinan besar menjadi patologis. Cara-cara untuk mencegah dan mengobati hiperbilirubinemia: 1. Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin •
Early feeding Dengan pemberian makanan yang dini terjadi pendorongan gerakan usus dan mekoneum lebih cepat dikeluarkan sehingga peredaran enterohepatik bilirubin berkurang.
•
Pemberian agar-agar Mekanismenya enterohepatik
sama
yaitu
dengan
mengurangi
peredaran
•
Pemberian fenobarbital Dapat menurunkan kadar bilirubin indirect dalam serum bayi dengan mengadakan induksi enzim mikrosoma sehingga konjugasi bilirubin berlangsung lebih cepat. Penyelidikan menunjukkan bahwa fenobarbital baik yang diberikan sesudah anak lahir atau diberikan pada ibunya sebelum anak lahir, dapat mencegah terjadinya ikterus fisiologik. Pengalaman di RSCM Jakarta menunjukkan bahwa:
Pemberian
fenobarbital
untuk
mengobati
hiperbilirubin
baru
menurunkan bilirubin serum yang berarti setelah penggunaan selama 3 hari
Bayi premature lebih banyak memberikan reaksi daripada bayi cukup bulan.
Dosisnya dapat diberikan 8 mg/kg BB sehari-hari mula-mula parenteral lalu
peroral.
Keuntungannya
dibanding
terapi
sinar
adalah
pelaksanaannya lebih mudah namun harus menunggu paling kurang 3 hari untuk mendapatkan hasil yang berarti. 2. Mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksik dan dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui ginjal dan traktus digestivus yaitu melalui photo terapy Dengan penyinaran, bilirubin dipecah menjadi dypirol yang kemudian dikeluarkan melalui ginjal dan traktus digestivus. Hasil perusakan bilirubin ternyata tidak toksik untuk tubuh dan dikeluarkan dari tubuh dengan sempurna. Mekanisme utama terapi sinar adalah fotoisomerisasi. Sebaiknya dipilih sinar dengan spectrum 420-480 nm, sinar UV dicegah dengan Plexiglas dan bayi jangan sampai kekurangan cairan. Kadar bilirubin harus diperiksa setiap hari dan cegah bayi dari kepanasan. Alat terapi sinar diletakkan 45 cm di atas permukaan bayi dan diberikan selama 72 jam atau sampai kadar bilirubin mencapai 7,5 mg% dan selama terapi sinar mata dan kelamin bayi ditutupi dengan bahan yang dapat memantulkan sinar. 3. Transfusi tukar (Exchange Transfussion) RSCM, transfuse tukar diberikan pada kasusu-kasus berikut ini: •
Pada semua kasus ikterus dengan kadar bilirubin indirect >20mg%
•
Pada bayi premature dapat diberikan walaupun kadar albumin < 3,5 g/100ml •
Pada kenaikan bilirubin indirect serum bayiu pada hari pertama (0,3-1 mg/jam)
•
Anemia berat pada neonatus dengan tanda-tanda dekompensasi kordis
•
Bayi menderita ikterus dengan kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan coomb’s test langsung (+)
Penanganan ikterus neonatorum sangat bergantung pada: •
Saat terjadinya ikterus
•
Kadar bilirubin serum
•
Jenis bilirubin
•
Sebab terjadinya ikterus
Oleh karena itu untuk mendapat penanganan yang baik, pengobatan dan pemeriksaan yang perlu dilakukan pada hal-hal tersebut di atas: 1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Pemeriksaan yang perlu dilakukan: - kadar bilirubin serum dan kadar albumin
Bayi
-
pemeriksaan darah lengkap
-
golongan darah (ABO, Rh)
-
Coomb’s test (langsung dan tidak langsung dengan titernya)
-
Kadar G6PD
Ibu
- Golongan darah - Coomb’s test tidak langsung dengan titernya
Tindakan
- Transfusi tukar bila telah dipenuhi syarat-syaratnya - bila belum dipenuhi syaratnya, diberi terapi sinar dan bilirubin diperiksa tiap 8 jam dan kalau kenaikan kadar bilirubin tetap 0,3-1 mg perjam maka dilakukan transfuse tukar
