PERDARAHAN ANTEPARTUM

TUGAS PJBL

PERDARAHAN ANTEPARTUM BLOK REPRODUKSI Disusun untuk memenuhi tugas PJBL Blok Reproduksi 

Disusun Oleh :

AMBAR RAHMAN 105070200111014

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

ANTENATAL BLEEDING Antenatal Bleeding atau perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trisemeter ketiga. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulaimelebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka.Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasentayang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dindinguterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan (Wiknjosastro, 2005). Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber bersumber pada kelainan plasenta biasanya lebih lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta (Wiknjosastro, 2005) Perdarahan antepartum diklasifikasikan menjadi : 1) Plasenta Previa Plasenta terletak atau menutupi atau sangat dekat dengan os interna. 2) Solusio Plasenta Lepasnya plasenta dengan implantasi normal sebelum waktunya pada kehamilan yang berusia di atas 28 minggu 3) Abortus Berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau janin belum mampu untuk hidup diluar kandungan

PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta previa adalah plasenta terletak atau menutupi atau sangat dekat dengan os interna. Keadaan lain yang disebut vasa previa adalah keadaan dengan pembuluh-pembuluh  janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os interna. Kondisi ini merupakan penyebab perdarahan antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin yang tinggi. (F. Gary Cunningham, 2005). Plasenta previa adalah implantasi plasenta di sekitar osteum uteri internum yang dapat berakibat perdarahan pada kehamilan di atas 22 minggu (Manuaba dkk., 2007). Plasenta previa adalah plasenta yang implantasi atau letaknya tidak normal, tumbuh pada segmen bawah rahim, pada zona dilatasi, sehingga menghubungkan atau menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Plasenta yang normal terletak atau berimplantasi lebih dari 2 cm dari ostium uteri internum. Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan terpaksa, perdarahan hebat, proses persalinan, ataupun oleh karena prematuritas itu sendiri. Perdarahan akibat plasenta plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera (Wardana GA, Karkata MK. ,2007) Berdasarkan letaknya, plasenta previa dapat di kl asifikasikan sebagai berikut: (57) 1. Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta (plasenta yang menutupi seluruh seluruh ostium uteri intemum.) 2. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan pembukaan jalan lahir

tertutup (plasenta

plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intemum). 3. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum). 4. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan beratnya beratnya dan dan juga penatalaksanaan yang yang tepat, yaitu grade I sampai grade IV. Grade I dan II termasuk kriteria minor dan masih memungkinkan persalinan pervaginam. Sementara itu Grade III dan IV termasuk kriteria major yang tidak memungkinkan untuk persalinan pervaginam sehingga dibutuhkan tindakan operasi. Pembagian plasenta previa berdasarkan grade ini adalah sebagai berikut (Hamilton-Fairley D. 2004): Grade

Deskriksi

I

Plasenta berada pada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum.

Minor

II

Tepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya.

III

Plasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris.

IV

Plasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris.

Mayor

Epidemiologi Angka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di RS Parkland didapatkan prevalensi plasenta previa 0,5%. Clark dkk (1985) melaporkan prevalensi plasenta previa 0,3%. Nielson dkk (1989) dengan penelitian prospektif  menemukan 0,33% plasenta previa dari 25.000 wanita yang bersalin, di Indonesia berkisar 2-7% [1]. Prevalensi plasenta previa di negara maju berkisar antara 0,26 - 2,00 % dari seluruh jumlah kehamilan. Sedangkan di Indonesia dilaporkan oleh beberapa peneliti berkisar antara 2,4 - 3,56 % dari seluruh kehamilan. Angka kejadian plasenta previa relative tetap dalam tiga yaitu rata-rata 0,360,37 %, tetapi pada dekade selanjutnya angka kejadian meningkat menjadi 0,48 %, mungkin disebabkan karena meningkatnya faktor risiko terjadinya plasenta previa seperti umur ibu hamil

semakin tua, kelahiran secara bedah sesar, paritas yang tinggi serta meningkatnya jumlah abortus yang terjadi,terutama abortus provokatus. Di Amerika Serikat plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1071-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan pramigravida yang berumur kurang dari 25 tahun, pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Wiknjosastro, 2005).

Patofisiologi FaktorPendukung

Multiparitas, gemeli

Usia ibu saat

Kelainan pada rahim

Riwayat kehamilan

kehamilan

(atrofi, cacat)

Caesar

Merokok

Implantasi abnormal

Implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus

Isthmus uteri tertarik (melebar)menjadi dinding cavum uteri (SBR/ Segmen Bawah Rahim )

Servik Desidua lepas

Laserasi

membuka dan mendatar

dari plasenta Perdarahan

Dinding rahim

Cemas

Hipovolemi anemia

Mudah diinvasi oleh

Kekurangan volume

pertumbuhan Perubahan perfusi 

cairan

 jaringan

Plasenta akan melekat lebih kuat

hipoksia

Resiko

Plasenta berkembang menutupi ostium interna

Bayi lahir dengan BB rendah/

Lahir tidak dapat

kematian (gawat

normal (lahir sesar)

Faktor Resiko Etiologi plasenta previa sampai saat i ni belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya:

1) Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi). 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. 4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. 6) Plasenta terbentuk secara tidak normal. 7) Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. (Sumapraja dan Rachimhadi, 2005) 8) Ibu merokok atau menggunakan kokain. William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta. 9) Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun (Sheiner, 2001). Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meningkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama setelah usia 35 tahun. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ke III. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun (Varney, 2006). Plasenta previa dapat terjadi pada umur diatas 35 tahun karena endometrium yang kurang subur dapat meningkatkan kejadian plasenta previa (Manuaba, 2008). Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko plasenta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat. 10) Operasi Caesar

Melahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi sesar.

Manifestasi Klinis 

Perdarahan tanpa nyeri 

Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus (Martaadisoebrata, 2005).



Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim (Martaadisoebrata, 2005).



Perdarahan berulang. perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan majunya

kehamilan

regangan

bertambah

lagi

dan

menimbulkan

perdarahan

baru

(Martaadisoebrata, 2005). 

