“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR DE GRAU”
INSTITUTO DE EDUCACIÓN EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO “DANIEL ALCIDES CARRION”
ESPECIALIDAD FISIOTERAPIA Y REHABILITACION
MONOGRAFÍA “LA ARTRITIS”
CURSO: COMPRESIÓN Y PRODUCCIÓN DE TEXTOS
CICLO: II
AUTORES:
Espinoza Sosa, Daniel Herrera Martínez, Christie Melissa
ASESOR: CECILIA MAIHUAY C.
LIMA – PERU PERU 2016
DEDICATORIA Este trabajo se lo dedicamos a nuestros padres, gracias a sus esfuerzos estamos de camino a lograr nuestras metas. A todas las personas que padecen, o han padecido esta patología, a nuestra profesora por su paciencia y dedicación en la enseñanza.
DEDICATORIA Este trabajo se lo dedicamos a nuestros padres, gracias a sus esfuerzos estamos de camino a lograr nuestras metas. A todas las personas que padecen, o han padecido esta patología, a nuestra profesora por su paciencia y dedicación en la enseñanza.
RESUMEN
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, de curso lento e invariablemente progresivo, poliorgánica, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodias en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes (1). Se trata de un trastorno inflamatorio grave, que afecta a hombres y mujeres de todas las edades por igual, con un pico de incidencia en jóvenes adultos (25 - 35 años) y mujeres premenopáusicas (alrededor de 50 años). El porcentaje de población afectado es alrededor del 0.5 %, un valor llamativo (1). En este trabajo de monografía, intentaremos acércanos un poco más en conocimientos en cuanto a tipos, factores que determinan el progreso de la misma, las manifestaciones que se dan entorno a esta y los posibles tratamientos que se pueden dar sobre esta enfermedad, que es muy frecuente en adultos mayores, pero a veces ligada también a una artritis juvenil, por lo cual podemos referir que la edad no es una determinante para esta patología. El curso de la enfermedad es variable en los distintos individuos y en el tiempo, se producen exacerbaciones y remisiones de la actividad de la enfermedad. Muchos casos se convierten en crónicos y se agravan progresivamente, con resultado de la destrucción progresiva de las estructuras afectadas y distintos casos de deformidad e incapacidad funciona; e incluso mortal.
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune, caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (como dolor, tumefacción y rigidez) y la presencia de síntomas generales (como cansancio, sensación de malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de peso corporal). La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumatológica, que compromete las articulaciones y que puede llevar a discapacidad cuando el tratamiento es iniciado tardíamente,
la
prevalencia
estimada
en
otras
poblaciones
(anglosajonas
y
latinoamericanas) va de 0.3 a 1% (1), en nuestro país, según el estudio COPCORD (2) la prevalencia fue de 0.5% (3). Afecta predominantemente a las mujeres entre la cuarta y sexta década de la vida, en una relación mujer/varón de 5/1. Esta enfermedad tiene varias manifestaciones clínicas, de manera importante es necesario resaltar que estas características son inespecíficas al inicio de enfermedad, por lo que el diagnostico demora aproximadamente 2 años (4-5). La evolución de la artritis reumatoide está ligada a la inflamación articular y es muy variable. En algunas personas, cesa de forma espontánea. Sin embargo, en la mayoría de los casos evoluciona durante muchos años, incluso de por vida, siendo característica la alternancia de períodos de exacerbación sintomática (brotes sintomáticos), que suelen durar unas cuantas semanas o unos pocos meses, con períodos de calma relativa o absoluta. Sin el tratamiento oportuno, los brotes sintomáticos tienden a ser más frecuentes y duraderos, hasta provocar una progresiva limitación de la movilidad articular y la aparición de ciertas deformidades esqueléticas características. Por ello, en ausencia de tratamiento, lo más habitual es que la artritis reumatoide depare un importante deterioro de la capacidad funcional y la calidad de vida (6).