2. Ikterus yang timbul sesudah 24 jam pertama Pemeriksaan bilirubin dilakukan hanya sekali selanjutnya pengawasan klinik. Bila bayi tampak sakit dan ikterus dengan cepat menjadi berat maka pemeriksaan dan tindakan harus dilakukan seperti pada ikterus hari pertama 3. Ikterus sesudah hari keempat
Pemeriksaan harus ditujukan kea rah sepsis neonatorum, pielonefritis, hepatitis neonatorum, toksoplasmosis. Kemungkinan yang lain adalah pengaruh obat (sulfa/novobiosin) dan defisiensi enzim eritrosit (G6PD) Pemeriksaan laboratorium adalah kadar bilirubin serum, jenis bilirubin dalam serum, biakan darah, biakan air kencing dan kalau perlu serologic terhadap virus dan toksoplasmosis. Pengobatannya:
- jika kadar bilirubin > 20mg% , transfuse tukar - jika kadar bilirubin 10-15 mg%, diberi fenobarbital parenteral 6 mg/kg BB/hari - jika kadar bilirubin 15-20 mg%, diberi terapi sinar
II. 1.
KONSEP MANAJEMEN KEBIDANAN
Pengkajian
(tanggal…….,pukul….) A. Data Subjektif 1. Biodata Nama bayi : untuk
memanggil,
mengenal
dan
menghindari
kekeliruan Umur
: penting untuk identifikasi kapan atau usia berapa hari bayi mengalami ikterus yang dapat digunakan untuk memprediksi apakah termasuk ikterus fisiologis atau patologis
dan
mempengaruhi
terapi
yang
akan
diberikan Tanggal lahir: untuk menghitung umur Jenis Kelamin: untuk menghindari kekeliruan dan untuk membedakan No. register : untuk hindari kekeliruan Biodata orang tua Nama
: untuk
memanggil,
mengenal
dan
menghindari
kekeliruan Agama
: untuk mengetahui kepercayaan orang tua pada saat memberikan asuhan atau bimbingan doa pada saat menghadapi komplikasi atau kegawatan.
Pendidikan : untuk mengetahui tingkat pengetahuan yang penting pada saat konseling Pekerjaan
: untuk mengetahui status ekonomi keluarga
Alamat
: untuk mengetahui alamat orang tua jika sewaktu-waktu ada masalah, bisa langsung menghubungi keluarga di rumah.
2. Alasan masuk ruang perinatologi •
Sebagian atau seluruh tubuh bayi ikterus sejak 24 jam pertama kehidupan, 2-3 hari, 4-6 hari dan 6-10 setelah dilahirkan
•
Timbul gejala minimal yang menyertai ikterus seperti: Tampak lemah dan nafsu makan menurun, anemia, ptekie, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi dan gangguan saraf
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Penyakit-penyakit yang diderita klien 4. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya terkait dengan keluhan terkait dengan hiperbilirubinemia 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Mengkaji anggota keluarga baik dari pihak ibu atau ayah yang menderita penyakit seperti kencing manis dan penyakit kuning. Kencing manis dikaji jika ibu menderita DM sewaktu hamil bisa menyebabkan bayi terjadi hipoglikemia saat lahir yang dalam metabolisme tubuhnya mengguankan metabolisme anaerob yang memperberat kerja hati sehingga dapat timbul hiperbilirubinemia. Penyakit kuning terkait dengan kemungkinan ikterusnya disebabkan penularan perinatal seperti pada hepatitis A dan B 6. Riwayat kebidanan yang lalu Mengkaji riwayat abortus, IUFD dan bayi ku ning sebelumnya 7. Riwayat Kebidanan yang Lalu Kehamilan : Ibu dengan rhesus (-) dan ayah (+) dapat menyebabkan rhesus ibu
dan bayi tidak sesuai sehingga dapat timbul hemolisis Ibu dengan DM kemungkinan bayinya besar dan terjadi hipoglikemia
yang menyebabkan gangguan fungsi hepar
Riwayat
menggunakan
obat-obatan/hormone
yang
mengurangi
kesanggupan hepar untuk mengadakan konjugasi bilirubin misal penggunaan norobiosin Ibu mempunyai penyakit rubella, hepatitis, cytomegalovirus, syphilis, toxoplasma dan herpes yang mungkin terinfeksi intrauterine melalui
plasenta selama kehamilan.
