ANEMIA DEFISIENSI BESI I.
Pendahuluan
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, disamping sebagai masalah utama kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal didaerah tropik. Pada tahun 2002, anemia deisiensi besi dikatakan memiliki aktor kontribusi terpenting untuk beban penyakit global
(1) .
Anemia deisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena !adangan besi kosong " depleted iron store# store# yang pada (2)
akhirnya menyebabkan pembentukan hemoglobin berkurang .
$elainan ditandai oleh
anemia hipokromik mikrosister, besi serum menurun, &'( " total iron blinding capacity# capacity # meningkat, saturasi transerin menurun, eritin serum menurun, penge!atan besi sum)sum tulang negati dan adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi
(3) .
Anemia Anemia deisiensi besi merupakan merupakan anemia yang paling paling sering dijumpai, dijumpai, terutama di negara)negar negara)negaraa tropik atau negara dunia ketiga, ketiga, oleh karena sangat berkaitan berkaitan erat dengan tara sosial ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak sosial yang !ukup serius .
(2)
Di negara maju, deisiensi besi merupakan penyebab utama anemia, sebesar
hampir hampir sepertiga sepertiga kasus. Angka Angka ini menjadi menjadi lebih tinggi di negara negara berkembang. berkembang. Penyebab Penyebab utama deisiensi besi adalah konsumsi besi yang kurang, peningkatan kebutuhan "pada masa bayi atau selama kehamilan# dan perdarahan tidak normal. Di negara berkembang, kehilangan darah karena parasit usus menjadi aktor utama. *tatus sosial ekonomi yang rendah dan kemiskinan berkorelasi dengan meningkatnya deisiensi besi. Pada anak)anak, penyapihan dini dari air susu ibu ke susu sapi dan keterlambatan pemberian makanan padat berkontribusi terhadap deisiensi besi
1
(4 ) .
*aat ini di &ndonesia anemia deisiensi
besi masih merupakan salah satu masalah gi+i utama disamping kekurangan kalori)protein, itamin A, dan yodium
(5) .
II. Definisi
Anemia deisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis, karena !adangan besi kosong "depleted iron store# yang pada (2)
akhirnya menyebabkan pembentukan hemoglobin berkurang
.
Anemia deisiensi besi
merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat. Anemia deisiensi besi merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara berkembang .
(2)
Dari berbagai data yang dikumpulkan sampai saat ini didapatkan
gambaran prealensi anemia deisiensi besi, seperti pada tabel di ba-ah ini abel 1. Prealensi anemia deisiensi besi dunia "Dikutip dari kepustakaan 2# Arika
Amerika /atin
&ndonesia
/aki)laki de-asa
%
3%
1)50%
anita tak hamil
20 %
1)21 %
25)4%
anita hamil
0 %
3) %
)2%
'elum ada data yang pasti mengenai prealensi anemia deisiensi besi di &ndonesia. 6artoatmojo et al memprediksikan anemia deisiensi besi pada laki)laki 1)50 % dan 25) 4 % pada perempuan tidak hamil. Perempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada anemia deisiensi besi. Di &ndia, Amerika /atin dan 7ilipina anemia deisiensi besi pada perempuan hamil berkisar antara 35% sampai %. Di Amerika *erikat, berdasarkan surei gi+i "89A8:* &&&# tahun 144 sampai tahun 1, deisiensi dijumpai kurang dari 1% pada laki)laki de-asa yang berumur kurang dari 50 tahun, 2)% pada laki)laki de-asa yang berumur lebih dari 50 tahun, )11% pada perempuan masa reproduksi, dan 5)% pada perempuan pas!amenopause 2
(2) .
III.
Etiologi
erjadinya anemia deisiensi besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorbsi besi, (5)
diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang :tiologi anemia deisiensi besi sebagai berikut
(3 )
.
1. $ehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun
(3) .
$ehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. $ehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3) ml;hari "1,5)2 mg besi# dapat mengakibatkan keseimbangan negati besi $ehilangan besi akibat perdarahan menahun dapat berasal dari
(5 ) .
(3 )
a. *aluran !erna *aluran !erna paling sering bertanggungja-ab terhadap kehilangan darah patologis dan selanjutnya menjadi anemia deisiensi besi
(6 )
Penyebab umum kehilangan
.
darah diakibatkan dari tukak peptik, karen obat)obatan "pemakaian asam asetil (5 )
salisilat , kortikosteroid, indometasin, atau 8*A&D
,
kanker lambung, kanker (3)
kolon, diertikulosis, hemoroid dan ineksi !a!ing tambang
.