INDICE RESUMEN
I
INTRODUCCIÓN
II
CAPITULO I 1. LA ARTRITIS 1.1 Definición de Artritis
1
1.2 Tipos de Artritis
2
1.2.1 La Gota 1.2.2 La Fiebre Reumática 1.2.3 La Artritis Reumatoidea 1.2.4 La Artritis o Artrosis Degenerativa 1.2.5 El Lupus Eritematoso Sistémico 1.3 Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea
3
1.3.1 Líneas básicas para la clasificación 1.3.2 Criterios 1.4 Etiología
4
1.5 Factores 1.5.1 Genéticos 1.5.2 Ambientales 1.6 Anatomía de las articulaciones 1.6.1 Los huesos 1.6.2 El cartílago 1.6.3 Membrana sinovial
5-6
CAPITULO II 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
7 - 10
2.1 Cuadro clínico 2.2 Sintomatología 2.3 Pronostico 2.4 Expectativa de vida
CAPITULO III 3 TRATAMIENTO
11
3.1 Objetivos del tratamiento 3.2 Tratamientos no farmacológicos
12
3.2.1 Educación 3.2.2 Reposo y ejercicio 3.2.3 Dieta 3.2.4 Terapia ocupacional 3.2.5 Acupuntura 3.2.6 Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) 3.2.7 Termoterapia 3.2.8 Ultrasonido 3.2.9 Laser (terapia de baja frecuencia) 3.3 Tratamiento farmacológico
16
3.3.1 Analgésicos 3.3.2 Antiinflamatorios no esteroides (aines) 3.3.3 Fármacos modificados de la enfermedad (FARMES) 3.3.4 Metotrexato 3.3.5 Agentes biológicos 3.4 Tratamiento Quirúrgico 3.4.1 Sinovectomía 3.4.2 Osteotomías 3.4.3 Artroplastía 3.4.4 Artrodesis
18
CAPITULO VI 4 IDEAS FINALES
21
4.1 Vivir con artritis reumatoide 4.2 Puntos para recordar 5 CONCLUSION
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS
22
23 25
CAPITULO I 1. LA ARTRITIS 1.1.- Definición: La artritis reumatoide es una enfermedad crónica y degenerativa que se caracteriza por provocar la inflamación de la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartílagos) de las articulaciones y en los tejidos circundantes. En algunas ocasiones la artritis puede tener un comportamiento extra articular y dañar órganos y sistemas como el corazón, el riñón y el pulmón. Por este motivo es una enfermedad sistémica (1). La inflamación de esta membrana es la responsable del dolor, de la hinchazón claramente visible, de la sensación de rigidez que los pacientes pueden sentir por las mañanas y de la pérdida de la movilidad articular. Afecta con más intensidad a unas articulaciones que a otras, principalmente a las más móviles como las manos y los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y los tobillos. Hay algunas que nunca se ven afectadas. Si la inflamación permanece de forma mantenida y no se controla puede acabar dañando los huesos, los ligamentos y los tendones que hay alrededor de la articulación. Esto puede provocar una deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida de la capacidad para realizar movimientos y tareas cotidianas. Todo esto repercute en la calidad de vida de los pacientes (2). 1
1.2.- Tipos de Artritis Reumatoide: Hoy en día hay más de 100 enfermedades diferentes que tienen como síntoma básico la inflamación de las articulaciones. Se pueden dividir en 10 clases diferentes de enfermedades. Cada una tiene un pronóstico, evolución y tratamiento diferente, algunas de las más conocidas son:
1.2.1
La Gota La cual se asocia al consumo de carnes rojas o alimentos con gran cantidad de proteínas y que se produce por la elevación del ácido úrico en la sangre y su posterior depósito en las articulaciones.
1.2.2 La Fiebre Reumática: Que se asocia a la infección en la garganta por streptococo beta hemolítico y produce elevación del ASTO.
1.2.3 La Artritis Reumatoidea: Comienza a temprana edad (20-40 años). No se conoce su causa pero puede ocasionar incapacidad y gran limitación si no se diagnostica o trata a tiempo.
1.2.4 La Artritis o Artrosis Degenerativa: Que se asocia con el desgaste de las articulaciones por el paso del tiempo por lo que es muy frecuente en personas de edad (mayores de 50 años).
1.2.5 El Lupus Eritematoso Sistémico: Que ocasiona una mancha en la cara en forma de mariposa, Artritis y también puede comprometer los riñones o la sangre ocasionando nefritis o una anemia autodestructiva (anemia hemolítica).
2
1.3 Criterios para la clasificación de la Artritis Reumatoidea (13) 1.3.1 Líneas básicas para la clasificación: a) Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoidea. b) Los pacientes con dos o más diagnósticos clínicos no quedan excluidos.
1.3.2 Criterios: a) Rigidez matutina que dura una hora antes de que se alcance la mejoría funcional máxima b) Artritis de tres o más áreas articulares observadas simultáneamente por un médico, con tumefacción de partes blandas o derrame articular, no solamente sobre áreas con hipertrofia ósea. c) Las catorce áreas articulares que se pueden afectar son: interfalángica proximal, metacarpo falángica, muñeca, codo, rodilla, tobillo y metatarso falángica. d) Artritis de las articulaciones de la mano e) Artritis simétrica: afectación simultánea de las mismas áreas articulares en ambos lados del cuerpo. f) Nódulos reumatoideos: nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxta articulares, observados por un médico. g) Factor reumatoideo sérico: demostración de concentraciones séricas anómalas de factor reumatoideo por cualquier método con el que el resultado haya sido positivo en menos del 5% de personas de control normales. h) Alteraciones radiológicas: alteraciones típicas de AR en radiografías posteroanteriores de radio y muñeca, como erosiones o descalcificación ósea inequívoca, localizadas en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas. i) Los criterios de la a-d deben estar presentes durante al menos seis semanas. j) Los criterios de la b-e deben ser observados por un médico. 3
1.4 Etiología: La causa de la AR se desconoce. Se ha sugerido que la AR es una manifestación de la respuesta del huésped con susceptibilidad genética a un agente infeccioso (7). Algunos autores sugieren que también podrían involucrarse factores ambientales y hormonales, interrelacionados en forma compleja (8). Dada la amplia distribución de la AR en todo el mundo, se piensa que el microorganismo infeccioso debe ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos propuestos se encuentran Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubéola, aunque no existe ninguna prueba concluyente de que estos u otros agentes infecciosos produzcan la AR. El proceso por el que el agente infeccioso podría desencadenar la artritis inflamatoria crónica es también tema de controversia (7). Una de las posibilidades es la infección persistente de las estructuras articulares o la retención de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que genera una respuesta inflamatoria crónica. Otra alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una reacción inmunitaria contra los componentes de la articulación, alterando su integridad (7).
