AP+IKASI MUTASI SISA S) N*-*RI AR/AMUKTI 2 INPUT )ATA SIAP M*N*RIMA
INPUT )ATA PIN)A
Nama Kepala Sekolah
: TUTI SUPARYANTI, S.Pd.MM
NIP
: NIP. 197004281992122001
NSS Nomo! S"a#$#k Sekolah% : 1 0 1 0 & 0 7 2 ' 0 0 0 (
)ATA P*N*RIMAAN PIN)A S*K+A S) N*-*RI PAN-KATR*/ PAN-KATR*/ K*. MA)URAN KA3. +AMN-AN No
No Surat Mutasi Siswa
1
1 2 4 " , 10 11 12 1 14 1" 1 1 11, 20 21 22 2 24 2" 2
2
N om om or or : 42 0/ 0/
/ 41 41 !1 !1 01 01 !1 !1 2! 2! "1 "1 "/ "/ 20 20 1" 1"
Tanggal Surat Mutasi Siswa 3
)a"a S$5a Nama Siswa 4
0 1 J an anu ar ar i 2 02 02 0 # $% $%AN S& S& '# '#$ K N () () &A &A # #$$ &
Tempat Lahir 5
Tre ng ng ga ga le le k
Tanggal Lahir
JK
6
7
1 4 *e +r +ru ar ar i 1 ,,- L
Sekolah Asal 8
S # N . . .) .)$ *A *A N N KA KAT ). ).J '
2 22, 0 1 2 4 " , 40 41 42 4 44 4" 4 4 44, "0 "1 "2 " "4 "" " " "",
0 1 2 4 " , 0 1 2 4 " , -0 -1 -2 - -4 -" - - --, ,0 ,1 ,2
, ,4 ," , , ,,, 100
#ata 'rang Tua / al Alamat Sekolah Asal 9
Jl! )a5a *angkatre6o No! #esa *angkatre6o
Kelas Smstr 10
11
$$$
$$
Tapel Mutasi
Nama A5ah
Nama $+u
12
13
14
201" / 201 A7in
8ina
*eker6aan 15
Kepala #inas
M* i 3 Alamat 16
#esa *angean 9 Ke! Ma;uran 9 Ka+! Lamongan
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN DINAS PENDIDIKAN UPT DINAS PENDIDIKAN
S+; S N<I PN<*- M*N MN NIS : 100020
NSS : 101050726003 NPSN : 20551649
Jl. Raya Pangkatrejo NO. 33 Telp. (0322) 392657 Kode Po 6226!
Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN SIAP MENERIMA MUTASI MASUK Nomor : 420/ /413.101.12.3515/2015
Menindak lanjuti ermo!onan oran" tua/#ali dari e$erta didik den"an !ormat $a%a $amai 'orma$i di $ekola! %an" $a%a imin ada ta!un ajar : 201& 6 201' ma$i! daat menerima e$erta didik (aru mauun muta$i ma$uk& ole! karena itu $a%a daat menerima muta$i ma$uk )alon e$erta di ata$ nama : : DIYAN SHODIK NURHADI H 1. Nama : *ren""alek& 14 Pe(ruari 19,3 2. *emat / *an""al +a!ir : + 3. -eni$ elamin : SD NEGERI PANGKATREJO 4. Sekola! $al : -l. a%a Pan"katrejo No. 33 e$a Pan"katrejo : III 5. ela$ : II 6. Seme$ter : 2015 / 2016 7. *a!un Pelajaran : ,. Nama ran" *ua/ ali : Avin %a! : Vina I(u 9. Pekerjaan ran" *ua / ali : eala ina$ : e$a Pan"ean e). Maduran a(. +amon"an 10. lamat ran" *ua / ali Mo!on dilamirkan : 1. Surat eteran"an Pinda! dari $ekola! a$al %an" di$%a!kan ole! : a eala Sekola! ( eala nit Pelak$ana *ekni$ P* atau eala PPI *in"kat e)amatan 2. aort len"ka (eri$i data dan nilai. 3. NISN 4. 8oto o% kte ela!iran 5. 8oto )o% artu eluar"a emikian Surat eteran"an Sia Menerima ini $a%a (uat den"an $e(enar(enarn%a a"ar da dier"unakan $e(a"aimana me$tin%a.