*ekitar 15%
pasien dengan perdarahan saluran !erna yang terdokumentasi, tidak ditemukan sumbernya, bahkan setelah penyelidikan radiologik dan endoskopi yang luas
(6 ) .
b. *aluran genitalia -anita Dapat
diakibatkan
oleh
menorrhagia
atau
metrorhagia
(3) .
6enorrhagia
"hiilangnya darah 40 ml atau lebih pada tiap siklus haid# sulit dinilai se!ara klinis, -alaupun perdarahan berupa bekuan, penggunaan pembalut atau tampon dalam jumlah banyak, atau masa menstruasi yang lama kesemuanya menunjukkan perdarahan yang berlebihan
(7 ) .
!. *alurah kemih dapat diakibatkan oleh hematuria jarang menimbulkan anemia deisiensi besi 3
(8 ) .
(3 ) ,
merupakan penyebab yang
d. *aluran napas Dapat diakibatkan oleh hemoptoe
(3 ) ,
dapat pula diakibatkan oleh idiopatik
pulmonary hemosiderosis, tetapi penyakit ini jarang terjadi, penyakit ini ditandai dengan perdarahan paru yang hebat dan berulang serta adanya iniltrat pada paru yang hilang timbul. $eadaan ini dapat menyebabkan kadar 9b menurun drastis hingga 1,5)3 g;dl dalam 2 jam
(5) .
2. 7aktor nutrisi Akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi "bioaaibilitas# besi yang tidak baik "makanan banyak serat, rendah itamin (, dan rendah daging# (2) .
Diet yang buruk merupakan aktor penunjang di banyak negara berkembang,
tetapi jarang merupakan penyebab tunggal ke!uali pada bayi dan anak
(7 ) .
3. $ebutuhan besi meningkat $ebutuhan besi yang meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa (2)
pertumbuhan, dan kehamilan .
$ebutuhan yang meningkat selama masa bayi,
remaja, kehamilan, laktasi dan -anita menstruasi menyebabkan tingginya resiko anemia deisiensi besipada kelompok klinis tersebut. 'ayi baru lahir mempunyai !adangan besi yang berasal dari penjepitan tali pusat yang perlahan)lahan meluruh dan peme!ahan eritrosit yang berlebih. Dari usia 3) bulan terdapat ke!enderungan kesetimbangan besi yang negati karena pertumbuhan. Dari usia bulan, susu ormula yang disuplementasi dan pemberian makanan !ampuran, khususnya dengan makanan yang diperkaya besi, dapat men!egah deisiensi besi .
(8 )
Pada kehamilan, diperlukan lebih banyak besi untuk meningkatkan massa eritrosit ibu sekitar 35%, pemindahan 300 mg besi ke janin, dan karena perdarahan pada saat persalinan. alaupun absorbsi besi juga meningkat, tapi besi sering diperlukan jika hemoglobin "9b# turun di ba-ah10 g;d/ atau olume eritrosit rata)rata "<:=# kurang dari 4 / pada trimester ketiga
(8 ) .
. >angguan absorbsi besi
4
$eadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gi+i yang mukosa ususnya mengalami perubahan se!ara histologis dan ungsional
(5) .
Pada orang yang telah mengalami
gasteroktomi parsial atau total sering disertai anemia deisiensi besi -alaupun penderita mendapat makanan yang !ukup besi
(5 ) ,
asimilasi +at besi dari makanan terganggu,
terutama akibat peningkatan motalitas dari by pass usus halus proksimal, yang menjadi tempat utama absorbsi +at besi. Aklorhidria juga membantu penurunan absorbsi +at besi. Pasien dengan diare kronik atau malabsorbsi usus halus juga dapat menderita deisinesi +at besi, terutama jika duodenum dan jejenum proksimal ikut terlibat
(6 ) .
