ANAMNESIS NEUROPSICOLOGICA

ANAMNESIS  Nombre: ______________________ _________________________________ ____________________ _________ Sexo: ____________ ____________________ ________ Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: ________________ ________________ Escolaridad: _____________ Escuela: ________________________ ____________________________________ _______________________ _______________________ _____________________ _________ Informante: ________________________ ___________________________________ _______________________ ________________________ __________________ ______

Historia escolar Repitencias (veces, razón y reacciones): __________________________ _______________________________________ _________________ ____  ______________________  __________________________________ ________________________ _______________________ _______________________ __________________ ______ Dificultades de lectura: _________________________ _____________________________________ ________________________ ___________________ _______ Escritura: _________________________ _____________________________________ ________________________ ________________________ __________________ ______ Cálculo: ________________________ ___________________________________ ________________________ _________________________ ____________________ ________ Atención / hiperactividad: ______________________ ___________________________________ _________________________ ___________________ _______ Físicas (audición, visión, parálisis, parálisis , etc.): ________________________ _____________________________________ ___________________ ______

Situación familiar  Nombre y edad de padres: _________________ ______________________________ _________________________ ________________________ ____________  _______________________  ___________________________________ ________________________ ________________________ _______________________ ________________ _____ Situación civil: _____________________ __________________________________ ________________________ _______________________ __________________ ______ Escolaridad: Padre: _______________________ ____________________________ _____ Madre: _______________________ _________________________ __ Situación laboral: Padre: ______________________ ______________________ Madre: _________________________ ___________________________ __ Atmosfera familiar (clima, (cli ma, relaciones interpersonales): i nterpersonales): _______________________________ _______________________________ Diversidad de criterios: criter ios: ______ Separaciones: ______ Peleas: Pel eas: __________________________ __________________________ Problemas económicos: _____ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?: _____________ _____________  ______________________  __________________________________ _______________________ _______________________ ________________________ __________________ ______  Número de hermanos: _______ Edades y sexos: ___________________ ______________________________ __________________ _______

 ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________ Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________  ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________ Antecedentes de salud física: ____________________________________________________  ___________________________________________________________________________ Antecedentes

de

salud

psicológica:

 ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________

Gestación ¿Niño deseado?: _______ ¿Medidas abortivas, cuáles?: _______________________________ Embarazo controlado: _____ Nº semanas de embarazo: _____ Síntomas de rechazo: _____ Hipertensión: _____ Hemorragias vaginales: _____ Vómitos: _____ Medicamentos:  ___________________________________________________________________________ Golpes: ________ Drogas farmacológicas: _______ Intoxicación: ______ Enfermedades infecciosas: ______ Radiaciones: ______ Incompatibilidad factor Rh: ______ Otras complicaciones: ______________________________________________________________

Parto Primípara: ______ Presentación anormal: __________________________________________  Nº de horas del parto: ______ Anestésicos: _________________________________________ Inducción: ________ Forceps: ______________ Cesárea: _____________________________ (Niño) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ ¿Color extraño?: _________ ¿Problemas respiratorios?: __________ ¿Espasmos?: __________ ¿Convulsiones?: _________ ¿Otras complicaciones?: _______________________________________________________

Desarrollo neuropsicológico Succión: __________________________ Deglución: ________________________________ Desnutrición: (edad) ________________ Pérdida importante de peso: ____________________ Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________ Chupete: desde: _________ hasta: __________ Edad control de esfínteres: urinario: _________________ anal: ________________________ Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________ Edad primeras palabras: ____________ ¿Cuáles fueron?: ______________________________ Edad emisión de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: _______________________________ Ritmo y cantidad de sueño: _____________________________________________________ Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: __________________ Problemas de atención: ______ Inquietud: _____ Impulsividad: _______ Destructividad:  _____ Explosiones temperamentales: __________ Juegos típicos actuales: ________________________________________________________ Adaptación escolar: ___________________________________________________________ Alimentación actual: __________________________________________________________

Historia de morbilidad Enfermedades alérgicas: _______________________________________________________ Operaciones: ________________________________________________________________ Intolerancia alimentaria: _______________________________________________________ Afecciones orgánicas (meningitis, encefalitis, etc.): __________________________________  ___________________________________________________________________________ Febrilidad alta: ________________________________ Inconsciencia: __________________ TEC: ______________________________________________________________________ Insolación: ___________ Irradiación: ____________ Corriente eléctrica: _________________

Problemas metabólicos: ________________________________________________________ Endocrinos: _________________________________________________________________ Vasculares: _________________________________________________________________ Tumores: ___________________________________________________________________ Cefaleas o Migrañas: __________________________________________________________ Intoxicaciones: _______________________________________________________________ Accidentes: _________________________________________________________________ Hospitalizaciones: (edad, motivo, duración, evolución): _______________________________  ___________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________

Observaciones  ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________  Nombre del examinador: _______________________________________________________ Profesión o actividad: __________________________________________________________ Fecha y lugar de examen: _______________________________________________________