Hiperbilirubine mia
1
TINJAUAN PUSTAKA HIPERBILIRUBINEMIA
I.
PENDAHULUAN
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% 8 5% bayi b ayi cukup cuku p bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keaadaan ini. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi terlihat lebih kuning, keaadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen bilirubin (4Z,15Z (4Z,15Z bilirubin IX alpha) alpha) yang berwarna ikterus pada sklera dan kulit. somer bilirubin ini berasal dari degenerasi heme yang merupak merupakan an kompon komponen en hemogl hemoglobi obin n mamali mamalia. a. !ada !ada masa masa trans transisi isi setela setelah h lahir lahir,, hepar hepar belum belum berfungsi secara optimal, sehingga proses glukuronidasi bilirubin b ilirubin tidak ter"adi secara maksimal. #eaada #eaadaan an ini akan menyeb menyebabka abkan n domina dominasi si biliru bilirubin bin tak terkon" terkon"uga ugasi si didala didalam m darah. darah. !ada keba kebany nyaka akan n bayi bayi baru baru lahi lahir, r, hipe hiperb rbil ilir irubi ubinem nemia ia tak tak terk terkon on"u "uga gasi si meru merupa pakan kan feno fenome mena na transi transisio sional nal yang yang normal normal,, tetapi tetapi pada bebera beberapa pa bayi bayi ter"ad ter"adii peningka peningkatan tan biliru bilirubin bin secara secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi men"adi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat betahan hidup pada "angka pan"ang akan menimbulkan sekuele neurol neurologi ogis. s. $engan $engan demiki demikian, an, setiap setiap bayi bayi yang yang mengal mengalami ami kuning kuning harus harus dibedak dibedakan an apakah apakah ikterus ikterus yang ter"adi merupakan merupakan keaadaan keaadaan yang fisiologis fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecendrungan untuk berkembang men"adi hiperbilirubin yang berat. Definisi
kteru kteruss neonat neonatoru orum m adalah adalah keaadaa keaadaan n klinis klinis pada pada bayi bayi yang yang ditand ditandai ai dengan dengan pewarn pewarnaan aan ikteru ikteruss pada kulit kulit dan sklera sklera akibat akibat akumul akumulasi asi bilir bilirubi ubin n tak terkon terkon"uga "ugasi si yang yang berleb berlebih. ih. ikteru ikteruss secara secara klinis klinis akan akan mulai mulai tampak tampak pada bayi lahir lahir bila bila kadar kadar biliru bilirubin bin darah darah 5&'
mgdl(1,6). Hiperbilirubinemia adalah ter"adinya peningkatan kadar plasma bilirubin standar deiasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil *+(1,6).
!ada bayi baru lahir, ikterus yang ter"adi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali(2,5,6)
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia • •
• • • •
2
-imbul dalam / "am pertama kehidupan. 0ilirubin totalindirek untuk bayi cukup bulan 1 2 mgdL atau bayi kurang bulan 1+ mgdL. !eningkatan bilirubin 1 5 mgdL/ "am. #adar bilirubin direk 1 mgdL. kterus menetap pada usia 1 minggu. -erdapat -erdapat faktor risiko.
Epie!i"#"$i
$i ndonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. 3ebuah studi cross§ional yang dilakukan di 4umah 3akit mum !usat 4u"ukan 6asional 7ipto angunkusumo selama tahun ++2, menemukan prealensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mgdL dan *,2% dengan kadar bilirubin bilirubin di atas mgdL pada minggu pertama kehidupan. 43 $r. 3ard"ito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mgdL dan 2,8% memiliki kadar bilirubin di atas 2 mgdL. !emeriksaan dilakukan pada hari +, 2 dan 5. $engan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia ter"adi pada 8% dan 8,9% bayi cukup bulan. 3edangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan d ilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada *5% dan 59% bayi. -ahun ++2 terdapat sebanyak 8 kematian neonatal (8,5%) dari 5+* neonatus yang dirawat dengan /% kematian terkait hiperbilirubinemia(5,6). II.