1.5 Factores 1.5.1.- Genéticos: Los estudios epidemiológicos muestran una concordancia bastante baja de AR en los gemelos homocigotos (12-15%), en cualquier caso es más alta que en heterocigotos (3-5%). Esto implica que los factores ambientales juegan un papel importante. Asimismo, el odds ratio (aumento del riesgo de padecer la enfermedad) en familiares de primer grado de pacientes con AR es de 1'5 (10% de los pacientes con familiar de primer grado asociado). Existen pruebas de asociación de la AR con alelos específicos del HLA-DR4 (70% frente al 30% del grupo control) y HLA-DR1 (epítopo compartido; véase también inmunología). En concreto, pacientes que presentan leucina, glutamina, lisina, arginina y alanina en la posición 70 a 74 de la tercera región hipervariaple de las cadenas HLA-DR (presentadoras de antígenos).
4
1.5.2.- Ambientales:
Género femenino: Dado que los estrógenos intervienen en la patogenia, inhibiendo a los linfocitos T inhibidores y estimulando a los linfocitos T colaboradores o facilitadores.
Tabaquismo: por causa desconocida, con un odds ratio de 1'5 (más en pacientes con epítopo compartido).
Infecciones: como factor potencialmente desencadenante. En concreto: Infecciones bacterianas: Proteus mirabilis.
Infecciones por mycoplasmas.
Infecciones virales: virus de la hepatitis B, parvovirus B19, retrovirus, virus de Epstein-Barr.
1.6.- Anatomía de las articulaciones: (32) Las articulaciones son las estructuras que conectan los huesos entre sí y proporcionan el necesario grado de movilidad y estabilidad a los distintos segmentos esqueléticos. Algunas son fijas, pero la mayoría son más o menos móviles. Las articulaciones móviles, que son las que se afectan en la artritis reumatoide, están formadas por los extremos de dos o más huesos y por otros componentes no menos importantes, como son el cartílago articular, la cápsula articular y la membrana sinovial7.
1.6.1 Los huesos: Los huesos constituyen el elemento básico de la articulación. La forma de los extremos óseos varía en cada articulación. Es precisamente la correspondencia de estos extremos óseos, es decir, su encaje, lo que condiciona la movilidad de los segmentos esqueléticos involucrados.
5
1.6.2 El cartílago articular: Las superficies óseas no contactan directamente entre sí, sino que están tapizadas por una capa de tejido elástico, el cartílago articular, que evita las fricciones y el consiguiente desgaste. En las articulaciones grandes, como las rodillas y las caderas, el cartílago articular tiene unos 3-4 mm de grosor, mientras que en las articulaciones pequeñas de los dedos sólo alcanza una fracción de milímetro.
1.6.3 Membrana sinovial: Recubre la superficie interna de la cápsula articular fibrosa. Tiene una superficie discontinua y no está conectada a una membrana basal; por lo tanto, la membrana sinovial no es un epitelio. Tiene muchos vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos. La membrana sinovial se compone de tejido adiposo y fibroso, ellos tienen una superficie lisa no adherente que permite el fácil desplazamiento entre los tejidos. La superficie es permeable a las proteínas, agua y a las moléculas pequeñas.
6
CAPITULO II
2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 2.1.Cuadro clínico: El cuadro clínico clásico de la AR usualmente se manifiesta después de varios meses del establecimiento de la enfermedad. Por lo general se afectan las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas de ambas manos (9). El curso natural de la enfermedad en la mayoría de los pacientes involucra
la inflamación
crónica
de varias
articulaciones, con
períodos de
mayor intensidad. Si no se trata agresivamente a estos pacientes, se puede terminar en discapacidad y deformidad en ellos (10). Típicamente, la AR es una poliartritis crónica. Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes, comienza de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sintomatología musculo esquelética vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis (10). Algunos pacientes con artritis reumatoide tienen un comienzo brusco en el inicio de la enfermedad, seguido de un período largo de remisión clínica; otros pacientes desarrollan la forma extra articular de la enfermedad, con manifestaciones como nódulos inflamatorios subcutáneos o afectación pulmonar (10). El inicio de los signos de inflamación articular suele ser insidioso, con síntomas prodrómicos de malestar, pérdida de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Con menor frecuencia el inicio es agudo y al parecer estimulado por una situación agresora, como infección, cirugía, traumatismo, tensión emocional o posparto (11).