Persalinan : Pada
persalinan
preterm
produksi
albumin
rendah
sehingga
transportasi bilirubin ke hepar terganggu sehingga kadar bilirubin indirect tinggi Ekstraksi vakum dan trauma persalinan menyebabkan hemolisis
sehingga kadar bilirubin indirect tinggi Ketuban pecah dini memungkinkan timbul infeksi Bayi asfiksia menurunkan afinitas bilirubin terhadap albumin BBL dan UK untuk kaji adanya BBLR akibat prematuritas atau
dismaturiatas Nifas
:
Menyusui yang kurang dapat timbul ikterus pada hari 6-10 kehidupan
bayi. 8. Riwayat nutrisi Seperti yang disinggung sebelumnya bahwa nutrisi yang kurang dapat menimbulkan ikterus pada hari 6-10 kehidupan bayi hal ini karena ASI dapat mendorong usus dan menyebabkan bilirubin keluar lewat feses dan urin lebih lancar.
B. Data Objektif 1.
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : baik/ kurang/ cukup/ jelek Kesadaran TTV
: compous mentis/apatis/somnolen/koma RR
: terdapat
gangguan
pernapasan
pada
hiperbilirubinemia Suhu : 36,5 – 37,5 0C ; T > 37,5 0C menunjukkan infeksi 2.
Pemeriksaan Fisik
Kepala
: mungkin terdapat caput succedaneum, cephal hematum jika terdapat trauma dalam persalinan atau partus tindakan. Ubun-ubun mungkin cekung jika dehidrasi dan menonjol jika terjadi komplikasi berupa kern ikterus
Muka
: wajah pucat, ikterus dan cyanosis pada bayi hipoksia
Mata
: sklera ikterus
Hidung
: pernapasan cuping hidung (salah satu indicator RDS)
Mulut
: kering/tdak,
pecah-pecah/tidak
(kaji
dehidrasi),
kemampuan menghisap dan menelan mungkin turun pada hiperbilirubinemia Leher
: kulit leher dapat ikterus
Dada
: kulit dada dapat ikterus (Kramer derajat II), pernapasan dapat normal, apnea dan dispnea, dapat timbul retraksi pada RDS dan bunyi napas tambahan
Perut
: perut dapat normal atau hepatomegali, bising usus hipoaktif, distensi abdomen dengan gambaran usus yang tampak pada dinding abdomen dan muntah campur empedu merupakan tanda obstruksi intestinal.
Genetalia : identifikasi bayi aterm atau premature jika perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora atau belum dan pada laki-laki testis sudah turun di skrotum atau belum. Ekstrimitas :
ikterus/tidak Reflek moro menurun dan terdapat aktivitas kejang
dapat terjadi pada tahap kritis. 3.
