INTRODUCCIÓN El cuidado, dirigido al individuo, la familia y la comunidad, es el principal elemento que define el papel de la enfermera. Es así como el Proceso de Enfermería se ha convertido en una herramienta fundamental para la prestación de los cuidados, con la estandarización y sistematización de los mismos y la utilización de un lenguaje normalizado. La valoración es la primera fase de este proceso, y la base de las demás. La valoración se define como un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información, que permite determinar la situación de salud, y la respuesta que las personas dan a ésta. La valoración enfermera es útil en la planificación de cuidados a la persona, a la familia y/o a la comunidad, y no solamente en situación de enfermedad. De la valoración de los Dominios de salud, se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. El propósito de este trabajo es poner en práctica los conocimientos adquiridos, y realizar el Proceso de Atención de Enfermería, según la valoración de los dominios de salud a una paciente adulta joven que tiene por diagnostico medico de hernia inguinal, que es la salida al exterior de un órgano recubierto de peritoneo (membrana que recubre los órganos del abdomen), que normalmente suele ser parte del intestino delgado o las capas que envuelven a éste, a través de un defecto o un orificio que se produce en la pared abdominal, justo por debajo de la piel. Esta salida es manifestada en el cuerpo del paciente como una especie de bulto que es palpable y se percibe visualmente. El principal propósito fue detectar e identificar problemas reales o potenciales del paciente y así evitar posibles complicaciones complicaciones futuras en su salud.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN:
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Y. V. V.
Fecha de nacimiento: 22 de Noviembre de 1990.
Edad: 36 años
Sexo: Femenino
Fecha de ingreso al servicio: 26 de octubre del 2017.
Hora: 9:00 a.m.
Forma de llegada: Ambulatorio
Procedencia: Trujillo
Forma de llegada: silla de rudas
P.A:100/60
SpO2: 95 %
Ventilación: Espontánea.
Fuente de información: Paciente.
Institución de Salud: Hospital Regional Docente de Trujillo.
Servicio: Cirugía General
Protección de Salud: SIS
Diagnostico preoperatorio: Hernia Umbilical.
F.R: 17
T°:36,2
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS
F.C: 83
Cesareada 2 veces
VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS FUNCIONALES DE SALUD DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Paciente de sexo femenino, adulta joven de 36 años de edad, fue ingresada al servicio de cirugía general el día 26/10/17, presentando miedo, nerviosismos y ansiedad. Refiere que ella cuida de su salud, pero que no realiza controles médicos periódicamente. No toma, ni fuma. Cumple con el tratamiento indicado y no realiza
ningún tipo de automedicación. Actualmente se encuentra en la URPA recibiendo tratamieto de tramadol 200mg, metamizol 2gr y dimenhindrinato 5mg. Cuenta con el SIS, como programa de atención integral, cumple con sus citas y el régimen indicado, no asiste a charlas educativas de salud.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN Paciente refiere que no presenta dificultar para la deglución: no tiene presencia de náuseas ni vómitos. No presenta prótesis, no tiene apetito. No presentó cambios de peso durante los 6 últimos meses. Dieta líquida. Abdomen normal. Presenta piel caliente sin presencia de lesiones, mucosas húmedas.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Paciente presenta eliminación vesical espontanea de 5 a 6 veces diarias, sin dolor ni ardor al miccionar, en cuanto a la eliminación intestinal refiere que tiene una frecuencia de 1 a 2 veces diarias, de características normales, refiere no utilizar ayudas para defecar. Con sudoración normal. FR: 17
x’ sin secreciones nasales, no
presenta evidencia de disnea, tos ni ruidos respiratorios.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Paciente refiere que duerme entre 6 a 8 horas diarias, no utiliza medicamentos ni ayudas para dormir, tiene el sueño tranquilo sin pesadillas ni insomnio. Paciente con presencia de movimientos de los miembros superiores e inferiores, no presenta contracturas, parálisis ni deformaciones.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Se la encuentra orientada en tiempo espacio y persona, sin alteraciones del proceso del pensamiento ni confusiones. Reacciona frente a la cirugía con ansiedad y nerviosismo, refiere que quiere colaborar con su enfermedad. No presenta alteraciones auditivas, visuales, olfatorias, táctiles ni gustativas. Conoce sobre su operación y refiere que cumple con todo lo indicado para su pronta mejoría. No tiene alteraciones del habla, ni tartamudeo.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Paciente refiere que tiene participación continua en cuanto a su autocuidado. Refiere sentirse bien consigo misma, considera que esta cirugía la va a limitar en cierto modo a algunas actividades a las que estaba acostumbrada ya que tiene un menor de 3 años y esto le produce más ganas de colaborar en su recuperación para poder salir. Refiere que a pesar de que ya terminó la cirugía aun siente temor porque no siente sus pies lo cual también la ponen nerviosa y ansiosa.
