Anamnesis Hernia Umbilical

ANAMNESIS DE ENFERMERÍA 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DATOS DE IDENTIFICACION Nombre:

Edad

Sexo

52

Femenino

M.B.L. Hernia umblicial

Dx. Medico Persona responsable Esposo

NSS: 8497-4104-3014

Servicio

# Cama

Fecha

Quirofano

2

24/4/12

Peso

Talla

Fecha Ingreso

Hora de ingreso

92

1.62

23/4/12

10:30

DATOS HISTORICOS Enfermedades Anteriores:

Ninguna

Antecedentes Familiares

Diabetes, Hipertensión

Enfermedades Actuales:

Hipertensión I.- VALORA VALORACION CION DEL DEL PATR N DE PERCEPCIO PERCEPCION N MANEJO MANEJO DE SALUD SALUD MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE

Nombre

Dosis

Hora De La Ultima Dosis

Frecuencia

Ketorolaco

2 ml

9:00

c/8 hrs.

Razones de ingreso (expresada por el paciente y/o familia):

“Le empezó a doler el estomago”

Cirugías u hospitalizaciones previas:

SI:

Fecha de la ultima :

NO:

Transfusiones previas:

SI

Fecha de la ultima:

NO

Alergias a comidas, medicamentos, contactos, otros

SI

Accidentes previos

SI

NO:

Toxicomanías:

SI

NO:

Aspecto general del paciente

Se ve atemorizado con expresiones de dolor y debilidad

¿Cómo cuida su salud?

Con una alimentación sana

Datos objetivos: Datos Subjetivos:

Peso

Edad Aspecto general del paciente

Cuidados de salud

¿Qué reacciones presenta?

Talla

NO:

Hora de la medicación

II.- VALORACION DEL PATRÓN NUTRICIONAL/METABOLICO

Estado físico actual

Peso:

Cambios recientes de peso:

Talla:

Temperatura corporal

92

Subio 3 kgs

1.69

36.5

FC:

FR:

92

19

Perímetro Abdominal

Perímetro cefálico

Perímetro torácico

Glucemia:

Características de: Piel : Normal con inflamación en el abdomen Cabello: Negro reseco Uñas: Rosadas

Labios: Normales humectados

Lengua: Comun rosada

Mucosas Orales comunes hidratadas Encias: Normales Presencia de:

Faringe: No tiene síntomas de tos Dentadura Blanca sin placa

Anorexia No Nauseas No

Vómitos No Regurgitaciones No

Pirosis No Disfagia

Polifagia Edema Si

Polidipsia No Crecimiento ganglionar No

Dolor gastrointestinal No

Heridas: No

Infusiones Si

Drenajes No

Otro No

Dieta Habitual

Nutrición Indicada

Desayuno

Comida

Jugo y cereal

sopa

Cena carne con papas

Blanda

Enteral

No

Parenteral

No

Nasogastrica

No

Dispositivos intravasculares

No

Datos objetivos

Peso

Datos Subjetivos

Dieta habitual

Fr

Talla

Fc

Ta

III.- VALORACION DEL PATR N ELIMINACION Estado físico actual

Diálisis peritoneal:

Características de la orina: Amarilla sin burbujas

Características de heces:

Perdidas insensibles: No Sondas de drenaje urinario No

Peristaltismo intestinal 3 Ostomias : No

Marrones sin anormalidades

Presencia de: Halitosis

Masa rectal palpable No

Constipación

Hemorroides

Dolor al evacuar 

No

No

No

Urgencia para defecar No

Distensión abdominal Si

Acolia

Otro

No

No

Disuria

Poliuria

Coluria

Glucosuria

No

No

No

No

Incontinencia urinaria No

Oliguria No

Hematuria No

Proteinuria No

Polaquiuria No

No intestinal

Flatulencia No

Vesical

Datos objetivos

Persitaltismo

Datos Subjetivos

Caracteristicas de

Otro No

orina y heces

IV.- VALORACION DEL PATR N ACTIVIDAD/EJERCICIO Frecuencia cardiaca

Presión venosa central

Presión arterial media

Presión pulmonar 

Frecuencia respiratoria

Otro

Otro

92 Tensión arterial Estado físico Actual

140/90

19

Pulsos periféricos

Estado cardiovascular  Patrón respiratorio

Dolor torácico características

Ingurgitación yugular 

Frote pericardiaco

No

No

No

Soplos :

Marcapaso:

Monitoreo EKG

Monitoreo

No

No

No

hemodinámica No

Administracion de oxigeno No

Intubado traqueostomizado

Sello de agua

Sondas pleurales

No

No

mediastinales No

Baño:

Razón de la limitación

Sola

de la movilidad:

Características de secreciones : Actividades de la vida diaria

Movilización solo o con ayuda : Sola

Alimentación solo o con Sola

Ninguna Datos Objetivos

Fc

Fr

Datos Subjetivos

Movilizacion

Ta

V.- VALORACION DEL PATR N REPOSO/SUE O Patrón habitual de sueño 6 a 8 hrs

Factores que lo afectan Dolor

Métodos para promover el sueño Administracion de medicamentos

Datos Objetivos Datos Subjetivos

Dolor 

VI.-VALORACION DEL PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL Estado físico y mental actual

Reflejos

Nivel de conciencia Optimo Oculares

Orientación (persona Valoración escala Describir conducta tiempo y espacio) de Glasgow Tranqula a pesar de la Optimo 15 cirugia Osteotendinosos Deglución

Optimo Sensorio

Vista Optimo

Dolor

Localización Region umbilical Ideas En su familia Escala del dolor 

Cogniscion Datos objetivos Datos subjetivos

Audición Optimo

Optimo Olfato Optimo

Tacto Optimo

Tipo Inicio Agudo 21/4/12 Déficit del habla N/A

Vision

Optimo Sensibilidad Optimo

Duración Escala 1-10 3 hrs 6 Dificultades de aprendizaje n/a

Olfato

Audicion

Localizacion del dolor  VII.- VALORACION DEL PATR N DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO Sentimientos hacia si mismo

Descripción de comportamientos no verbales

Tristeza ya que le duele la región umbilical

Signos de dolor 

Datos objetivos Datos subjetivos

Sentimientos hacia si

Comportamiento

mismo

no verbal VIII.- VALORACION DEL PATR N ROL RELACIONES

Estado civil: Casada

N° de hijos:2

Con quien vive: Esposo

Sentimientos de la familia por su

Trabaja o estudia en que:

Persona(s) que le apoyan en estos

hospitalización Preocupación angustia

Comerciante

momentos Esposo

Datos objetivos Datos subjetivos

No de hijos Sentimientos de la

Estado civil

familia

IX.- VALORACION DEL PATRÓN DE SEXUALIDAD -REPRODUCCION

Mujer  – menopausia- otros problemas

Hombre- problemas próstata- otros

No

Datos objetivos Datos Subjetivos

Problemas reproductivos

X.- VALORACION DEL PATRÓN AFRONTAMIENTO /ESTRES Situación estresante durante la

¿Como podemos ayudarle?

Técnicas de relación

enfermedad describirlo:

“No gracias”

Dialogo

Al descubrir la hernia Datos objetivos Datos subjetivos

Situacion

Tecnicas de

estresante

relacion

XI.- VALORACION DEL PATRÓN VALORES - CREENCIAS Religión a la que

La enfermedad u hospitalización

pertenece

SI

NO

interfieren con: Practicas

Practicas religiosas o

Culturales

Otras preguntas que pueden ser importantes

¿Hay algo de lo que no hayamos hablado y que quiera usted mencionar? “No”

¿Cómo podemos ayudarle para que le visite?

“no”

Ideas

espirituales que practica

¿Considera necesaria la presencia de un representante de su religión?

¿Tiene preguntas, sugerencias o comentarios? “No”

¿Cómo podemos ayudarle “Como ya dije no gracias

Datos objetivos Datos subjetivos

Religion

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERIA Paciente femenino de 52 años de edad con hernia umbilical con antecedentes de diabetes, hipertensión y con enfermedad actual de hipertensión parece estar atemorizaday, casada con 3 hijos su esposo la apoya en estos momentos

OBSERVACIONES Su esposo esta bastante preocupado por que el paciente esta atemorizado también tiene casos de perdida del conocimiento

Nombre Y Firma Del (Los) Estudiante(S9 De Enfermería

Misael Yahir Flores Arispuro

Nombre y firma del PA: Recomendaciones: Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validos Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia Marcar con símbolo X la respuesta que corresponda con la situación del paciente *Los datos de identificación son opcionales, lo puede hacer en forma hipotética, con la finalidad de resguardar la    

confidencialidad del paciente