La apoptosis es un patrón morfológico de lesión celular conocido por los anatomopatólogos anatomopatólogos desde hace tiempo, es aceptado en la actualidad como una forma importante y definitiva de muerte celular. Desde las primeras descripciones clásicas de Virchow se reconocía un tipo de muerte celular: la necrosis. Sin emargo, a finales del siglo pasado !alter !alter "lemmig descriió un tipo de muerte celular con características morfológicas diferentes, al #ue denomino cromatolisis. $uvo $uvo #ue transcurrir casi un siglo hasta #ue este tipo de muerte celular fuese adecuadamente adecuadamente caracteri%ada por &err, #uien, en '()*, propuso el t+rmino de apoptosis. Se denominó de esta manera por la raí% griega apostatar, #ue define la caída de las hoas de los ároles en el oto-o. n iomedicina se le llama así a la la muerte celular programada. n los /ltimos *0 a-os, la apoptosis y la necrosis se han considerado como los tipos fundamentales de muerte celular. celular. Sin emargo, 1ano y 2aris han puesto de manifiesto la inconsistencia de este concepto. La necrosis representa el conunto de camios degradativos en los #ue culmina cual#uier tipo de muerte celular. celular. 3sí a la necrosis se llega tanto por un proceso de apoptosis, morfológicamente caracteri%ado por la unión y la fragmentación de las c+lulas, como por un proceso de de oncosis, en el #ue la c+lula se hincha y se rompe. 4or tanto, cae distinguir dos tipos fundamentales de muerte celular: el apoptóticos y el oncolítico.
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1. DEFINI DEFINICIO CIONES NES DE APOPT APOPTOSI OSIS: S: (ANEXO (ANEXO 1) 2.1. APOPTOSIS-BIOLOGÍA MOLECULAR: asgos 1orfológicos
"ormación
de
ampollas
en
las memranas sin p+rdida de la
integridad.
3gregación de la cromatina sore la memrana nuclear.
educción de tama-o celular
"ormación de vesículas rodeadas de memranas.
;o hay desintegración desintegración de organelos. organelos.
2.3 APOPTOSIS-QUÍMICA APOPTOSIS-QUÍMICA Ras!s B"!#$%&"'!s.
4roceso
finamente
regulado
#ue involucra pasos de activación, síntesis y
etapas.
4roceso activo, dependiente dependient e de 3$4 3$4..
e#uiere síntesis de macromol+culas. macromol+culas.
"ragmentación pre
S"""'a*! F"s"!+,"'!F"s"!a/!+,"'! F"s"!+,"'!F"s"!a/!+,"'!
1uerte masiva de c+lulas.
4rovocada por disturios no fisiológicos.
"agocitosis por macrófagos. *
1. DEFINI DEFINICIO CIONES NES DE APOPT APOPTOSI OSIS: S: (ANEXO (ANEXO 1) 2.1. APOPTOSIS-BIOLOGÍA MOLECULAR: asgos 1orfológicos
"ormación
de
ampollas
en
las memranas sin p+rdida de la
integridad.
3gregación de la cromatina sore la memrana nuclear.
educción de tama-o celular
"ormación de vesículas rodeadas de memranas.
;o hay desintegración desintegración de organelos. organelos.
2.3 APOPTOSIS-QUÍMICA APOPTOSIS-QUÍMICA Ras!s B"!#$%&"'!s.
4roceso
finamente
regulado
#ue involucra pasos de activación, síntesis y
etapas.
4roceso activo, dependiente dependient e de 3$4 3$4..
e#uiere síntesis de macromol+culas. macromol+culas.
"ragmentación pre
S"""'a*! F"s"!+,"'!F"s"!a/!+,"'! F"s"!+,"'!F"s"!a/!+,"'!
1uerte masiva de c+lulas.
4rovocada por disturios no fisiológicos.
"agocitosis por macrófagos. *
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=
3. PROCESOS MORFOL0GICOS BIOQUÍMICOS CARACTERÍSTICOS DE LA APOPTOSIS (ANEXO 3) 3.2. CONSTRICCI0N CELULAR: La c+lula tiene un tama-o menor, el citoplasma es denso y los organelos, aun#ue relativamente normales, están muy agrupados.
