14 de Junio 2010
Anatomía aplicada a las hemorragias odontomaxilares Esta es una situación muy común durante el trabajo dentro de la cavidad bucal. Una de las causas más importante de las hemorragias es la iatrogénia, es decir, un error del profesional, por ejemplo, un escape de fresa, o un escape de elevadores, escape de discos de carburundum. Otras de las causas más comunes son las fracturas, los accidentes, tumores. Todo lo anterior son las causas más comunes de hemorragia dentro de la cavidad oral, siendo la iatrogénia la más prevalente (mala praxis). Cuando se agotan los medios para logra una buena hemostasis, hay que ligar las arterias madres. ¿Cuáles son los medios más comunes de uso en la odontología para cubrir las hemorragias? El taponamiento, con algodón o gasa, y la sutura. Pero agotados estos medios no queda más remedio que ir a logar las arterias madres. Las arterias madres de todo el sistema dentario, y todo lo que tenga que ver con la cavidad bucal son: la arteria maxilar interna , la que irriga prácticamente toda la cavidad oral, la arteria lingual y la arteria facial . Estas tres ramas son las importantes en los sangramientos en nuestro territorio. Todas estas son, además, rama de la arteria carótida externa . Entonces, tenemos la carótida común, que se divide en dos, a nivel del cartílago tiroides, u poquito más arriba: carótida externa y carótida interna, que sigue derecho hacia arriba. Las colaterales que nos interesan a nosotros son: la lingual, la facial y la arteria maxilar interna (terminal). Cuando se hacen extracciones, generalmente, se produce sangramiento, y los vasos que sangran luego de la exodoncia son las arterias intraalveolares (no son las arterias pulpares). ¿Cuáles son las regiones más afectadas? Tanto en el maxilar como en la mandíbula, es la región de los terceros molares. A nivel de la tuberosidad, las arterias que sangran son las dentarias posteriores y la arteria alveolar. La arteria alveolar es una arteria de grueso calibre, mide, más menos, 2mm, entonces, si se secciona se va a producir un sangramiento bastante potente. Es por esto que cuando se hacen taponamientos en esta arteria, generalmente, fracasan. Las arterias dentarias posteriores sangran menos.
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Muchas veces observarán que para extraer un tercer molar retenido o incluido, o un molar erupcionado, el operador hace una mala maniobra, mucha fuerza en la extracción y rompe, saca todo un trozo de hueso, saca toda la tabla vestibular, lo que puede llevar a desgarra esta arteria. Incluso, si el profesional tiene mal pulso, puede salir con un trozo de pterigoides. A nivel mandibular, es muy probable que pueda sangrar la arteria dentaria o alveolar inferior. Esto se produce, porque el ápice del tercer molar es muy vecino del conducto dentario inferior, por lo que muchas veces al hacer la extracción de esta pieza dentaría, se produce un desgarramiento de la arteria, generando, un sangramiento muy copioso. En el punteado se observa como la dentaria inferior, rama de la arteria maxilar interna, rama descendente, se dirige hacia abajo y lateral, ingresa por el agujero superior, el foramen mandibular, y antes de entrar, da una ramita, la arteria milohioídea. La arteria dentaria inferior se continúa por el conducto dentario inferior, hasta el punto en el cual sale la arteria mentoniana (hacia los tejidos blandos), y su división sigue como la arteria incisiva (sigue hacia delante). Veamos que otros vasos son propensos a lesionarse. En la bóveda palatina: cuando se opera la bóveda palatina, para hacer extracciones o sacar piezas dentarias incluidas como, por ejemplo, caninos incluidos, las arterias que más se pueden lesionar son la arteria palatina superior o palatina mayor, rama directa de la maxilar, y otra zona que puede sangrar es la zona anterior, inmediatamente cruzando los incisivos centrales, está la arteria nasopalatina. Entonces, en la bóveda palatina es posible que se rompan la arteria palatina superior o descendente, y la arteria nasopalatina. En el hueso maxilar, existe un verdadero canal labrado, donde la bóveda palatina se transforma en apófisis alveolar palatina. En esa zona existe un canalcito por donde van los vasos y nervios palatinos mayores. Es por esto que se recomienda nunca hacer una incisión en forma transversal, ya que lo más probable es que se corten las arterias y os nervios, es así que siempre los colgajos se hacen contorneando, festoneando las piezas dentarias. La arteria nasopalatina se anastomosa con la arteria palatina descendente, y entre ambas irrigan todo lo que es el paladar duro y mucosa del paladar duro.