Warna perdarahan merah segar.



Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah.



Timbulnya perlahan-lahan.



Waktu terjadinya saat hamil.



His biasanya tidak ada.



Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi.



Denyut jantung janin ada.



Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina.



Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul.



Presentasi mungkin abnormal. Jadi Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya

baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akaibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Penyebab pendarahan perlu ditegaskan kembali. Kalau plasenta terletak pada ostium internum, pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi ostium internum tanpa bias dielakkan akan mengakibatkan robekan

pada tempat pelekantan plasenta yang diikuti oleh pendarahan dari pembuluh- pembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat lagi dengan ketidakmampuan serabut- serabut otot miometrium segmen bawah uterus untuk mengadakan kontaksi dan retraksi agar bias menekan bembuluh darah yang rupture sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi

pelepasan

plasenta dari dalam uterus yang kosong pada kala tiga persalinan. Akibat pelekatan yang abnormal seperti terlihat pada plasenta akreta, atau akibat daerah pelekatan yang sangat luas, maka proses perlekatan plasenta kadangkala terhalang dan kemudian dapat terjadi pendarahan yang banyak setelah bayi dilahirkan. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta dalam segmen bahwa uterus dapat berlanjut setelah plasentah dilahirkan, mengingat segmen bahwa uterus lebih cendrung memiliki kemampuan kontraksi yang jelek dibandingkan korpus uteri. Sebagai akibatnya, pembuluh darah memintas segmen bahwa kurang mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula akibat laserasi pada bagian bahwa uterus dan serviks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk mengeluarkan plasenta yang melekat itu secara manual.

Pemeriksaan Diagnostik  USG (Ultrasonografi)

Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan  Sinar X

Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.  Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal.  Pengkajian vaginal

Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesudah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.  Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta.  Amniocentesis

Jika 35  – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran

phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

Penatalaksanaan Semua penderita perdarahan

antenatal tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam

kecuali kemungkinan plasenta previa telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta previa yang tercantum dalam Standar Pelayanan Medik (2008), dibedakan menjadi perawatan konservatif dan perawatan aktif. a. Perawatan Konservatif 

Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ <2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti. Cara perawatan: o

Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam.

o

Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan transfusi PRC (Packed Red Cell) sampai Hb 10-11 gr%.

o

Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan konservatif  gagal) dengan injeksi Betametason/Deksametason 12 mg tiap 12 jam bila usia kehamilan <35 minggu atau TBJ < 2000 gram.

o

Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi.

o

Observasi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 6 jam.

o

Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif.

o

Pemeriksaan USG, Hb, dan Hematokrit. Bila selama tiga hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan pengawasan konserpatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama.

o

Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dilakukan mobilisasi penderita dipulangkan dengan nasihat: -

Istirahat

-

Dilarang koitus

-

Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi

-

Kontrol tiap minggu

b. Perawatan Aktif 

Segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika perdarahan aktif (perdarahan >500 cc dalam 30 menit)

dan diagnosa

sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan

memperhatikan keadaan umum ibu. Perawatan aktif dilakukan apabila: o

Perdarahan aktif.

o

Perkiraan berat bayi > 2000 gram.

o

Gawat janin.

o

Anemia dengan Hb < 6 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi > 2000 gram.

Asuhan Keperawatan Pengkajian

A. Data umum Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya. B. Keluhan utama

Keluhan pasien saat masuk RS adalah perdarahan pada kehamilan 28 minggu C. Riwayat kesehatan yang lalu D. Riwayat kehamilan - Haid terakhir - Keluhan - Imunisasi E. Riwayat keluarga - Riwayat penyakit ringan - Penyakit berat F. Keadaan psikososial - Dukungan keluarga - Pandangan terhadap kehamilan G. Riwayat persalinan H. Riwayat menstruasi - Haid pertama - Sirkulasi haid - Lamanya haid - Banyaknya darah haid - Nyeri - Haid terakhir I. Riwayat Perkawinan - Status perkawinan - Kawin pertama - Lama kawin Pemeriksaan Fisik 1. Umum Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil. a. Rambut dan kulit - Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra - Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha - Laju pertumbuhan rambut berkurang. b. Wajah - Mata : pucat, anemis - Hidung

- Gigi dan mulut c. Leher d. Buah dada / payudara - Peningkatan pigmentasi areola putting susu - Bertambahnya ukuran dan noduler e. Jantung dan paru - Volume darah meningkat - Peningkatan frekuensi nadi - Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal. - Terjadi hiperventilasi selama kehamilan. - Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan naf as. - Diafragma meningga. - Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada. f. Abdomen Palpasi abdomen : - Menentukan letak janin - Menentukan tinggi fundus uteri g. Vagina - Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chandwick) - Hipertropi epithelium h. System musculoskeletal - Persendian tulang pinggul yang mengendur - Gaya berjalan yang canggung - Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal 2. Khusus - Tinggi fundus uteri - Posisi dan persentasi janin - Panggul dan janin lahir - Denyut jantung janin 3. Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan inspekulo

- Pemeriksaan radio isotopic - Ultrasonografi - Pemeriksaan dalam

Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan. 2. Perubahan perfusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia. 3. Ansietas b/d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin. Intervensi

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 masalah dapat teratasi KH : Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tandatanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual. Intervensi : 1) Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas. Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah. 2) Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manuver dan koitus. Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan. 3) Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi  – fowler. Hindari posisi trendelenburg. Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon. 4) Catat tanda  – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral, bila ada

Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok. 5) Hindari pemeriksaan rectal atau vagina. Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi. 6) Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.

2. Perubahan perfusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah teratasi KH : Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST). Intervensi : 1) Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah. Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta. 2) Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas) Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktiv itas terjadi. 3) Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen. 4) Berikan suplemen oksigen pada klien Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin. 5) Ganti kehilangan darah/cairan ibu. Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.

6) Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat. Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin.