Pemeriksaan Penunjang Bilirubin Darah lengkap Golongan darah ibu Tes coomb’s darah tali pusat Protein serum total Glukosa darah Retikulosit
II. Identifikasi Diagnosa dan masalah
Dx
: By. Ny. “…” usia ….. dengan hiperbilirubinemia
Ds
:-
Do
: Dari inspeksi terdapat ikterus pada tubuh sesuai dengan luas derajat pada rumus kramer Kadar bilirubiun total ….. mg/dl dengan kadar bilirubin direct … mg/dl dan kadar bilirubin indirect ….mg/dl
Masalah potensial
1. Potensial terjadi kekurangan cairan akibat foto terapi Ds
: -
Do : Advice dokter, akan dilakukan foto terapi jika hasil lab kadar bilirubin tinggi Kadar bilirubiun total pada 20 November 2006 20,08 mg/dl dengan kadar bilirubin direct 1,76 mg/dl dan kadar bilirubin indirect 18,32 mg/dl 2. Potensial terjadi gangguan integritas kulit akibat foto terapi Ds
: -
Do : Advice dokter, akan dilakukan foto terapi jika hasil lab kadar bilirubin tinggi Kadar bilirubiun total pada 20 November 2006 20,08 mg/dl dengan kadar bilirubin direct 1,76 mg/dl dan kadar bilirubin indirect 18,32 mg/dl Turgor kulit bagus
III. Intervensi
Dx
: By. Ny. “S” usia 3 hari dengan hiperbilirubinemia
Tujuan : Hiperbilirubinemia teratasi K.H.
: Setelah menjalani terapi, ikterus berkurang atau hilang Kadar bilirubin normal yaitu < 10 mg/dl pada bayi premature dan < 12,5 mg/dl pada bayi aterm.
Intervensi 1.
Informasikan pada keluarga tentang kondisi bayinya dan upaya terapi yang akan dilakuakan R
: Meningkatkan pengetahuan keluarga sehingga lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
2.
Kolaborasi untuk memberikan foto terapi
R
: Foto terapi menyebabkan fotooksidasi bilirubin pada jaringan subkutan sehingga meningkatkan larut air bilirubin yang memungkinkan ekskresi cepat bilirubin melalui feses dan urin sehingga kadar bilirubin tubuh berkurang
3.
Lindungi kelamin dan mata saat terapi R
: foto terapi dapat merusak retina dan konjungtiva serta testis yang dapat berakibat infertilitas
4.
Berikan hidrasi yang adekuat selama terapi R
: Foto terapi memungkinkan peningkatan hilangnya air melalui evaporasi sehingga perlu hidrasi yang adekuat untuk cegah dehidrasi
5.
Monitor konsentrasi kadar bilirubin setelah foto terapi R
: cek kadar bilirubin setelah foto terapi penting untuk memantau adanya kern ikterus dan penurunan kadar bilirubin akibat foto terapi.
Masalah Potensial
1. Potensial terjadi kekurangam cairan akibat foto terapi Tujuan : Tidak terjadi dehidrasi K.H.
: Kebutuhan minum terpenuhi, BB tetap atau naik, turgor kulit baik, suhu tubuh tidak naik, input output cairan seimbang, mata tidak cowong dan fontanella normal
Intervensi 1. Observasi tanda-tanda dehidrasi R
: Foto terapi memungkinkan kehilangan air yang banyak melalui evaporasi sehingga dapat timbul dehidrasi
2. Observasi input output cairan dan tingkatkan hidrasi oral sedikitnya 25 % R
: Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi memungkinkan dehidrasi
3. Observasi TTV terutama suhu R
: Fluktuasi perubahan suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar radiasi dan konveksi
4. Kolaborasi
dengan
tim
medis
untuk
memberikan
cairan
perparenteral
diperlukan
untuk
perparenteral sesuai indikasi R
: Pemberian
cairan
memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat 5. Monitor berat badan R
: Berat
badan
merupakan
parameter
terjadinya
ketidakseimbangan cairan dalam tubuh 2. Potensial terjadi gangguan integritas kulit akibat foto terapi Tujuan : Tidak terjadi gangguan integritas kulit K.H.
: Tidak terjadi perubahan pigmen kulit menjadi coklat, terbakar dan ruam
Intervensi 1.
Observasi tanda-tanda kerusdakan integritas kulit R
: Foto terapi memungkinkan kehilangan air yang banyak melalui evaporasi sehingga dapat timbul kerusakan integritas kulit
2.
Berikan hidrasi yang sesuai R
: Peningkatan kehilangan air menyebabkn turgor kulit kering sehingga meningkatkn risiko kerusaklan integritas kulit oleh jkarena itu perlu intake cairan yang intens
3.