3.3. CONDENSACI0N DE LA CROMATINA: ste es el rasgo más característico de la apoptosis. La cromatina se agrupa a la periferia, por deao de la memrana nuclear, en masas densas ien delimitadas de diversas formas y tama-o. l n/cleo puede romperse, produciendo dos o más fragmentos.
3..
FORMACI0N DE ESÍCULAS CITOPLASM4TICAS
CUERPOS APOPT0TICOS: Las c+lulas apoptóticas muestran al principio una intensa vesiculación en la superficie, despu+s sufren fragmentación en numerosos cuerpos apoptóticos rodeados de una memrana, compuestos por citoplasma y organelos muy agrupados.
3.5.
FAGOCITOSIS DE LAS C6LULAS O CUERPOS
APOPT0TICOS: 4or las c+lulas sanas adyacentes, ya sean c+lulas paren#uimatosas o macrófagos. Los cuerpos apoptóticos se degradan con rapide% dentro de los lisosomas, y las c+lulas adyacentes migran o proliferan para reempla%ar el espacio ocupado por la c+lula apoptótica suprimida.
>
n los /ltimos a-os la apoptosis ha sido implicada de manera progresiva en la patogenia de numerosas enfermedades cardiovasculares. ?isten e?celentes revisiones de conunto en este campo. 4artiendo de las c+lulas del sistema cardiovascular #ue sufren directamente la apoptosis, caría diferenciar tres grandes grupos de enfermedades: l cardiomiocito, dando lugar a diferentes miocardiopatías. La c+lula muscular lisa vascular @51LVA, con implicación de vasos coronarios y las arterias y arteriolas de la circulación perif+rica. stá afección repercutirá en la presentación de hipertensión arterial @B$3A, cardiopatía is#u+mica y arteriopatía perif+rica. La c+lula endotelial, implicada unto con la 5BLV en los procesos de arteriosclerosis o en la formación de aneurismas vasculares.
C
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. APOPTOSIS EN LOS CARDIOMIOCITOS Durante el desarrollo prenatal del cora%ón la desaparición de c+lulas por apoptosis desempe-a un papel importante en su configuración morfológica definitiva. Se ha comproado #ue el índice apoptótico de los cora%ones neonatos es mucho mayor en el ventrículo derecho @VDA #ue en el i%#uierdo, esta diferencia es la responsale de la diferenciación de la masa contráctil de amos ventrículos. 4or otra parte, la degeneración reasortiva del sistema de e?citación y de conducción #ue sufren los cora%ones neonatos es el resultado de procesos apoptóticos. 3 partir de todo ello se entiende #ue algunas cardiopatías cong+nitas sean, en parte, el resultado de una apoptosis inadecuada durante este período de la vida. 7na cantidad importante de c+lulas de ese ventrículo mueren de manera programada despu+s del nacimiento. sto puede durar unos días pero en ciertas condiciones se prolonga indefinidamente y ocurre la denominada miocardiopatía de 7h9, caracteri%ada por una dilatación e?trema del ventrículo derecho, con la consecutiva insuficiencia ventricular derecha. 8tra enfermedad relacionada con la enfermedad de 7h9 en la #ue tami+n se ha demostrado apoptosis es la displasia arritmog+nica del VD, en la #ue la infiltración firótica #ue sustituye el miocito apoptótico crea el sustrato para arritmias potencialmente letales. La displasia arritmog+nica del VD es un síndrome caracteri%ado anatómicamente por engrosamiento y firosis de la pared lire de ese ventrículo, y clínicamente por ta#uicardia, presente generalmente en óvenes y adultos óvenes, frecuentemente masculinos, y en muchos casos, deida a una herencia autosómica dominante demostrada. Las arritmias ventriculares y la muerte s/ita inducida por eercicios son comunes. 8tra enfermedad donde e?iste )
muerte celular programada es la miocardiopatía dilatada, principalmente en su forma idiopática. 4or otra parte, la degeneración del sistema de e?citación
a#uellos animales donde no se ha provocado precondicionamiento, la apoptosis de los cardiomiocitos es mayor en el ventrículo i%#uierdo de las ratas espontáneamente hipertensas @SBA #ue en el de las ratas normotensas, especialmente cuando las primeras desarrollan insuficiencia cardíaca 3demás, se ha evidenciado una e?agerada apoptosis de los cardiomiocitos de pacientes con infarto agudo del miocardio e insuficiencia cardíaca. La sorecarga mecánica y los agonistas vasoconstrictores, como la angiotensina 99, inducen la apoptosis de los cardiomiocitos.