Paciente mantiene contacto visual, no se distrae con facilidad, su tono de voz es alto, lo suficiente como para poder escucharla con facilidad.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Divorciada, vive con sus hijos. Cuando sus hijos o ella se enferman siempre acuden al hospital, refiere que siempre se preocupa por el cuidado personal de sus hijos y el propio. Refiere que sus hijos y ella se sienten tranquilos después del divorcio. No tiene conflictos familiares de gran magnitud.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Mujer de 36 años de edad, que no presenta problemas sexuales. Utiliza como método anticonceptivo el implante subdermico, lo cual hace que su menstruación se haya ausentado.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Paciente refiere haber experimentado recientemente una situación estresante debido a la intervención quirúrgica que se le realizó, se le puede observar ansiosa ya que pregunta continuamente sobre su salud. Normalmente afronta el estrés conversando con alguien más. No existe violencia familiar en su hogar.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente refiere creer en la existencia de un ser supremo, profesa la religión católica. Confía en que Dios ayudará en su pronta mejoría.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Paciente no presenta antecedentes de enfermedades infecciosas. No presenta signos de infección como fiebre o inflamación. Se le practicó la intervención quirúrgica en posición de cubito supino, utilizando abrazaderas. Paciente presenta lesiones en el mesograstrio por la cirugía. No presenta lesiones visibles producto de agresiones físicas. Piel y mucosas palidas ++/+++. Egresos de sangre en sala de operaciones de 150 cc. Al examen de Glasgow post anestésia presenta 15. Al examen de Aldrette tiene una puntuación de 8.
DOMINIO 12: CONFORT Refiere dolor en mesogastrio de intensidad 6 en la escala del 1 al 10. Presenta una conducta cooperadora y mantiene contacto visual al hablar. Refiere que tiene buenas relaciones tanto familiares como sociales.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Usa un lenguaje normal, tiene coordinación y movimientos voluntarios.
II. DIAGNÓSTICO
Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancias al estrés Clase 2: Respuestas de Afrontamiento Datos significativos:
Paciente refiere haber experimentado recientemente una situación estresante debido a la intervención quirúrgica que se le realizó.
Se le puede observar ansiosa ya que pregunta continuamente sobre su salud.