ETI%L%&I
Hipebi Hipebilir lirubi ubin n dapat dapat diseba disebabkan bkan oleh oleh bermac bermacam& am&mac macam am keaadaa keaadaan. n. !enyebab !enyebab yang yang tersering ditemukan disini adalah hemolisis yang timbul akibat inkompibilitas golongan darah :0; atau atau defesi defesiens ensii en
PAT%'ISI%L%&I
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
3
Pe!en*+n Bi#i-*in
0ilirubin adalah pigmen kristal berwarna "ingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi > reduksi.Langkah oksidasi yang pertama adalah bilierdin yang di bentuk dari heme dengan bantuan en
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
4
T-nsp"-si Bi#i-*in
!embentukan bilirubin yang ter"adi di system retikulo endothelial, selan"utnya dilapaskan kesirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. 0ayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendahdan kapasitas ikatan molar yang kurang.0ilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan
Hiperbilirubine mia
5
syaraf pusat dan bersifat nontoksik. 3elain itu albumin "uga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat > obatan yang bersifat asam seperti penicillin dan sulfonamide. ;bat > obat tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. ;bat& obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dari albumin dengan cara menurunkan afinitas albumin adalah digoksin, gentamisin, furosemid dan seperti yg terlihat pada tabel berikut(,,/) -abel ;bat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin :nalgetik ,antipiretik :ntiseptik, desinfektan :ntibiotik dengan kandungan sulfa 7efalosporin !enisilin Lain&lain
6atrium 3alisilat, @enilbuta
As*pn Bi#i-*in
!ada saat kompleks bilirubin > albumin mencapai membrane plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. #emudian bilirubin, di transfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin ( protein y ), mungkin "uga dengan protein ikatan sitosilik lainnya(,). K"n*$si Bi#i-*in
0ilirubin tak terkon"ugasi dikonersikan kebentuk bilirubin kon"ugasi yang larut dalam air di reticulum endoplasma dengan bantuan en - ). #atalisa oleh en
Hiperbilirubine mia
6
diglukoronida. 0ilirubin ini kemudian dieksresikan kedalam kalanikulus empedu. 3edangkan satu molekul bilirubin tak terkon"ugasi akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekon"ugasi berikutnya(,). E+s-esi Bi#i-*in
3etelah mengalami proses kon"ugasi , bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses. 3etelah berada dalam usus halus bilirubin yang terkon"ugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali "ika dikonersikan kembali men"adi bentuk tidak terkon"ugasi oleh en glukoronidase yang terdapat dalam usus. 4esorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk di kon"ugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik (,). Hipe-i#i-*ine!i
Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau kombinasi keduanya. 4isiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat :3, bayi kurang bulan dan bayi mendekati cukup b ulan. 6eonatal hiperbilirubinemia ter"adi karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering ter"adi pada bayi imatur. 0ayi yang diberikan :3 memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lainB frekuensi menyusui yang tidak adekuat, kehilangan berat badandehidrasi (-abel *.2).
-abel *.2 @aktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat :3 :supan cairan
#elaparan n @rekuensi menyusui n #ehilangan berat badandehidrasi Hambatan eksresi bilirubin hepatik n !regnandiol n Lipase&free fatty acids n
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
7
n nidentified inhibitor ntestinal reabsorption of bilirubin n !asase mekonium terlambat n !embentukan urobilinoid bakteri n 0eta&glukoronidase n Hidrolisis alkaline n :sam empedu
3umber =ourley.
Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 29 "am pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearance "arang memp roduksi bilirubin lebih + mgdL (-abel *./ dan =ambar *.). !eningkatan penghancuran hemoglobin % akan meningkatkan kadar bilirubin / kali lipat. -abel *./ !enyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek Ds-
& !eningkatan produksi bilirubin &!eningkatan penghancuran hemoglobin & !eningkatan "umlah hemoglobin & !eningkatan sirkulasi enterohepatik
& !erubahan clearance bilirubin hati &!erubahan produksi atau aktiitas uridine $iphosphoglucoronyl transferase & !erubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan kon"ugasi) & ;bstruksi hepatik (berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk)
3umber Blackburn ST
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Pen/e
ncomptabilitas darah fetomaternal (4h, :0;) & $efisiensi en
Hiperbilirubine mia
8
Di$n"sis
0erbagai faktor risiko dapat meningkatkan ke"adian hiperbilirubinemia yang berat. !erlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi&bayi yang pulang lebih awal. 3elain itu "uga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut selan"utnya. -ampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan "aringan subkutan. kterus pada kulit bayi tidak terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari / mgdL. !emeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dari salah satu penyebab ikterus patologis. #ondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie, eAtraasasi darah, memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya deh idrasi. =una mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total (=ambar *.2) beserta faktor risiko ter"adinya hiperbilirubinemia yang berat (-abel *.5)
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
9
-abel *.5 @aktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 25 mg @aktor risiko ma"or 3ebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada − daerah risiko tinggi (=ambar. ) kterus yang muncul dalam / "am pertama kehidupan − nkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau − penyakit hemolitik lainnya (defisiensi =9!$, peningkatan C-7;). mur kehamilan 25&29 minggu − 4iwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi − 3efalhematom atau memar yang bermakna − :3 eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang − berlebihan 4as :sia -imur − @aktor risiko minor 3ebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada − Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
− − − − − −
10
daerah risiko sedang (gambar ) mur kehamilan 2'&28 minggu 3ebelum pulang, bayi tampak kuning 4iwayat anak sebelumnya kuning 0ayi makrosomia dari ibu $ mur ibu 5 tahun Laki&laki
@aktor risiko kurang (faktor&faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus yang signifikan, besarnya resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko makin rendah) #adar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko − rendah mur kehamilan / minggu − 0ayi mendapat susu formula penuh − #ulit hitam − 0ayi dipulangkan setelah ' "am − 3umber ::! Mne!en
0erbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia indirek. 3trategi tersebut termasuk pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan tranfusi tukar. S-e$i pen0e$n
:merican :cademy of !ediatrics tahun ++/ mengeluarkan strategi praktis dalam pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (D 25 minggu atau lebih ) dengan tu"uan untuk menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan.!encegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik, menun"ang kestabilan bakteri flora normal , dan merangsang akitifitas usus halus.
