ASESMEN GERIATRI* IDENTITAS Nama Pasien
PROBLEM
Perempuan : Perempuan : Perempuan :
CARA PEMERIKSAAN Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan anda?" 2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan) Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes membaca koran
HASIL POSITIF Terdapat ketidakmampuan melihat dalam jarak > 20/40 dengan kartu snellen.
Pendengaran
Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien
M obilitasK aki
Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduk"secara berurutan.
Ketidakmampuan Ya/ tidak untuk mendengar frekuensi 1000-2000 Hz atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah satu telinga. Tidak mampu Ya/ tidak melakukan instruksi dalam 15 detik
•t
Inkontinensia Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah urin anda pernah mengompol?"
HASIL
Ya untuk kedua pertanyaan
PROBLEM
CARA PEMERIKSAAN
HASIL POSITIF
Nutrisi, penurunan berat badan
Ada 2 bagian :1 . Pertanyaan :"Apakah berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. Timbanglah berat badan pasien.
Jika terdapat penurunan berat badan dan pada berat badan yang <100lb.
Ya/ tidak
M em ori
Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa)
Tidak dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit.
Ya/ ticfalK
Pertanyaan "Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?" Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Fisik “Apakah anda dapat. ......."
Depresi
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI PROBLEM Penglihatan
HASIL POSITIF
2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?"
:
Jenis kelamin : Umur : Agama : Pendidikan : Alamat : Nomor Telepon : Pekerjaan : Kegiatan sekarang : Nama orang terdekat : Orang yang tinggal serumah : Jumlah anak : Laki-laki : Jumlah cucu : Laki-laki : Jumlah cicit : Laki-laki : Asesmen dibuat tanggal : Pengirim Pasien :
CARA PEMERIKSAAN
HASIL Ya/ tidak
Ya/ tidak
^—— — -^
Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak tersebut. Tidak untuk salah satu atau lebih
1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan cepat atau bersepeda?" tersebut. 2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding?" 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?" 4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh dengan berjalan?" 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower?" 6. "berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik ritsleting, memakai sepatu?"
Ya/ tidak
2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK : A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi c. Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan Lain-lain d. Riwayat alergi e. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja g. Ringkasan gejala Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada − − − − − − − − − − − − − − − −
Anoreksia Lelah/ capai BB turun Insomnia Nyeri kepala Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Gangguan gigi tiruan Batuk/ mengi Sesak nafas Tak enak pada dada waktu kerja Sesak waktu tidur Sembab di kaki Jatuh Pingsan Nyeri telan
−
Buku Panduan Keterampilan Medik
−
Blok Kesehatan Usia Lanjut
− − − − −
Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan BAK (kencing malam) Gagguan kaki: Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
− − − −
Gangguan penglihatan sementara Sering lupa Depresi Mengembara/ kelakuan aneh
h. Penapisan depresi: Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda : - mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman) - merasa gugup - merasa tenang dan damai - merasa sedih sekali - bahagia - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur - merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5) i. Keterbatasan fungsional. Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan : - pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll) - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll) - pekerjaan rumah yg ringan - pekerjaan di kantor - membungkuk, berlutut, sujud j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Antropometri
: : TB : BB : IMT(BMI) : Kesimpulan :
a. Darah rutin : 3. Tanda vital
: Tekanan darah
4. Kulit
:
5. Pendengaran
:
6. Penglihatan
:
:
Berdiri : Duduk : Berbaring (Jarak 2 menit) Nadi Respirasi
: : :
b. Urin rutih
:
c. Profil lipid
: Kolesterol : Trigliserid :
HDL :
LDL :
: d. Faal hati
:
e. Faal ginjal
:
f. Faal jantung : g. Gula Darah : 7. Mulut, sendi rahang & gigi : 2. Radiologi : 8. Leher
: 3. EKG :
9. Dada : Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
4. Lain-lain : D. DAFTAR MASALAH
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi 11. Muskuloskeletal :
1. 2. 3. 4. dst
KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT (Instruksi: Lingkari jawaban anda) C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium
:
1. Kesehatan umum a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini: Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir: Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
keadaan tidak mampu berkomunikasi ?