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En el piso de la boca: en las intervenciones de piso de boca como, por ejemplo, cuando el cirujano necesita sacar un calculo, cuando necesita abrir el conducto submandibular o de Warton, debe tener mucho cuidado con la arteria sublingual. Cuando el operador trata de entrar al piso de boca por el cuello, debe tener cuidado con un ramo, la arteria submental. Como identificamos la arteria sublingual y la ranina. La arteria sublingual se origina a partir de la arteria lingual en el borde anterior del músculo hiogloso. Y justo a ese nivel se forma, también, la vena sublingual. Entonces, que arterias pueden sangrar cuando el operador se mete por el piso de la boca: la arteria sublingual (si es por vía intrabucal) y la arteria submental, rama de la facial (si es por vía extrabucal). La arteria lingual corre por la profundidad del músculo hiogloso, descansando sobre el músculo constrictor medio de la faringe. La arteria sublingual da una ramita que va a ir a irrigar el frenillo lingual, se denomina la arteria del frenillo. Y, también, da un ramo que se mete en el hueso, por debajo de las apófisis genis, donde hay un agujero, por el cual se mete hacia adentro, la que se denomina arteriola intramandibular de Bertelli , rama de la sublingual. Finalmente, la arteriola intramandibular de Bertelli se anastomosa con la arteria incisiva, en el interior del cuerpo de la mandíbula, en la zona anterior. La arteria submental o submentoniana, es rama cervical de la arteria facial, que se dirige hacia delante irrigando el vientre anterior del digástrico y toda la piel de esta región, y termina uniéndose, por anterior, con ramas de la arteria mentoniana. Además, la arteria submental, da ramitos que perforan el milohiohídeo, y se anastomosan con la sublingual. En la región labial: se pueden lesionar las coronarias, ramas de la arteria facial. Una intervención a nivel labial, por ejemplo, un mucocele, puede dañarlas. Hay dos arterias coronarias por lado: la del labio superior y la del labio inferior, que se unen (por inusculación, es decir, frente a frente) con las del lado opuesto, formando un verdadero círculo periarterial. Este círculo periarterial está más cerca del borde libre del labio, y más hacia la mucosa (más hacia atrás), por lo que hay que intentar en las suturas, tomar todas las capas del labio para que no sangre. Estas arterias pueden sangrar cuando, por ejemplo, pasamos a cortar todo el labio con un disco de carburundum. En la fosa canina: es muy común la operación a esta zona cuando se va a extirpar un quiste a nivel de los laterales o de los centrales, o a nivel de los mismos caninos. Entonces, se hace un colgajo mucoso, se levanta la, quedando la fosa canina al aire. Las arterias que sangran a este nivel son: la arteria infraorbitaria (sus terminales) y la arteria dentaria anterior. Cuando hagan o vean una operación de Caldwell-luc, la que consiste en trepanar la pared anterior del seno maxilar.