S-e$i pen0e$n ipe-i#i-*ine!i . !encegahan primer Re+"!ensi 1. engan"urkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8& kali perhari untuk beberapa hari pertama. Re+"!ensi 1.1 -idak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
11
pada bayi yang mendapat :3 dan tidak mengalami dehidrasi. . !encegahan sekunder 4ekomendasi .+ Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan ter"adinya hiperbili& rubinemia berat. selama periode neonatal tentang golongan darah 3emua wanita hamil harus diperiksa • Re+"!ensi 2.1 golongan darah :0; dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa. n Re+"!ensi 2.1.1 0ila golongan darah ibu tidak diketahui atau 4h negatif, dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe 4h($) darah tali pusat bayi. n Re+"!ensi 2.1.2 0ila golongan darah ibu +, 4h positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes 7oombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal itu tidak diperlukan "ika dilakukan pengawasan, penilaian terhadap risiko sebelum keluar 4umah 3akit (43) dan tindak lan"ut yang memadai. • Re+"!ensi 2.2 tentang penilaian klinis Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian i ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda ital bayi,tetapi tidak kurang dari setiap 8& "am. n Re+"!ensi 2.2.1 !rotokol untuk penilaian ikterus haws melihatkan seluruh staf perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus atau memeriksakan biliruhin serum total. 2. Caluasi laboratorium Re+"!ensi 3. !engukuran biliruhin transkutaneus dan atau bilirubin serum total • harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam / "am pertama setelah lahir. !enentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang bilirubin transkutaneus atau biliruhin serum total tergantung pada daerah dimana kadar bilirubin serum total terletak (=ambar. 2), umur bayi, dan eolusi hiperbilirubinemia. Re+"!ensi 3.1 !engukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total • harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. ?ika dera"at ikterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau biliruhin serum hams dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh karena pemeriksaan dera"at ikterus secara isual seringkali salah. Re+"!ensi 3.2 3emua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur • bayi dalam "am. /. !enyebab kuning Re+"!ensi 4.1 emikirkan #emungkinan penyebab ikterus pada bayi yang • menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat di"elaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. n Re+"!ensi 4.1.1 0ayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau kon"ugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. !emeriksaan laboratorium tambahan untuk mengealuasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
12
Re+"!ensi 4.1.2 0ayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 2 minggu harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin kon"ugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. ?uga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia. n Re+"!ensi 4.1.3 0ila kadar bilirubin direk atau bilirubin kon"ugasi. meningkat, dilakukan ealuasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis. n Re+"!ensi 4.1.4 !emeriksaan terhadap kadar glucose&9&phosphatase deh& drogenase (=9!$) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnisasal geografis yang menun"ukkan kecenderungan defisiensi =9!$ atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk. 5. !enilaian risiko sebelum bayi dipulangkan Re+"!ensi 5.1 3ebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap • risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. !enilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur ' "am. n Re+"!ensi 5.1.1 :da dua pilihan rekomendasi klinis yaitu n !engukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total sebelum keluar 43 , secara indiidual atau komhinasi untuk pengukuran yang sistimatis terhadap risiko. !enilaian faktor risiko klinis. n n
9. #ehi"akan dan prosedur rumah sakit 4ekomendasi 9. Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua saat • keluar dari 43, termasuk pen"elasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap kuning, dan an"uran bagaimana monitoring harus dilakukan. n 4ekomendasi 9.. tindak lan"ut 3emua bayi harus diperiksa oleh petugas kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar 43 untuk menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Eaktu dan tempat untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya perawatan, ada atau tidaknya faktor risiko untuk hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya. 4ekomendasi 9.. saat tindak lan"ut berdasarkan tabel dibawah n
