ANEMIA DEFISIENSI BESI Cici Hudzaifah, Haeril Aswar
I.
Pendahuluan
Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, disamping sebagai masalah utama kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Diperkirakan lebih dari 30 penduduk dunia atau !"00 juta #rang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal didaerah tr#pik. $ada tahun %00%, anemia defisiensi besi dikatakan memiliki fakt#r k#ntribusi terpenting untuk beban penyakit gl#bal
(1) .
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritr#p#iesis, karena cadangan besi k#s#ng & depleted iron store' store' yang pada (2)
akhirnya menyebabkan pembentukan hem#gl#bin berkurang .
(elainan ditandai #leh
anemia hip#kr#mik mikr#sister, besi serum menurun, )*+C & total iron blinding capacity' capacity ' meningkat, saturasi transferin menurun, feritin serum menurun, pengecatan besi sumsum tulang negatif dan adanya resp#n terhadap peng#batan dengan preparat besi
(3) .
Anemia Anemia defisiensi besi merupakan merupakan anemia yang paling paling sering dijumpai, dijumpai, terutama di negaranegar negaranegaraa tr#pik atau negara dunia ketiga, ketiga, #leh karena sangat berkaitan berkaitan erat dengan taraf s#sial ek#n#mi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak s#sial yang cukup serius .
(2)
Di negara maju, defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia, sebesar
hampir hampir sepertiga sepertiga kasus. Angka Angka ini menjadi menjadi lebih tinggi di negara negara berkembang. berkembang. $enyebab $enyebab utama defisiensi besi adalah k#nsumsi besi yang kurang, peningkatan kebutuhan &pada masa bayi atau selama kehamilan' dan perdarahan tidak n#rmal. Di negara berkembang, kehilangan darah karena parasit usus menjadi fakt#r utama. -tatus s#sial ek#n#mi yang rendah dan kemiskinan berk#relasi dengan meningkatnya defisiensi besi. $ada anakanak, penyapihan dini dari air susu ibu ke susu sapi dan keterlambatan pemberian makanan padat berk#ntribusi terhadap defisiensi besi
1
(4 ) .
-aat ini di *nd#nesia anemia defisiensi
besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping kekurangan kal#ripr#tein, itamin A, dan y#dium
(5) .
II. Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritr#p#iesis, karena cadangan besi k#s#ng &depleted iron store' yang pada (2)
akhirnya menyebabkan pembentukan hem#gl#bin berkurang
.
Anemia defisiensi besi
merupakan jenis anemia yang paling sering dijumpai baik di klinik maupun di masyarakat. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang sangat sering dijumpai di negara berkembang .
(2)
Dari berbagai data yang dikumpulkan sampai saat ini didapatkan
gambaran prealensi anemia defisiensi besi, seperti pada tabel di bawah ini / )abel !. $realensi anemia defisiensi besi dunia &Dikutip dari kepustakaan %' Afrika
Amerika atin
*nd#nesia
akilaki dewasa
1
3
!1"0
2anita tak hamil
%0
!%!
%"45
2anita hamil
10
3641
416%
+elum ada data yang pasti mengenai prealensi anemia defisiensi besi di *nd#nesia. 7art#atm#j# et al memprediksikan anemia defisiensi besi pada lakilaki !1"0 dan %" 54 pada perempuan tidak hamil. $erempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada anemia defisiensi besi. Di *ndia, Amerika atin dan 8ilipina anemia defisiensi besi pada perempuan hamil berkisar antara 3" sampai 66. Di Amerika -erikat, berdasarkan surei gizi &9HA9:- ***' tahun !655 sampai tahun !664, defisiensi dijumpai kurang dari ! pada lakilaki dewasa yang berumur kurang dari "0 tahun, %4 pada lakilaki dewasa yang berumur lebih dari "0 tahun, 6!! pada perempuan masa repr#duksi, dan " pada perempuan pascamen#pause 2
(2) .
III.
Etiologi
)erjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan #leh kemampuan abs#rbsi besi, (5)
diet yang mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang :ti#l#gi anemia defisiensi besi sebagai berikut
(3 )
.
/
!. (ehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun
(3) .
(ehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. (ehilangan darah ! ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0," mg, sehingga kehilangan darah 34 ml;hari &!,"% mg besi' dapat mengakibatkan keseimbangan negatif besi (ehilangan besi akibat perdarahan menahun dapat berasal dari
(5 ) .
(3 )
/
a. -aluran cerna -aluran cerna paling sering bertanggungjawab terhadap kehilangan darah pat#l#gis dan selanjutnya menjadi anemia defisiensi besi
(6 )
$enyebab umum kehilangan
.
darah diakibatkan dari tukak peptik, karen #bat#batan &pemakaian asam asetil (5 )
salisilat , k#rtik#ster#id, ind#metasin, atau 9-A*D
,
kanker lambung, kanker (3)
k#l#n, diertikul#sis, hem#r#id dan infeksi cacing tambang
.