7
Este período prodrómico puede persistir durante semanas o meses, y no permite la realización del diagnóstico. La sintomatología específica aparece habitualmente de forma gradual con una afectación poliarticular, en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo general en forma simétrica. Aproximadamente sólo el 10% de los pacientes tienen un inicio agudo y con la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de sintomatología general que consiste en fiebre, linfadenopatía, y esplenomegalia (10). Aproximadamente en la tercera parte de los pacientes, los síntomas pueden estar limitados inicialmente a una o varias articulaciones; aunque en pocos casos la afectación articular puede permanecer asimétrica (10). De manera típica existe tumefacción articular simétrica con rigidez, calor, hipersensibilidad y dolor. La rigidez es notable por la mañana y remite durante el día; su duración es un indicador útil de la actividad de la enfermedad. Puede reincidir después de inactividad durante el día y ser mucho más grave después de una actividad agotadora (11).
2.2 Sintomatología: Aproximadamente 2/3 partes de los pacientes comienza de forma gradual con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y síntomas musculo esqueléticos vagos, hasta que se hace evidente la sinovitis. Este período puede durar semanas o meses. Los síntomas específicos comienzan en forma gradual con afectación poliarticular (manos, muñecas, rodillas y pies y por lo general simétrica). En aproximadamente el 10% el comienzo es más agudo y cursa con la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de fiebre, linfa adenopatías y esplenomegalia. En 1/3 parte los síntomas pueden estar limitados inicialmente en una o varias articulaciones. Por lo general simétrico, aunque el patrón asimétrico también puede presentarse (9).
8
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, sus características son poliartritis lenta progresiva con tendencia a la simetría, rigidez matinal, edema articular fusiforme en etapas iniciales, desarrollo subsecuente de deformidades típicas, nódulos subcutáneos y FR positivo (10). Síntomas
Limitación de movimientos.
Hinchazón de las articulaciones.
Dolor en la articulación
Temblor en extremidades, dedos...
Pérdida progresiva de fuerza.
Deformación de la parte del cuerpo afectada (manos, pies, etc.) incrementándose con el tiempo impidiendo a la persona moverse con libertad.
2.3
Pronostico:
La artritis reumatoide es una enfermedad con un espectro muy amplio y variado, que abarca desde las formas más leves de la enfermedad que precisan escaso tratamiento y compatibles con una vida completamente normal, hasta las formas más graves de la misma que pueden llegar a acortar la esperanza de vida del paciente, dado que, sobre todo en procesos de larga duración, como en la mayoría de enfermedades crónicas que afectan al aparato músculo-esquelético, existe probabilidad de que surjan complicaciones secundarias. En cualquier caso, la enfermedad dejada a su evolución sin tratamiento, tiene mal pronóstico y acaba produciendo un importante deterioro funcional de las articulaciones afectadas. Es muy importante el diagnóstico precoz de cara a iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que los dos primeros años de la evolución de la enfermedad son claves y un control adecuado en este momento mejora el pronóstico funcional de estos pacientes.
9
Es más probable que se presente la remisión en el primer año y la probabilidad disminuye con el tiempo. Entre 10 y 15 años después de un diagnóstico, cerca del 20% de las personas presentan remisión. Más de la mitad (50 al 70%) de las personas afectadas pueden trabajar tiempo completo. Después de los 15 ó 20 años, el 10% de los pacientes llega a estar severamente discapacitado y son incapaces de realizar tareas sencillas de la vida diaria, como lavarse, vestirse y comer.
2.4. Expectativa de vida: La expectativa de vida promedio para un paciente con este tipo de artritis puede verse reducida entre 3 y 7 años y quienes presentan formas severas de esta artritis pueden morir de 10 a 15 años más temprano de lo esperado. Sin embargo, a medida que mejora el tratamiento para la artritis reumatoide, la discapacidad severa y las complicaciones potencialmente mortales parecen ir disminuyendo (12).
10
CAPITULO III 3 TRATAMIENTO: Considerando que no existen maniobras que permitan prevenir la aparición de la AR, los objetivos del adecuado manejo de la AR son el poder realizar un diagnóstico precoz e iniciar una terapia efectiva lo antes posible. Con ello se pretende aliviar las molestias, mantener una función normal y prevenir o minimizar el daño estructural. La meta terapéutica debiera ser la remisión de la enfermedad y si ello no es posible, intentar el mínimo grado de inflamación posible (14). Para el logro de estos objetivos terapéuticos se requiere el uso coordinado y juicioso de diferentes opciones terapéuticas, tanto farmacológicas, como no farmacológicas.
3.1 Objetivos del tratamiento: El principal objetivo es lograr la remisión total de la enfermedad, situación poco probable en pacientes con AR. No obstante, podemos decir que se ha logrado cuando ha desaparecido el/la:
Dolor articular de origen inflamatorio
Rigidez matinal
Fatiga
Sinovitis en el examen físico
Progresión del daño radiológico
Elevación de la VES o PCR.