(
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'0
5. APOPTOSIS EN LAS C6LULAS MUSCULARES LISAS ASCULARES
La regulación de la proliferación y la muerte por apoptosis de las c+lulas musculares lisas vasculares resulta un factor importante en la configuración de la estructura normal de la pared vascular en condiciones fisiológicas. l predominio de la proliferación sore la apoptosis se ha propuesto como el mecanismo responsale de la acumulación de las c+lulas musculares, #ue facilitan el engrosamiento de la capa media y de la pared de las arterias pe#ue-as en la hipertensión arterial, y #ue contriuyen a la reestenosis tras la angioplastia. 4or el contrario, las c+lulas musculares lisas #ue han emigrado al espacio suintimal hacia una placa aterosclerótica presentan apoptosis más frecuente #ue las c+lulas #ue a/n permanecen en la capa media. La e?agerada apoptosis de estas c+lulas puede ser un factor determinante de la vulnerailidad de la placa aterosclerótica, pues favorecería la disminución de la capacidad de síntesis de colágeno para refor%ar la cuierta firosa, lo cual unido a la lieración por los macrófagos de las metaloproteinasas #ue degradan las firas colágenas, daría lugar a una cápsula firosa más frágil. n el desencadenamiento de la apoptosis de las c+lulas musculares se han implicado diversas citocinas secretadas por las c+lulas espumosas presentes en la lesión.
''
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'*
. APOPTOSIS DE LAS C6LULAS ENDOTELIALES La apoptosis parece ser el principal mecanismo de muerte del endotelio en condiciones fisiológicas. l e#uilirio proliferación
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7. DESARROLLOS FUTUROS: Los primeros traaos sore apoptosis y enfermedades cardiovasculares se han pulicado durante los /ltimos C a-os. De ello se deduce #ue +ste es un campo en el #ue todo está prácticamente por desarrollarse. n este sentido, se pueden avan%ar ciertas consideraciones con posile inter+s fisiopatológico, diagnóstico y terap+utico.
).*.
EN EL 4MBITO DE LOS MECANISMOS DE LA APOPTOSIS:
Desde el punto de vista fisiológico, la apoptosis es un proceso defensivo de eliminación de c+lulas vieas, da-adas o infectadas. 3sí, se ha descrito #ue la lieración e?perimental de virus en el miocardio se acompa-a de la apoptosis de los cardiomiocitos infectados. n los cardiomiocitos de las ratas SB se ha demostrado la presencia de material gen+tico retroviral, sin relación aparente con la sorecarga hemodinámica ventricular. $ami+n se ha detectado genoma adenoviral en el miocardio de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática #ue no presentaan signos de miocarditis activa. Sería, pues, interesante delimitar la participación de la infección viral en la e?agerada apoptosis de los cardiomiocitos descrita tanto en las ratas SB como en los pacientes con miocardiopatía idiopática dilatada.
Diversas evidencias sugieren #ue la estimulación de los receptores b adren+rgicos da lugar a la apoptosis de los cardiomiocitos. ecientemente, se ha demostrado #ue este efecto apoptótico de las catecolaminas está mediado por la suunidad Hs a de las proteínas H acopladas al receptor b adren+rgico. ?iste controversia sore si la
'C
estimulación crónica de los receptores badren+rgicos o lo opuesto, su desensiili%ación, es eneficioso o perudicial en la patogenia de la insuficiencia cardíaca. La posiilidad de #ue la estimulación b adren+rgica facilite la p+rdida de cardiomiocitos vía apoptosis sugeriría #ue es perudicial. s ien saido #ue la angiotensina 99 estimula el crecimiento de las c+lulas cardíacas y de las c+lulas vasculares. 4ero datos recientes demuestran #ue tami+n puede facilitar la apoptosis de las mismas. 1ientras #ue la apoptosis de las c+lulas endoteliales y de las c+lulas musculares lisas vasculares estaría mediada por los receptores 3$ *, la de los cardiomiocitos resultaría de la interacción del p+ptido con los receptores 3$'. La comprensión del e#uilirio entre las acciones procrecimiento y proapoptosis de la angiotensina 99 en el sistema cardiovascular es importante para entender su contriución al remodelado cardiovascular #ue se da en distintas enfermedades.
"isiológicamente, el ó?ido nítrico es un regulador ifuncional de la apoptosis en las c+lulas endoteliales. n condiciones fisiológicas ese efecto antiapoptótico se eerce a trav+s de varios mecanismos, fundamentalmente inhiiendo a las caspasas mediante su S
'
).=.
EN EL 4MBITO DE LA DETECCI0N DE LA APOPTOSIS :
La detección in situ de las c+lulas apoptóticas presenta actualmente varias limitaciones, derivadas de la propia iofisiología del proceso: su corta duración, #ue afecta a c+lulas aisladas y #ue tras su resolución por fagocitosis no persisten lesiones residuales. 4or lo tanto, la identificación y la cuantificación de la apoptosis en los teidos re#uiere estudios muy minuciosos y e?haustivos. 3 ello se a-ade #ue ninguna de las t+cnicas io#uímicas e histológicas hoy día utili%adas es suficientemente específica o sensile, por lo #ue se recomienda el uso cominado de varias de ellas : la electroforesis en gel para detectar la presencia de la fragmentación apoptótica del 3D; #ue da lugar a la imagen típica en escalera, las t+cnicas inmunohisto#uímicas destinadas a marcar en las c+lulas los e?tremos de los fragmentos del 3D; @ Taq polimerasa, transferasa deo?inucleótido terminal, Pfu polimerasaA o a identificar en la memrana celular sustancias como la anne?ina y las t+cnicas #ue eval/an la e?presión y la actividad de las caspasas.
4ara el diagnóstico sist+mico de la apoptosis se pueden detectar en sangre ciertos marcadores del proceso apoptótico. 3sí, en pacientes con hipertensión arterial se han descrito alteraciones de las concentraciones sanguíneas de la proteína antiapoptótica Icl<*, mientras #ue en pacientes con insuficiencia cardíaca se han descrito alteraciones de los niveles circulantes de las proteínas del sistema "as. 3un#ue se trata de datos muy preliminares, una nueva vía se está ariendo para poder evaluar el estado proapoptótico o antiapoptótico de los pacientes. stá claro #ue en este campo el desarrollo ha de venir dado por el desarrollo de marcadores específicos del proceso apoptótico en el sistema cardiovascular.
')
).>.
EN EL 4MBITO DE LA MODULACI0N FARMACOL0GICA DE LA APOPTOSIS
n distintos modelos e?perimentales in vivo e in vitro se ha oservado #ue algunos de los fármacos #ue se utili%an actualmente para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares modifican la apoptosis. Los inhiidores de la 53 y los antagonistas de los receptores 3$ ' de la angiotensina previenen la apoptosis de los cardiomiocitos en la cardiopatía hipertensiva. Los b lo#ueantes protegen de la apoptosis a los cardiomiocitos en condiciones de is#uemia< reperfusión. Los antagonistas del calcio podrían prevenir la evolución de las lesiones ateroscleróticas impidiendo la apoptosis de las c+lulas vasculares C>. l papel de los inhiidores de la hidro?i
'E
insulina tipo ', por vía sist+mica o mediante transfección, se constató una menor aparición de apoptosis miocárdica tras la inducción del infarto #ue en los animales no tratados. 3demás, los animales #ue reciieron el factor presentaron menos remodelado de la pared ventricular y menos compromiso de la función ventricular #ue los animales sin tratar. 3un#ue todavía no está suficientemente aclarado el mecanismo del efecto antiapoptótico del factor de crecimiento, algunos datos sugieren #ue podría estar relacionado con la inducción de alguna proteína antiapoptótica de la familia Bcl-2 yGo con la inhiición de alguna de las caspasas efectoras de la destrucción celular. @3;K8 >A
'(
53 46$ 7L 8 *0
V999
8. ETAPAS DEL PROCESO APOPT0TICO
ste proceso de eliminación de c+lulas en forma programada, tiene características morfológicas típicas #ue la diferencian de la necrosis. s#uemáticamente se pueden separar en = fases: @ 3;K8 *A
E.*.