Pan"katrejo& 01 -anuari 2020 eala S Ne"eri Pan"katrejo
TUTI SUPARYANTI, S.Pd.MM NIP. 1970042,1992122001
M* *TAK SIAP M*N*RIMA
NAMA an&
N 1
ik
t
)IYAN S)IK NURA)I
)ATA P*RMNAN PIN)A S*K+A S) N*-*RI PAN-KATR*/ K*. MA)URAN KA3. +AMN-AN No
No Surat Mutasi Siswa
Tanggal Surat Mutasi
1
2
3
1 2 4 "
Nomor : 420/ /41!101!12!"1"/201"
, 10 11 12 1 14 1" 1 1 11, 20 21 22 2 24 2" 2
)a"a S$5a Nama Siswa
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
N$S
N$SN
JK
Kelas
4
5
6
7
8
9
10
1" Juli 201" # $%AN S&'#$K N()&A#$ &
Trenggalek
14 *e+ruari 1,- 124 00,2,01- *
8$
Tapel Mutasi 11
201" / 201
2 22, 0 1 2 4 " , 40 41 42 4 44 4" 4 4 44, "0 "1 "2 " "4 "" " " "",
0 1 2 4 " , 0 1 2 4 " , -0 -1 -2 - -4 -" - - --, ,0 ,1 ,2
, ,4 ," , , ,,, 100
#ata 'rang Tua / ali 3 Nama 'rang Tua / ali 12
#$%AN
*eker6aan 13
iraswasta
Alamat 14
#esa *angean 9 Ke! Ma;uran 9 Ka+! Lamongan
*in;ah Ke
S# Negeri *angkatre6o 9 Ke! Ma;uran 9 Ka+! Lamongan 9 *rop! Jawa Timur
M* Alasan Mutasi 16
Mengiku= 'rang Tua
FORMAT : M-! SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
eada =t! : eala S Ne"eri Pan"katrejo i > Pan"#a$%&'(
en"an !ormat& =an" (ertanda tan"an di (a#a! ini : 1. Nama 2. Pekerjaan 3. lamat
: DIYAN : ira$#a$ta : e$a Pan"ean e). Maduran a(. +amon"an
?aak/I(u/ali@& dari $i$#a : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama *emat& *"l +a!ir NIS / NISN -eni$ elamin ela$ *a!un Pelajaran
: DIYAN SHODIK NURHADI H : *ren""alek& 14 Pe(ruari 19,3 : 1234 / 006929061, : P : AI : 2015 / 2016
Men"ajukan Permo!onan Pinda! Sekola! atau Pinda! ?elajar untuk murid ter$e(ut di ata$ ke Sekola! : SD N&"&%i Pan"#a$%&'( - K&). Mad*%an - Ka+. La(n"an - P%(. Jaa Ti*% den"an ala$an : . M&n"i#*$i O%an" T*a emikian ata$ er!atian dan kerja$ama Saudara& kami u)akan terima ka$i!.
Pan"katrejo15 -uli 2015 ;ormat ami
DIYAN
FORMAT : M-/ 1 0 1 0 & 0 7 2 ' 0 0 0 (
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH Nomor : 420/ /413.101.12.3515/2015
=an" (ertanda tan"an di (a#a! ini eala S Ne"eri Pan"katrejo e)amatan Maduran a(ua ten +amon"an meneran"kan (a!#a : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama *emat& *"l +a!ir NIS / NISN -eni$ elamin ela$ *a!un Pelajaran
: DIYAN SHODIK NURHADI H : *ren""alek& 14 Pe(ruari 19,3 : 1234 / 006929061, : P : AI : 2015 / 2016
Se$uai Surat Permo!onan Pinda! dari ran" *ua / ali@ dari $i$#a : 1. Nama 2. Pekerjaan 3. lamat
: DIYAN : ira$#a$ta : e$a Pan"ean e). Maduran a(. +amon"an
Men"ajukan Permo!onan Pinda! Sekola! atau Pinda! ?elajar untuk murid ter$e(ut di ata$ ke Sekola! : SD N&"&%i Pan"#a$%&'( - K&). Mad*%an - Ka+. La(n"an - P%(. Jaa Ti*% den"an ala$an : 1. M&n"i#*$i O%an" T*a ?er$ama ini kami $ertakan ?uku +aoran Penilaian ;a$il ?elajar P* %an" (er$an"kutan dan Surat Permo!onan inda! ran" *ua / ali Murid.
Pan"katrejo15 -uli 2015 eala S Ne"eri Pan"katrejo
TUTI SUPARYANTI, S.Pd.MM NIP. 1970042,1992122001
Setela! murid ter$e(ut diterima di Sekola! %an" (er$an"kutan& mo!on i$ian di (a#a! ini dii$i dan lem(ar ke d $e"era dikirim ada kami. "
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
S*%a$ K&$&%an"an T&0a1 M&n&%ia Si2a Pinda1an =an" (ertanda tan"an di (a#a! ini kami eala Sekola!/Pan"kat@ :
Nama N S S lamat
: : :
Meneran"kan tela! menerima inda!an murid ter$e(ut di (a#a! ini :
Nama Nomor Induk -eni$ elamin
: : : +akilaki/Peremuan @
Se$uai den"an $urat keteran"an inda! $ekola! %an" ?aak/I(u kirimkan keada kami. emudian !ara lem(ar (ala$an ini daat di"unakan $e$uai den"an keerluan admini$tra$i Sekola!. eala Sekola!
................................ NIP.
M* *TAK )ATA MUTASI SISA
NAMA N'
1
)IYAN S)IK NURA)I