Jaga area tetap bersih dan kering R
: Dengan mempertahjankan hygiene selama terapi dapat membantu mengurangi risiko kerusakan integritas kulit
IV. Implementasi
Mengacu pada intervensi V. Evaluasi
Mengacu pada kriteri hasil
BAB III TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
Tanggal 12 Desember 2006, pukul 09.00 WIB A. Data Subjektif 1. Biodata Nama Bayi
: By. Ny. “A”
Umur
: 6 hari
Tanggal lahir : 7 Desember 2006 Jenis kelamin : laki-laki No. register
: 629212
Nama Ibu
: Ny. “A”
Nama ayah
: Tn. “K”
Umur
: 24 tahun
Umur
: 26 tahun
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: -
Pekerjaan
: Pedagang motor
Alamat
: Jl. Permadi RT 8/RW 4 Penghasilan :
±
Polehan Malang 2. Alasan masuk ruang perinatologi
Rp. 850.000,-
Berdasarkan catatan rekam medik, bayi lahir secara SCTP, tidak langsung menangis, AS menit pertama 5 dan pada 5 menit pertama 7. BBL 1280 gram sehingga setelah lahir langsung masuk ruang perinatologi 3. Riwayat Kesehatan yang Lalu Berdasarkan catatan rekam medik, bayi mengalami asfiksia sedang sampai tanggal 9 Desember 2006 4. Riwayat kesehatan sekarang Bayi mengalami ikterus seluruh tubuh kecuali tangan dan kaki (Kramer derajat IV) 5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang Kehamilan Ini merupakan anak yang pertama. Selama hamil mengkonsumsi vitamain dan obat yang diberikan saat kunjungan hamil. Ibu periksa hamil di Bidan 5 kali. Selam hamil ibu tudak menderita penyakit seperti penyakit kning, herpes, dan penyakit infeksi yang lain. Ibu juga tidak pernah menderita penyakit kencing manis. Persalinan Persalinan tanggal 17 Desember 2006 pukul 08.45 WIB ditolong dokter dengan seksio sesarea karena usia kehamilan kurang bulan (prematur). Ketuban pecah pukul 08.40 WIB jernih, tidak berbau, bayi lahir laki-laki, tidal langsung menangis. BBL 1280 gram. Nifas Setelah lahir bayi langsung dibawa ke ruang perinatologi sehingga ibu belum menyusui sama sekali. Bayi diberi susu formula. 6. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keturunan kencing manis dan penyakit kuning. 7. Riwayat nutrisi a.
Nutrisi
Bayi mendapatkan minum susu formula untuk BBLR yaitu S.BBLR 1/30 cc dengan frekuensi 10x10 cc b.
Istirahat
Bayi menghabiskan waktunya untuk tidur c.
Eliminasi
BAK : (+) kuning jernih BAB : (+) kuning konsisitensi lembek
d.
Personal hygiene
Bayi mandi 1 kali sehari, ganti baju dan popok tiap kali basah dan sehabis mandi. Bayi diolesi minyak tipa kali habis mandi dan dilkukan perawatan tali pusat dengan kasa. B. Data Objektif 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum
: lemah
TTV
Nadi
: 140 x/menit
RR
: 52 x/menit
Suhu
: 36,80C
BB masuk
: 1280 gram
BB sekarang
: 2000 gram
2. Pemeriksaan Fisik Kepala
: kepala lebih besar daripada badan, ubun-ubun dan sutra leboih lebar, tidak ada caput succedeneum ataupun cephal haematom
Muka
: Tidak pucat, kulit wajah ikterus
Hidung
: Tidak ada pernapasan cuping hidung.