3. Ansietas b/d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat berkurang KH : -Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat. -Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat. -Melaporakan/menunjukkan berkurangnya ketakutan dan/atau perilaku yang menunjukkan ketakutan. Intervensi : 1) Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan kl ien dan pasangan. Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi. 2) Pantau respon verbal dan nonverbal kl ien/pasangan. Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan. 3) Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif. Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri. 4) Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan. Jawab pertanyaan dengan jujur. Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif. 5) Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala. Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.

SOLUSIO PLASENTA

Definisi 

Solutio Plasenta adalah lepasnya plasenta dengan implantasi normal sebelum waktunya pada kehamilan yang berusia di atas 28 minggu. (Arif Mansjoer, 2001).



Solutio Plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. (Hanifa Wiknyosastro, 1992 ).



Solutio Plasenta adalah suatu keadaan dalam kehamilan viable, dimana plasenta yang tempat implantasinya normal (pada fundus atau korpus uteri) terkelupas atau terlepas sebelum kala III. (Chrisdiono. M. Achadiat, 2003)



Solutio

Plasenta

adalah pelepasan

sebagian

atau

seluruh

plasenta

yang

normal

implantasinya antara minggu 22 dan lahirnya anak. (Obstetri dan Ginekologi, FKU Padjadjaran Bandung, 1984) 

Solusio plasenta adalah Lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak. (Sastra Winata Sulaiman, 2003).

Epidemiologi Insiden solusio plasenta bervariasi antara 0,2-2,4 % dari seluruh kehamilan. Literatur lain menyebutkan insidennya 1 dalam 77-89 persalinan, dan bentuk solusio plasenta berat 1 dalam 500750 persalinan

(11)

. Slava dalam penelitiannya melaporkan insidensi solusio plasenta di dunia adalah

1% dari seluruh kehamilan. Di sini terlihat bahwa tidak ada angka pasti untuk insiden solusio plasenta, karena adanya perbedaan kriteria menegakkan diagnosisnya. Penelitian Cunningham di Parkland Memorial Hospital melaporkan 1 kasus dalam 500 persalinan. Tetapi sejalan dengan penurunan frekuensi ibu dengan paritas tinggi, terjadi pula penurunan kasus solusio plasenta menjadi 1 dalam 750 persalinan. Menurut hasil penelitian yang dilakukan Deering didapatkan 0,12% dari semua kejadian solusio plasenta di Amerika Serikat menjadi sebab kematian bayi. Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Ducloy di Swedia melaporkan dalam 894.619 kelahiran didapatkan 0,5% terjadi solusio plasenta. Menurut data yang diperoleh dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo (RSUPNCM) Jakarta didapat angka 2% atau 1 dalam 50 persalinan. Antara tahun 1968-1971 solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solusio plasenta sedang dan 86% solusio plasenta berat. Solusio plasenta ringan jarang didiagnosis, mungkin karena

penderita terlambat datang ke rumah sakit atau tanda-tanda dan gejalanya terlalu ringan sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun dokternya. Sedangkan penelitian yang dilakukan Suryani di RSUD. DR. M. Djamil Padang dalam periode 2002-2004 dilaporkan terjadi 19 kasus solusio plasenta dalam 4867 persalinan (0,39%) atau 1 dalam 256 persalinan.

Patofisiologi Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat

akan

terjadi

suatu

kondisi

uterus

yang

biasanya

disebut

dengan

istilah Uterus

Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini ( Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat. Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimanamana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya. (Manjoer Ariff dkk,Kapita selekta kedokteran edisi II, jilid I penerbit Media Aesculapius FKUI 2001 hal.279).

Pathway:

Trauma ↓

Perdarahan ke dalam desidualbasalis ↓

Terbelah & meninggal lapisan tipis pada miometrium ↓

Terbentuk hematoma desidual ↓

Penghancuran plasenta ↓

Ruptur pembuluh arteri spinalis desidua ↓

Hematoma retroplasenta ↓

Pelepasan plasenta lebih banyak ↓

Uterus tidak mampu berkontraksi optimal ↓

Darah mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban ↓

Syok hipovolemik

Faktor Resiko Kausa primer solusio plasenta belum diketahui tetapi terdapat beberapa kondisi terkait, sebagai berikut: Ris Relatif  Faktor Risiko

(%)

Bertambahnya usia dan paritas

NA

Preeklamsia

2.1-4.0

Hipertensi kronik

1.8-3.0

Ketuban pecah dini

2.4-3.0

Merokok Trombofilia Pemakaian kokain Riwayat solusio Leiomioma uterus

1.4-1.9 NA NA 10-25 NA

NA = tidak tersedia Dikutip dari Cunningham dan Hollier (1997); data risiko dari Ananth dkk. (1999a, 1999b) dan Kramer dkk. (1997).

Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi : 1. Faktor kardiorenovaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu 2. Faktor trauma Trauma yang dapat terjadi antara lain: 

Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.



Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan.



Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan 18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium. 4. Faktor usia ibu

Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. 5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma. 6. Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnyaplasenta . Namun, hipotesis ini belum terbukti secar a definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan kokain dilaporkan berkisar antara 13-35%. 7. Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada

ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai terjadinya kehamilan. 8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya. 9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

Manifestasi Klinis Gejala – gejala umum yang serng terjadi pada solusio plasenta antara lain : 1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga di luar his. 2. Anemi dan syok, sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. 3. Rahim keras seperti papan dan nyeri pegang karena isi rahim bertambah dengan dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang ( uterus en bois). 4. Palpasi sukar karena rahim keras. 5. Fundus uteri makin lama makin naik.

6. bunyi jantung biasanya tidak ada. 7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi rahim bertambah). 8. Sering adanya proteinuri karena disertai preeklampsi. Sedangkan berdasarkan klasifikasinya, gejala klinis solusio plasenta terbagi menjadi : 

Solusio Plasenta Ringan Rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu dan janinnya. Apabila terjadi perdarahan per vagina, warnanya akan kehitaman dengan jumlah yang sedikit. Perut mungkin terasa agak sakit, atau agak tegang. Walaupun demikian bagian-bagian janin masih mudah teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang terus menerus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan per vagina yang berwarna kehitaman.