Análisis de datos: A pesar de los avances en la medicina y las técnicas quirúrgicas, la cirugía representa indudablemente un evento estresante para muchos, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la muerte, dependencia física, no despertar de la anestesie, el
dolor, la enfermedad, recuperación, separación con la familia,
situación económica y laboral y hospitalización entre otros. Ante todos estos interrogantes, pueden surgir varias respuestas emocionales; ansiedad, estrés, depresión, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias haciendo más lenta y complicada la recuperación postoperatoria. El sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación. Las intervenciones quirúrgicas, aunque pueden representar un alivio, también están cargadas de ansiedad y constituyen una fuente de estrés psicológico para el paciente, porque lo obliga a enfrentar situaciones desconocidas, que implican ciertos riesgos de vida. La carga emocional propia que cualquier intervención pueda tener, puede aumentar, si el paciente al recibir la noticia, revive recuerdos traumáticos de pasadas cirugías propias o de personas cercanas. Luego el paciente debe recurrir a sus recursos emocionales para hacerle frente a la realidad de la enfermedad, la cirugía, y las exigencias de la recuperación postoperatoria. La ansiedad es una reacción compleja de la persona frente a situaciones y estímulos potencialmente peligrosos, o en muchos casos percibidos como cargados
de peligro. Aunque sólo sea por la circunstancia de aparecer inciertos. Incluye componentes psíquicos, fisiológicos y conductuales. Psicológicamente, la ansiedad es vivida por el propio sujeto como un estado de ánimo desagradable, producido por situaciones que, de manera consciente o no, el sujeto las percibe como amenazadoras. La ansiedad, que a menudo, es confundida con el estrés, puede ser experimentado por cualquier persona ya que es esencialmente una respuesta a éste. En cualquier caso, aunque la ansiedad pueda ser un reflejo de estados endógenos se asocia generalmente con sucesos estresantes externos. El hecho de que el individuo afronte la cirugía con altos niveles de ansiedad puede tener influencias negativas en la recuperación físico-psíquica postquirúrgica, tales como largas estancias hospitalarias o mayor necesidad de analgésicos, lo cual lo pone en riesgo al individuo.
Conclusión diagnostica: Por todo lo anteriormente analizado podemos observar que la ansiedad se encuentra presente en la paciente, llegando a la conclusión de que la ansiedad se acentúa más estando ya la paciente en sala de operaciones.
Declaración Diagnostica: Ansiedad R/C cambio en la salud E/P estancia en sala de operaciones.
Dominio 11: Seguridad / Protección Clase 2: Lesión Física Datos significativos:
Diagnostico preoperatorio: hernia umbilical. Piel y mucosas palidas ++/++. Se le practicó la intervención quirúrgica en posición de cubito supino, utilizando abrazaderas.
Paciente presenta lesiones en el mesograstrio por la cirugía.
Al examen de Glasgow post anestésia presenta 15.
Al examen de Aldrette tiene una puntuación de 8.
Análisis de datos: Una hernia se refiere a cuando una parte interna del cuerpo empuja a través de un área débil del músculo o la pared del tejido circundante. Las hernias a menudo no causan ningún síntoma, aunque una hinchazón puede aparecer en el abdomen o la ingle.
Aunque una hernia puede desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, suelen aparecer en algún lugar entre el pecho y las caderas, siendo la hernia abdominal la forma más común. Una debilidad en la pared abdominal conduce a un agujero de formación y los órganos abdominales o tejido adiposo luego empujar a través del agujero, creando un bulto. Las hernias también pueden ocurrir en otras partes del cuerpo como la columna vertebral, cuando los discos intervertebrales sobresalen hacia fuera y presionan sobre los nervios cercanos. Aunque los hombres son más propensos a tener hernias, también se presentan en mujeres y niños. De hecho, las hernias son tan comunes que las personas de cualquier edad pueden desarrollarlas. La mayoría de las hernias son reducibles, lo que significa que el contenido herniado puede ser manipulado de nuevo en la cavidad abdominal tras una cirugía. Sin embargo, el único tratamiento y el definitivo para la hernia umbilical es la operación quirúrgica, llamada hernioplastia y que consiste en colocar una malla quirúrgica de material sintético con el objetivo de corregir el defecto de la hernia. La hernioplastia puede realizarse de dos formas distintas: cirugía abierta y laparoscópica. A lo cual a la paciente le practicaron una cirugía abierta; esta es la técnica convencional para reparar la hernia umbilical. Consiste en realizar una incisión por encima o por debajo del ombligo hasta llegar al defecto herniario. Una vez allí, el cirujano lo recolocará en el interior del abdomen empujándolo hacia adentro. Posteriormente, el especialista colocará una malla quirúrgica para evitar que la hernia umbilical se vuelva a producir. Tras colocar la malla, se cierra la incisión con puntos de sutura. Cualquier posición quirúrgica puede provocar consecuencias negativas, tanto a nivel cardiovascular, respiratorio y neurológico, sin embargo, la cirugía requiere que el enfermo se acomode de formas distintas dependiendo de la zona donde se vaya a acceder. Por ello, es fundamental conocer la posición a adoptar y sus posibles complicaciones en caso de que ésta no se ejecute correctamente. Todo el equipo quirúrgico (Anestesia, Cirugía y Enfermería) está moralmente obligado a vigilar un adecuado posicionamiento de los pacientes en la mesa de operaciones, durante todo el tiempo operatorio, puesto que las secuelas de una forma de actuar incorrecta pueden acarrear malestar temporal, incapacidad permanente o incluso terminar en la muerte del paciente.