-abel *.9 3aat tindak lan"ut B/i Ke#*- RS 3ebelum umur / "am :ntara umur / dan /',* "am :ntara umur /8 dan ' "am
H-*s Di#i S U!*' "am *9 "am + "am
3umber ::! 9
ntuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum /8 "am, diperlukan kun"ungantindak lan"ut Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
13
yaitu kun"ungan pertama antara /&' "am dan kedua antara '& + "am.!enilaian klinik harus digunakan dalam menentukan tindak lan"ut. !ada bayi yang mempunyai faktor risiko terhadap hiperbilirubinemia, harus dilakukan tindak lan"ut yang lebih awal atau lebih sering. 3edangkan bayi yang risiko kecil atau tidak berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama. n Re+"!ensi 6.1.3 enunda pulang dari 4umah 3akit 0ila tindak lan"ut yang& memadai tidak dapat dilakukan terhadap adanyapeningkatan risiko timbulnya hiperbilirubinemia berat, mungkin diperlukan penundaan kepulangan dari 43 sampai tindak lan"ut yang memadai dapat dipastikan atau periode risiko terbesar telah terlewati ('&*9 "am) n Re+"!ensi 6.1.4 penilaian tindak lan"ut !enilaian tindak lan"ut harus termasa berat badan bayi dan perubahan persentaseberat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kuning. !enilaian klinis harus digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan pemeriksaan bilirubin. ?ika penilaian isual meragukan, kadar bilirubin transkutaneus dan bilirubin total serum harus diperiksa. !erkiraan kadar bilirubinsecara isual dapat keliru, terutama pada bayi dengan kulit hitam.F '. !engelolaan bayi dengan ikterus G !engelolaan bayi ikterus yang mendapat :3 0erikut ini adalah elemen&elemen kunci yang perlu diperhatikan pada pengelolaanearly aundice pada bayi yang mendapat :3 (label *.'). -abel *.' !engelolaan ikterus dini (early "aundice) pada bayi yang mendapat :3 .
;bserasi semua feses awal bayi. !ertimbangkan untuk merangsang pengeluaran "ika feses tidak keluar dalam waktu / "am . 3egera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. enyusui yang sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuansi yang "arang walaupun total waktu yang diberikan adalah sa ma 2. -idak dian"urkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganti. /. ;bserasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui 5. #etika kadar bilirubin mencapai 5 mgdL, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran produksi :3 dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan ::! 6. -idak terdapat bukti bahwa early "aundice berhubungan dengan abnormalitas :3, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan "ika ikterus menetap lebih dari 9 hari atau meningkat di atas + mgdL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning . 3umber 0lackburn 3-
Pen$$*nn f-!+"e-pi
@armakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi en
Hiperbilirubine mia
14
. munoglobulin intraena telah digunakan pada bayi&bayi dengan 4h yang berat dan inkompatibilitas :0; untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan tranfusi ganti. . @enobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktiitas, dan konsentrasi $!=- dan ligandin serta dapat meningkatkan "umlah tempat ikatan bilirubin. !enggunaan fenobarbital setelah lahir masih kontroersial dan secara umum tidak direkomendasikan. $iperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna , hal ini membuat penggunaan fototerapi nampak "auh lebih mudah. @enobarbital telah digunakan pertama kali pada inkompatabilitas 4h untuk mengurangi "umlah tindakan tranfusi ganti. !enggunaan fenobarbital profilaksis untuk mengurangi pemakaian fototerapi atau tranfusi ganti pada bayi dengan defisiensi =9!$ ternyata tidak membuahkan hasil. 3. !encegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin "uga telah diteliti. at ini adalah analog sintetis heme. !rot;porphyrin telah terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, en
@oto terapi dan tranfusi tukar 4ekomendasi '. ?ika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus meningkat • walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan telah ter"adi hemolisis dan direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi. -abel *.8 !enatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia. -erapi Lakukan fototerapi intensif dan atau transfusi tukar sesuai indikasi (lihat =ambar *.2 dan gambar *./)
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia •
•
•
15
Lakukan pemeriksaan laboratorium n 0ilirubin total dan direk =olongan darah (:0;, 4h) n n -est antibodi direct ( 7oombs) 3erum albumin n n !emeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung "enis dan morfologi ?umlah retikulosit n n C-7; (bila tersedial n =9!$bila terdapat kecurigaan (berdasarkan etnis dan geografis) atau respon terhadap foto terapi kurang) n rinalisis 0ila anamnesis dan atau tampilan klinis menun"ukkan kemungkinan sepsis lakukan n pemeriksaan kultur darah, urine, dan liJuor untuk protein, glukosa, hitung sel dan kultur -indakan 0ila billirubin total K 5 mg atau K + mg pada bayi sakit atau bayi D 28 minggu, lakukan n pemeriksaan golongan darah dan cross match pada pasien yang akan direncanakan transfusi Fanti !ada bayi dengan penyakit otoimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat walau n telah dilakukan foto terapi intensif atau dalam &2 mgdL kadar transfusi ganti, berikan imunoglohulin intraena +,5& gkg selama "am dan boleh diulang bila perlu "am kemudian. n !ada bayi yang mengalami penurunan herat hadan lebih dari % atau secara klinis atau bukti secara biokimia menun"ukan tanda dehidrasi, dian"urkan pemberian susu formula atau :3 tamhahan.0ila pemberian peroral sulit dapat diberikan intraena !ada bayi mendapat foto terapi intensif n !emberian minum dilakukan setiap &2 "am 0ila 0ilirubin total K 5 mg dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam &2 "am n n 0ila biliruhin total +&5 mgdL , pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2&/ "am, bila D+ mgdl diulang dalam /&9 "am. ?ika bilirubin total terus turun periksa ulang dalam 8& "am 0ila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau n perbandingan billirubin total dengan albumin (-30albumin) meningkat mendekati angka untuk transfusi tukar maka lakukan transfusi ganti. 0ila kadar bilirubin total kurang dari 2&/ mgdL foto terapi dihentikan n n -ergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin ulangan boleh dilakukan setelah / "am setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan ter"adinya rebound.
3umber ::! n
n
Re+"!ensi .1.1 $alam penggunaan petun"uk fototerapi dan tranfusi ganti, kadar bilirubin direk atau kon"ugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total. $alam kondisi dimana kadar bilirubin direk 5+% atau lebih dari bilirubin total, tidak tersedia data yang baik untuk petun"uk terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi kepada ahlinya Re+"!ensi .1.2 ?ika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk rekomendasi dilakukan tranfusi ganti (=ambar *./) atau "ika kadar bilirubin total sebesar
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
n
n
16
5 mgdL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan emergensi dan bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan fototerapi intensif. 0ayi&bayi ini tidak harus diru"uk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat menunda terapi. Re+"!ensi .1.3 -ranfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih di ruangan 67 dengan obserasi ketat dan mampu melakukan resusitasi. Re+"!ensi .1.4 !enyakit isoimun hemolitik, pemberian '&globulin (+,5& g kg00 selama "am) direkomendasikan "ika kadar bilirubin total serum meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar &2 mgdL dari kadar tranfusi ganti. ?ika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam "am.
4asio albumin serum dan rasio bilirubinalbumin n Re+"!ensi .1.5 erupakan suatu pilihan utnuk mengukur kadar serum albumin dan mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 2 gdl sebagai satu faktor risiko untuk menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi. (=ambar *.2) n Re+"!ensi .1.6 ?ika dipertimbangkan tranfusi ganti, kadar albumin serum harus diukur dan digunakan rasio bilirubinalbumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin total serum dan faktor&faktor lainnya yang menentukan dilakukannya tranfusi ganti. 0ilirubin ensefalopati akut n Re+"!ensi .1. $irekomendasikan untuk segera melakukan tranfusi ganti pada setiap bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lan"ut dari akut bilirubin ensefalopati (hipertonia, arching, retrocollis, opistotonus, demam, menangis melengking) meskipun kadar bilirubin total serum telah turun •
Re+"!ensi .2 3emua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki peralatan untuk fototerapi intensif.
Mne!en /i i+e-*s p -7 #n Re+"!ensi .3 !ada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi (=ambar *.2), • ::! merekomendasikan bahwa, "ika memungkinkan, menyusui harus diteruskan. ?uga terdapat pilihan memilih untuk menghentikan menyusui sementara dan menggantinya dengan formula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin dan atau meningkatkan efektifitas fototerapi. !ada bayi menyusui yang mendapat fototerapi , suplementasi dengan pemberian :3 yang dipompa atau formula adalah cukup "ika asupan bayi tidak adekuat, berat badan turun berlebihan, atau bayi tampak dehidrasi.