-ekitar !"
pasien dengan perdarahan saluran cerna yang terd#kumentasi, tidak ditemukan sumbernya, bahkan setelah penyelidikan radi#l#gik dan end#sk#pi yang luas
(6 ) .
b. -aluran genitalia wanita Dapat
diakibatkan
#leh
men#rrhagia
atau
metr#rhagia
(3) .
7en#rrhagia
&hiilangnya darah 50 ml atau lebih pada tiap siklus haid' sulit dinilai secara klinis, walaupun perdarahan berupa bekuan, penggunaan pembalut atau tamp#n dalam jumlah banyak, atau masa menstruasi yang lama kesemuanya menunjukkan perdarahan yang berlebihan
(7 ) .
c. -alurah kemih dapat diakibatkan #leh hematuria jarang menimbulkan anemia defisiensi besi 3
(8 ) .
(3 ) ,
merupakan penyebab yang
d. -aluran napas Dapat diakibatkan #leh hem#pt#e
(3 ) ,
dapat pula diakibatkan #leh idiopatik
pulmonary hemosiderosis, tetapi penyakit ini jarang terjadi, penyakit ini ditandai dengan perdarahan paru yang hebat dan berulang serta adanya infiltrat pada paru yang hilang timbul. (eadaan ini dapat menyebabkan kadar Hb menurun drastis hingga !,"3 g;dl dalam %4 jam
(5) .
%. 8akt#r nutrisi Akibat kurangnya jumlah besi t#tal dalam makanan, atau kualitas besi &bi#aaibilitas' besi yang tidak baik &makanan banyak serat, rendah itamin C, dan rendah daging' (2) .
Diet yang buruk merupakan fakt#r penunjang di banyak negara berkembang,
tetapi jarang merupakan penyebab tunggal kecuali pada bayi dan anak
(7 ) .
3. (ebutuhan besi meningkat (ebutuhan besi yang meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa (2)
pertumbuhan, dan kehamilan .
(ebutuhan yang meningkat selama masa bayi,
remaja, kehamilan, laktasi dan wanita menstruasi menyebabkan tingginya resik# anemia defisiensi besipada kel#mp#k klinis tersebut. +ayi baru lahir mempunyai cadangan besi yang berasal dari penjepitan tali pusat yang perlahanlahan meluruh dan pemecahan eritr#sit yang berlebih. Dari usia 31 bulan terdapat kecenderungan kesetimbangan besi yang negatif karena pertumbuhan. Dari usia 1 bulan, susu f#rmula yang disuplementasi dan pemberian makanan campuran, khususnya dengan makanan yang diperkaya besi, dapat mencegah defisiensi besi .
(8 )
$ada kehamilan, diperlukan lebih banyak besi untuk meningkatkan massa eritr#sit ibu sekitar 3", pemindahan 300 mg besi ke janin, dan karena perdarahan pada saat persalinan. 2alaupun abs#rbsi besi juga meningkat, tapi besi sering diperlukan jika hem#gl#bin &Hb' turun di bawah!0 g;d atau #lume eritr#sit ratarata &<:=' kurang dari 5 f pada trimester ketiga
(8 ) .
4. >angguan abs#rbsi besi
4
(eadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang muk#sa ususnya mengalami perubahan secara hist#l#gis dan fungsi#nal
(5) .
$ada #rang yang telah mengalami
gaster#kt#mi parsial atau t#tal sering disertai anemia defisiensi besi walaupun penderita mendapat makanan yang cukup besi
(5 ) ,
asimilasi zat besi dari makanan terganggu,
terutama akibat peningkatan m#talitas dari by pass usus halus pr#ksimal, yang menjadi tempat utama abs#rbsi zat besi. Akl#rhidria juga membantu penurunan abs#rbsi zat besi. $asien dengan diare kr#nik atau malabs#rbsi usus halus juga dapat menderita defisinesi zat besi, terutama jika du#denum dan jejenum pr#ksimal ikut terlibat
(6 ) .
$ada #rang dewasa, anemia defisiensi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. 8akt#r nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. $enyebab perdarahan paling sering pada lakilaki adalah perdarahan gastr#intestinal, di negara tr#pik paling sering karena infeksi cacing tambang. -ementara itu pada wanita paling sering karena men#metr#rhagia
(3) .