Solusio plasenta sedang Plasenta terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus-menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan per vagina. Walaupun perdarahan per vagina tampak sedikit, seluruh perdarahannya mungkin telah mencapai 1000ml. ibu jatuh dalam keadaan syok, demikian juga keadaan janinnya yang gawat. Dinding uterus teraba tegang dan nyeri tekan sehingga bagian-baian janin sulit diraba. Apabila janin dalam keadaan hidup bunyi jantung sulit didengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasonic.



Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba, biasanya ibu telah jatuh kedalam syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papandan sangat nyeri. (Bambang Karsono,2002)

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: 1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%. 2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau  janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120150 mg%.

3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Pemeriksaan Diagnostik Menurut Arif Manjoer (2001), pemeriksaan diagnostic yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnose solusio plasenta adalah: 

Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, waktu protrombin, waktu pembekuan, waktu tromboplastin parsial, kadar fibrinogen dan elektrolit plasma.



KTG untuk menilai kesejahteraan janin



USG untuk menilai letak plasenta,usia gestasi,dan keadaan janin Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan



Sinar X Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian tubuh janin.



Pengkajian vaginal Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesudah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.



Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta.



Amniocentesis Jika 35  – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.

Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Medis 1. Terapi konservatif (ekspetatif) Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan pertus berlangsung spontan.Menurut cara ini perdarahan akan berhneti sendiri jika tekanan intara uterin bertamba

lama bertamba tinggi sehingga menekan pembuluh dara arteri yang robek sambil menunggu atau mengawasi kita berikan: a)

Suntikan morfin subkutan

b)

Stimulasi dengan kardiotonika seperti :coramine, cardisol, pentasol

c)

Transfusi darah

2. Terapi aktif  Prinsip kita mencoba melakukan tindakan dengan maskud agar anak segera di lahirkan dan perdarahan berhenti misalnya dengan operatif dan obstetric.Langka-langka: a)

Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta pimpin partus spontan.

b)

Accouchementforce,pelebaran dan peregangan serfiks di ikuti denganpemasangan cunam wilet gausz atau fersibrakston-hicks.

c)

Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap,dean kepala sudah turun sampai hodge III-IV,maka bila hjanin hidu lakukan ekstrasi fakum atau forest tetapi bila janin meninggal lakukanlah embriotomi.

d)

Seksiosesarea biasanya di lakukan pada keadaan: 

Solusioplasenta dengan anak hidup,pembukaan kecil.



Solusioplasenta dengan toksemia berat,perdarahan agak banyak,tetapi pembukaan masih kecil.



Solusioplasenta dengan panggul sempit atau letak lintang



Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dan kalo persediaan darah atau fibrinogen tidak atau tidak cukup.selain itu juga ada coufilair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik



Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin di pertahan kan



Pada hipofibrinogenemia,berikan darah segar beberapa kantong plasma darah dan fibrinogen 4-6 gram.

Tindakan lainnya : 1. Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi . 2. Sebelum dirujuk , anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri , tidak melakukan senggama , menghindari eningkatan tekanan rongga perut . 3. Pasang infus cairan Nacl fisiologi . B ila tidak memungkinkan, berikan cairan peroral .

4. Pantau tekanan darah & frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi / syk akibat perdarahan . pantau pula BJJ & pergerakan janin . 5. Bila terdapat renjatan , segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah , bila tidak teratasi , upayakan penyelamatan optimal dan bila teratsi perhatikan keadaan janin . 6. Setelah renjatan diatasi pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama . bila renjatan tidak dapat diatasi , upayakan tindakan penyelamatan optimal . 7. Setelah syok teratasi dan janin mati , lihat pembukaan . bila lebih dari 6 cm pecahkan ketuban lalu infus oksitosin . bila kurang dari 6 cm lakukan seksio sesarea . 8. Bila tidak terdapat renjatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu / taksiran berat janin kurang dari 2.500 gr . penganganan berdasarkan berat / ringannya penyakit yaitu : a)

Solusi plasenta ringan . 

Ekspektatif , bila ada perbaikan ( perdarahan berhenti , kontraksi uterus tidak ada ,  janin hidup ) dengan tirah baring atasi anemia , USG & KTG serial , lalu tunggu persalinan spontan .



Aktif , bila ada perburukan ( perdarahan berlangsung terus , uterus berkontraksi , dapat mengancam ibu / janin ) usahakan partus pervaginam dengan amnintomi / infus oksitosin bila memungkinan . jika terus perdarahan skor pelvik kurang dari 5 / ersalinan masih lama , lakukan seksi sesarea

b)

Solusio plasenta sedang / berat . 

Resusitasi cairan .



Atasi anemia dengan pemberian tranfusi darah .

Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berkurang dalam 6 jam perabdominam bila tidak dapat renjatan , usia gestasi 37 minggu / lebih / taksiran berat janin 2.500 gr / lebih , pikirkan partus perabdominam bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama

Asuhan Keperawatan Pengkajian

Pengkajian yang dapat dilakukan menurut Marilyn E. Doenges yang dimana pengkajian dengan asuhan keperawatan perihal solution plasenta (tergolongi ntrapartum) terdiri dari : a.

Identitas klien secara lengkap.

b.

Aktivitas atau istirahat.

Dikaji secara subyektif yang terdiri dari data tidur istirahat 24 jam terakhir, pekerjaan, kebiasaan aktivitas atau hobi. Dan secara obyektif, data terdiri dari pengkajian neuro muscular. c.

Sirkulasi. Secara subyektif mulai dari riwayat, peningkatan tekanan darah, masalah jantung, keadaan ekstremitas serta kelaian-kelainan yang disamapaikan oleh klien perihal sirkulasi. Dan secara obyektif yang terdiri dari TD berbagai posisi (duduk, berbaring, berdiri, baik kanan maupun kiri), nadi secara palpasi, bunyi jantung, ekstremitas (suhu, warna, pengisian kapiler, tanda hofman, varises), warna/sianosis diberbagai region tubuh.

d.

Integritas Ego. Secara subyektif mulai dari kehamilan yang direncanakan, pengalaman melahirkan sebelumnya, sikap dan persepsi, harapan selama persalinan, hubungan keluarga, pendidikan dan pekerjaan (ayah), masalah financial, religious, faktor budaya, adanya faktor resiko serta persiapan melahirkan. Dan secara obyektif, terdiri dari respon emosi terhadap persalinan, interaksi dengan orang pendukung, serta penatalaksanaan persalinan.

e.

Eliminasi. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan eliminasi

f.

Makanan atau cairan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan makanan atau cairan yang masuk kedalam tubuh baik secara parenteral maupun enteral serta kelainan-kelainan yang terkait.

g.

Higiene. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kebersihan diri klien.

h.

Neurosensori. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan kondisi neurosensori dari klien.

i.

Nyeri/Ketidaknyamanan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan rasa nyeri atau ketidaknyamanan dari klien akibat dari proses persalinan.

 j.

Pernafasan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan pernafasan serta kelainankelainan yang dialami dan kebiasaan dari klien.

k.

Keamanan. Data didapat secara subyektif dan obyektif terkait dengan alergi/sensitivitas, riwayat PHS, status kesehatan, bulan kunjungan prenatal pertama, masalah dan tindakan obstetric sebelumnya dan terbaru, jarak kehamilan, jenis melahirkan sebelumnya, tranfusi, tinggi dan

postur ibu, pernah terjadi fraktur atau dislokasi, keadaan pelvis, persendian, deformitas columna fertebralis, prosthesis, dan alat ambulasi. Dan data objektif diperoleh dari suhu, integritas kulit (terjadi ruam, luka, memar, jaringan parut), parastesia, status dari janin mulai dar frekuensi jantung hingga hasil, status persalinan serta kelainan-kelainan terkait, kondisi dari ketuban, golongan darah dari pihak ayah ataupun ibu, screening test dari darah, serologi, kultur dari servik atau rectal, kutil atau lesi vagina dan varises pada perineum. l.

Seksual. Data subjektif di dapat dari periode menstruasi akhir serta keadaan-keadaan terkait seksual dari ibu8 ataupun bayi dan juga riwayat melahirkan. Data objektif di dapat dari keadaan pelvis, prognosis untuk melahirkan, pemeriksaan bagian payudarah dan juga tes serologi.

m. Interaksi Sosial. Data subjektif di dapat dari status perkawinan, lama tahun berhubungan anggota keluarga, tinggal dengan, keluarga besar, orang pendukung, leporan masalah. Data objektif di dapat dari komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat, pola interaksi social (perilaku).

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan. 2. Ansietas berhubungan dengan ancaman yang dirasakan pada klien atau janin 3. Infeksi, resiko tinggi terhadap prosedur invasive.

Intervensi

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma jaringan. Tujuan : klien akan mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri. Intervensi : 1. Bantu dengan penggunaan tekhnik pernafasan. R/ mendorong relaksasi dan memberikan klien ca ra mengatasi dan mengontrol tingkat nyeri. 2. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi. Berikan instruksi bila perlu. R/ relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut, yang memperberat nyeri. 3. Berikan tindakan kenyamanan (pijatan, gosokan punggung, sandaran bantal, pemebrian kompres sejuk, dll) R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kooping dan kontrol klien. 4. Kolaborasi memberikan sedatif sesuai dosis

R/ meningkatkan kenyamanan dengan memblok impuls nyeri.

2. Ansietas berhubungan dengan ancaman yang dirasakan pada klien atau janin

Tujuan : Klien akan melaporkan ansietas berkurang dan/ atau teratasi, tampak rileks. Intervensi: 1. Kaji status psikologis dan emosional R/ adanya gangguan kemajuan normal dari persaliann dapat memperberat perasaan ansietas dan kegagalan. Perasaan ini dapat mengganggu kerja sama klien dan menghalangi proses induksi. 2. Anjurkan pengungkapan perasaan. R/ Klien mungkin takut atau tidak memahami dengan jelas kebutuhan terhadap induksi persalinan. Rasa gagal karena tidak mampu ”melahirkan secara alamiah” dapat terjadi.

3. gunakan terminologi positif, hindari penggunaan istilah yang menandakan abnormalitas prosedur atau proses. R/ Membantu klien/pasangan menerima situasi tanpa menuduh diri sendiri. 4. Dengarkan keterangan klien yang dapat menandakan kehilangan harga diri. R/ Klien dapat meyakini bahwa adanya intervensi untuk membantu proses persalinan adalah refleksi negatif pada kemampuan dirinya sendiri. 5. Berikan kesempatan pada klien untuk memberi masukan pada proses pengambilan keputusan. R/ Meningkatkan rasa kontrol klien meskipun kebanyakan dari apa yang sedang terjadi diluar kontrolnya. 6. anjurkan penggunaan/kontinuitas teknik pernapasan dan latihan relaksasi. R/ Membantu menurunkan ansietas dan bmemungkinkan klien berpartisipasi secara aktif .

3. Infeksi, resiko tinggi terhadap prosedur invasive. Tujuan : Klien akan bebas dari infeksi, pencapaian tepat waktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi. Intervensi 1. Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. R/ Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan potensial risiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Risiko korioamnionitis meningkat dengan

berjalannya waktu, membuat ibu dan janin pada berisiko. Adanya proses infeksi janin pada berisiko. Adanya proses infeksi dapat meningkatkan risiko kontaminasi janin. 2. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya, peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina). R/ Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat mengakibatkan korioamnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka. 3.

Kolaborasi melakukan persiapan kulit praoperatif; scrub sesuai R/

protokol.

Menurunkan risiko kontaminan kulit memasuki insisi, menurunkan risiko infeksi

pascaoperasi. 4.

Kolaborasi melakukan kultur darah, vagina, dan plasenta sesuai indikasi. R/ Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi dan tingkat keterlibatan.

5.

Kolaborasi dalam mencatat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht); catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan. R/ Risiko infeksi pasca-melahirkan dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan.

6.

Kolaborasi dalam memberikan antibiotik spektrum luas pada pra operasi. R/ Antibiotik profilaktik dapat dipesankan untuk mencegah terjadinya proses infeksi, atau sebagai pengobatan pada infeksi yang teridetifikasi.

ABORTUS

Definisi Menurut definisi WHO, abortus didefenisikan sebagai hilangnya janin atau embrio dengan berat kurang dari 500 gram setara dengan sekitar 20  – 22 minggu kehamilan. Medis : abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan hidup pada usia kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir atau berat janin kurang dari 500 gram (Obstetri Williams, 2006). Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau janin belum mampu untuk hidup diluar kandungan (Prawirohardjo, 2008). Definisi abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin mampu bertahan. Di Amerika Serikat, definisi ini terbatas pada terminasi kehamilan sebelum 20 minggu didasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Definisi lain yang sering digunakan adalah keluarnya janin neonatus yang beratnya kurang dari 500 gram (Cunningham et al, 2005). Keguguran atau abortus adalah terhentinya proses kehamilan yang sedang berlangsung sebelum mencapai umur 28 minggu atau berat janin sekitar 500 gram (Manuaba, 2007). Abortus adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun, spontan maupun buatan, sebelum janin mampu bertahan hidup. Batasan ini berdasar umur kehamilan dan berat badan. Dengan lain perkataan abortus adalah terminasi kehamilan sebelum 20 minggu atau dengan berat kurang dari 500 gr (Handono, 2009). Abortus diklasifikasikan menjadi : 1. Abortus provokatus (induksi abortus) adalah abortus yang disengaja tanpa indikasi medis, baik dengan bat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi : 1. Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus berdasarkan pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. Perlu mendapat persetujuan minimal 3 dokter spesialis (spesialis Kandungan dan Kebidanan. Spesialis penyakit D alam, spesialis Jiwa). 2. Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang ilegal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.

2. Abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktorfaktor alamiah. Abortus spontan terbagi menjadi : 1. Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. 2. Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. 3. Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. 4. Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. 5. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan dalam sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi masih bertahan dalam kandungan lebih dari 4 minggu. 6. Abortus Habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. 7. Abortus Infeksius adalah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia. 8. Abortus septik adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam pembuluh darah atau peritoneum.

Epidemiologi Di dunia terjadi 20 juta kasus abortus tiap tahun dan 70.000 wanita meninggal karena abortus tiap tahunnya. Angka kejadian abortus di Asia Tenggara adalah 4,2 juta pertahun termasuk Indonesia, sedangkan frekuensi abortus spontan di Indonesia adalah 10%-15% dari 6 juta kehamilan setiap tahunnya atau 600 ribu-900 ribu, sedangkan abortus buatan sekitar 750 ribu-1,5 juta setiap tahunnya, 2500 orang diantaranya berakhir dengan kematian (Ulfah Anshor, 2006). Manuaba (2007), mengemukakan diperkirakan terjadi gugur kandung secara ilegal pada kehamilan yang tidak diinginkan sebanyak 2,5-3 juta orang/tahun dengan kematian sekitar 125.000-130.000 orang/tahun di Indonesia. Departemen Kesehatan RI (2003) menyatakan tingkat abortus di Indonesia masih cukup tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara maju di dunia, yakni mencapai 2,3 juta abortus per tahun. Affandi (2003) menambahkan bahwa dari 2,3 juta kasus yang terjadi di Indonesia, sekitar 1

 juta terjadi secara spontan, 0,6 juta diaborsi karena kegagalan KB dan 0,7 diaborsi karena tidak digunakannya alat KB.

Patofisiologi Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam decidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing didalam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya, karena vili koreales belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas, yang umumnya bila kantong ketuban pecah maka disusul dengan pengeluaran janin dan plasenta yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta terlepas dengan lengkap. Hasil konsepsi pada abortus dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya janin tidak tampak didalam kantong ketuban yang disebut blighted ovum, mungkin pula janin telah mati lama disebut missed abortion. Apabila mudigah yang mati tidak dikeluarkan dalam waktu singkat, maka ovum akan dikelilingi oleh kapsul gumpalan darah, isi uterus dinamakan mola kruenta. Bentuk ini menjadi mola karneosa apabila pigmen darah diserap sehingga semuanya tampak seperti daging. Pada janin yang telah meninggal dan tidak dikeluarkan dapat terjadi proses mumifikasi: janin mengering dan menjadi agak gepeng atau fetus compressus karena cairan amnion yang diserap. Dalam tingkat lebih lanjut janin menjadi tipis seperti kertas perkamen atau fetus papiraseus. Kemungkinan lain yang terjadi apabila janin yang meninggal tidak dikeluarkan dari uterus yaitu terjadinya maserasi, kulit terkupas, tengkorak menjadi lembek, dan seluruh janin berwarna kemerahmerahan (Sarwono, 2008).

Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab abortus ada berbagai macam yang diantaranya adalah (Mochtar, 2002): 1) Faktor maternal a) Kelainan genetalia ibu Misalnya pada ibu yang menderita: (1) Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). (2) Kelainan letak dari uterus seperti retrofleksi uteri fiksata. (3) Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, endometritis, dan mioma submukosa. (4) Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola hidatidosa).

(5) Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis. b) Penyakit-penyakit ibu Penyebab abortus belum diketahui secara pasti penyebabnya meskipun sekarang berbagai penyakit medis, kondisi lingkungan, dan kelainan perkembangan diperkirakan berperan dalam abortus. Misalnya pada: (1)Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus. (2) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain. (3) Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasi kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. (4) Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C, atau E, diabetes melitus. c) Antagonis rhesus Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus. d) Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi Misalnya, sangat terkejut, obat-obat uterotonika, ketakutan, laparatomi, dan lain-lain. Dapat  juga karena trauma langsung terhadap fetus: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan. e) Gangguan sirkulasi plasenta Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan endarteritis oleh karena lues. f) Usia ibu Usia juga dapat mempengaruhi kejadian abortus karena pada usia kurang dari 20 tahun belum matangnya alat reproduksi untuk hamil sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun pertumbuhan dan perkembangan janin, sedangkan abortus yang terjadi pada usia lebih dari 35 tahun disebabkan berkurangnya fungsi alat reproduksi, kelainan pada kromosom, dan penyakit kronis (Manuaba, 1998). 2) Faktor janin Menurut Hertig dkk, pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan. Menurut penyelidikan mereka, dari 1000 abortus spontan, maka 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis; 3,2% disebabkan oleh kelainan letak embrio; dan 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya

kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%). 3) Faktor paternal Tidak banyak yang diketahui tentang faktor ayah dalam terjadinya abortus. Yang jelas, translokasi kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Saat ini abnormalitas kromosom pada sperma berhubungan dengan abortus (Carrel, 2003). Penyakit ayah: umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi kordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis (Muchtar, 2002).

Manifestasi Klinis a. Abortus imminens (keguguran mengancam) adalah Abortus ini baru mengancam dan ada harapan untuk mempertahankan. Tanda dan Gejala 

Perdarahan per-vaginam sebelum minggu ke 20.



Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan.



Nyeri terasa memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali.



Tidak ditemukan kelainan pada serviks.



Serviks tertutup.

b. Abortus incipiens (keguguran berlangsung) adalah Abortus sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi. Tanda dan Gejala 

Perdarahan per vaginam masif, kadang  – kadang keluar gumpalan darah.



Nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.



Serviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.

c. Abortus incomplete (keguguran tidak lengkap) adalah Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di rahim. Tanda dan Gejala 

Perdarahan per vaginam berlangsung terus walaupun jaringan telah keluar.



Nyeri perut bawah mirip kejang.



Dilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus yang dianggap sebagai corpus allienum.



Keluarnya hasil konsepsi (seperti potongan kulit dan hati).

d. Abortus completus (keguguran lengkap) adalah Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan lengkap. Kontraksi rahim dan perdarahan mereda setelah hasil konsepsi keluar. Tanda dan Gejala 

Serviks menutup.



Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.



Gejala kehamilan tidak ada.



Uji kehamilan negatif.

e. Abortus febrilis adalah Abortus incompletus atau abortus incipiens yang disertai infeksi. Tanda dan Gejala 

Demam kadang – kadang menggigil.



Lochea berbau busuk.

f. Missed abortion (keguguran tertunda) adalah Missed abortion ialah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah  janin mati. Tanda dan Gejala 

Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorpsi air ketuban dan macerasi janin.



Buah dada mengecil kembali.



Gejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.

Pemeriksaan Diagnostik 1. Anamnesis a. Adanya amenore kurang dari 20 minggu. b. Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi. c. Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis. 2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningat. Pemeriksaan bagian panggul dilakukan untuk melihat apakah leher rahim sudah mulai membesar. 3. Pemeriksaan Ginekologi a. Inspeksi Vulva Perdarahan pervaginam ada atau tidak jaringan hasil konsepsi, tercium bau busuk dari vulva. b. Inspekulo Perdarahan dari cavum uteri, osteum uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak  jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

c. Colok vagina Porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri. 4. Pemeriksaan penunjang: a) Pemeriksaan USG (Ultrasonografi). Hal ini membantu dokter untuk memeriksa detak jantung  janin dan menentukan apakah embrio berkembang normal. b) Pemeriksaan darah. Jika mengalami keguguran, pengukuran hormon kehamilan, HCG beta, kadang-kadang bisa berguna dalam menentukan apakah Anda telah benar-benar melewati semua jaringan plasenta. c) Pemeriksaan jaringan . Jika telah melewati jaringan, dapat dikirim ke laboratorium untuk mengkonfirmasi bahwa keguguran telah terjadi - dan bahwa gejala tidak berhubungan dengan penyebab lain dari perdarahan kehamilan (Vicken Sepilian, 2007).

Penatalaksanaan 

Abortus imminens Karena ada harapan bahwa kehamilan dapat dipertahankan, maka pasien: a. Istirahat rebah (tidak usah melebihi 48 jam). b. Diberi sedativa misal luminal, codein, morphin. c. Progesteron 10 mg sehari untuk terapi substitusi dan mengurangi kerentanan otot-otot rahim (misal gestanon). d. Dilarang coitus sampai 2 minggu.



Abortus incipiens Kemungkinan terjadi abortus sangat besar sehingga pasien disarankan: a. Mempercepat pengosongan rahim dengan oxytocin 2 ½ satuan tiap ½ jam sebnayak 6 kali. b. Mengurangi nyeri dengan sedativa. c. Jika ptocin tidak berhasil dilakukan curetage asal pembukaan cukup besar.



Abortus incompletes Harus segera curetage atau secara digital untuk mengehentikan perdarahan.



Abortus febrilis a. Pelaksanaan curetage ditunda untuk mencegah sepsis, keculai perdarahan banyak sekali. b. Diberi atobiotika. c. Curetage dilakukan setelah suhu tubuh turun selama 3 hari.



Missed abortion

a. Diutamakan penyelesaian missed abortion secara lebih aktif untuk mencegah perdarahan dan sepsis dengan oxytocin dan antibiotik a. Segera setelah kematian janin dipastikan, segera beri pitocin 10 satuan dalam 500 cc glucose. b. Untuk merangsang dilatasis erviks diberi laminaria sti ft.

Teknik aborsi dibedakan menjadi dua jenis yait u: a.

Teknik bedah 1) Kuretose / dilatasi  Kurotase ( kerokan ) adalah cara menimbulkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan) sebelum melakukan kuratase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks. Mengan isi uterus dengan mengerok isinya disebut kuretase tajam sedangang mengosongkan uterus dengan vakum disebut kuretase isap . 2)  Aspirasi haid  Aspirasi rongga endometrium menggunakan sebuah kanula karman 5 atau 6 mm fleksibel dan tabung suntik, dalam 1 sampai 3 minggu setelah keterlambatan haid disebut juga induksi haid, haid instan dan mini abortus. 3) Laporotomi  Pada beberapa kasus, histerotomi atau histerektomi abdomen untuk abortus lebih disukai daripada kuretase atau induksi medis. Apabila ada penyakit yang cukup significanpada uterus, histerektomi mungkin merupakan terpa ideal.

b. Teknik medis 1) Oksitosin 2) Prostaglandin 3) Urea hiperosomik 4) Larutan hiperostomik intraamnion.

Asuhan Keperawatan Pengkajian

Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah : Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur, agama, suku

bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat

Keluhan utama : Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam

berulang Riwayat kesehatan , yang terdiri atas :

1) Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. 2) Riwayat kesehatan masa lalu Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis

pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien

misalnya DM , jantung , hipertensi , masalah ginekologi/urinary , penyakit endokrin , dan penyakit-penyakit lainnya. Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram

tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga. Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya,

banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas : Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari

dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan anaknya. Riwayat seksual : Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta

keluahn yang menyertainya. Riwayat pemakaian obat : Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis

dan jenis obat lainnya. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan

BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit. Pemeriksaan fisik, meliputi : Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan

tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidung. Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya

Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan

tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus. Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin

atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal

Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh

tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya. Menggunakan jari  : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada

tidaknya cairan , massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi  : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada

kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan

menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005 : 39) Pemeriksaan laboratorium : Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear. Keluarga berencana : Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju,

apakah klien menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa. Data lain-lain : Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di

RS.Data psikososial. Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang

menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan. Status sosio-ekonomi : Kaji masalah finansial klien Data spiritual : Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan

keagamaan yang biasa dilakukan. Diagnosa Keperawatan

1. Devisit Volume Cairan s.d perdarahan

2. Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi 3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d kerusakan jaringan intrauteri 4. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab 5. Cemas s.d kurang pengetahuan Intervensi Keperawatan

1. Devisit Volume Cairan s.d Perdarahan Tujuan : Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas. Intervensi : 1) Kaji kondisi status hemodinamika Rasional  : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat abortus memiliki karekteristik bervariasi 2) Ukur pengeluaran harian Rasional : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal 3) Berikan sejumlah cairan pengganti harian Rasional  : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan massif  4) Evaluasi status hemodinamika Rasional  : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik 2. Gangguan Aktivitas s.d kelemahan, penurunan sirkulasi Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi Intervensi : 1) Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas Rasional : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk 2) Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi uterus/kandungan Rasional : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi 3) Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari Rasional : Mengistiratkan klilen secara optimal 4) Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien

Rasional : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan 5) Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas Rasional : Menilai kondisi umum klien 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Kerusakan jaringan intrauteri Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami Intervensi : 1) Kaji kondisi nyeri yang dialami klien Rasional : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi. 2) Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya Rasional : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri 3) Kolaborasi pemberian analgetika Rasional : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik 4. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab Tujuan : Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan Intervensi : 1) Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau Rasional  : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi 2) Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan Rasional  :

Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar

3) Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart Rasional  : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart 4) Lakukan perawatan vulva Rasional  : Inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat menyebabkan infeksi. 5) Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi Rasional : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi. 6) Anjurkan pada suami untuk tidak melakukan hubungan senggama selama masa perdarahan

Rasional  : Pengertian pada keluarga sangat penting artinya untuk kebaikan ibu; senggama dalam kondisi perdarahan dapat memperburuk kondisi system reproduksi ibu dan sekaligus meningkatkan resiko infeksi pada pasangan. 5. Cemas s.d kurang pengetahuan Tujuan : Tidak terjadi kecemasan, pengetahuan klien dan keluarga terhadap penyakit meningkat Intervensi : 1) Kaji tingkat pengetahuan/persepsi klien dan keluarga terhadap penyakit Rasional : Ketidaktahuan dapat menjadi dasar peningkatan rasa cemas 2) Kaji derajat kecemasan yang dialami klien Rasional : Kecemasan yang tinggi dapat menyebabkan penurunan penialaian objektif klien tentang penyakit 3) Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan Rasional : Pelibatan klien secara aktif dalam tindakan keperawatan merupakan support yang mungkin berguna bagi klien dan meningkatkan kesadaran diri klien 4) Asistensi klien menentukan tujuan perawatan bersama Rasional : Peningkatan nilai objektif terhadap masalah berkontibusi menurunkan kecemasan 5) Terangkan hal-hal seputar aborsi yang perlu diketahui oleh klien dan keluarga Rasional : Konseling bagi klien sangat diperlukan bagi klien untuk meningkatkan pengetahuan dan membangun support system keluarga; untuk mengurangi kecemasan klien dan keluarga.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC. Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius : Jakarta. Nanda Internasional. Tanpa Tahun. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011 (M. Ester, Ed.). Alih Bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti & Estu Tiar. 2011. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. Prawirohardjo,Sarwono .2002.Ultrasonografi dalam Obstetri, Ilmu kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Nanda Internasional. Tanpa Tahun. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2009-2011 (M. Ester, Ed.). Alih Bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti & Estu Tiar. 2011. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC. Prawirohardjo,Sarwono .2002.Ultrasonografi dalam Obstetri, Ilmu kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka. Karsono, Bambang . 2002. ILMU KEBIDANAN. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Wiknjosastro,Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustak Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. 2001. Williams Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional Hamilton-Fairley D. 2004.Lecture Notes: Obstetrics and Gynaecology, 2

nd 

ed . Massachusetts:

Blackwell Publishing. Kumboyo DA, et al. 2008. Standar Pelayanan Medik Ilmu Obstetri Dan Ginekologi . Disertasi tidak diterbitkan. Mataram: Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Wardana GA, Karkata MK. 2007. Faktor Resiko Plasenta Previa. Jakarta: Cermin Dunia Kedokteran. Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC Hanafiah, T.M 2004. Plasenta Previa, on line, (http://www. Library.usu.ac.id/download/fk/obstetritmhanafiah2.pdf, diakses tanggal 14 September 2012). Miller, 2009. Placenta Previa. Online, (http://www.obfocus.com/high-risk/placentaprevia.htm, diakses tanggal 14 September 2012).