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En el surco vestibular inferior, en el fondo del vestíbulo inferior, en la zona de premolares, hay que tener cuidado con la arteria mentoniana. Antiguamente, se profundizaba el vestíbulo y se pasaba a llevar la arteria. En la mucosa yugal, adyacente a la zona de los primeros y segundos molares (2os, principalmente), pasa la arteria facial, donde una incisión muy baja puede comprometer la arteria. En la lengua, se puede ligar la arteria lingual como pre-operatorio en un paciente con macroglosia, para poder achicarla, y evitar el sangramiento durante la intervención. Para sacar un tumor o un cáncer de lengua, generalmente, hay que ligar la arteria lingual, ya que es una arteria muy voluminosa y que sangra bastante. Es muy difícil ligar la arteria maxilar interna, por lo que los cirujanos no lo hacen. En casos extremos se puede hacer a nivel del cuello del cóndilo, pero hay que meterse por la parótida, lo que puede ser muy riesgoso, ya que podría salir comprometido el nervio facial. Aún, más difícil es ligar la maxilar interna a nivel de la región cigomática, ya que habría que seccionar la rama de la mandíbula, a lo que podríamos agregar la presencia de tejido celulograsoso de relleno y la presencia de las ramas del nervio trigémino. Los cirujanos optan por ligar la carótida externa. ¿Cuándo esta indicada la ligadura de la arteria facial? Generalmente, en las hemorragias de labio a causa de un corte. También, cuando hay un corte de la arteria facial a nivel del surco vestibular en relación a los segundos molares. ¿Cómo se liga la arteria? Se hace una incisión paralela, horizontal por la piel, de 2 cm, más menos, paralela al reborde basilar y levemente por dentro. Nos encontraríamos con el tejido celular subcutáneo, el músculo platisma, la facia cervical superficial, luego, encontramos la arteria y la ligamos. ¿Cuándo es necesario ligar la arteria lingual? Cuando hay una cirugía de lengua, como pre-operatorio, por ejemplo, en la extracción de un tumor de lengua, o en el caso que se deba hacer una cirugía de reducción de lengua, en el que la ligadura es bilateral. ¿Cómo se hace? Se hace una incisión paralela al asta mayor del hioides, de 4 cm. Se saca el platisma, la aponeurosis superficial cervical, y se buscan 2 músculos: el vientre posterior del digástrico y el hiogloso. La arteria a la altura del asta mayor del hioides se profundiza y se coloca por dentro del músculo (el hiogloso), y se dirige hacia delante. Podemos decir que tiene dos segmentos: uno que esta por detrás del vientre posterior y un segmento que
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esta por delante. El segmento que esta por delante esta completamente tapado por el hiogloso, mientras que el que esta por detrás, no esta tapado completamente. Entonces, el segmento que esta por delante, ahí se estudia la arteria en el triángulo de Pirogoff o triángulo de la arteria lingual, formado por: hiogloso por arriba, el tendon intermediio por abajo y el borde posterior del milohioideo. Para encontrar la arteria hay que cortar el músculo hiogloso. Usualmente, la arteria no se liga a este punto, sino que en el ángulo de Beclare, formado por el asta mayor del hioides y el vientre posterior del digástrico. Esto se debe a que a nivel del triángulo de pirogoff ya se han dado ramas desde la arteria lo que no nos sirve para cortar la irrigación, por lo que la ligadura exacta hay que hacerla en el ángulo de Beclare, no en el triángulo de Pirogoff. En el caso de que no resulte la ligadura de ninguna de las otras arterias, debemos ligar la arteria carótida externa, por ejemplo, en las cirugías ortognáticas. Entonces, la carótida se liga cuando las hemorragias son incontrolables. La carótida externa la podemos ubicar a nivel del triángulo de Farabeuf: formado por la yugular interna, el tronco venoso tirolinguofacial y el nervio hipogloso, en el fondo del triángulo encontramos la bifurcación de la carótida (la arteria que esta hacia delante es la carótida externa, la que da hacia atrás es la interna). Para ligarla, se hace una incisión vertical de 8 cm, que sigue el borde anterior del ECM (la incisión comienza a nivel del ángulo mandibular), hasta la parte media del cartílago tiroides. Se mueven todos los elementos sobre el triángulo, y cuando la arteria es visible se liga. Los pacientes no sufren por la falta de irrigación ya que esto es suplido por las anastomosis que existen con la carótida del lado opuesto, lo que permite que el tejido siga recibiendo irrigación. Al contrario de lo que ocurre en la carótida interna, donde la ligadura de esta produce una disminución grave en la irrigación del tejido pudiendo provocar un infarto masivo. La ligadura de la carótida externa se hace entre la arteria lingual y la arteria tiroídea superior. Nunca es recomendable ligarla dentro de la parótida, ya que tiene un acceso muy limitado y es muy peligroso, ya que puede lesionar al nervio facial. Venas de la cara
En el caso de las venas existen venas superficiales y profundas, y que de las venas profundas, son dos las que nos interesan: la vena maxilar interna y las venas linguales. La vena maxilar interna se origina a partir del plexo pterigoideo y del plexo alveolar. El plexo alveolar resumen las venas de la maxilar interna y venas de la facial.