)erdapat perbedaan p#la eti#l#gi anemia defisiensi besi di masyarakat atau di lapangan dengan anemia defisiensi besi di rumah sakit atau praktek klinik. Anemia defisiensi besi di lapangan pada umumnya disertai anemia ringan atau sedang, sedangkan di klinik anemia defisiensi besi pada umumnya dissertai anemia derajat berat. Di lapangan fakt#r nutrisi lebih berperan dibandingkan dengan perdarahan. 8akta, pada penelitian di Desa ?agapati, +ali, mendapatkan bahwa infeksi cacing tambang mempunyai peran hanya pada sekitar 30 kasus, fakt#r nutrisi mungkin berperan pada sebagian besar kasus, terutama pada anemia derajat ringan sampai sedang. -edangkan di klinik, ternyata perdarahan kr#nik memegang peran penting, pada lakilaki ialah infeksi cacing tambang &"4' dan hem#r#id &%', sedangkan pada perempuan men#rhagia &33', hem#r#id dan cacing tambang masingmasing !
(2) .
)abel %. -tadium dalam perkembangan defisiensi besi &Dikutip dari kepustakaan 6'
Hem#gl#bin
9#rmal
=ingan
-edang
+erat
!"0 g;dl
!30 g;dl
!00 g;dl
"0 g;dl
5
7C<
9
7CHC
9
9
Cadangan zat besi sumsum
Ada
)idak ada
)idak ada
)idak ada
8e;)*+C
!000;3000
"0;3000
"00;4"00
%"0;1000
Catatan / 2C< @ #lume k#rpuskular ratarata 7CHC@ k#nsentrasi hem#gl#bin k#rpuskular rata rata )*+C@ t#tal kapasitas ikat besi
IV.
Patofisiologi
Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negatif besi yang berlangsung lama, bila kemudian keseimbangan besi yang negatif
ini menetap akan
menyebabkan cadangan besi terus berkurang. $at#fisi#l#gi anemia defisiensi besi ada tiga tahap, yaitu
(5 ) :
!. )ahap pertama )ahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hem#gl#bin atau fungsi pr#tein besi lainnya masih n#rmal. $ada keadaan ini terjadipeningkatan abs#rbsi besi n#n heme. 8eritinin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih n#rmal %. )ahap kedua $ada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplay besi yang tidak cukup untuk menunjang eritr#p#isis. Dari hasil pemeriksaan lab#rat#rium diper#leh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity &)*+C' meningkat dan free erythrocyte porphyrin &8:$' meningkat
3. )ahap ketiga )ahap inilah yangdisebut sebagai iron deficiency anemia. (eadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritr#id sumsum tulrfang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikr#sit#sis dan hip#kr#mik yang pr#gresif. $ada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia defisiensi besi yang lebih lanjut. V. Gejala Klinik
6
>ejala anemia defisiensi besi dapat dig#l#mgkan menjadi 3 g#l#ngan besar, yaitu gejala umum anemia, gejala khas akibat defisiensi besi dan gejala penyerta dasar
(2) .
!. >ejala umum anemia >ejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindr#m anemia & anemic syndrome' dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hem#gl#bin turun di bawah 5 g;dl. >ejala ini berupa badan lemas, lesu, cepat lelah, mata berkunangkunang, serta telinga mendenging. $ada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hem#gl#bin yang terjadi secara perlahanlahan seringkali sindr#ma anemia tidak terlalu meny#l#k diabndingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hem#gl#binnya terjadi lebih cepat, #lehkarena mekanisme k#mpensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersifat simpt#matik jika hem#gl#bin telah turun di bawah g;dl. $ada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada k#njungtia dan jaringan di bawah kuku. %. >ejala khas akibat defisiensi besi >ejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain adalah / a. Koilonychia / kuku send#k & spoon nail ', kuku menjadi rapuh, bergarisgaris ertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti send#k.
>ambar !. $erubahan kuku pada pasien anemia defisiensi besi & Dikutip dari kepustakaan !0'
b. Atr#fi papil lidah / permukaan lidah menjadi lebih licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang .
(2)
-elain itu juga kelainan muk#sa #ral lian yaitu sensasi
7
terbakar di muk#sa #ral, arik#sitas lingual, mulut kering, dan $B &liken planus
oral '
11 ¿ .
¿
>ambar %. Atr#fi papil lidah &Dikutip dari kepustakaan !0'
c. -t#matitis angularis &cheilosis' / adanya peradangan pada sudut mulut sehingga tampak seperti bercak berwarna pucat keputihan d. Disfagia / nyeri menelan karena kerusakan epitel hip#faring e. Atr#fi muk#sa gaster sehingga menimbulkan akhl#ridia f. $ica / keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat , es, lem dan lainlain -indr#m $lummer ejala penyakit dasar $ada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejalagejala penyakit yang menjadi penyebab anemia defisiensi besi tersebut. 7isalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dijumpai dispepsia, par#tis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. $ada anemia karena perdarahan kr#nik akibat kanker dijumpai VI.
gejala tergantung l#kasi kanker tersebut. Pemeiksaan !a"oatoium (elainan lab#rat#rium pada anemia defisiensi besi yaitu sebagai berikut !. (adar Hem#gl#bin dan *ndeks :ritr#sit
8
( 2) :
Didapatkan anemia hip#kr#mik mikr#siter dengan penurunan kadar hem#gl#bin dimulai dari ringan sampai berat. 7C< dan 7CH menurun. 7C< 0 fl hanya didapatkan pada anemia defisiensi besi dan talassemia may#r. 7CHC menurun pada defisiensi besi yang lebih berat dan berlangsung lama. Anis#sit#sis merupakan tanda awal defisiensi besi. $eningkatan anis#sit#sis ditandai #leh peningkatan =D2 & red cell distribution width'. Dulu dianggap pemeriksaan =D2 dapat dipakai untuk membedakan AD+ dengan anemia akibat penyakit kr#nis, tetapi sekarang =D2 pada kedua jenis anemia ini hasilnya sering tumpang tindih. Hapusan darah tepi menunjukkan anemia hip#kr#mik mikr#siter, ani#sit#sis, dan p#ikil#sit#sis. 7akin berat derajat anemia, makin berat derajat hip#kr#mia. Derajat hip#kr#mia dan mikr#sit#sis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan talassemia. ?ika terjadi hip#kr#mia dan mikr#sit#sis ekstrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin sehingga disebut sel cicncin &ring cell ', atau memanjang seperti elips disebut sebagai sel pensil & pencil cell atau cigar cell '. (adang0kadang dijumpai sel target. euk#sit dan tr#mb#sit pada umumnya n#rmal. )etapi granul#sit#penia ringan dapat dijumpai pada AD+ yang berlangsung lama. $ada AD+ karena cacing tambang dijumpai e#sin#filia. )r#mb#sit#sis dapat dijumai pada AD+ dengan epis#de perdarahan akut.
>ambar 3. >ambaran hapusan darah tepi pada pasien anemia defisiensi besi &Dikutip dari kepustakaan !0'
%. (#sentrasi +esi -erum dan )*+C &total iron binding capacity' (#nsentrasi besi serum menurun dan )*+C meningkat. )*+C menunjukkan tingkat kejenuhan ap#transferin terhadap besi, sedangkan saturasi transferin dihitung dari besi serum dibagi )*+C dikalikan !00. Entuk kriteria diagn#sis AD+, kadar besi serum menurun "0 Fg;dl, total iron binding capacity&)*+C' meningkat G3"0 Fg;dl, dan saturasi transferin !". Ada juga yang memakai saturasi transferin!1 atau
9
!5. Harus diingat bahwa besi serum menunjukkan ariasi diurnal yang sangat besar, dengan kadar puncakpada jam 5 sampai !0 pagi. 3. 8erum -eritin 8erum seritin merupakan indikat#r cadangan besi yang sangat baik, kecuali pada keadaan inflamasi dan keganasan tertentu. )itik pemilah &cut off point ' untuk feritin serum pada AD+ dipakai angka !%Fg;l, tetapi ada juga yang memakai !" Fg;l. 8eritin serum merupakan pemeriksaan lab#rat#rium untuk diagn#sis *DA yang paling kuat, #leh karena itu banyak dipakai baik di klinik maupun di lapangan karena cukup reliabel dan praktis, meskipun tidak terlalu sensitif. Angka feritin serum n#rmal tidak selalu dapat menyingkirkan adanya defsiensi besi, tetapi feritinserum di tas !00 mg;dl dapat memastikan tidak adanya defisiensi besi. 4. $r#t#p#rfirin $r#t#p#rfirin merupakan bahan antara pada pembentukan heme. Apabila sintetsis heme terganggu misalnya karena defisiensi besi, maka pr#t#p#rfirin akan menumpuk dalam eritr#sit. Angka n#rmal adalah kurang dari 30 mg;dl. Entuk defisinesi besi pr#t#p#rfirin bebas adalah lebih dari !00 mg;dl. (eadaan yang sama juga didapatkan pada anemia akibat penyakit kr#nik dan keracunan timah hitam. ". (adar =esept#r )ransferin dalam -erum 7eningkat pada AD+ (adar n#rmal dengan cara imun#l#gi adalah 46 Fg;l. $engukuran resept#r transferin terutama dipakai yntuk membedakan AD+ dengan anemia akibat penyakit kr#nik. Akan lebih baik lagi apabila diapakai rasi# resept#r transferin dengan l#g feritin serum. =asi# G!," menunjukkan AD+ dan rasi# !," sangat memungkinkan anemia akibat penyakitkr#nik. 1. $emeriksaan -umsum )ulang -umsum tulang menunjukkan hiperplasia n#rm#blastik ringan sampai sedang dengan n#rm#blas kecilkecil. -it#plasma sangan sedikit dan tepi tidak teratur. 9#rm#blast ini disebut sebagai micronormoblast . $engecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia & Perl’s stain' menunjukkan cadangan besi yang nrgatif &butir hem#siderin negatif'. Dalam keadaan n#rmal 4010 n#rm#blast mengandung granula feritin dalam sit#plasmanya, disebut sebagai sider#blast. $ada defisiensi besi maka sider#blast negatif. . -tudi 8er#kinetik -tudi ini tentang pergerakan besi pada siklus besi dengan menggunakan zat radi#aktif. Ada dua jenis studi fer#kinetik yaitu plasma iron transport rate &$*)' yang mengukur kecepatan besi meninggalkan plasma, dan erythrocyteiron turn over rate &:*)' yang mengukur pergerakan besi dari sumsum tulang ke sel darah merah yang beredar. -ecara praktis kedua pemeriksaan ini tidak banyak digunakan untuk tujuan penelitian. 10
5. $emeriksaan ain $erlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi. Antara lain pemeriksaan fese untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semikuantitatif, seperti misalnya teknik (at#(atz, pemeriksaan darah samar dalam feses, end#sk#pi, barium intake atau barium inloop, dan lainlain, tergantung VII.
darindugaan penyebab defisiensi besi tersebut Diagnosis Entuk menegakkan diagn#sis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan lab#rat#rium yang tepat
(2) .
$ada daerah dengan fasilitas lab#rat#rium yang terbatas, 7arkum &!65%' mengajukan beberapa ped#man untuk menduga adanya anemia defisiensi yaitu &!' adanya riwayat fakt#r predisp#sisi dan fakt#r eti#l#gi, &%' pada pemeriksaan fisis hanya terdapat gejala pucat tanpa perdarahan atau #rgan#megali, &3' adanya anemia hip#kr#mik mikr#siter, (12 )
dan &4' adanya resp#ns terhadap pemberian senyawa besi diagn#sis anemia defisiensi besi, yaitu
.
)erdapat tiga tahapan
( 2) :
!. )ahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar hem#gl#bin atau hemat#krit. Cut off point anemia tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria 2HB atau kriteria klinik. %. )ahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi 3. )ahap ketiga adalah menetukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi -ecara lab#rat#ris untuk menegakan diagn#sis anemia defisiensi besi &tahap satu dan tahap dua' dapat dipakai kriteria diagn#sis anemia defisiensi besi &m#difikasi dari kriteria (erlin et al' sebagai berikut / anemia hip#kr#mik mikr#siter pada hapusan darah tepi, atau 7C< 50 fl dan 7CHC 3! dengan salah satu dari a, b, c atau d. a. Dua dari tiga parameter di bawah ini / !' +esi serum "0 mg;dl %' )*+C G3"0 mg;dl 3' -aturasi transferin !", atau b. 8eritin serum %0 mg;dl c. $engecatan sumsum tulang dengan biru prusia & Perl’s stain' menunjukkan cadangan besi &butirbutir hem#siderin' negatif, atau
11
d. Dengan pemberian sulfas fer#sus 3%00 mg;hari &preparat besi lain yang setara' selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hem#gl#bin lebih dari % g;dl. $ada tahap ketiga ditentukan penyakit dasar yang menjadi penyebab defisiensi besi. )ahap ini sering merupakan pr#ses yang yang rumit yang memerlukan berbagai jenis pemeriksaan tapi merupakan tahap yang sangat penting untuk mencegah kekambuhan defisiensi besi serta kemungkinan untuk mendapatkan sumber perdarahan yang membahayakan. 7eskipun dengan pemeriksaan yang baik, sekitar %0 kasus anemia defisiensi besi tidak diketahui penyebabnya. Entuk pasien dewasa f#kus utama adalah mencari sumber perdarahan. Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang teliti. $ada masa perempuan repr#duksi anamnesis tentang menstruasi sangat penting, kalau perlu dilakukan pemeriksaan ginek#l#gi. Entuk lakilaki dewasa di *nd#nesia dilakukan pemeriksaan feses untuk mencari telur cacing tambang. )idak cukup hanya dilakukan pemeriksaan hapusan langsung & direct smear dengan e#sin', tetapi sebaiknya dilakukan pemeriksaan semi kuantitatif
untuk
menentukan beratnya infeksi. ?ika ditemukan infeksi ringan tidaklah serta merta dapat dianggap sebagai penyebab utama anemia defisiensi besi, harus dicari penyebab lainnya. )itik kritis cacing tambang sebagai penyebab utama jika ditemukan telur per gram feses &)$>' atau egg per gram faeces &:$>' G%000 pada perempuan dan G4000 pada lakilaki. Dalam suatu penelitian lapangan ditemukan hubungan yang nyata antara derajat infeksi cacing tambang dengan cadangan besi pada lakilaki, tetapi hubungan ini lebih lemah pada perempuan
(2) .
Anemia akibat cacing tambang&hookworn anemia' adalah anemia defisiensi besi yang disebabkan #leh karena infeksi cacing tambang berat &)$> G%000'. Anemia akibat cacing tambang sering disertai pembengkakan par#tis dan warna kuning pada telapak tangan. Dasar diagn#sis anemia defisiensi besi menurut C##k dan 7#nsen !. %. 3. 4.
Anemia hip#kr#m mikr#sitik -aturasi transferin !1 9ilai 8:$ G!0 ug;dl eritr#sit (adar feritin serum !%ug;dl
12
(5 ) :
Entuk kepentingan diagn#sis minimal % dan 3 kriteria &-), 8eritin serum dan 8:$' harus dipenuhi. azk#wsky me nyimpulkan anemia defisiensi besi dapat diketahui melalui
(5 ) :
!. $emeriksaan apusan darah tepi hip#kr#m mikr#siter yang dik#nfirmasi dengan kadar 7C<, 7CH dan 7CHC yang menurun. Red cell distribution yang menurun. %. 8:$ meningkat 3. 8eritin serum menurun 4. 8e serum menurun, )*+C meningkat, -) !1 ". =esp#n terhadap pemberian preparat besi a. =etikusit#sis mencapai puncak pada hari ke "!0 setelah pemberian besi b. (adar hem#gl#bin meningkat ratarata 0,%"0,4 g;dl;hari atau $C< meningkat !;hari 1. -umsum tulang a. )ertundanya maturasi sit#plasma b. $ada pewarnaan sumsum tulang tidak ditemukan besi atau besi berkurang VIII. Difeensial Diagnosis Diagn#sis banding AD+ adalah semua keadaan yang memberikan gambaran anemia hip#kr#m mikr#sitik lain. (eadaan yangsering memberikan gambaran klinis dan lab#rat#rium yang hampir sama dengan AD+ adalah talasemia min#r dan anemia karena penyakit kr#nis. (eadaan lainnya adalah lead poisoning ;keracunan timbal dan anemia sider#blastik. Entuk membedakannya diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan ditunjang #leh pemeriksaan lab#rat#rium
(5) .
$ada talasemia min#r m#rf#l#gi darah tepi sama dengan AD+. -alah satu cara sederhana untuk membedakan kedua penyakit tersebut adalah dengan melihat jumlahsel darah merah yang meningkat meski sudah anemia ringan dan mikr#sit#sis, sebaliknya pada AD+ jumlah sel darah merah menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb dan 7C<. Cara mudah dapat diper#leh dengan cara membagi nilai 7C< dengan jumlah eritr#sit, bila nilainya !3 menunjukkan talasemia min#r sedangkan bila G!3 merupakan AD+. $ada talasemia min#r didapatkan basophilic stippling , peningkatan kadar bilirubin plasma dan peningkatan kadar HbA%
(5) .
>ambaran m#rf#l#gi darah tepi anemia karena penyakit kr#nis biasanya n#rm#kr#m n#rm#sitik, tetapi bisa juga ditemukan hip#kr#m mikr#sitik. )erjadinya anemia pada
13
penyakit kr#nis disebabkan terganggunya m#bilisasi besi dan makr#fag #leh transferin. (adar 8e serum dan )*+C menurun meskipun cadangan besi n#rmal atau meningkat sehingga nilai saturasi transferin n#rmal atau sedikit menurun, kadar 8:$ meningkat. $emeriksaan kadar resept#r transferin;transferin receptor &)f=' sangat berguna dalam membedakan AD+ dengan anemia karena penyakit kr#nis. $ada anemia karena penyakit kr#nis kadar )f= n#rmal karena pada inflamasi kadarnya tidak berpengaruh, sedangkan pada AD+ kadarnya menurun. $eningkatan rasi# )f=;feritin sensitif dalam mendeteksi AD+
(5 ) .
Lead poisoning memberikan gambaran darah tepi yang serupa dengan AD+ tetapi didapatkan basophilic stippling kasar yang sangat jelas. $ada keduanya kadar 8:$ meningkat. Diagn#sis ditegakkan dengan memeriksa kadar lead dalam darah
(5 ) .
Anemia sider#blastik merupakan kelainan yang disebabkan #leh gangguan sintesis heme, bisa didapat atau herediter. $ada keadaan ini didapatkan gambaran hip#kr#m mikr#sitik dengan peningkatan kadar =D2 yang disebabkan p#pulasi sel darah merah yang dim#rfik. (adar 8e serum dan -) biasanya meningkat, pada pemeriksaan apus sum sum tulang didapatkan sel darah merah berinti yang mengandung granulasi besi&agregat besi dalam mit#k#ndria' yang disebut ringed sideroblast . Anemia ini umumnya terjadi pada dewasa
(5) .
)abel %. Diferensial Diagn#sis Anemia Defisiensi +esi &Dikutip dari kepustakaan %' Anemia defisiensi Anemia akibat besi penyakit kr#nik Derajat anemia =ingan berat =ingan 7C< 7enurun 7enurun;9 7CH 7enurun 7enurun;9 +esi serum 7enurun 30 7enurun "0 )*+C 7eningkat G310 7enurun 300 -aturasi 7enurun !" 7enurun;9 !0%0 transferin +esi sumsum 9egatif $#sitif tulang $r#t#p#rfirin 7eningkat 7eningkat eritr#sit 8eritin serum 7enurun %0Fg;l 9#rmal %0 %00Fg;l 14
)rait talassemia =ingan 7enurun 7enurun 9#rmal ; 9#rmal; 7eningkat G%0 $#sitif kuat
$#sitif dengan ring sideroblast 9#rmal
9#rmal 7eningkat Fg;l
Anemia sider#blastik =ingan 7enurun;9 7neurun;9 9#rmal; 9#rmal; 7eningkat G%0
G"0
7eningkat G"0Fg;l
:lektr#f#iesis Hb
I#.
9
9
Hb. A% meningkat
9
Penatalaksanaan
-etelah diagn#sis ditegakkan maka dibuat rencana pemberian terapi. )erapi terhadap anemia defisiensi besi adalah !.
( 2) :
)erapi kasual / terapi terhadap penyebab perdarahan. 7isalnya peng#batan cacing tambang, peng#batan hem#r#id, peng#batan men#rhagia. )erapi kausal harus
dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. %. $emberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh &iron replacement therapy' a. )erapi besi #ral )erapi besi #ral merupakan terapi pilihan pertama #leh karena efektif, murah dan aman. $reparat yang tersedia adalah ferrous sulphat &sulfas fer#sus' merupakan preparat pilihan pertama #leh kaarena paling murah tetapi efektif. D#sis anjuran adalah 3%00 mg. -etiap %00 mg sulfas fer#sus mengandung 11 mg besi elemental. $emberian sulfas fer#sus 3%00mg mengakibatkan abs#rbsi besi "0 mg per hari yang dapat meningkatkan eritr#p#esis dua sampai tiga kali n#rmal. $reparat lain / ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate. -ediaan ini harganya lebih mahal, tetapi efektiitas dan efek samping hampir sama dengan sulfas fer#sus. )erdapat juga bentuk sediaan enteric coated yang dianggap memberikan efek samping lebih rendah, tetapi dapat mengurangi abs#rbsi besi. $reparat besi #ral sebaiknya diberikan saat lambung k#s#ng, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberiam setelah makan. $ada pasien yang mengalami int#leransi, sulfas fer#sus dapat diberikan saat makan atau setelah makan. :fek samping utama besi per#ral adalah gangguan gastr#intestinal yang dijumpai pada !" sampai %0 yang sangat mengurangi kepatuhan pasien. (eluhan ini dapat berupa mual, muntah, serta k#nstipasi. Entuk mengurangi efek samping besi diberikan saat makan atau d#sis dikurangi menjadi 3!00 mg. $eng#batan besi diberikan 3 sampai 1 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai !% bulan, setelah kadar hem#gl#bin n#rmal untuk mengisi cadangan besi tubuh. D#sis
15
pemeliharaan yang diberikan adalah !00 sampai %00 mg. ?ika tidak diberikan d#sis pemeliharaan, anemia sering kambuh kembali. Entuk meningkatkan penyerapan besi dapat diberikan preparat itamin C, tetapi dapat meningkatkan efek samping terapi. Dianjurkan pemberian diet yang banyak mengandung besi. b. )erapi +esi $arenteral )erapi besi parenteral sangan efektif tetapi mempunyai resik# lebih besar dan harganya lebih mahal. Bleh karena resik# ini maka besi parenterak hanya diberikan ata indikasi tertentu. *ndikasi pemberian besi parenteral yaitu / !'