Pada orang de-asa, anemia deisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. 7aktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki)laki adalah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena ineksi !a!ing tambang. *ementara itu pada -anita paling sering karena meno)metrorhagia
(3) .
erdapat perbedaan pola etiologi anemia deisiensi besi di masyarakat atau di lapangan dengan anemia deisiensi besi di rumah sakit atau praktek klinik. Anemia deisiensi besi di lapangan pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang, sedangkan di klinik anemia deisiensi besi pada umumnya dissertai anemia derajat berat. Di lapangan aktor nutrisi lebih berperan dibandingkan dengan perdarahan. 7akta, pada penelitian di Desa ?agapati, 'ali, mendapatkan bah-a ineksi !a!ing tambang mempunyai peran hanya pada sekitar 30% kasus, aktor nutrisi mungkin berperan pada sebagian besar kasus, terutama pada anemia derajat ringan sampai sedang. *edangkan di klinik, ternyata perdarahan kronik memegang peran penting, pada laki)laki ialah ineksi !a!ing tambang "5%# dan hemoroid "2%#, sedangkan pada perempuan menorhagia "33%#, hemoroid dan !a!ing tambang masing)masing 1%
(2) .
abel 2. *tadium dalam perkembangan deisiensi besi "Dikutip dari kepustakaan #
8ormal
=ingan
*edang
5
'erat
9emoglobin
150 g;dl
130 g;dl
100 g;dl
50 g;dl
6(<
8
6(9(
8
8
(adangan +at besi sum)sum
Ada
idak ada
idak ada
idak ada
7e;&'(
1000;3000
)50;3000
)500;500
)250;000
(atatan (< @ olume korpuskular rata)rata 6(9(@ konsentrasi hemoglobin korpuskular rata) rata &'(@ total kapasitas ikat besi
IV.
Patofisiologi
Anemia deisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negati besi yang berlangsung lama, bila kemudian keseimbangan besi yang negati
ini menetap akan
menyebabkan !adangan besi terus berkurang. Patoisiologi anemia deisiensi besi ada tiga tahap, yaitu
(5 ) :
1. ahap pertama ahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya !adangan besi atau tidak adanya !adangan besi. 9emoglobin atau ungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadipeningkatan absorbsi besi non heme. 7eritinin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal 2. ahap kedua Pada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplay besi yang tidak !ukup untuk menunjang eritropoisis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transerin menurun sedangkan total iron binding capacity "&'(# meningkat dan free erythrocyte porphyrin "7:P# meningkat
3. ahap ketiga ahap inilah yangdisebut sebagai iron deficiency anemia. $eadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sum)sum tulrang tidak !ukup sehingga menyebabkan penurunan kadar 9b. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresi. Pada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia deisiensi besi yang lebih lanjut. V. Gejala Klinik 6
>ejala anemia deisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu gejala umum anemia, gejala khas akibat deisiensi besi dan gejala penyerta dasar
(2) .
1. >ejala umum anemia >ejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia " anemic syndrome# dijumpai pada anemia deisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di ba-ah )4 g;dl. >ejala ini berupa badan lemas, lesu, !epat lelah, mata berkunang)kunang, serta telinga mendenging. Pada anemia deisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi se!ara perlahan)lahan seringkali sindroma anemia tidak terlalu menyolok diabndingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih !epat, olehkarena mekanisme kompensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersiat simptomatik jika hemoglobin telah turun di ba-ah g;dl. Pada pemeriksaan isik dijumpai pasien yang pu!at, terutama pada konjungtia dan jaringan di ba-ah kuku. 2. >ejala khas akibat deisiensi besi >ejala yang khas dijumpai pada deisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah a. Koilonychia kuku sendok " spoon nail #, kuku menjadi rapuh, bergaris)garis ertikal dan menjadi !ekung sehingga mirip seperti sendok.
>ambar 1. Perubahan kuku pada pasien anemia deisiensi besi " Dikutip dari kepustakaan 10#
b. Atroi papil lidah permukaan lidah menjadi lebih li!in dan mengkilap karena papil lidah menghilang .
(2)
*elain itu juga kelainan mukosa oral lian yaitu sensasi
7
terbakar di mukosa oral, arikositas lingual, mulut kering, dan /PB "liken planus
oral #
11 ¿ .
