Anamnesis Audio- Vestibular

Anamnesis audio-vestibular

Nombre :_____________________ :_________________________________ _______________________ _________________________ _________________ ___ Fecha de Nacimiento: Nacimiento: ______________________ _________________________________ ______________________ __________________ _______ Edad:_____________________ Edad:_________________________________ _________________________ ________________________ ___________________ ________ Ocupación:______________ Ocupación:_____________________________ _________________________ ______________________ _____________________ _________ Escolaridad :______________________ :__________________________________ _________________________ _______________________ ____________ __ Domicilio: _______________________ ___________________________________ _________________________ _________________________ _____________ _ Derivado desde :______________________ :__________________________________ ________________________ ______________________ __________ Motivo de consulta:_________________ consulta:_____________________________ ________________________ ______________________ _____________ ___ Teléfono:______________ Teléfono:___________________________ _______________________ _________________________ _________________________ __________

Antecedentes mórbidos y otológicos otológicos •

Otitis: OD

□ NO

□ SI

□ NO

□ Otorrea

•

Tinnitus:

□ O

I

•

Sordera familiar :

•

¿Como escucha? : bien

□

□ NO

OD □

□

□ Otalgia

Cirugía

Trauma acústico : SI Por parte de

:

□ NO

□ NO

□ O

□ O

I

I

□

□ OD

:…………………………………………………..

mas o menos □  mal

□ Desde cuándo:………………………

Síntomas:……............................................................................................................................ Motivo de la causa:………………………………………………………………………………………. •

Diabetes :

□ NO

•

Meningitis :

•

Alergias :

•

Psiquiátricos :

□

□ NO

□ NO

SI

TEC :

□ NO

□

SI Hipertension :

□ NO

□ SI

□ SI □

SI

□ NO

Hiper/HipoTiroid □

:

□ NO

SI que tipo :________ Tabaco :

□ SI □ NO □

SI Cuánto tiempo

:………………………………………… •

Migraña:

□ NO

•

Exposición ruido :

□ SI □ NO

□

SI

Tiempo de exposición

:……………………………

Tipo de fuente:……………………………………………………………………………………… •

Venenos/gases/químicos : □ NO □ SI Tipo : …………………………………………………………………………………………………

•

•

•

Sufre mareos : □ Subjetivo

□ NO

□

SI Vértigo :

□ NO

□ SI: □ Objetivo

Sufre desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :………………… Incapacita para…………………………………………………………………………………………………… Tipo de crisis : □ Espontánea

Aparición □ Hrs

□ Única □

Múltiples

□ Provocada

:

Forma de la crisis:……………………………..

Estímulo que la provoca

□ Brusca

□

Paroxística

□ Progresiva

□ Regresiva

:………………………………….

Duración:

□ Segs

□ Mins

□ Días

•

Evolución

:

•

Otros síntomas :

□ Náuseas

□ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia

□ Lipotimia/Debilidad •

Tratamientos/Diagnósticos previos :

□ NO

□

SI que tipo :

-Audiometría : □ -Impedanciometria: □ -Logoaudiometria: □ -Prueba calórica: □ •

otros síntomas: -debilidad motriz: si -ritmo cardiaco: -ahogo: si □

□ no □

si □ no □

no □

-síntomas de stress: si □

•

no □

uso de medicamentos : -qué tipo de medicamento:…………………………………………………………………………. -periodo de uso:……………………………………………………………………………………….. -relaciones o cuadro vestibular: si □

no

□