Si la remisión completa no se alcanza, los objetivos del manejo terapéutico, será el control de la actividad de la enfermedad, aliviar el dolor, mantener la función para las actividades de la vida diaria y el trabajo y maximizar la calidad de vida (15).
11
Son muy importantes las medidas generales de educación, reposo adecuado, terapia física y terapia ocupacional. A todos los enfermos con AR se les debe aconsejar para que alternen períodos de reposo (de modo de disminuir la inflamación debida a estrés mecánico) con períodos de actividad articular (para mantener los rangos de movilidad articular y la potencia muscular). Hay que individualizar cada paciente para indicar férulas de reposo en la muñeca, bastones, muletas o aparatos ortopédicos de apoyo. Existe consenso general acerca de que la progresión radiológica con destrucción gradual del cartílago y del hueso, que conduce a deformación articular, ocurre invariablemente en la mayoría de los pacientes. Los estudios prospectivos a largo plazo en la AR señalan una declinación progresiva de la capacidad funcional a lo largo del tiempo. Este curso es poco influido por el tratamiento farmacológico, a menos que se inicie muy precozmente el uso de drogas antirreumáticas. Esta situación exige que en la AR se establezca el diagnóstico correcto rápido para iniciar un tratamiento oportuno. En otro grupo de enfermos no ocurre esta destrucción articular, pero desgraciadamente no es lo más común.
3.2 Tratamientos no farmacológicos 3.2.1 Educación: Un aspecto importante es que el paciente acepte su enfermedad, aprenda a vivir con ella y se transforme en un colaborador activo en su tratamiento y la toma de decisiones. Cuando el tratamiento no logra un completo control de la enfermedad es frecuente que los pacientes tengan problemas emocionales; por ello, el rol del equipo de salud educando al paciente y su grupo familiar así como dando apoyo durante el proceso de la enfermedad, son primordiales.
3.2.2 Reposo y Ejercicio: Además del dolor y limitación que generan articulaciones inflamadas, la AR provoca fatiga. Por ello, el considerar periodos de reposo de las articulaciones inflamadas, así como reposo de cuerpo en general, son beneficiosos.
12
El dolor y la inflamación llevan al paciente a reducir su nivel de actividad y ello a su vez conduce a una mayor pérdida de la movilidad, contracturas y atrofia muscular. Se ha demostrado que ejercicios para fortalecer la musculatura (ya sea isotónicos, isométricos o isokineticos) realizados 1 o 2 veces por semana mejoran la funcionalidad (16). Una revisión sistemática (RS) de 30 ensayos aleatorizados evaluó el efecto de terapia con ejercicios dinámicos en mejorar la movilidad
articular, fuerza muscular,
capacidad aeróbica y funcionalidad diaria en pacientes con AR. Paralelamente se evaluó la ocurrencia de efectos indeseables. Los diferentes estudios mostraron un beneficio en aumentar la capacidad aeróbica y fuerza muscular, sin que se observaran efectos adversos (aumento del dolor o de la actividad de la enfermedad) (17). Es también importante seleccionar el calzado que reduzca al máximo el impacto en actividades que soportan peso corporal, así como evaluar ortesis rígidas/semi-rígidas para corrección biomecánica a nivel de rodillas y tobillos. Finalmente, también es importante evitar sobreestiramiento e hipermovilidad, escalas, carreras, soportar y trasladar peso mayor que el 10% del peso corporal en pacientes con compromiso de cadera o rodilla.
3.2.3 Dieta: En general debe ser adecuada y balanceada, particularmente cuando se asocia con deficiencia proteica severa. Es aconsejable evitar la obesidad con el objeto de disminuir la carga a las articulaciones que soportan peso (18). Es posible que el consumo de ciertos pescados ricos en ácido grasos poliinsaturados (Omega 3) sea benéfico para las personas con Artritis por su capacidad
antiinflamatoria.