¿
>ambar 2. Atroi papil lidah "Dikutip dari kepustakaan 10#
!. *tomatitis angularis "cheilosis# adanya peradangan pada sudut mulut sehingga tampak seperti ber!ak ber-arna pu!at keputihan d. Disagia nyeri menelan karena kerusakan epitel hipoaring e. Atroi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia . Pi!a keinginan untuk memakan bahan yang tidak la+im, seperti tanah liat , es, lem dan lain)lain *indrom Plummer
ejala penyakit dasar Pada anemia deisiensi besi dapat dijumpai gejala)gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia deisiensi besi tersebut. 6isalnya pada anemia akibat penyakit !a!ing tambang dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan ber-arna kuning seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker dijumpai VI.
gejala tergantung lokasi kanker tersebut. Pemeiksaan !a"oatoium $elainan laboratorium pada anemia deisiensi besi yaitu sebagai berikut 1. $adar 9emoglobin dan &ndeks :ritrosit
8
( 2) :
Didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin dimulai dari ringan sampai berat. 6(< dan 6(9 menurun. 6(< C0 l hanya didapatkan pada anemia deisiensi besi dan talassemia mayor. 6(9( menurun pada deisiensi besi yang lebih berat dan berlangsung lama. Anisositosis merupakan tanda a-al deisiensi besi. Peningkatan anisositosis ditandai oleh peningkatan =D " red cell distribution width#. Dulu dianggap pemeriksaan =D dapat dipakai untuk membedakan AD' dengan anemia akibat penyakit kronis, tetapi sekarang =D pada kedua jenis anemia ini hasilnya sering tumpang tindih. 9apusan darah tepi menunjukkan anemia hipokromik mikrositer, aniositosis, dan poikilositosis. 6akin berat derajat anemia, makin berat derajat hipokromia. Derajat hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan talassemia. ?ika terjadi hipokromia dan mikrositosis ekstrim, maka sel tampak sebagai sebuah !in!in sehingga disebut sel !i!n!in "ring cell #, atau memanjang seperti elips disebut sebagai sel pensil " pencil cell atau cigar cell #. $adang0kadang dijumpai sel target. /eukosit dan trombosit pada umumnya normal. etapi granulositopenia ringan dapat dijumpai pada AD' yang berlangsung lama. Pada AD' karena !a!ing tambang dijumpai eosinoilia. rombositosis dapat dijumai pada AD' dengan episode perdarahan akut.
>ambar 3. >ambaran hapusan darah tepi pada pasien anemia deisiensi besi "Dikutip dari kepustakaan 10#
2. $osentrasi 'esi *erum dan &'( "total iron binding capacity# $onsentrasi besi serum menurun dan &'( meningkat. &'( menunjukkan tingkat kejenuhan apotranserin terhadap besi, sedangkan saturasi transerin dihitung dari besi serum dibagi &'( dikalikan 100%. Entuk kriteria diagnosis AD', kadar besi serum menurun C50 Fg;dl, total iron binding capacity"&'(# meningkat G350 Fg;dl, dan saturasi transerin C15%. Ada juga yang memakai saturasi transerinC1 % atau C
9
14%. 9arus diingat bah-a besi serum menunjukkan ariasi diurnal yang sangat besar, dengan kadar pun!akpada jam 4 sampai 10 pagi. 3. 7erum *eritin 7erum seritin merupakan indikator !adangan besi yang sangat baik, ke!uali pada keadaan inlamasi dan keganasan tertentu. itik pemilah "cut off point # untuk eritin serum pada AD' dipakai angka C12Fg;l, tetapi ada juga yang memakai C15 Fg;l. 7eritin serum merupakan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis &DA yang paling kuat, oleh karena itu banyak dipakai baik di klinik maupun di lapangan karena !ukup reliabel dan praktis, meskipun tidak terlalu sensiti. Angka eritin serum normal tidak selalu dapat menyingkirkan adanya desiensi besi, tetapi eritinserum di tas 100 mg;dl dapat memastikan tidak adanya deisiensi besi. . Protoporirin Protoporirin merupakan bahan antara pada pembentukan heme. Apabila sintetsis heme terganggu misalnya karena deisiensi besi, maka protoporirin akan menumpuk dalam eritrosit. Angka normal adalah kurang dari 30 mg;dl. Entuk deisinesi besi protoporirin bebas adalah lebih dari 100 mg;dl. $eadaan yang sama juga didapatkan pada anemia akibat penyakit kronik dan kera!unan timah hitam. 5. $adar =eseptor ranserin dalam *erum 6eningkat pada AD' $adar normal dengan !ara imunologi adalah ) Fg;l. Pengukuran reseptor transerin terutama dipakai yntuk membedakan AD' dengan anemia akibat penyakit kronik. Akan lebih baik lagi apabila diapakai rasio reseptor transerin dengan log eritin serum. =asio G1,5 menunjukkan AD' dan rasio C1,5 sangat memungkinkan anemia akibat penyakitkronik. . Pemeriksaan *um)sum ulang *um)sum tulang menunjukkan hiperplasia normoblastik ringan sampai sedang dengan normoblas ke!il)ke!il. *itoplasma sangan sedikit dan tepi tidak teratur. 8ormoblast ini disebut sebagai micronormoblast . Penge!atan besi sum)sum tulang dengan biru prusia " Perl’s stain# menunjukkan !adangan besi yang nrgati "butir hemosiderin negati#. Dalam keadaan normal 0)0% normoblast mengandung granula eritin dalam sitoplasmanya, disebut sebagai sideroblast. Pada deisiensi besi maka sideroblast negati. . *tudi 7erokinetik *tudi ini tentang pergerakan besi pada siklus besi dengan menggunakan +at radioakti. Ada dua jenis studi erokinetik yaitu plasma iron transport rate "P&# yang mengukur ke!epatan besi meninggalkan plasma, dan erythrocyteiron turn over rate ":&# yang mengukur pergerakan besi dari sumsum tulang ke sel darah merah yang beredar. *e!ara praktis kedua pemeriksaan ini tidak banyak digunakan untuk tujuan penelitian. 10
4. Pemeriksaan /ain Perlu dilakukan pemeriksaan untuk men!ari penyebab anemia deisiensi besi. Antara lain pemeriksaan ese untuk !a!ing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitati, seperti misalnya teknik $ato)$at+, pemeriksaan darah samar dalam eses, endoskopi, barium intake atau barium inloop, dan lain)lain, tergantung VII.
darindugaan penyebab deisiensi besi tersebut Diagnosis Entuk menegakkan diagnosis anemia deisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan isis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat
(2) .
Pada daerah dengan asilitas laboratorium yang terbatas, 6arkum "142# mengajukan beberapa pedoman untuk menduga adanya anemia deisiensi yaitu "1# adanya ri-ayat aktor predisposisi dan aktor etiologi, "2# pada pemeriksaan isis hanya terdapat gejala pu!at tanpa perdarahan atau organomegali, "3# adanya anemia hipokromik mikrositer, (12 )
dan "# adanya respons terhadap pemberian senya-a besi diagnosis anemia deisiensi besi, yaitu
.
erdapat tiga tahapan
( 2) :
1. ahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hemoglobin atau hematokrit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria 9B atau kriteria klinik. 2. ahap kedua adalah memastikan adanya deisiensi besi 3. ahap ketiga adalah menetukan penyebab dari deisiensi besi yang terjadi *e!ara laboratoris untuk menegakan diagnosis anemia deisiensi besi "tahap satu dan tahap dua# dapat dipakai kriteria diagnosis anemia deisiensi besi "modiikasi dari kriteria $erlin et al# sebagai berikut anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah tepi, atau 6(< C40 l dan 6(9( C31% dengan salah satu dari a, b, ! atau d. a. Dua dari tiga parameter di ba-ah ini 1# 'esi serum C50 mg;dl 2# &'( G350 mg;dl 3# *aturasi transerin C15%, atau b. 7eritin serum C20 mg;dl !. Penge!atan sum)sum tulang dengan biru prusia " Perl’s stain# menunjukkan !adangan besi "butir)butir hemosiderin# negati, atau
11
d. Dengan pemberian sulas erosus 3H200 mg;hari "preparat besi lain yang setara# selama minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 g;dl. Pada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab deisiensi besi. ahap ini sering merupakan proses yang yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tapi merupakan tahap yang sangat penting untuk men!egah kekambuhan deisiensi besi serta kemungkinan untuk mendapatkan sumber perdarahan yang membahayakan. 6eskipun dengan pemeriksaan yang baik, sekitar 20% kasus anemia deisiensi besi tidak diketahui penyebabnya. Entuk pasien de-asa okus utama adalah men!ari sumber perdarahan. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan isis yang teliti. Pada masa perempuan reproduksi anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginekologi. Entuk laki)laki de-asa di &ndonesia dilakukan pemeriksaan eses untuk men!ari telur !a!ing tambang. idak !ukup hanya dilakukan pemeriksaan hapusan langsung " direct smear dengan eosin#, tetapi sebaiknya dilakukan pemeriksaan semi kuantitati
untuk
menentukan beratnya ineksi. ?ika ditemukan ineksi ringan tidaklah serta merta dapat dianggap sebagai penyebab utama anemia deisiensi besi, harus di!ari penyebab lainnya. itik kritis !a!ing tambang sebagai penyebab utama jika ditemukan telur per gram eses "P># atau egg per gram faeces ":P># G2000 pada perempuan dan G000 pada laki)laki. Dalam suatu penelitian lapangan ditemukan hubungan yang nyata antara derajat ineksi !a!ing tambang dengan !adangan besi pada laki)laki, tetapi hubungan ini lebih lemah pada perempuan
(2) .
Anemia akibat !a!ing tambang"hookworn anemia# adalah anemia deisiensi besi yang disebabkan oleh karena ineksi !a!ing tambang berat "P> G2000#. Anemia akibat !a!ing tambang sering disertai pembengkakan parotis dan -arna kuning pada telapak tangan. Dasar diagnosis anemia deisiensi besi menurut (ook dan 6onsen 1. 2. 3. .
Anemia hipokrom mikrositik *aturasi transerin C1% 8ilai 7:P G10 ug;dl eritrosit $adar eritin serum C12ug;dl
12
(5 ) :
Entuk kepentingan diagnosis minimal 2 dan 3 kriteria "*, 7eritin serum dan 7:P# harus dipenuhi. /a+ko-sky me nyimpulkan anemia deisiensi besi dapat diketahui melalui
(5 ) :
1. Pemeriksaan apusan darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonirmasi dengan kadar 6(<, 6(9 dan 6(9( yang menurun. Red cell distribution yang menurun. 2. 7:P meningkat 3. 7eritin serum menurun . 7e serum menurun, &'( meningkat, * C1% 5. =espon terhadap pemberian preparat besi a. =etikusitosis men!apai pun!ak pada hari ke 5)10 setelah pemberian besi b. $adar hemoglobin meningkat rata)rata 0,25)0, g;dl;hari atau P(< meningkat 1%;hari . *um)sum tulang a. ertundanya maturasi sitoplasma b. Pada pe-arnaan sum)sum tulang tidak ditemukan besi atau besi berkurang VIII. Difeensial Diagnosis Diagnosis banding AD' adalah semua keadaan yang memberikan gambaran anemia hipokrom mikrositik lain. $eadaan yangsering memberikan gambaran klinis dan laboratorium yang hampir sama dengan AD' adalah talasemia minor dan anemia karena penyakit kronis. $eadaan lainnya adalah lead poisoning ;kera!unan timbal dan anemia sideroblastik. Entuk membedakannya diperlukan anamnesis, pemeriksaan isik, dan ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium
(5) .
Pada talasemia minor morologi darah tepi sama dengan AD'. *alah satu !ara sederhana untuk membedakan kedua penyakit tersebut adalah dengan melihat jumlahsel darah merah yang meningkat meski sudah anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada AD' jumlah sel darah merah menurun sejajar dengan penurunan kadar 9b dan 6(<. (ara mudah dapat diperoleh dengan !ara membagi nilai 6(< dengan jumlah eritrosit, bila nilainya C13 menunjukkan talasemia minor sedangkan bila G13 merupakan AD'. Pada talasemia minor didapatkan basophilic stippling , peningkatan kadar bilirubin plasma dan peningkatan kadar 9bA2
(5) .
>ambaran morologi darah tepi anemia karena penyakit kronis biasanya normokrom normositik, tetapi bisa juga ditemukan hipokrom mikrositik. erjadinya anemia pada
13
penyakit kronis disebabkan terganggunya mobilisasi besi dan makroag oleh transerin. $adar 7e serum dan &'( menurun meskipun !adangan besi normal atau meningkat sehingga nilai saturasi transerin normal atau sedikit menurun, kadar 7:P meningkat. Pemeriksaan kadar reseptor transerin;transferin receptor "=# sangat berguna dalam membedakan AD' dengan anemia karena penyakit kronis. Pada anemia karena penyakit kronis kadar = normal karena pada inlamasi kadarnya tidak berpengaruh, sedangkan pada AD' kadarnya menurun. Peningkatan rasio =;eritin sensiti dalam mendeteksi AD'
(5 ) .
Lead poisoning memberikan gambaran darah tepi yang serupa dengan AD' tetapi didapatkan basophilic stippling kasar yang sangat jelas. Pada keduanya kadar 7:P meningkat. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa kadar lead dalam darah
(5 ) .
Anemia sideroblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis heme, bisa didapat atau herediter. Pada keadaan ini didapatkan gambaran hipokrom mikrositik dengan peningkatan kadar =D yang disebabkan populasi sel darah merah yang dimorik. $adar 7e serum dan * biasanya meningkat, pada pemeriksaan apus sum) sum tulang didapatkan sel darah merah berinti yang mengandung granulasi besi"agregat besi dalam mitokondria# yang disebut ringed sideroblast . Anemia ini umumnya terjadi pada de-asa
(5) .
abel 2. Dierensial Diagnosis Anemia Deisiensi 'esi "Dikutip dari kepustakaan 2# Anemia deisiensi Anemia akibat besi penyakit kronik Derajat anemia =ingan ) berat =ingan 6(< 6enurun 6enurun;8 6(9 6enurun 6enurun;8 'esi serum 6enurun C30 6enurun C50 &'( 6eningkat G30 6enurun C300 *aturasi 6enurun C15 % 6enurun;8 10)20 transerin % 'esi sum)sum 8egati Positi tulang Protoporirin 6eningkat 6eningkat eritrosit 7eritin serum 6enurun C20Fg;l 8ormal 20) 200Fg;l 14
rait talassemia =ingan 6enurun 6enurun 8ormal ; 8ormal; 6eningkat G20 % Positi kuat
Positi dengan ring sideroblast 8ormal
8ormal 6eningkat Fg;l
Anemia sideroblastik =ingan 6enurun;8 6neurun;8 8ormal; 8ormal; 6eningkat G20%
G50
6eningkat G50Fg;l
:lektrooiesis 9b
I#.
8
8
9b. A2 meningkat
8
Penatalaksanaan
*etelah diagnosis ditegakkan maka dibuat ren!ana pemberian terapi. erapi terhadap anemia deisiensi besi adalah 1.
( 2) :
erapi kasual terapi terhadap penyebab perdarahan. 6isalnya pengobatan !a!ing tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. erapi kausal harus
dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh "iron replacement therapy# a. erapi besi oral erapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama oleh karena eekti, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat "sulas erosus# merupakan preparat pilihan pertama oleh kaarena paling murah tetapi eekti. Dosis anjuran adalah 3H200 mg. *etiap 200 mg sulas erosus mengandung mg besi elemental. Pemberian sulas erosus 3H200mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis dua sampai tiga kali normal. Preparat lain ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate. *ediaan ini harganya lebih mahal, tetapi eektiitas dan eek samping hampir sama dengan sulas erosus. erdapat juga bentuk sediaan enteric coated yang dianggap memberikan eek samping lebih rendah, tetapi dapat mengurangi absorbsi besi. Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kosong, tetapi eek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberiam setelah makan. Pada pasien yang mengalami intoleransi, sulas erosus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. :ek samping utama besi peroral adalah gangguan gastrointestinal yang dijumpai pada 15 sampai 20% yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. $eluhan ini dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. Entuk mengurangi eek samping besi diberikan saat makan atau dosis dikurangi menjadi 3H100 mg. Pengobatan besi diberikan 3 sampai bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan, setelah kadar hemoglobin normal untuk mengisi !adangan besi tubuh. Dosis
15
pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg. ?ika tidak diberikan dosis pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali. Entuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat itamin (, tetapi dapat meningkatkan eek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung besi. b. erapi 'esi Parenteral erapi besi parenteral sangan eekti tetapi mempunyai resiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Bleh karena resiko ini maka besi parenterak hanya diberikan ata indikasi tertentu. &ndikasi pemberian besi parenteral yaitu 1#&ntoleransi terhadap pemberian besi oral 2#$epatuhan terhadap obat yang rendah 3# >angguan pen!ernaanseperti kolitis ulserati yang dapat kambuh jika diberikan besi # Penyerapan besi terganggu, misalnya pada gastrektomi 5#$edaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak !ukup dikompensasi oleh pemberian besi oral, seperti misalnya pada heredity hemorrhagic teleangiectasia # $ebutuhan besi yang besar dalam -aktu pendek # Deisiensi besi ungsional relati akibat pemberian eritropietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik Preparat yang tersedia adalah iron detran comple "mengandung 50 mg besi;ml#, !ron sorbitol citric acid comple dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate dan iron sucrose yang lebih aman. 