FICHA DE ANAMNESIS 1. Identificación Personal:
Nombre: _______________________________________ __________________________________________________________Edad:_____ ___________________Edad:_________ ____ Fecha de Nac.:_____________Teléfono: Nac.:_____________Teléfono: _______________ E-mail:_________________________ E-mail:_________________________ Fecha: ___________________ 2. VERTIGO Rotatorio ( ), Inestabilidad (
), Presión en la cabeza ( ), Sensación de cabeza fluctuante ( ), Visión ), Vómitos ( ), Pérdida de conciencia ( ), Sudoración fría ( ) Hormigueo
borrosa ( ) Visión oscura ( manos y/o pies ( ) Inicio brusco ( ), insidioso insidioso ( ), Pródromo ( ) Duración: pasa rápido ( ), demora en pasar ( ) Evolución: reciente ( ), larga data ( ) Presentación: Única ( ), repetidas ( ) cada _______ tiempo Surge o empeora con:
Cambios en posición posición de cabeza cabeza ( ) al acostarse y sentarse sentarse ( ),andar en vehiculo vehiculo en en movimiento( movimiento( ) altura( ), espacio abiertos( ), corredor de supermercado( ), estacionamientos – malls ( ) Desequilibrio en marcha ( ), lateraliza ( ), caídas ( ), Tendencia de lado D-I. Nota de 1 – 10: ________ 3. Antecedentes de salud auditiva: - ¿Presenta o ha presentado dentro de los últimos 12 meses alguno de los siguientes síntomas?
Pérdida auditiva ( ), Oido: D – I, súbita o fluctuante ( ), reclutamiento ( ), discriminación discriminación habla ( ), sensación oído tapado ( ) Otalgia ( ), Prurito ( ), Otorrea ( ), Tinnitus ( ), Otitis ( ) Exposición a ruido ( ) Oto-vestíbulo Oto-vestíbulo tóxicos* ( ), Cirugía de oído ( ) Tapón de cerumen ( ) *(aspirina, paracetamol, diclofenaco, gentamicina, aminoglucósidos) 4. Antecedentes de Salud general: - ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Diabetes ( ), Hipoglicemia ( ), Hipertensión ( ), Colesterol ( ), triglicéridos altos ( ) Trastornos hormonales ( ) Tiroides ( ), Reumáticos ( ), Disturbios cardiacos ( ) Trastornos renales ( ), TEC ( ), Enf. Neurológicas – degenerativas ( ), Migraña ( ) Meningitis ( ) Papera ( ), Sarampión ( ), Infecciones urinarias, cutáneas, con tto. AB. ( ) Resfríos frecuentes con síntomas auditivos (más de 4 por año) ( ), Tumores ( ), cirugías ( Hábitos: sueño ( ), estrés ( ), tabaco ( ), café ( ), estimulantes ( ).
).
5. Otoscopía
Pabellón auricular derecho: _normal _microtia _anotia otros: ____________ Pabellón auricular izquierdo: _normal _microtia _anotia otros: ____________ CAE derecho (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________ CAE izquierdo (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________ Mb. Timpánica der.: _normal _cicatrizal _cicatrizal _inflamada _perforada _perforada otros: ____________ Mb. Timpánica izq.: izq.: _normal _cicatrizal _cicatrizal _inflamada _perforada _perforada otros: ____________ 5. Observaciones: Observaciones:
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