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
17
'""e-pi
• •
•
•
3ebagai patokan gunakan kadar billirubin total @aktor risiko isoimune hemolytic disease, defisiensi =9!$, asfiksia, letargis, suhu tubilh yang tidak stabil, sepsis, asidosis,atau kadar albumin D 2 gdL !ada bayi dengan usia kehamilan 25&2' 9' minggu diperbolelikan untuk melakukan foto terapi pada kadar bilirubin total sekitar medium ris" line. 6icrupakan pilihan untuk melakukan interensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayibayi yang mendekati usia 25 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 2' 9' minggu. $iperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin total &2 mgdL di bawah garis yang ditun"ukan, namun pada bayi&bayi yang memiliki faktor risiko foto terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah. @oto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue&green spectrum (pan"ang gelombang /2+&/*+ nm) dengan kekuatan paling kurang 2+ uEcm (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpa"an lebih luas).
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
18
0ila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi&bayi yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar ter"adi proses hemolisis.
-abel *.* Cfek samping fototerapi Efe+ s!pin$ !erubahan suhu dan metabolik lainnya
Pe-*n spesifi+ !eningkatan suhu lingkungan dan tubuh !eningkatan konsumsi oksigen !eningkatan la"u respirasi !eningkatan aliran darah ke #ulit
!erubahan kardioaskular
!erubahan sementara curah "antung dan penurunan curah entrikel kiri
3tatus cairan
!eningkatan aliran darah!erifer
!eningkatan insensible wateloss
@ungsi 3aluran7erna
!eningkatan "umlah dan frekuensi buang air besar @eses cairberwarna hi"aukecokelatan !enurunan waktu transit usus !enurunan absorpsi, retensi air dan elektrolit !erubahan aktiitas laktosariboflain
!erubahan aktiitas
Letargis,gelisah
!erubahan berat
!enurunan nafsu makan
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
I!p#i+si +#inis $ipengaruhi oleh kematangan, asupan kalori (energi untuk merespon perubahan suhu), adekuat atau tidaknya penyesuaian terhadap suhu pada unit fototerapi, "arak dari unit ke bayi dan inkubator (berkaitan dengan aliran udara dan kehilangan udara pada radiant #armer ), penggunaan ser$ocontrol -erbukanya kembali duktus arteriosus, kemungkinan karena fotorelaksasi, biasanya tidak signifikan terhadap hemodinamik !erubahan hemodinamik terlihat pada "am pertama fototerapi, setelah itu kembali ke awal atau meningkat eningkatkan kehilangan cairan $apat mengubah keperluan pemakaian medikasi intramuskular $isebabkan oleh kehilangan cairan melalui eaporasi, metabolik, dan respirasi $ipengaruhi oleh lingkungan (aliran udara, kelembaban, temperature), karakteristik unit fototerapi, peruhahan suhu, perubahan suhu kulit dan suhu inti bayi, denyut "antung, la"u.respirasi, la"u metabolik, asupan kalori, hentuk tempat tidur (meningkat dengan penggunaan radiant warmer dan inkubator) 0erkaitan dengan peningkatan aliran empedu yang dapat menstimulasi aktiitas saluran cerna eningkatkan kehilangan cairan melalui feses eningkatkan kehilangan cairan melalui feses dan risiko dehidrasi !erubahan mendadak pada cairan dan elektrolit ntoleransi sementara laktosa dengan penurunan laktase pada silia epitel dan peningkatan frekuensi 0:0 dan konsistensi air pada feses
$apat mempengaruhi huhungan orang tua M bayi enyebabkan peruhahan asupan cairann dan
Hiperbilirubine mia badan
!enurunan pada awalnya namun terke"ar dalam &/ minggu
Cfek okuler
-idak ada penelitian pada manusia, namun perlu perhatian antara efek cahaya dibandingkan dengan efek penutup mata -anning
!erubahan kulit
4ashes
0urns 0ron
!erubahan endokrin !erubahan hematologi
!erubahan kadargonadotropin serum(peningkatan LH dan @3H) !eningkatan turnoer trombosit 7edera pada sel darah merah dalam sirkulasi denganpenurunan kalium danpeningkatan aktiitas :-!
!erhatian terhadap perilaku psikologis
solasi !erubahan status organisasi0ayidan mana"emen perilaku 3umber dari 0lackburn 3-
T-nf*si T*+-
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
19
kalori $isebabkan oleh pemberian asupan makanan yang buruk dan peningkatan kehilangan melalui saluran cerna enurunnya input sensoris dan stimulasi sensorism !enutup mata meningkatkan risiko infeksi, aberasi kornea, peningkatan tekanan intrakranial ("ika terlalu kencang) $isebabkan oleh induksi sintesa melanin atau disperse oleh sinar ultraiolet $isebabkan oleh cedera pada sel mast kulit dengan pelepasan histamine, eretima dari sinar ultraiolet. $isebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang pendek sinar fluorescent $isebabkan oleh interaksi fototerapi danikterus kolestasis, menghasilkan pigmen cokelat(bilifuscin) yang mewarnai kulit, dapat pulihdalam hitungan bulan 0elum diketahui secara pasti erupakan masalah bagi bayi dengan trombosit enyebabkan hemolisis, meningkatkan kebutuhan energi
yang rendah dan yang dalam keadaan sepsis Cfek diatasi oleh perawatan yang baik $apat diatasi dengan interaksi orangtua& $apat mempengaruhi ritme kardiak
Hiperbilirubine mia
n n
n n n n
20
=aris putus&putus pada / "am pertama menun"ukan keadaan tanpa patokan pasti karena terdapat pertimbangan klinis yang luas dan tergantung respon terhadap foto terapi $irekomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menun"ukan ge"ala ensefalopati akut ( hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau bila kadar bilirubin total K 5 mgdL diatas garis patokan. @aktor risiko penyakit hemolitik autoimun, defisiensi =9!$, asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis !eriksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total albumin (lihat tabel *.*) 3ebagai patokan adalah bilirubin total !ada bayi sehat dan usia kehamilan 25&2' minggu ( risiko sedang) transfusi tukar dapat dilakukan bersifat indiidual berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya
-abel *.+ 4asio bilirubin total albumin sebagai penun"ang untuk memutuskan untuk transfusi tukar
#atageri 4isiko 0ayi K 28 +' mg 0ayi 25+' mg & &29 9' mg dan sehat atau 28+' mg 0ayi 25+'&2' 9' mg "ika risiko tinggi atau "ika risiko tinggi atau isoimmune hemolytic disease atau defisiensi=9!$ soimmune hemolytic disease atau defisiensi =9!$
4asio 0: 3aat -ransfusi tukar Harus $ipertimbangkan 0il -ot ( mgc ) 0il -ot (("tmolL ) :lb, gdl :lb, tmolL 8,+ +,*/
',
+,8/
9,8
+,8+
$ikutip dari ::! ++/.
$ari gambar *./ dan *.5 yang dikonersikan ke dalam angka dapat dililiat pada -abel *.. !enatalaksanaan fotorterpi dan tranfusi tukar berdasarkan berat badan pada -abel *. -abel *. !etun"uk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan :merican :cademy of !ediatrics K- Bi#i-*in T"# Se-*! (!$8L 9:!"#8L;)
Usi (!)
Pe-i!n$+n '""e-pi
'""e-pi
5&/8 '*&'* 1 '
K ('+) K 5 (9+) K ' (*+)
K 5 (9+) K 8 (2+) K + (*+)
3umber adan : dkk
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
T-nsf*si *+Ji+ f""e-pi Inensif &$# K + (2/+) K 5 (/2+) K 5 (/2+)
T-nsf*si *+< '""e-pi inensif K 5 (/2+) K 2+ (5+) K 2+ (5+)
Hiperbilirubine mia
21
-abel *. !etun"uk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relatif sehat K- Bi#i-*in T"# Se-*! (!$8#) Se Be- Bn '""e-pi T-nsf*si *+#urang bulan D +++ g 5>' 0erariasi ++ > 5++ g ' > + 0erariasi 5+ > +++ g + > 0erariasi ++ > 5++ g > 5 0erariasi 7ukup 0ulan 1 5++ g 5 & 8 + & 5
'""e-pi
s+i T-nsf*si *+-
/>9 9>8 8 > + + >
0erariasi 0erariasi 0erariasi 0erariasi
> 5
8 & +
3umber adan : dkk.
K"!p#i+si -nsf*si *+- . . 2. /. 5.
Hipokalsemia dan hipomagnesia. Hipoglikemia. =angguan keseimbangan asam basa. Hiperkalemia. =angguan kardioaskular !erforasi pembuluh darah. • Cmboli. • nfark. • :ritmia. • Nolume oerload. • :rrest. • 9. !endarahan. -rombositopenia. • $efisiensi faktor pembekuan. • '. nfeksi. 8. Hemolisis. *. =raft&ersus host disease. +. Lain&lain hipotermia, hipertemia, dan kemungkinan ter"adinya enterokolitis nekrotikans
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
22
ANALISA KASUS
Ne"n*s =*+*p B*#n > Ses*i Ms Ke!i#n $iagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan maturitas
fisik neuromuscular maka diagnosa 6eonatus cukup bulan > sesuai masa kehamilan ditegakkan dengan menggunakan grafik Lubchenco. $ikatakan pasien ini neonatus cukup bulan karena umur kehamilannya /+ minggu, 00L 2++ gram, !0L /8 cm. $an berdasarkan kura yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dan masa gestasi, maka bayi ini disebut sesuai masa kehamilan karena berat badannya terletak diantara persentil + dan *+.