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En resumen el plexo pterigo y alveolar resume o drena todo lo que repartió la arteria maxilar interna y una parte o territorio de la vena facial, poco pero igual ayuda. Entonces alrededor de la tuberosidad, de la pterigoides se forman estos 2 plexos, que se unen o anastomosan entre si y forman 1,2 o 3 venas, pero generalmente son 2. La vena maxilar interna se une con la vena temporal superficial y van a formar la vena retromandibular o vena facial posterior y ésta puede drenar sola a la yugular interna pero lo más común es que se una a la vena facial anterior y formen la vena facial común y ésta también puede drenar sola a la yugular interna o puede drenar en un tronco común, el tronco venoso tirolinguofacial (mayoría de las veces). La vena lingual profunda acompaña a la arteria ranina o a la arteria lingual justo frente al borde anterior del hiogloso (dentro), se dirige hacia atrás y va a recibir venas sublinguales (profundidad) y venas que vienen del dorso, la vena dorsal de la lengua. Estas venas generalmente se van a unir por las venas linguales superficiales que van por fuera del hiogloso, pegadas al nervio hipogloso. Estas siguen a las ramas que da la arteria sublingual, vena del frenillo, vena que viene del interior del hueso, van drenando se unen con otra y forman la vena lingual superficial. Estas venas linguales superficiales pueden llegar en juntas con la profunda o en forma aislada, las cuales llegan al tronco tirolinguofacial y junto con éstas van llegando otras al tronco, como lo son las venas tiroideas. Entonces a este tronco van llegando venas tiroideas, venas linguales, venas faciales y pueden llegar venas de la laringe y venas de la faringe: tronco tirolinguolaringofaringofacial, dependiendo en lo que desemboque, generalmente tiroideas, lingual y facial. La otra gran vena es la vena facial. Tiene 2 origenes. Si nace de la frente se llama vena preparata y si nace del ángulo interno se llama vena angular. Baja por el surco nasogeniano acompañando a la arteria que va por delante, la vena va por detrás; pero a nivel del cuello cambia, la arteria se profundiza y la vena queda superficial. Esro resume a las ramas que dio la arteria facial.
Sistema linfático de cabeza y cuello
El odontólogo debe saber su recorrido para interpretar adenopatías, ya sea aguda o crónica. Además se debe identificar su presunto origen para instaurar un rtatamiento adecuado. El ser humano tiene entre 600 y 800 nódulos linfáticos o ganglios linfáticos. De estos 600-800 un tercio se ubica en la cabeza y cuello. Cuando los linfonodos se agrupan en regiones pasan a llamarse linfonodos regionales, donde la linfa va drenando en forma escalonada como una verdadera escala. ¿Porqué tenemos tantos linfonodos a nivel de la cabeza y cuello? Porque tenemos orificios sépticos en la cabeza como la boca, los ojos, conjuntiva ocular, la oreja, la nariz, por lo que uno de las principales funciones del sistema linfático es una labor defensiva. El ejército linfático pone sus tanques donde pueda haber infección. El sistema linfático de cabeza y cuello está formado por un gran collar o anillo ganglionar pericervical linfonodal . Junto con este grupo de este collar que enlaza la parte alta del cuello por la cabeza existen en el cuello varias cadenas: cadenas ganglionares cervicales.