'esi parenteral dapat diberikan se!ara intramus!ular dalam atau intraena pelan. Pemberian se!ara intramuskular memberikan rasa nyeri dan memberikan -arna hitam pada kulit. :ek samping yang dapat timbul adalah reaksi anailaksis, meskipun jarang "0,%#. :ek samping lain adalah lebitis, sakit kepala, flushing , mual, muntah, nyeri perut dan sinkop. erapi besi parenteral bertujuan mengembalikan kadar hemoglobin dan mengisi besi sebesar 500 sampai 1000 mg. Dosis yang diberikan dapat dihitung melalui rumus diba-ah ini $ebutuhan besi "mg# @ "15)9b sekarang# H '' H 2, I 500 atau 1000 Dosis ini dapat diberikan sekaligus atau diberikan dalam beberapa kali pemberian. !. Pengobatan /ain 1#Diet sebaiknya diberikan makanan bergi+i dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein he-ani 2#
3# ransusi darah A'D jarang memerlukan transusi darah. &ndikasi pemberian transusi darah pada anemia kekurangan besi adalah a# Adanya penyakit jantuk anemik dengan an!aman payah jantung b# Anemia yang sangan simtomatik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat menyolok !# Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang !epat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi ?enis darah yang diberiksn adalah P=( " packed red cell # untuk mengurangi bahaya overload . *ebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian urosemide intraena. DAF$A% P&S$AKA
1. /ubis, anindita dia. Anemia deisiensi besi. 2013. Aailable rom http;;---.ikaapda.!om;resour!es;9B6;=eading;Anemia)De)'esi.pd 2. 'akta, & 6ade., *uega, $etut., Dharmayuda, jokorda >de. Anemia Deisinesi 'esi. Dalam *udoyo, Ari ., *etiyohadi, 'ambang., Al-i, &drus., *imadibrata, 6ar!ellus. :ditor. 'uku ajar ilmu penyakit dalam. :disi <. ?akarta &nterna Publishing.2010 3. Anemia hipokromik mikrositer dengan gangguan metabolisme besi. Dalam 'akta, Pro & 6ade. 9ematologi ringkasan klinis. ?akarta Penerbit buku kedokteran :>( . Anemia mikrositik dan talasemia. Dalam 'ain, 'arbara ?ane. 9ematologi kurikulum inti. :ditor. ?akarta Penerbit kedokteran :>(. 201 5. =aspati, hary., =eniarti, /elani., *usanah, *usi. Anemia deisiensi besi. Dalam Parmono, 9 'ambang., sutaryo.,Egerasena &D>., indiasturi, :ndang., Abdulsalam, 6aria. 'uku ajar hematoogo)onkologi anak. (etakan ketiga. ?akarta 'adan penerbit &DA&. 2010 . 'unn, 9 7ranklin. Patoisiologi anemia. Dalam Asdie, Pro dr Ahmad 9. :ditor. 9arisson prinsip)prinsip ilmu penyakit dalam. (. 2000 . Anemia hipokrom dan penimbunan besi. Dalam 9obrand, A<., Pettit, ?:., 6oss, PA9. $apita selekta hematologi. :diai . ?akarta Penerbit buku kedokteran :>(. 2002 4. Anemia hipokrom. Dalam 9oband, A<., 6oss, PA9. $apita selekta hematologi. :disi . ?akarta Penerbit buku kedokteran :>(. 2013 . ijaya, Joppy. Anemia deisiensi besi. 200. $ediri 7akultas kedokteran uniersitas -ijaya kusuma surabaya 10. Proan, Dre-. &ron dei!ien!y anemia. Aailable rom https;;---.bla!k-ellpublishing.!om;!ontent;'P/K&mages;(ontentKstore;*ampleK!hapt er;410515353;410515353KK001.pd 11. u, Jang)(he., ang, Ji)Ping., (hang, ?ulia Ju)7ong et.al. 201. Bral maniestation and blood proile in patients -ith iron dei!ien!y besi. ?ournal o the 7ormosan 6edi!al Asso!iation. Aailable rom http;;---.n!bi.nlm.nih.go;pubmed;23442 12. Abdulsalam, 6aria., Daniel, Albert. 2002. Diagnosis, pengobatan dan pen!egahan anemia deisiensi besi. ?akarta *ari Pediatri
17
18