Mulut
: Tidak pucat, agak kering, kemampuan menghisap dan menelan lemah
Leher
: Ikterus
Dada
: Kulit dada ikterus, putting terlihat samar, tidak ada ronchii dan wheezing
Perut
: Kulit
abdomen
ikterus,
tali
pusat
berwarna
kuning
kehitaman, kulit terlihat terbakar Genetalia : testis belum turun ke skrotum Ekstrimitas: Tidak ikterus, gerak aktif 3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 11 Desember 2006 Kadar bilirubin total 18,64 mg/dl dengan kadar bilirubin direct 0,7 mg/dl dan kadar bilirubin indirect 17,94 mg/dl
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH
Dx
: By. Ny. “S” usia 6 hari dengan hiperbilirubinemia
Ds
: -
Do
: Terdapat ikterus pada muka, leher, dada, perut, paha, lengan kecuali tangan dan kaki Pemeriksaan penunjang Kadar bilirubin total 18,64 mg/dl dengan kadar bilirubin direct 0,7 mg/dl dan kadar bilirubin indirect 17,94 mg/dl
Masalah potensial
1. Potensial terjadi kekurangan cairan akibat foto terapi Ds
: -
Do
: mulut kering, turgor kulit kering, fontanela cekung
2. Potensial terjadi gangguan integritas kulit akibat fototerapi Ds
: -
Do
: kulit terbakar, ruam pada kulit
III.
Intervensi
Dx
: By. Ny. “S” usia 6 hari dengan hiperbilirubinemia
Tujuan
: Hiperbilirubinemia teratasi
K.H.
: Setelah menjalani terapi, ikterus berkurang atau hilang Kadar bilirubin normal yaitu < 10 mg/dl
Intervensi 1. Informasikan pada keluarga tentang kondisi bayinya dan upaya terapi yang akan diberikan R : Meningkatkan pengetahuan keluarga sehingga lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan 2. Kolaborasi untuk memberikan foto terapi R : Foto terapi menyebabkan fotooksidasi bilirubin pada jaringan subkutan sehingga meningkatkan larut air bilirubin yang memungkinkan ekskresi cepat bilirubin melalui feses dan urin sehingga kadar bilirubin tubuh berkurang 3. Lindungi kelamin dan mata saat terapi R : foto terapi dapat merusak retina dan konjungtiva serta testis yang dapat berakibat infertilitas 4. Berikan hidrasi yang adekuat selama terapi R : Foto terapi memungkinkan peningkatan hilangnya air melalui evaporasi sehingga perlu hidrasi yang adekuat untuk cegah dehidrasi
5. Monitor konsentrasi kadar bilirubin setelah foto terapi R : cek kadar bilirubin setelah foto terapi penting untuk memantau adanya kern ikterus dan penurunan kadar bilirubin akibat foto terapi.
Masalah Potensial
Potensial terjadi kekurangam cairan akibat foto terapi Tujuan : Tidak terjadi dehidrasi K.H.
: Kebutuhan minum terpenuhi, BB tetap atau naik, turgor kulit baik, suhu tubuh tidak naik, input output cairan seimbang, mata tidak cowong dan fontanella normal
Intervensi 1. Observasi input output cairan dan tingkatkan hidrasi oral sedikitnya 25 % R : Peningkatan
kehilangan
air
melalui
feses
dan
evaporasi
memungkinkan dehidrasi 2. Observasi TTV terutama suhu R : Fluktuasi perubahan suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar radiasi dan konveksi 3. Kolaborasi dengan tim medis untuk memberikan cairan perparenteral sesuai indikasi R : Pemberian cairan perparenteral diperlukan untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat Potensial terjadi gangguan integritas kulit akibat foto terapi Tujuan
: Tidak terjadi gangguan integritas kulit
K.H.
: Tidak terjadi perubahan pigmen kulit menjadi coklat, terbakar dan ruam pada kulit
Intervensi .
Berikan hidrasi yang sesuai R : dehidrasi membuat turgor kulit jelek
.
Jaga lingkungan tetap bersih dan kering R : Dengan mempertahjankan hygiene selama terapi dapat membantu mengurangi risiko kerusakan integritas kulit
.
Ganti popok tiap kali basah R : mencegah ruam pada kulit
IV.