2. Kemampuan melakukan kegiatan a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL) Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan Memakai baju Mandi Makan BAB/BAK Berdandan
| | | | | |
b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental/ IADL) Menggunakan telepon | Berbelanja | Menyiapkan makanan | Mengerjakan pekerj'aan rumah | Meminum obat | Mengatur keuangan | Mencuci | A Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A
A A A A A A
instrumental A A A A A A D D
D D D D D D
(AHS D D D D D D
3. Review sistem organ pada usia Ianjut a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? c. Apakah anda merasa mudah lupa ? d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir ? e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________ g. Apakah anda meminum alkohol Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ? 4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak
Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
No, Pasien : No. CM : No 1
Orientasi
Nama Pasien : Umur :
1 . Tanggal
tahun
Nilai 1 1
II
REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta 1 1 . Bola menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa)
III
ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan huruf dari belakang kata WAHYU)
14. 93 atau U
IV
REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)
19. Bola
V
BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa
Pengulangan Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan pd pasien
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20. Melati 21. Kursi 22. Jam tangan (arloji)
1 1 1 1
24. Namun, tanpa, dan bila 25. Ambil kertas dengan tangan kanan
1
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti) VI
=0-16
1 1
28. Tutup mata anda Membaca dan pengertian terhadap bahasatulisan
Gangguan kognitifdefinitif
29. (Tulis lengkap)
kalimat
1 1 1
KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA
1
NILAI MMSE
30
PENILAIAN Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006) Normal = > 28 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
SKALA DEPRESI USIA LANJUT Nama Pasien : Tanggal
:
Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda No
Pertanyaan
Jawaban
skor
1. 2.
Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?
3. 4. 5.
Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak
6.
Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpaanda ?
Ya / Tidak
7. 8. 9.
Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar dan melakukan hal baru ? Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya ingat/konsentrasi anda? Menurut anda apakah hidup itu indah ? Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ? Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ? TOTAL
Ya / Tidak
4. Gejala lainnya :
10. 11. 12. 13. 14. 15.
Ya / Tidak Ya / Tidak
Gejala utama :
Ya / Tidak
1. Dirinya m erasa sedih
______
2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi
______
3. Penurunan minat/hobi
______
Ya / Tidak Ya / Tidak
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang 6. Rasa bersalah dan tidak berguna
______
Ya / Tidak
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang
______
8. Konsentrasi dan perhatian berkurang
______
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut:SKALA DEPRESI GERIATRI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10
Tidak Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya Ya Ya Tidak
Ya Tidak Ya Ya
Tiap jawaban sesuai diberi skor 1 Skor 0-5 adaiah normal Skor di atas 5 mengarah pada depresi Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman
______
9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan yang suram atau pesimistis)
______
10.Seksual/libido berkurang
______
11. Sulit Tidur
____
12. Ingin merusak diri
______
Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
ASESMEN ORAL UNTUK USILA
ASESMEN NUTRISI A. NUTRISI SUBYEKTIF
Naik
tetap
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan 2. Apakah ada perubahan nafsu makan YA
TIDAK
____
____
____
____
____
____
Menelan
____
____
5. Apakah ada masalah dengan gigi
____
____
mencret
____
____
sembelit
____
____
mual
____
____
muntah
____
____
3. Apakah ada : perubahan pembauan pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah : mengunyah
6. Apakah ada gangguan pencernaan :
B. POLA MAKAN
1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak 2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak 3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak 4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan. 5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan .................. 6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi: a. Makanan pokok ............................................... b. Lauk Hewani
.................................................
c. Lauk Nabati ..................................................... d. Sayuran
........................................................
e. Buah-buahan ................................................... f. Minuman ........................................................
turun
1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Jika Tidak, jelaskan ........................................................... 2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Jika Ya, sudah berapa lama ................................................... 3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Jika Ya, jelaskan.................................................................. 4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? 5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? 6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga setelah makan ? Jika Ya, jelaskan.................................................................. 7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Jika Ya, jelaskan letaknya ...................................................... 8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? 9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa ............................................. 10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut makan ? Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................
Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1 1-3 = Gangguan ringan 4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan > 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus
Ya / Tidak Ya/Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak setelah Ya / Tidak
REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI 1. IDENTITAS
Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
2. DAFTAR MASALAH a. Masalah aktiv
b. Masalah pasif
3. DD 4. DIAGNOSA
5. TERAPI a. NONFARMAKOLOGIS b. FARMAKOLOGIS
6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN
* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri