ANTASIDA

Obat-obat Gastritis ANTASIDA Definisi Antasida berasal dari kata anti = lawan dan acidus = asam. Antasida adalah senyawa yang mempunyai kemampuan untuk menetralkan asam klorida (lambung) atau mengikatnya secara kimiawi. Antasida merupakan obat-obatan pereda sakit pencernaan, sengatan jantung, gastritis (radang dinding lambung), serta reflux gastro oesofageal (semburan asam lambung ke oesofagus). Obat antasid juga membantu meredakan tukak di dinding lambung maupun duodenum. Obat antasid menetralkan asam lambung, dan membantu mencegah atau meredakan radang dan nyeri di saluran pencernaan atas. Antasid juga memberi waktu perbaikan pada dinding lambung atau duodenum yang rusak oleh tukak sehingga sensitif terhadap jumlah normal asam lambung. Antasid bisa dibeli bebas. (anonymous 1,2007) Antasida tidak mengurangi volume HCl yang dikeluarkan lambung, tetapi peninggian pH akan menurunkan aktifitas pepsin. Penggunaan antasida bermacammacam, selain pada tukak lambung-usus, juga pada indigesti dan rasa ”terbakar”, pada reflux oesophagitis ringan, dan pada gastritis. Obat ini mampu mengurangi rasa nyeri dilambung dngan cepat (dalam beberapa menit). Efeknya bertahan 20-60 menit bila diminum pada saat perut kosong dan sampai 3 jam bila diminum 1 jam sesudah makan. Antasida dapat mengganggu penyerapan obat lain seperti tetrasiklin, digoksin, besi. (Anonymous3.2007) Umumnya antasida merupakan basa lemah. Senyawa oksi-aluminium (basa lemah) sukar untuk meninggikan pH lambung lebih dari 4, sedangkan basa yang lebih kuat seperti magnesium hidroksida secara teoritis dapat meninggikan pH sampai 9, tetapi kenyataannya tidak terjadi. Semua anatasida meningkatkan produksi HCl berdasarkan kenaikan pH yang meningkatkan aktivitas gastrin. Dahulu senyawa natrium hidrogenkarbonat banyak digunakan, namun saat ini tidak dianjurkan lagi, karena pada netralisasi asam klorida dengan hidrogenkarbonat dengan cepat dibebaskan karbon dioksida dalam jumlah banyak, yang menyebabkan kembung dan jika ada ulkus malahan dapat menyebabkan ruptura lambung. Atas dasar inilah maka merupakan kesalahan, jika pada keracunan asam pada lambung diberikan alkali hidrogenkarbonat. Di samping itu pada pemberian oral natrium

hidrogenkarbonat, ion natrium akan praktis diabsorbsi dengan sempurna, sehingga beban alkali organisme akan meningkat. Antasida dibagi dalam dua golongan yaitu antasida sistemik dan antasida nonsistemik. Antasida sistemik misalnya natrium bikarbonat diabsorbsi dalam usus halus. Antasida nonsistemik hampir tidak diabsorbsi dalam usus sehingga tidak menimbulkan alkalosis metabolik. (Farmakologi & Terapi) Penggolongan Antasida

•

Antasida sistemik Antasida sistemik dapat menyebabkan urine bersifat alkalis. Pada pasien

dengan kelainan ginjal, dapat terjadi alkalosis metabolik. Contohnya : NaHCO3 a. Natrium bikarbonat (soda kue, anti maag,Gelusil II) Natrium bikarbonat cepat menetralkan HCl lambung karena daya larutnya tinggi. Reaksinya adalah sebagai berikut: NaHCO

3

+ HCl ⇔ NaCl + H 2O + CO

Garam Natrium klorida (NaCl) yang terbentuk dapat menyebabkan retensi garam, edema. Karbon dioksida (CO2) yang terbentuk dalam lambung

akan

menimbulkan efek carminative yang menyebabkan sendawa. Distensi lambung dapat terjadi, dan dapat menimbulakan perforasi. Karena zat-zat tersebut maka natrium bikarbonat jarang digunakan, kecuali pada keadaan asidosis metabolik (anonymous2,2007) Efek samping : Selain menimbulkan alkalosis metabolik obat ini dapat menyebabkan retensi natrium dan udem, adanya alkali berlebihan di dalam darah dan jaringan menimbulkan gejala mual, muntah, anoreksia, nyeri kepala, dan gangguan perilaku. Dosis Natrium bikarbonat tersedia dalam bentuk tablet 500-1000 mg. 1 gram natrium bikarbonat dapat menetralkan 12 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 1-4 gram.

•

Antasida non sistemik Antasida non sistemik hampir tidak diabsorbsi dalam usus sehingga tidak

menimbulkan alkalosis metabolik

a. Aluminium hidroksida (Al(OH)3)(Gelusil, Maalox,Polysilane) Alumunium hidroksida relatif aman, antasida yang umum digunakan. Pada penggunaan bertahun-tahun, deplesi fosfat tiba-tiba berkembang sebagai hasil ikatan fosfat oleh alumunium di saluran pencernaan yang sulit diabsorbsi di usus kecil, sehingga ekskresi fosfat melalui urin berkurang sedangkan melalui tinja bertambah. Risiko deplesi fosfat meningkat pada peminum alkohol, pasien malnutrisi, dan pasien dengan penyakit ginjal (termasuk mereka yang menjalani hemodialisa). Ion Aluminium dapat bereaksi dengan protein sehingga bersifat astringen (menciutkan

selaput

lendir).

Antasida

ini

mengadsorpsi

pepsin

dan

menginaktivasinya. Absorpsi makanan setelah pemberian aluminium tidak banyak dipengaruhi dan komposisi tinja tidak berubah. Aluminium juga bersifat demulsen dan adsorben. Cara kerja obat ini adalah senyawa Aluminium yang merupakan suatu zat koloid yang terdiri dari aluminium hidroksida dan aluminium oksida yang terikat pada molekul air. Aluminium hidroksida akan melapisi selaput lendir lambung sebagai lapisan pelindung.

Senyawa ini menetralkan asam klorida, juga dapat

mengikat sebagai asam klorida secara adsoptif. Reaksi yang terjadi pada lambung adalah sebagai berikut: Al (OH ) 3 + 3HCL ⇔ AlCl 3 + 3H 2O

Efek samping Al(OH)3 • konstipasi yang dapat diatasi dengan memberikan antasida garam Mg.

•

Dapat terjadi mual muntah.

•

Gangguan adsorpsi fosfat dapat terjadi sehingga menimbulkan sindrom depresi fosfat disertai osteomalasia.

•

Al(OH)3 dapat mengurangi absorpsi bermacam-macam vitamin dan tetrasiklin. (anonymous2,2007) Aluminium

Hidroksida

digunakan

untuk

mengobati

tukak

peptic,

nefrolitiasis fosfat dan sebagai absorben pada keracunan. (farmakologi & terapi) Dosis Al(OH)3 : Antasida Al tersedia dalam bentuk suspensi Al(OH)3 gel yang mengandung 3,6-4,4 % Al2O3. dosis yang dianjurkan 8 mL tersedia juga dalam bentuk tablet, yang mengandung 50%

Al2O3. 1 gram Al(OH)3 dapat

menetralkan 25 mEq asam. Dosis tunggal yang dianjurkan 0,6 gram

b. Kalsium karbonat (Kapur, Stomagel) Kalsium karbonat merupakan antasida yang efektif karena mula kerjanya cepat, masa kerjanya lama, dan daya menetralkan asamnya cukup tinggi. Namun, peran obat ini sebagai antasida sudah amat berkurang. Seperti pada natrium hidrogenkarbonat, senyawa ini bereaksi dengan asam kloridaa lambung dengan membentuk karbondioksida, walaupun jumlah karbondioksida yang terbentuk jauh lebih sedikit dan karena itu agak kurang mengganggu. dalam usus halus terbentuk karbonat dan fosfat, kuosien absorpsi sekitar 10%. Efek samping CaCO3 :

• dapat menyebabkan konstipasi • mual & muntah • perdarahan saluran cerna • disfungsi ginjal • fenomen acid rebound. Fenomena tersebut bukan berasal dari daya netralisasi tetapi merupakan kerja langsung dari kalsium di antrum yang mensekresi gastrin yang merangsang sel parietal yang mengeluarkan HCl (H+). Sebagai akibatnya sekresi asam pada malam hari akan sangat tinggi yang akan mengurangi efek netralisasi obat ini.

• Efek serius yang dapat terjadi adalah hiperkalsemia, kalsifikasi metastetik, alkalosis, arzetomia, terutama terjadi pada penggunaan kronis kalsium karbonat bersama dengan susu dan antasida lainnya. (sindrom susu alkali o.k. : Na(OH)3/CaCO3 + susu, dengan gejala: sakit kepala, lemas, mual, muntah)

• tulang: osteoporosis, batu ginjal • saraf: neurotoksisitas • cerna: gangguan saluran cerna (Anonymous 2,2007) Dosis CaCO3

•

Kalsium karbonat tersedia dalam bentuk tablet 600 dan 1000 mg. 1 g kalsium karbonat dapat menetralkan 21 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 1-2 g.

•

Pemberian 4 gram kalsium karbonat dapat menyebabkan hiperkalsemia ringan, sedangkan pemberian 8 gram mengakibatkan hiperkalsemia ringan.

Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan obat ini : •

sebagian obat ini dapat diabsorpsi, akan meningkatkan kadar kalsium dalam darah. Maka sebaiknya jangan diberikan lebih dari 20 g sehari.

•

Pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal jangan lebih dari 4 gram sehari. (anonymous4,2007)

c. Magnesium hidroksida (Gelusil, Maalox, Mylanta) Magnesium Hidroksida digunakan sebagai katartik dan antasida. Obat ini praktis tidak larut dan efektif sebelum obat ini bereaksi dengan HCl dan membentuk MgCl2. Magnesium hidroksida yang tidak bereaksi akan tetap berada dalam lambung dan akan menetralkan HCl yang disekresi belakangan sehingga masa kerjanya lama. Antasida ini dan natrium bikarbonat sama efektifnya dalam hal menetralkan HCl. Magnesium hidroksida adalah antasida yang lebih efektif dari alumunium tapi dapat menyebabkan diare, banyak sediaan antasida mengkombinasi antasida magnesium dan alumunium. Karena hanya sedikit jumlah Magnesium yang diserap, penggunaan sediaan magnesium pada penderita ginjal sebaiknya berhati-hati, karena ion magnesium dalam usus akan diabsorpsi dan cepat diekskresi melalui ginjal. Efek samping Mg(OH)2 :

•

menyebabkan efek katartik, sebab magnesium yang larut tidak diabsorpsi tetap berada dalam usus dan akan menarik air.

•

Sebanyak 5-10 % magnesium diabsorpsi dan dapat menimbulkan kelainan neurologi, neuromuskular, dan kardiovaskular. (Anonymous2,2007)

Dosis Mg(OH)2 :

•

Sediaan susu magnesium berupa suspensi yang berisi 7-8,5 % Mg(OH)2. 1mL susu magnesium dapt menetralkan 2,7 mEq asam. Dosis yang dianjurkan 5-30 mL.

•

Bentuk lainnya ialah tablet susu magnesium berisi 325mg Mg(OH)2 yang dapat menetralkan 11,1 mEq asam.

d. Magnesium trisilikat (Mg2Si3O8nH2O) Sebagai antasida nonsistemik bereaksi dalam lambung sebagai berikut: Mg 2 Si 3 O8 ( n) H 2O + 4 H + ⇔ 2 Mg ++ + 3SiO 2 + (n + 2) H 2O

Mula kerja magnesium trisilikat lambat untuk menetralkan 30% HCl 0,1 N diperlukan waktu 15 menit, sedangkan untuk menetralkan HCl 60% 0,1N diperlukan waktu 1 jam. Silikon dioksid berupa gel yang terbentuk dalam lambung diduga berfungsi menutup tukak. Sebanyak 7% silika dari magnesium trisilika akan diabsorbsi melalui usus dan diekskresi dalam urin. Silika gel dan magnesium trisilikat merupakan adsorben (menyerap zat-zat lain pada permukaannya) yang baik; tidak hanya mengabsobsi pepsin tetapi juga protein dan besi dalam makanan. Obat ini dalam lambung bereaksi dengan asam lambung dan melepaskan silisium oksida yang akan melapisi selaput lendir lambung dengan lapisan pelindung. Efek samping : diare Dosis :

 dalam bentuk tablet 500 mg; dosis yang dianjurkan 1-4 gram.  sebagai bubuk megnesium trisilikat yang mengandung sekurang-kurangnya 20% MgO dan 45% silikon dioksida. 1 gram magnesium trisilikat dapat menetralkan 13-17 mEq asam. Hal yang Perlu diperhatikan : Magnesium trisilikat adalah suatu penyerap yang baik, penggunaan bersama obat lain dapat menggangu penyerapan obat-obat lain. (anonymous4.2007)

Beberapa Contoh Nama Dagang Antasida Preparat dagang (nama dagang yang

Mengandung

digunakan) Aludrox Distra-cid

Aluminium Hidroksida Gel Aluminium hidroksida Magnesium oksida Gel Aluminium hidroksida

Gavisco

Magnesium Karbonat Asam Alginat Aluminium Hidroksida Magnesium trisilikat

Gelusil Locid

Natrium Hidrogenkarbonat Magnesium-aluminium-silikathidrat Gel aluminium hidroksida kalsium karbonat Glisin

Maaloxan

Magnesium Hidroksida Gel Aluminium Hidroksida

Masigel Palliacol

Gel Magnesium Hidroksida Dimagnesium-Aluminium trisilikat Aluminium Hidroksida

Phosphalugel Rennie

Magnesium Hidroksida Aluminium fosfat koloid Kalsium Karbonat

Riopan

Magnesium kaarbonat Magaldrat (=aluminium-magnesium-

Solugastril

hidroksida-sulfathidrat) Gel aluminium hidroksida

Talcid

kalsium karbonat Hidrotalsit (=aluminium-magnesiumhidroksida-karbonathidrat) (OOP)

Waktu makan Obat Sudah diketahui umum bahwa keasaman di lambung menurun segera setelah makan dan mulai naik lagi satu jam kemudian hingga mencapai dataran tinggi tiga jam sesudah makan. Berhubung dengan data ini, maka antasida haaarus digunakan lebih kurang 1 jam setelah makan dan sebaiknya dalam bentuk suspensi. Telah

dibuktikan bahwa tablet bekerja kurang efektif dan lebih lambat, mungkin karena proses pengeringan selama penmbuatan mengurangi daya netralisainya Pada oesophagitis dan tukak lambung sebaiknya obat diminum 1 jam sesudah makan dan sebelum tidur. Pada trukak usus 1 dan 3 jam sesudah makan dan sebelum tidur. (OOP) Pedoman terapi antasid 1. pemakaian jangka panjang dihindarkan 2. mula kerja suspensi lebih cepat daripada tablet 3. perhatikan urutan daya netralisasi: Ca.., Mg.., Al.. 4. campuran dua atau lebih antasida tidak lebih baik daripada satu macam sediaan antasida. Untuk menghilangkan konstipasi atau diare lebih baik diberikan dua preparat yanbg terpisah daripada sebagai campuran. 5. nilai biaya pengobatan berdasarkan biaya sehari 6. bersamaan dengan terapi lainnya Antasida meredakan gejala, membantu penyembuhan luka, dan menurunkan kekambuhan. Obat ini relatif tidak mahal tapi harus diminum 5-7 kali sehari. Aturan antasida optimal untuk penyembuhan luka sekitar 15-30 mL cairan atau 2-4 tablet 1 jam dan 3 jam setelah makan dan sebelum tidur. Total dosis harian antasida harus 200-400 milieqivalen kapasitas penetralan. Bagaimanapun, antasida digantikan denganterapi penekan asam dalam pengobatan ulkus peptik dan digunakan hanya untuk menghilangkan gejala jangka pendek. Secara umum ada 2 tipe antasida: menyerap dan tidak menyerap. Antasida yang dapat menyerap (contoh Na bikarbonat, Kalsium karbonat) menyediakan penetralan yang lengkap dan cepat tapi dapat menyebabkan kebasaan (alkalosis) dan sebaiknya digunakan hanya dalam waktu singkat. Antasida yang tidak menyerap contoh alumunium atau mangensium hidroksida menyebabkan lebih sedikit efek samping sistemik dan disarankan. Antasida Dalam Terapi Tukak Peptik Seringkali antasida digunakan dalam pengobatan sendiri (self medication) untuk berbagai keluhan lambung. Akibat iklam yang berlebihan maka masyarakat dan sebagian dokter percaya bahwa setiap keluhan di bagian lambung akan sembuh dengan antasida, sehingga terjadi penggunaan antasida yang berlebihan.

Dalam pengobatan tukak peptik antasida memegang peranan penting di samping berbagai cara pengobatan lain. Dengan pemberian antasid, nyeri lambung pasien tukak peptik akan hilang, tetapi tidak berarti pasien dalam taraf penyembuhan, jadi bahaya perforasi tetap ada. Kegagalan pengobatan simtomatik tukak peptik dengan antasida disebabkan karena : •

frekuensi pengobatan yang tidak adekuat

•

dosis yang diberikan tidak cukup

•

pemilihan sediaan yang tidak tepat

•

sekresi asam lambung diwaktu tidur tidak terkontrol Regimen dosis antasida bervariasi tergantung dari beratnya gejala. Untuk tukak

peptik tanpa komplikasi pemberian pada 1 dan 3 jam setelah makan dan menjelang tidur malam umumnya memadai. Bentuk tablet maupun suspensi meneunjukkan efektivitas yang sama. Pada pasien tukak peptik yang berat pengobatan dengan antasida perlu dilakukan bersamaan dengan segala usaha pengobatan lainnya yaitu diet, istirahat, psikoterapi, pemberian antikolinergik. Pemberian obat sedatif nyatanya tiadak lebih baik dari plasebo. Obat Gastritis lain 1. Antagonis reseptor H2 (Blokade H2) Obat-obatan golongan ini (simetidin, ranitidin, famotidin tersedia dalam bentuk intra vena dan oral serta nizatidin hanya tersedia oral) merupakan penghambat kompetitif histamin pada reseptor H2, dengan menekan pengeluaran gastrin yang dirangsang oleh asam dan secara proporsional menurunkan volume asam lambung. Pengeluaran pepsin yang dimediasi histamin juga berkurang. Blokade H2 diserap dengan baik dari saluran pencernaan dengan mulai kerja 30-60 menit setelah diminum dan efek puncak obatnya pada 1 sampai 2 jam. Pemberian intra vena menghasilkan mulai kerja yang cepat. Lama kerja proporsional dengan dosis dan bervariasi dari 6 sampai 20 jam. Dosis sebaiknya dikurangi pada pasien yang lanjut usia.

Simetidin memiliki efek antiandrogen minor yang diekspresikan secara reversibel (bisa kembali lagi) ginekomastia dan sangat jarang disfungsi ereksi utuk penggunaan jangka panjang. Perubahan status mental, diare, ruam, demam obat, nyeri otot, trombositopenia (kadar trombosit kurang) dan bradikardia (denyut jantung lemah) sinus dan hipotensi setelah pemberian intra vena cepat dilaporkan pada blokade H2 umumnya <1% pasien yang diobati tapi lebih umum pada pasien usia lanjut. Simetidin tingkat yang lebih rendah, blokade H2 lainnya berinteraksi dengan enzim mikrosom P-450 dan dapat menunda metabolisme obat lain yang dieliminasi melalui sistem ini seperti fenitoin, warfarin, teofilin, diazepam, lidokain. a. Simetidin Farmakokinetik: a/: oral sebanding iv=50-70% oral diperlambat o/ makanan terjadi pada menit 60-90 d/: ikatan pd plasma 20% m/: menghambat sitokrom P450 e/: urin dan tinja Farmakodinamik: memblok reseptor H2 Interaksi obat: Bila diberikan bersama antasida, metoklopramid, diazepam, ketokonazol dianjurkan selang waktu 1-2 jam. Akumulasi obat lain akibat penghambatan enzim sitokrom Efek samping: Nyeri kepala, pusing, mual, diare Disfungsi seksual pria akibat efek antiandrogenik Sediaan: tab 200 mg b. Ranitidin - masa kerja lebih panjang -

4-10 x lebih poten dari simetidin sehingga dosis lebih rendah

- tidak berefek antiandrogenik

- interaksi obat lebih sedikit - sediaan: tab 150 mg, inj … c. Famotidin -

3 x lebih poten dari ranitidin, 20 x dari simetidin

-

sediaan: tab 20 mg, 40 mg

2. Sukralfat Obat ini merupakan kompleks sukrosa-alumunium yang kemudian memisahkan diri di dalam asam lambung dan membentuk pelindung sekitar daerah yang terluka, melindungi dari asam, pepsin dan garam empedu. Obat ini juga menghambat interaksi pepsin-substrat, merangsang produksi prostaglandin mukosa da berikatan dengan agaram empedu. Tidak ada efek terhadap hasil asam atau pengeluaran gastrin. Sukralfat sepertinya memiliki efek tropik pada mukosa yang luka, kemungkinan berikatan hormon pertumbuhan dan menkonsentrasikan pada bagian luka. Penyerapan sistemik sukralfat dapat diabaikan. Sembelit muncul pada 3-5% pasien. Sukralfat dapat berikatan dengan obat lain dan mengganggu penyerapan obat lain tersebut. § Farmakokinetik: a/: sangat kecil d/: langsung ke mukosa § Farmakodinamik: dalam suasana asam akan membentuk gel lengket ke dalam rongga ulkus § Dosis: 4 x 1 g sehari 3. Bismuth Chelate § Farmakodinamik: berikatan langsung dengan ulkus dan membentuk kompleks polimer bismuth – glikoprotein. § Khasnya untuk mengeradikasi kuman Helicobacter pylori § Sediaan: koloid 4. Misoprostol § Ialah analog metilester PGE1

§ Prostaglandin bekerja dengan: Menghambat sekresi HCl Meningkatkan aliran darah ke mukosa gaster Memiliki daya sitoprotektif § Efek samping: mual, pusing, diare § Digunakan untuk pasien yang tetap butuh OAINS § Dosis: 4 x 200 mg sehari 5. Proton Pump Inhibitor (Penghambat Pompa Proton) Obat ini merupakan penghambat yang kuat terhadap proton (H+, K+ ATPase). Enzim ini berlokasi di sel parietal lambung dan memainkan peran kunci dalam pengeluaran H+ (proton). Obat-obatan ini menghambat pengeluaran asam dan memiliki durasi kerja yng panjang. Obat-obatan ini membantu penyembuhan dan merupakan komponen kunci membasmi H. Pylori. Penghambat pompa proton menggantikan blokade H2. Penghambat pompa proton termasuk osemeprazol, lansoprazol, and pantoprazol tersedia dalam bentuk oral (diminum) dan intravena, lainnya omeprazol dan rabeprazol tersedia hanya dalam bentuk oral di Amerika. Penghambat pompa proton jangka panjang berakibat bertambahnya kadar gastrin (hormon yang bertugas merangsang keluarnya asam lambung) yang berujung hiperplasia sel (keganasan sel). Bagaimanapun, tidak ada bukti displasia atau bentuk keganasan pada pasien yang menerima pengobatan ini. Beberapa pasien dapat menderita gangguan penyerapan vitamin B12. (Anonymous3.2007) § Farmakokinetik: a/ : sebaiknya salut enterik d/ : langsung ke kanalikuli m/ : lengkap e/ : urin, tinja(20%) § Farmkodinamik:

Pada suasana asam, di dalam kanalikuli sel parietal, obat diaktifkan dan berikatan dengan gugus sulfhidril enzim H+-K+-ATPase secara ireversibel sehingga produksi HCl terhenti (>90%) § Indikasi: sindrom Zollinger-Ellison, GERD, kasus tukak peptikum berat § Contoh: omeprazole, dll § Dosis: min tab 20 mg sehari 6. Prostaglandin Prostaglandin tertentu terutama misoprolol menghambat sekresi asam dengan menurunkan generasi siklik AMP yang dipicu oleh rangsangan histamin pada sel parietal dan meningkatkan pertahann mukosa. Turunan prostaglandin sintetik digunakan terutama untuk menurunkan risiko luka mukosa yang dipicu obat antiinflamasi non steroid. Pasien yang berisiko tinggi luka yang dipicu obat antiinflamasi non steroid seperti lanjut usia, mereka yang berisiko luka atau komplikasi luka, mereka yang mengkonsumsi kortikosteroid adalah kandidat yang dapat minum misoprostol dengan makanan bersama obat antiinflamasi non steroid. Efek samping yang umum kram perut dan diare yang muncul pada 30% pasien. Misoprolol memiliki efek abortus sehingga dikontraindikasikan pada wanita usia subur yang tidak menggunakan kontrasepsi

Anonymous1. Antasida.www.panduan.php.2007. Anonymous2. Catatan kuliah Farmakologi dasar “Antasida”.www.portal.htm.2007. Anonymous3.Gastritis. www.mediastore.com.2007 Anonymous4. Obat Saluran Cerna. Kompedia Obat Bebas. http://www.pom.go.id/public/publikasi/kompendia/menu/index.htm. 2007 OOP,DO, farmakologi dan terapi