Sin
embargo,
para
que
estos
alimentos
(sardinas, bacalao, tiburón, etc.) tengan un efecto único sobre la enfermedad (sin acompañarse de medicamentos, etc.) tendrían que darse a unas dosis enormes no disponibles en la actualidad (20). Se recomienda que se intente variar la dieta y aumente el consumo de alimentos ricos en calcio y ácido grasos poliinsaturados. 13
3.2.4 Terapia ocupacional: Una revisión sobre terapia ocupacional en el tratamiento de la AR identificó 38 estudios relevantes. De acuerdo a la evaluación de los resultados combinados, se puede concluir que existe sólida evidencia respecto de la eficacia de la “instrucción sobre protección articular”, con un beneficio absoluto de entre 17.5 y 22.5 sobre un benéfico relativo de100% (19). Por otro lado, existe una evidencia limitada en cuanto a que la terapia ocupacional general mejora la capacidad funcional (beneficio absoluto 8.7, beneficio relativo de 20%). Hubo también algunas evidencias respecto de la utilidad del uso de férulas en cuanto a disminuir el dolor (beneficio absoluto de 1.0, beneficio relativo de 19%).(21) Basado en los resultados descritos, se puede concluir que la terapia ocupacional tiene efectos positivos en la capacidad funcional de los pacientes con AR Otras modalidades no farmacológicas
3.2.5 Acupuntura: Una revisión sistemática de 2 ensayos clínicos aleatorizados (EnCAs) no demostró beneficios significativos con la acupuntura y con electro acupuntura, por lo que no hay respaldo para recomendar el uso de la acupuntura como parte de un programa de manejo habitual de la AR
3.2.6 Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS): Un Meta-análisis que incluyó 3 EnCAs evaluó la utilidad de 2 formas de aplicación del TENS: de tipo convencional (TENS-C) y de tipo acupuntura (TENS-A). Sus resultados son contradictorios. Comparado con placebo, el TENS-A (pero no el TENS-C) reduce la intensidad del dolor y mejora la potencia muscular. Por otro lado, el TENS-C tiene una mejor evaluación global por el paciente que el TENS-A (21). De acuerdo a la información disponible, no existe un respaldo concluyente que haga recomendable la inclusión de esta opción terapéutica en todo paciente con AR. 14
3.2.7 Termoterapia: La Termoterapia, entendida como el uso de calor o frío superficial es frecuentemente usada como tratamiento coadyudante en padecimientos músculo esquelético. Un meta-análisis evaluó el beneficio de diferentes opciones de termoterapia en pacientes adultos con AR (22) incluyendo 7 EnCAs con un total de 328 pacientes. No se observaron efectos significativos de las aplicaciones de calor o frió en medidas de evaluación objetiva de la enfermedad, como inflamación articular, uso de medicamentos, rango de movilidad, fuerza para empuñar y función de la mano. Tampoco se observaron efectos perjudiciales de la terapia. Algunos de los estudios que usaron baños de parafina mostraron un pequeño beneficio, en particular cuando ello es asociado a ejercicio. Considerando su beneficio marginal, el respaldo para su uso es limitado.
3.2.8 Ultrasonido: Diferentes estudios demuestran los efectos fisiológicos y potencial acción antiinflamatoria del ultrasonido (23). Sin embargo, su real utilidad en pacientes con AR no ha sido demostrada. Un meta-análisis reciente (24) evaluó 2 estudios con un total de 80 pacientes. De acuerdo a sus resultados, aumentó la fuerza para empuñar, la flexión dorsal de la muñeca, redujo la duración de la rigidez matinal, el número de articulaciones dolorosas e inflamadas. Si bien los efectos beneficiosos parecen reales, los resultados deben ser vistos con cautela por el reducido número de estudios y sujetos involucrados, asi como a la pobre calidad metodológica de los estudios.
15
3.2.9 LASER (Terapia con láser de baja intensidad - LLLT): Una revisión sistemática combinó los resultados de 5 EnCAs. Comparado con placebo, el LLLT redujo el dolor en 70%, disminuyo la rigidez matinal 27.5 minutos (IC 95%: 2.9 a 52minutos) y aumento la flexibilidad de la mano en 1.3 cm. (IC 95%: 0.8 a 1.7 cm.). Otros resultados, como la evaluación funcional, rango de movilidad e inflamación no fueron diferentes entre los grupos. Tampoco se observó diferencias en subgrupos según dosis de láser, longitud de onda, sitio de aplicación o duración del tratamiento (25). De acuerdo a lo anterior, esta modalidad terapéutica pudiera reducir el dolor y rigidez matinal a corto plazo, pero su efecto es pequeño.
3.3 Tratamiento Farmacológico: 3.3.1 Analgésicos: Los analgésicos puros así como los opiodes son fármacos que tienen un rol coadyudante en el manejo del dolor de los pacientes con AR. No tienen un efecto específico sobre la enfermedad por lo que nunca deben usarse como monoterapia. De los analgésicos simples, el paracetamol y el metamizol pueden ser usados considerando las características individuales de los pacientes. Los opiodes más comúnmente usados, solo son asociados con el paracetamol, son la codeína y el tramadol.
3.3.2 Antiinflamatorios no esteroidales (aines): Los AINEs son de uso habitual en el tratamiento de la AR, ya sea como una ayuda sintomática mientras se realiza y confirma el diagnostico, o durante el tratamiento de mantención como coadyudantes en el manejo del dolor y la inflamación. Es importante señalar que ellos no alteran el curso de la enfermedad, por lo que no deben usarse como tratamiento único y nunca sustituyen a los FARMEs. Diferentes estudios han evaluado el beneficio comparativo del paracetamol con los AINEs. En una RS que incluyó 4 estudios de cross-over los AINEs fueron preferidos por los pacientes o 16
el investigador más frecuentemente que el paracetamol. En el estudio con mayor tamaño de muestra, 37% de los pacientes prefirieron el ibuprofeno y 13% el paracetamol (26). Los diferentes AINEs tienen eficacias similares en cuanto al alivio del dolor y la inflamación articular que presentan los pacientes con AR. Si bien son eficaces, múltiples estudios han demostrado que su uso se asocia a un mayor riesgo de sufrir eventos gastrointestinales (GI), que van desde síntomas menores a eventos serios (ulceras, perforaciones y sangramiento) con mortalidad asociada (27).