*nt#leransi terhadap pemberian besi #ral %'(epatuhan terhadap #bat yang rendah 3' >angguan pencernaanseperti k#litis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi 4' $enyerapan besi terganggu, misalnya pada gastrekt#mi "'(edaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup dik#mpensasi #leh pemberian besi #ral, seperti misalnya pada heredity hemorrhagic teleangiectasia 1' (ebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek ' Defisiensi besi fungsi#nal relatif akibat pemberian eritr#pietin pada anemia gagal ginjal kr#nik atau anemia akibat penyakit kr#nik $reparat yang tersedia adalah iron detran comple &mengandung "0 mg besi;ml', !ron sorbitol citric acid comple dan yang terbaru adalah iron ferric gluconate dan iron sucrose yang lebih aman. +esi parenteral dapat diberikan secara intramuscular dalam atau intraena pelan. $emberian secara intramuskular memberikan rasa nyeri dan memberikan warna hitam pada kulit. :fek samping yang dapat timbul adalah reaksi anafilaksis, meskipun jarang &0,1'. :fek samping lain adalah flebitis, sakit kepala, flushing , mual, muntah, nyeri perut dan sink#p. )erapi besi parenteral bertujuan mengembalikan kadar hem#gl#bin dan mengisi besi sebesar "00 sampai !000 mg. D#sis yang diberikan dapat dihitung melalui rumus dibawah ini / (ebutuhan besi &mg' @ &!"Hb sekarang' ++ %,4 I "00 atau !000 D#sis ini dapat diberikan sekaligus atau diberikan dalam beberapa kali pemberian. c. $eng#batan ain !'Diet / sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi pr#tein terutama yang berasal dari pr#tein hewani %'
3' )ransfusi darah / A+D jarang memerlukan transfusi darah. *ndikasi pemberian transfusi darah pada anemia kekurangan besi adalah/ a' Adanya penyakit jantuk anemik dengan ancaman payah jantung b' Anemia yang sangan simt#matik, misalnya anemia dengan gejala pusing yang sangat meny#l#k c' $asien memerlukan peningkatan kadar hem#gl#bin yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau pre#perasi ?enis darah yang diberiksn adalah $=C & packed red cell ' untuk mengurangi bahaya overload . -ebagai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian fur#semide intraena. DAF$A% P&S$AKA
!. ubis, anindita dia. Anemia defisiensi besi. %0!3. Aailable fr#m// http/;;www.ikaapda.c#m;res#urces;HB7;=eading;AnemiaDef+esi.pdf %. +akta, * 7ade., -uega, (etut., Dharmayuda, )j#k#rda >de. Anemia Defisinesi +esi. Dalam / -ud#y#, Ari 2., -etiy#hadi, +ambang., Alwi, *drus., -imadibrata, 7arcellus. :dit#r. +uku ajar ilmu penyakit dalam. :disi <. ?akarta / *nterna $ublishing.%0!0 3. Anemia hip#kr#mik mikr#siter dengan gangguan metab#lisme besi. Dalam / +akta, $r#f * 7ade. Hemat#l#gi ringkasan klinis. ?akarta / $enerbit buku ked#kteran :>C 4. Anemia mikr#sitik dan talasemia. Dalam / +ain, +arbara ?ane. Hemat#l#gi kurikulum inti. :dit#r. ?akarta / $enerbit ked#kteran :>C. %0!4 ". =aspati, hary., =eniarti, elani., -usanah, -usi. Anemia defisiensi besi. Dalam / $arm#n#, H +ambang., sutary#.,Egerasena *D>., 2indiasturi, :ndang., Abdulsalam, 7aria. +uku ajar hemat##g##nk#l#gi anak. Cetakan ketiga. ?akarta / +adan penerbit *DA*. %0!0 1. +unn, H 8ranklin. $at#fisi#l#gi anemia. Dalam / Asdie, $r#f dr Ahmad H. :dit#r. Hariss#n prinsipprinsip ilmu penyakit dalam. <#lume 4. ?akarta / $enerbit buku ked#kteran :>C. %000 . Anemia hip#kr#m dan penimbunan besi. Dalam / H#ffbrand, A<., $ettit, ?:., 7#ss, $AH. (apita selekta hemat#l#gi. :diai 4. ?akarta / $enerbit buku ked#kteran :>C. %00% 5. Anemia hip#kr#m. Dalam / H#ffband, A<., 7#ss, $AH. (apita selekta hemat#l#gi. :disi 1. ?akarta / $enerbit buku ked#kteran :>C. %0!3 6. 2ijaya, J#ppy. Anemia defisiensi besi. %00. (ediri / 8akultas ked#kteran uniersitas wijaya kusuma surabaya !0. $r#an, Drew. *r#n deficiency anemia. Aailable fr#m// https/;;www.blackwellpublishing.c#m;c#ntent;+$K*mages;C#ntentKst#re;-ampleKchapt er;65!40"!"3"36;65!40"!"3"36K4K00!.pdf !!. 2u, JangChe., 2ang, Ji$ing., Chang, ?ulia Ju8#ng et.al. %0!4. Bral manifestati#n and bl##d pr#file in patients with ir#n deficiency besi. ?#urnal #f the 8#rm#san 7edical Ass#ciati#n. Aailable fr#m// http/;;www.ncbi.nlm.nih.g#;pubmed;%4355%16 !%. Abdulsalam, 7aria., Daniel, Albert. %00%. Diagn#sis, peng#batan dan pencegahan anemia defisiensi besi. ?akarta/ -ari $ediatri
17
18
