Asesmen Geriatri

REKAM MEDIS RAWAT JALAN R' ((((

ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI

 Nama Tgl Lahir/Umur  No RM Jenis Kelamin Tgl Masuk 

: : : : : :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT  Nama Obat Reaksi 1. 2. 3.

Tanggal/Tahun

namnesa/lloanamnesis! "engan : ############### ############### $ubungan "engan %asien : ################  ################  KELUHAN UTAMA UTAMA :

PERJALANA N PENYAKIT SEKARANG : (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

:

RIWAY RIWAYAT PENYAKIT PEN YAKIT KELUAR KE LUARGA GA

:

RIWAY RIWAYAT SOSIAL SO SIAL EKONOMI EKON OMI

:

Obat-obatan Obat-obatan yang !"ang "#$on%&# 'a#!n aat #n# :

1. 2. 3. Lan&ut ke halaman 2

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Tekanan "arah

: #####mm$g

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN TANDA (ITAL )en*ut &antung ###/menit 'aturasi O 2 ###+

: #### - Reguler/reguler : 0 aik 0 Tam%ak sakit 0 'esak 0 ,uat 0 Lemah 0 Ke&ang ambaran umum lainn*a :  Nutrisi : #################### 4"ema : ############### lubbing 5inger $i"rasi : #################### ,uat : ############## Jaun"ie PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN : 'uhu Kon"isi Umum

,erna%asan ###/menit Ti%e : 0 Lainn*a : ################  : ################  

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA : TERAPI :

Ra6at na% Ruang : n"ikasi : ),J, Ra6at na% : ,engantar ,asien : "a / Ti"ak! 7ila ti"ak8 ru&uk ke )inas 'osial9 Ru&uk ke : 0 R' ######################  0 ,uskesmas ######################  0 )okter Keluarga : ###################  0 )okter : ############## 0 $omeare Kontrol Klinik / $omeare "i : Tanggal : EDUKASI 4"ukasi 6al8 "isam%aikan tentang "iagnosis8 Renana "an Tu&uan Tera%i ke%a"a : 0 ,asien PASIEN 0 Keluarga %asien8 nama : ################################  0 Ti"ak "a%at member e"ukasi ke%a"a %asien atau keluarga8 Karena ##################  Tan"a tangan "an Nama Terang ),J, Tanggal ######## Jam #############; REN)ANA TINDAK  LANJUT