INDUCCI0N:
La cual comien%a con el reconocimiento de la se-al de muerte e?terna o interna, su transducción por medio de mol+culas adaptadoras citoplásmicas a efectores para la conducción hacia los procesos de eecución.
8.2.1. SENSORES EXTERNOS ntre los sensores e?ternos meor caracteri%ados están las familias de receptores de memrana representados por "asG5D(C @oncogen "asG5ell death protein (CA y $;"' @tumor necrosis factor receptor 'A. stas proteínas atraviesan la memrana celular y transducen la se-al de afuera hacia adentro mediante oligomeri%ación @agrupación de mol+culas similaresA y sutiles camios #uímicos tipo fosforilación @FinasiónAGdefosforilación. $ienen un dominio e?tracelular #ue interactua con un ligando @la mol+cula se-alA, eemplos ien estudiados de ligandos son "as
*'
associating protein with DDA y $3DD @$;" receptor < associating protein with DDA #ue son reclutadas a la memrana celular por "as o $;" respectivamente. Las mol+culas adaptadoras "3DD y $3DD tienen a su ve% otro dominio llamado DD @death effector domainA #ue recluta precursores de las mol+culas efectoras llamadas caspasas, #ue tami+n poseen un dominio DD @ver mol+culas efectorasA.
8.2.2. SENSORES INTERNOS:
Los sensores internos son activados por la acumulación de radicales lires, presencia de citocromo c en citoplasma @normalmente confinada en mitocondriasA, da-o en el D;3, etc. 3 veces el da-o se da directamente dentro de la c+lula o a veces los sensores son activados como respuesta al estr+s.
7n sistema incluye la superfamilia de proteínas 134&s @mitogen
**
rol significativo de la se-al p=E en la fisiopatología de la 9.5. La vía de se-ales 134& es más complea de lo #ue se piensa, y proalemente esta compleidad provee selectividad diferencial a cada tipo celular. 8tros sistemas incluyen la vigilancia de da-o en el material gen+tico mediante proteínas como pC= y @del gen del retinolastomaA #ue deciden la reparación del 3D; si se puede, caso contrario se toma la vía de apoptosis. Los factores de crecimiento y protooricogenes son reguladores positivos de la progresión del ciclo celular, mientras los genes supresores de tumores como pC= y se oponen a la proliferación celular incontrolada, a trav+s de la inhiición de los protooncogenes.
8.3. E9ECUCI0N: La ma#uinaria de apoptosis es activada para la producción de proteínas eecutoras #ue degradarán la estructura celular. Bay la activación de proteasas específicas de apoptosis, la presencia de citocromo 5 en citoplasma y la presencia de miemros de la familia de proteínas Icl<* #ue pueden tener actividad apoptótica o contrariamente impedirán la apoptosis
8.3.1. CASPASAS O LA FAMILIA ICE: Diferentes tipos de se-ales intermediarias convergen en la activación de las caspasas @cysteine
*=
en proteasas funcionales, #ue a su turno clivan otras pro
8.3.2.
CITOCROMO C (CTO C):
sta proteína es de las más importantes en el proceso de transporte electrónico producido al interior de la mitocondria donde normalmente se encuentra. 5uando cyto c es NderramadoN en el citoplasma se acopla a mol+culas adaptadoras como 3paf<' @apoptosis activator factor 'A #ue en presencia de 3$4 y d3$4 activa la procaspasa<( #uien a su turno cliva otras caspasas. l citocromo 5 puede ser lierado de las mitocondrias por radicales lires y por diferentes concentraciones de calcio o ceramida producto de la degradación de la esfingomielina de memrana. La presencia de cyto c en citoplasma es una de las se-ales más poderosas para desencadenar la apoptosis.