3.2.3 Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES) Se definen como tales aquellos farmacos que son capaces de prevenir o al menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al máximo la articulación y la función articular. Si bien aún se estudia la mejor opción terapéutica, es un hecho establecido que el tratamiento adecuado de la AR requiere del uso precoz de FARMEs, lo cual es avalado por múltiples ensayos clínicos y algunas revisiones sistemáticas (28).
3.3.4 Metotrexato: Por sus características de eficacia, seguridad razonable y bajo costo, el metotrexato (MTX) es la droga de elección para iniciar el tratamiento con FARMEs, siempre que no existan razones que la contraindiquen. Se administra en toma única semanal, en dosis inicial habitualmente entre 7,5 y 10 mg., aumentándose la dosis según respuesta y tolerancia hasta 25 mg. Por semana. Su efecto se empieza a manifestar entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento (29).
17
3.3.5 Agentes biológicos: Un nuevo grupo de agentes que ha demostrado poderosos efectos sobre los mecanismos de inflamación y daño de la AR son los denominados agentes biológicos. Entre estos se cuentan aquellos que actúan sobre el factor de necrosis tumoral alfa (por diferentes mecanismos) y se les denomina en conjunto anti-TNF alfa. De ellos existe evidencia concluyente en cuanto a su eficacia y seguridad.
3.4 Tratamiento Quirúrgico: (30) El cirujano ortopedista, capaz de reconstruir una articulación destruida, debe también ser consciente de la diversidad de las enfermedades asociadas, las cuales tendrán su impacto en éxito del tratamiento quirúrgico. Se estima que aproximadamente10% de los pacientes de una unidad reumatológica son sometidos a cirugía cada año. Para asegurar una intervención quirúrgica exitosa, el cirujano debe tener en cuenta lo siguiente: I.
Evaluar cuidadosamente el paciente preoperatoriamente
II. Planear el manejo intraoperatorio III. Desarrollar un programa de rehabilitación perioperatorio IV. Identificar y manejar agresivamente las complicaciones a largo plazo que pueden ocurrir. En consecuencia el compromiso articular en el paciente reumático no debe mirarse aisladamente, sino considerarse de manera global en una extremidad y en forma completa en todo el individuo. Idealmente todos los pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico deben ser evaluados individual y conjuntamente por un grupo interdisciplinario, coordinado y dirigido por el reumatólogo.
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De la variedad de procedimientos quirúrgicos que se pueden efectuar, los principales son:
3.4.1 Sinovectomía: El tejido sinovial que recubre una articulación diartrodial o una vaina tendinosa, es el primero que manifiesta cambios inflamatorios en AR. Dependiendo del grado de actividad ocronicidad de la enfermedad, el tejido sinovial puede presentar un amplio rango de anormalidades. A nivel articular, la hipertrofia sinovial produce distensión y estiramiento del complejo cápsuloligamentoso que ocasiona inestabilidad. La formación del pannus adherente erosiona el cartílago articular y el hueso subcondral, con destrucción progresiva de la superficie articular, colapsos óseos y grandes deformidades. Las estructuras tendinosas se afectan por invasión sinovial, que puede alterar su irrigación normal y aunado a la atricción contra huesos erosionados facilita la ruptura. Además, puede haber compresión de las estructuras nerviosas, especialmente en codo, túnel carpiano o tarsiano. Existen diferentes maneras de atacar la inflamación sinovial en AR, bien con agentes físicos, químicos o procedimientos quirúrgicos. Si bien logran la reducciónde los síntomas, no alteran el curso de la enfermedad. Estas formas de tratamiento se pueden esquematizar de la siguiente manera: 1.
Drogas antiinflamatorias administradas local o sistemáticamente.
2.
Medidas físicas externas simples como frío, reposo o férulas.
3.
Agentes químicos administrados localmente para producir destrucción de la sinovial (ácidoósmico)
4.
Agentes físicos locales para destruir el tejido sinovial (radiación y radiomiméticos)
5.
Reducción indirecta del flujo sanguíneo, como en la osteotomía doble de la rodilla
6.
Resección quirúrgica de la sinovia (sinovectomía)
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3.4.2 Osteotomías: Realmente fueron procedimientos que se diseñaron para corregir deformidades. Por el hecho de seccionar hueso con sus vasos y nervios, se le atribuyen los siguientes efectos:
Alivio del dolor.
Corrección de la deformidad.
Regresión del edema sinovial reumatoide.
Alargamiento relativo de los tejidos blandos contracturados.
Mejoría en la apariencia radiológica.