IMPLEMENTASI
Dx : By. Ny. “S” usia 6 hari dengan hiperbilirubinemia 1. Menginformasikan pada keluarga tentang kondisi bayinya dan upaya terapi yang akan dilakukan
yaitu bayi mengalami keadaan yang dinamakan
hiperbilirubinemia dengan tanda kulit bayi menjadi kuning akibat kadar bilirubin yang tinggi dalam darah. Hal ini jika dibiarkan dapat menimbulkan gangguan pada otak mulai dari kecacatan sampai kematian. Upaya yang bisa dilakukan adalah dengan melakukan foto terapi. 2. Memberikan fototerapi. Fototerapi dilaksanakan selama 24 jam mulai tanggal 12 Desember 2006 pukul 19.30 WIB sampai tanggal 13 Desember 2006 pkul 19.30 WIB 3. melindungi kelamin dan mata saat terapi dengan menggunkan karbon ynag dilapisi dengan kasa 4. Memberikan hidrasi yang adekuat selama terapi yaitu S>BBLR 1/30 cc sebnayak 10 cc pada pukul 09.00 WIB dan 10 cc pada pukul 12.00 WIB 5. Memonitor konsentrasi kadar bilirubin setelah foto terapi
Masalah Potensial
1. Potensial terjadi kekurangan cairan akibat foto terapi 1.
Mengobservasi input output cairan dan tingkatkan hidrasi oral sedikitnya 25 %
2.
Mengobservasi TTV antara lain HR 140 x/menit, RR 52 x/menit, suhu 36,80C
3.
Memberikan cairan perparenteral sesuai indikasi yaitu infus CN 10% sebnayak 9 tetes per menit
2. Potensial terjadi gangguan integritas kulit akibat foto terapi 1.
Memberikan hidrasi yang sesuai dnagn kebutuhan bayi yaitu dengan memberikan S>BBLR 1/30 cc sebanyak 10 cc pada pukul 09.00 WIB dan sebanyak 10 cc pada puku l 12.00WIB
2.
Menjaga
area
tetap
bersih
dan
kering
untuk
mengurangi resiko terjadinya gangguan integritas kulit 3.
Mengganti popok tiap kali basah saat bayi BAB atau BAK
V. EVALUASI
Tanggal 13 Desember 2006 pukul 11.00 WIB
Dx
: By. Ny. “A” usia 7 hari dengan hiperbilirubinemia
S
: -
O
: KU cukup HR 140x/menit RR 58 x/menit Inspeksi tubuh ikterus kecuali tangan dan kaki (Kramer IV) dan sekarang sedang dilakukan foto terapi dengan mata dan kelamin tertutup
A
: By. Ny. “A” usia 7 hari dengan hiperbilirubinemia
P
: - lanjutkan intervensi foto terapi sampai 13 Desember 2006 pukul 19.30 - Terapi infuse CN 10 % 9 tetes/ menit - ASI / PASI 10x10 cc - Jaga bayi tetap bersih dan kering selama terapi - cek bilirubin setelah foto terapi
Masalah potensial
1. Potensial terjadi kekurangam cairan akibat foto terapi S
: -
O : mulut sedikit kering, turgor kulit baik, fontanella normal, mata tidak cowong A : tidak terjadi dehidrasi P
: - lanjutkan intervensi terapi infus CN 10% 9 tetes - observasi tanda-tanda dehidrasi
2. Potensial terjadi gangguan integritas kulit S
: -
O : tidak terjadi perubhana pigmen kulit seperti kulit menjadi coklat, kulit terbakar dan timbul ruam A : tidak terjadi gangguan integritas kulit P
: lanjutkan intervensi sampai foto terapi selesai
Catatan perkembangan
Tanggal 14 Desember 2006 pukul 12.00 WIB Dx :
By. Ny. “A” usia 8 hari dengan hiperbilirubinemia
S
: -
O
: KU cukup HR 140x/menit
RR 48 x/menit Suhu 36,60C Inspeksi seluruh tubuh tidak ikterus Hasil laboratorium - bilirubin total 5,84 mg/dl (direct 1,55 mg/dl d an indirect 4,29 mg.dl) - albumin 3,36 - direct coomb’s test – A
: Observasi bilirubin direct
P
: - upayakan berjemur tiap pagi mulai pukul 8-9 pagi - pertahankan hidrasi adekuat - infus CN 10% 9 tetes permenit - ASI/PASI 10x15 cc
Masalah potensial
1.