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Este collar ganglionar pericervical está formado por un gran grupo de ganglios: 1.- ganglios occipitales 2.- ganglios mastoideos 3.- ganglios parotideos (en relación a la parótida) 4.- ganglios submandibulares que están en la celda submaxilar 5.- ganglios submentonianos o suprahioideos medios, que están en el triángulo submentoniano. 6.- ganglios genianos que están en relación con los vasos faciales Por dentro de éstos que acabo de nombrar existen 2 subgrupos: - ganglios sublinguales - ganglios retrofaringeos Entre todos estos grupos forman el collar ganglionar pericervical. Algunos autores (Roudier) sólo le da el nombre de collar a los 6 primeros y por dentro de éste anillo agrega 2: sublinguales y retrofaringeos, pero en realidad da lo mismo. Grupo occipital: tiene 3 grupos: el grupo superficial, grupo subaponeurótico y un grupo submuscular. Estos están en relación con la inserción superior del trapecio y del ECM y están en relación con la rama externa de la arteria suboccipital. Los aferentes (linfa que llega a ellos) son: linfa que viene de los tegumentos superficiales de la región occipital del cuero cabelludo. La parte alta y profunda de la nuca, la linfa igual va a drenar a esos linfonodos occipitales. Los eferentes (una vez filtrado el territorio) de esos grupos ganglionares van a dar a la cadena del nervio espinal o del nervio accesorio. Grupo mastoideo: ubicado también en relación a la inserción superior del músculo ECM pero por delante detrás de la oreja y detrás del conducto auditivo. Los niños tienen muy desarrollados los ganglios de este grupo. Aferentes: linfa del pericráneo, de la región parietal y de la parte posterior de la oreja. Eferentes: pueden seguir 2 vías: directamente a la cadena yugular interna que es la más común o a la cadena del nervio accesorio. Grupo parotideo: se clasifican en 3 grupos: 1.- grupo superficial sobre la celda parotidea que está formado por los linfonodos preauriculares y están en relación a los vasos temporales superficiales. Aferentes: reciben linfa de la parte frontal y de la parte parietal del cuero cabelludo, párpado superior, mitad externa del párpado inferior, raíz o vértice de la nariz que va a los parotideos superficiales, pabellón auricular, conducto auditivo externa y de la tuba auditiva o trompa de Eustaquio. Eferentes: cadena de la vena yugular interna
2.- grupo subaponeuróticos extragalandulares o también llamados intracapsulares extraglandulares que está ubicado bajo la aponeurosis pero fuera de la glándula.