3.4.3 Artroplastía: La reconstrucción articular por artroplastía consiste en el reemplazo de superficies que se articulan, por elementos artificiales para lograr la restauración de la función y movilidad de articulaciones previamente incapacitadas. En los últimos años se ha avanzado en el diseño de diferentes prótesis, evolucionando desde prótesis cementadas, en las cuales se utiliza cemento como elemento para lograr congruencia y fijación de los implantes al hueso. Actualmente se encuentran en experimentación prótesis no cementadas, implementando un tipo de fijación biológica directa del hueso al implante a través de poros o ranuras hechas en diferentes diseños para lograr mayor duración del implante.
3.4.4 Artrodesis: Es un procedimiento en el cual se realiza fusión de la articulación mediante un acto quirúrgico. Generalmente se utiliza en muñeca, pequeñas articulaciones de las manos, columna cervical y articulación subastragalina. Se considera el procedimiento de elección en articulaciones interfalángicas distales y en la articulación metacarpofalángica del pulgar. La artrodesis éxitos alivia el dolor, corrige la deformidad y proporciona estabilidad. Nunca debe realizarse en una articulación grande en una extremida con compromiso multiarticular.
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CAPITULO IV 4. IDEAS FINALES: 4.1 Vivir con artritis reumatoidea:
Es importante mantenerse físicamente activo la mayor parte del tiempo, pero a veces debe volver a reducirse el nivel de actividad cuando la enfermedad empeora. En general, el descanso es útil cuando una articulación está inflamada o cuando se siente cansado. En tales ocasiones, realice ejercicios de movimientos suaves, como estiramientos. Esto mantendrá la flexibilidad de la articulación (31). Cuando se sienta mejor, haga ejercicios aeróbicos de bajo impacto, como caminatas, y ejercicios para aumentar la fuerza muscular. Esto mejorará su salud general y reducirá la presión sobre las articulaciones. Un terapeuta físico u ocupacional puede ayudarlo a encontrar qué tipo de actividades son mejores y el nivel o ritmo en que debería realizarlas. Descubrir que se padece una enfermedad crónica es una circunstancia que cambia la vida. Puede causar preocupación y, a veces, sentimientos de aislamiento o depresión. Gracias a que los tratamientos han mejorado notablemente, tales sentimientos tienden a menguar con el paso del tiempo, mientras aumenta la energía y disminuyen el dolor y la rigidez. Hable acerca de estos sentimientos, que son normales, con sus prestadores de atención de salud. Estos le pueden proporcionar información y recursos útiles.
4.2 Puntos para recordar: Los tratamientos más nuevos son eficaces. Los medicamentos para la AR han mejorado mucho los resultados de los pacientes. Para la mayoría de las personas que padecen AR, el tratamiento temprano puede controlar el dolor y la inflamación, y disminuir el daño articular.
Buscar un experto en artritis: El Reumatólogo La experiencia es vital para hacer un diagnóstico temprano de la AR y descartar enfermedades que se le parecen, y así evitar exámenes y tratamientos innecesarios. Un médico experto en AR también puede diseñar un plan de tratamiento personalizado que se adapta a usted de la mejor manera. Por lo tanto, el reumatólogo, en colaboración con el médico de atención primaria y otros prestadores de atención de salud, debe supervisar el tratamiento del paciente con AR. 21
Iniciar un tratamiento temprano: Los estudios demuestran que las personas que reciben un tratamiento temprano de la AR sienten una mejoría más rápido y más a menudo, y tienen más probabilidades de llevar una vida activa. También son menos propensos a tener el tipo de daño articular que lleva a la sustitución de la articulación.
El papel del reumatólogo en el tratamiento de la artritis reumatoidea; La artritis reumatoidea es una enfermedad compleja, pero recientemente se han realizado grandes avances en su tratamiento. Los reumatólogos son médicos expertos en el diagnóstico y tratamiento de la artritis y otras enfermedades presentes en articulaciones, músculos y huesos. Por lo tanto, son los que están mejor calificados para emitir un diagnóstico adecuado de la AR. También pueden aconsejar a los pacientes sobre las mejores opciones de tratamiento (32).
5. CONCLUSION: A propósito del tratamiento integral de cualquier enfermedad reumática, uno de los logros sobresalientes en el manejo de la artritis reumatoide es el concepto de que las medidas de todos tipos (sintomáticos, especiales y específicos) deben ponerse en juego desde el primer momento, en cuanto se tenga la certeza del diagnóstico. Hoy se piensa que si la enfermedad es agresiva, el tratamiento debe ser también agresivo. La artritis es una enfermedad de origen desconocido, sin embargo, se considera que tiene predisposición genética, es decir, que esta sea hereditaria. Esta patología se puede presentar a cualquier edad, y afectar a todo tipo de personas, donde afectará a todo órgano o tejido sano. A la fecha no se ha encontrado cura para ella, sin embargo, hay tratamientos destinados al control de estas, los cuales le brindaran al paciente una mejor calidad de vida. Cabe resaltar la importancia de un diagnóstico temprano, para un mejor pronóstico, por lo que la promoción de la salud, es muy importante.
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ANEXOS:
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PARTES DE UNA ARTICULACIÓN:
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Rx DE ARTRITIS REUMATOIDES:
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