Potensial terjadi kekurangam cairan akibat foto terapi S
: -
O : mulut lembab, turgor kulit baik, fontanella normal, mata tidak cowong A : tidak terjadi dehidrasi P 2.
: - pertahankan hidrasi yang adekuat sesuai anjuran
Potensial terjadi gangguan integritas kulit S
: -
O : tidak terjadi perubhaan pigmen kulit seperti kulit menjadi coklat, kulit terbakar dan timbul ruam A : tidak terjadi gangguan integritas kulit P
: pastikan kebersihan dan kekeringan lingkungan
BAB IV PEMBAHASAN
Dalam BAB ini disajikan analisis penulis mengenai ada tidaknya kesenjangan antara teori dan praktik yang ditemui di lapangan. Setelah melakukan asuhan kebidanan pada By. Ny. “A” usia 6 hari dengan hiperbilirubinemia terdapat beberapa kesenjangan antara praktek dan teori. Adapun kesenjangan itu adalah: •
Penilaian kadar bilirubin dapat dilakuakn secara laboratories dan secara klinis dimana pada kasus ini keduanya tidak saling mendukung. Secara klinis, disebutkan bahwa menurut rumus Kramer luas ikterus mencapai derajat IV yang terdiri dari kepala, leher, badan bagian atas, badan bagian bawah dan tungkai, lengan dan kaki di bawah lutut menunjukkan perkiraan kadar bilirubin ± 12 mg/dl
Secara laboratories didapatkan hasil kadar bilirubin total 18,64 mg/dl dengan kadar bilirubin direct 0,7 mg/dl dan kadar bilirubin indirect 17,94 mg/dl. •
Pada teori disebutkan manifestasi klinik dari hyperbilirubinemia adalah anemia, petekia, pembesaran lien dan hepar, gangguan pernapasan, gangguan syaraf tetapi pada Bayi Ny. “A” tidak terjadi hal-hal tersebut. Menifestasi klinik yang ada hanya kulit berwarna kunung kecuali pad kai dan tangan.
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
Dalam membuat dan menegakkan diagnosa diperlukan pengkajian data yang lengkap baik data subjektif maupun data objektif termasuk juga data penunjang. Dari data – data tersebut kemudian dipadukan dan disimpulkan masalah atau diagnosa yang muncul baru kemudian ditentukan intervensi sesuai dengan diagnosa atau masalah yang muncul tadi. Dari hasil pengkajian yang dilakukan, penulis dapat menyimpulkan bahwa neonatus dengan hiperbilirubinemia membutuhkan penanganan yang tepat dan cepat untuk menghindari akibat buruk yang dapat ditimbulkan oleh ikterus tersebut.
Hal ini menjadi sangat essensial mengingat akibat yang ditimbulkan dapat brupa gangguan yang menetap bahkan kematian.
B. Saran •
Kepada nakes sebaiknya lebih memperhatikan kebutuhan nutrisi / hidrasi neonatus terutama yang berisiko untuk yttimbulnya hiperbilirubinemia (BBLR. Premature, ibu dengan DM, asfiksia dsb) begitu juga dengan neonatus dengan hiperbilirubinemia yang menjalani foto terapi mengingat sangat potensial untuk terjadinya dehidrasi.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn, E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : EGC ____________________. 2002. Buku Acuan Pela6yanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakrta : EGC Staf Pengajar IKA FKUI. 1985. IKA Jilid 2. Jakarta : Infomedika
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny “A” DENGAN HYPERBILIRUBUNEMIA DI RUANG 11 PERINATOLOGI RSSA MALANG 12 Desember 2006
MAHASISWA
MARDIA ASTANA