Hipe-i#i-*in !ada pasien
ini,
hiperbilirubinemia
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penun"ang. $ari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapat pada usia / hari setelah dilahirkan, kulit bayi tampak kuning mulai dari mata, leher, dada, dan perut ( #remer ). enurut kepustakaan bahwa ikterus yang timbul pada / "am pertama merupakan ikterus patologiskarena memiliki kadar bilirubin diatas ,5 mgdl untuk neonatus cukup bulan dan kadar bilirubin diatas + mgdl untuk neontus kurang bulan sehingga disebut hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia yang timbul pada akhir minggu pertama
dan selan"utnya menurut besarnya kemungkinan disebabkan oleh a) 0iasanya karena obstruksi b) Hipotiroidisme c) 0reast ilk ?aundice d) nfeksi e) 6eonatal hepatitis dan lain&lain !ada pasien ini kemungkinan ter"adinya hiperbilirubinemia disebabkan oleh 0reast ilk ?aundice, karena pasien se"ak hari pertama lahir minum :3 dan tidak
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
23
minum susu formula. enurut kepustakaan pada sebagian bayi yang mendapat :3 ekslusif, dapat ter"adi ikterik yang berkepan"angan, biasanya mulai hari ke' dan bertahan hingga &2 minggu kehidupan. !eningkatan serum bilirubin indirek maksimal +&2+ mgdl. Hal ini dapat ter"adi dicurigai karena terdapat glukoronidase pada :3. 6amun, bila pemberian :3 tetap dilan"utkan, maka ikterus akan menghilang dalam 2&+ minggu. !emberian :3 dengan frekuensi sering +A dalam / "am dan pemberian :3 pada malam hari dapat mengurangi
resiko 0reast ilk ?aundice. !ada pasien ini 0:0 O 0:#nya baik , frekuensi 0:0nya P9kali sehari berwarna kuning,dan frekuensi 0:#nya P8kali berwarna kuning .ual O muntah "g tidak ada. Hal ini menun"ukkan bahwa tidak terdapat obstruksi pada saluran
pencernaanya. nfeksi. $ugaan adanya infeksi perinatal dapat dipikirkan , menurut kepustakaan adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan hati dengan inasi langsung ke hepatosid atau tidak langsung melalui produksi toksin sehingga ikterus yang ter"adi dapat disebabkan karena infeksi. 6amun pada pasien ini tidak dilakukan
pemeriksaan 74! sehingga hal ini mungkin sa"a dapat ter"adi. Hepatitis neonatal. $ari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan seperti pemeriksaan hepar dan lien tidak teraba. 3ehingga dapat disingkirkan, untuk
memastikannya dapat kita lakukan pemeriksaan penun"ang. -atalaksana pada kasus ini sesuai dengan kepustakaan yaitu dengan pemberian terapi sinar, sesuai dengan indikasi pada bayi yaitu ge"ala klinis kuning kramer dengan kadar bilirubin indirek 1 + mgdl.
DA'TAR PUSTAKA
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta
Hiperbilirubine mia
24
. #hosim, . 3holeh, dkk. ++8. “ Buku Ajar Neonatologi Edisi I “ . ?akarta !erpustakaan 6asional . Hasan, 4usepno. *85. “Ilmu Kesehatan Anak 3 edisi ke 4“. ?akarta 0agian lmu #esehatan :nak @akultas #edokteran . 2. 0ehrman,dkk. Q Ilmu Kesehatan Anak Vol 2 Nelson edisi 15Q, ?akarta,!enerbit buku kedokteran C=7,***.hlm 28'&2*. /. engenal ikterus neonatorum. $iambil dari ###% small crab online%org . $iakses pada tanggal ?uni ++*. 5. Hyberbilirubinemia. $iambil dari ###%IMC malaysia%&inde'&php%htm. $iakses pada tanggal ?uni ++*. 9. kterus neonatorum. $iambil dari -4 bidan sharing in)ormasi. $iakses pada tanggal ?uni ++*.
Eka Azwinda (202.311.073) FK UPN” Veteran” Jakarta