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Aferentes: reciben linfa de la misma parótida, de la parte media de la nariz, de la mucosa de la mejilla, encía de los molares (a veces drenan a los submandibulares o a ambos). Eferentes: cadena de la vena yugular interna 3.- grupo subaponeurótico intraglandulares que se ubican debajo de la aponeurosis pero dentro de la glándula Aferentes: de la parótida, de la glándula lagrimal, del oído medio, de la membrana del tímpano y de la tuba acústica también. Eferentes: cadena de la vena yugular interna Por lo tanto la mayoría de la linfa de ésta región cabeza y cuello va a drenar a la cadena de la vena yugular interna. Grupo submandibular: todos estos linfonodos son subaponeuróticos, subfaciales, están todos dentro de la celda submaxilar, debajo de la cápsula. Están en relación a la cara interna y borde inferior de la mandíbula, en relación con los vasos faciales y en relación con los vasos submentonianos. Los linfonodos que siguen a la arteria submentoniana son los linfonodos submandibulares preglandulares. Todos son profundos. Aferentes: labios superior e inferior, de la parte externa o lateral de la piel del mentón tanto territorio cutáneo como territorio mucoso, todas las piezas dentarias salvo los incisivos centrales inferiores y a veces los laterales que drenan al grupo submentoniano, la punta de la lengua por la cara dorsal, piso de la boca salvo la parte más anterior, glándula submaxilar y glándula sublingual. Eferentes: cadena yugular interna
Estos grupos ganglionares submandibulares derecho e izquierdo se cruzan, por lo que si encontramos un carcinoma espinocelular en el labio debemos vaciar los 2 grupos linfonodales para que no se produzca metástasis. Grupo submentoniano: están ubicados entre los 2 vientres anteriores del digástrico. Son generalmente 2 o 3 linfonodos. Aferentes: drenan los incisivos centrales inferiores, la encía central mandibular, tanto por vestibular como por lingual, la punta de la lengua por la cara inferior. *el eferente no lo dijo el profe pero me imagino que será la cadena yugular interna. Grupo geniano: existe el ganglio buccinador, el ganglio malar. Aferentes: piel y mucosa del párpado, mejilla, parte posterior de los labios o comisura. Generalmente reciben linfa del territorio cutáneo solamente. Eferentes: estos drenan a los submandibulares y los submandibulares drenan a la cadena yugular interna. Grupo sublingual: está formado por 2 grupos de linfonodos: - grupos mediales que están por dentro de los músculos genioglosos - grupos laterales que están por fuera de los genioglosos
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Aferentes: reciben linfa de las partes profundas en general. Reciben linfa de la parte profunda y lateral de la lengua, tonsina palatina o amígdala palatina que se ubica en la orofaringe. Eferentes: Los que vienen de la parte anterior drenan a los submandibulares y de ahí a la cadena yugular interna. Los que vienen de la parte posterior llegan al ganglio yugulodigástrico o ganglio principal de Küttner que es el más importante y el más voluminoso de la cadena yugular interna (la amígdala palatina drena aquí). Ganglios retrofaringeos: están en relación al espacio retrofaringeo, por detrás de la faringe. Ubicados en la parte alta en relación a las masas laterales del atlas. Aferentes: paladar duro, paladar blando, seno maxilar, cavidades paranasales (todas), algunos linfonodos de la orofaringe y de la nasofaringe. Eferentes: cadena yugular interna.
Las cadenas linfonodales se clasifican de la siguiente manera: - Linfonodos anteriores y cervicales son flytes como dice el profe y siguen a la vena yugular anterior que se unen en el territorio supraesternal. - Linfonodos laterales superficiales
son más flytes y siguen a la vena yugular interna
- Linfonodos laterales profundos no son flytes y están debajo del músculo ECM y esta gran cadena son 3: la cadena de la vena yugular interna que es la más importante, la cadena del nervio accesorio y la cadena de la arteria cervical transversa o supraclaviculares. Además en la parte anterior del cuello existen cadenas más profundas que son importantes: - linfonodos que están en relación con la laringe los prelaringeos - linfonodos que están en relación a la tiroides los tiroideos - linfonodos que están en relación a los nervios recurrentes los linfonodos recurrenciales o cadenas yuxtaviscerales (invaden los cánceres laríngeos) - linfonodos pretraqueales. *dato extra: la cadena de la arteria cervical transversa tiene un linfonodo más interno que nos puede servir para detectar un cáncer gástrico o esofágico haciendo una buena palpación. Este linfonodo que está en la región supraclavicular en profundidad es el linfonodo ganglio de Troisier, que es uno de los ganglios centinelas que avisa que la persona tiene un cáncer. Hay que tener presente que lejos la cadena más importante es la cadena de la vena yugular interna que está formado por más de 20 o 30 linfonodos que están ubicados por el lado anterior y por el lado externo de la vena yugular interna. En algunos tumores se puede sacar (ligar).
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