8.3.3. LA FAMILIA BCL-2: 5ompuesta de varios miemros son proteínas #ue sirven de reguladores positivos y negativos de la apoptosis una ve% #ue se activa la ma#uinaria. 3lgunos aceleran el proceso @proapoptóticoA como Ia? y IiF, otros hacen #ue se preserve la vida celular @antiapoptóticoA como Icl<* y Icl
*>
E.>. DEGRADACI0N: Del n/cleo y luego fragmentación de su cromatina @material nuclear @3D; O proteínas a nivel microscópicoA y del propio 3D; @a nivel molecularA. 3lgunas caspasas corriente aao en la cascada van a degradar proteínas como actina, involucradas en la forma celular, otras digieren un compleo proteico #ue normalmente retiene una endonucleasa, #ue una ve% lierada empie%a a cortar el D;3 de la cromatina nuclear. Bay igualmente la destrucción de la proteína 434 @poly<3D4 riose polymeraseA involucrada en la reparación e integridad del 3D; y su clivae era usado hasta hace poco como un signo de apoptosis. Las organelas se destruyen, las mitocondrias vierten su contenido al citoplasma lo #ue constituye una de las se-ales importantes al compromiso celular hacia la apoptosis. La forma celular se pierde por la destrucción del citoes#ueleto y la c+lula se vuelve esf+rica. "inalmente las c+lulas se retraen, condensan y fragmentan originando los llamados Ncuerpos apoptóticosN formados de organelas y cromatina rodeadas de memrana plasmática #ue remarcalemente mantiene su integridad durante todo el proceso . Bay ausencia de tumefacción @hincha%ónA celular y de lieración del contenido intracitoplasmático, por lo tanto no hay inflamación #ue si ocurre en necrosis. Los cuerpos apoptóticos son fagocitados por macrófagos o c+lulas vecinas #ue en otras circunstancias carecen de esta propiedad. Seg/n 5ohen @'((=A toda c+lula nucleada proalemente tenga capacidad fagocítica y puede digerir c+lulas #ue han muerto apoptóticamente, por eemplo cita a las c+lulas epiteliales.
*C
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*
. CONCLUSIONES: 7no de los retos principales de la medicina cardiovascular para las pró?imas d+cadas es el de prevenir el desarrollo de la insuficiencia cereral, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la insuficiencia circulatoria perif+rica #ue pueden desarrollar los pacientes afectos de enfermedades cardiovasculares. n el caso de la insuficiencia cardíaca, e?isten aundantes indicios de #ue su magnitud epidemiológica le va a conferir el carácter de una verdadera epidemia en los a-os venideros. 4ara minimi%ar el impacto de tal epidemia será preciso incrementar nuestros conocimientos sore los mecanismos #ue intervienen en el inicio y la evolución del deterioro funcional del miocardio. n este sentido, en su /ltimo informe, el ;ational Beart, Lung, and Ilood 9nstitute Special mphasis 4anel on Beart "ailure esearch proponía como una de las líneas de investigación prioritarias de la insuficiencia cardíaca el estudio de la contriución de las alteraciones de la apoptosis a la progresiva p+rdida de m/sculo cardíaco y a la modificación estructural y funcional @remodeladoA del m/sculo residual .
3demás, usto es reconocer #ue el campo de la apoptosis del sistema cardiovascular presenta todavía serias limitaciones. 3lgunas hacen referencia a lo fragmentario de los datos disponiles. 8tras a la dificultad de valorar con precisión la ocurrencia del proceso apoptótico en los teidos. "inalmente, las hay #ue se refieren a nuestro escaso conocimiento de los mecanismos #ue realmente goiernan la apoptosis en condiciones normales y patológicas. La superación de esas dificultades puede hacer de la apoptosis un eemplo
*)
paradigmático del enfo#ue celular
contenido citoplasmático, lo #ue evita #ue se produ%ca la respuesta inflamatoria característica de la muerte accidental o necrosis. n lugar de hincharse o reventar y por lo tanto, derramar su contenido intracelular da-ino en%imático hacia el espacio e?tracelular, las c+lulas en proceso de apoptosis y sus n/cleos se encogen, y con frecuencia se fragmentan conformando vesículas pe#ue-as #ue contienen el material citoplasmático.
1;. REFERENCIAS BIBLIOGR4FICAS:
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11.ANEXOS: ANEXO 1:
*(
ANEXO 2:
=0
='
ANEXO 3:
=*
ANEXO :
==