Conclusión diagnostica: Después de todo lo antes analizado podemos llegar a la conclusión de que el paciente al ser sometido a una cirugía se le deteriora la integridad tisular para poder ser intervenido por la hernia umbilical que tiene. También podemos ver que es esencial la colocación del paciente para lograr un resultado satisfactorio de la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una responsabilidad de todos los miembros del equipo.
Declaración Diagnostica: Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica s/a hernia umbilical E/P lesión tisular. Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C alteraciones sensitivoperceptivo debido a la anestesia.
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Datos significativos:
Refiere dolor en mesogastrio de 6 en la escala del 1 al 10. Paciente post operado inmediato de una hernia umbilical.
Análisis de datos: El dolor postoperatorio o postquirúrgico es aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico. El dolor postquirúrgico se caracteriza por ser agudo, predecible y autolimitado en el tiempo. Es un dolor de tipo nociceptivo, asociado con reacciones vegetativas, psicológicas, emocionales y conductuales. Si no se trata adecuadamente, puede volverse crónico. Está condicionado por una serie de factores epidemiológicos como son el tipo de paciente, la preparación prequirúrgica, la intervención quirúrgica, la técnica anestésica empleada, las complicaciones que pueden surgir perioperatoriamente y los cuidados postquirúrgicos, sin olvidar que el dolor es una experiencia subjetiva influenciada por distintos agentes que están interrelacionados. Por lo general es posible ir a casa el mismo día que se realiza una reparación de hernia umbilical. Es normal sentir dolor e incomodidad inmediatamente después que ha pasado la anestesia, pero se pueden usar analgésicos para controlar estos efectos.
En el caso de un niño, este puede sentirse somnoliento, llorar mucho o exigir una atención especial después de la cirugía. Esto es normal y pasará con el tiempo. La mayoría de los pacientes adultos y los niños pueden ir a casa unas horas después de la cirugía, después de haber comido o bebido algo. La estancia de una noche en el hospital para la supervisión general sólo se recomienda en pacientes con otros problemas médicos o que están vomitando regularmente y no pueden retener ningún alimento o bebida.
Conclusión diagnostica: Después de todo lo antes analizado podemos llegar a la conclusión que el dolor post quirúrgico es aquel que aparece como consecuencia del acto quirúrgico.
Declaración Diagnostica: Dolor agudo en mesogastrio R/C Intervención quirúrgica E/P Paciente refiere dolor de 6 en escala del 1 al 10.
III. PLANIFICACIÓN
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C alteraciones sensitivoperceptivo debido a la anestesia.
Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica s/a hernia umbilical E/P lesión tisular.
Ansiedad R/C cambio en la salud E/P estancia en sala de operaciones.
Dolor agudo en mesogastrio R/C Intervención quirúrgica E/P Paciente refiere dolor de 6 en escala del 1 al 10.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
BASE CIENTÍFICA
Riesgo de lesión postural perioperatoria R/C alteraciones sensitivoperceptivo
Paciente logrará disminuir el riesgo de lesión debido a la postura perioperatoria
- Mantener el cuerpo alineado.
- Mantener el cuerpo alineado evitará la compresión de los miembros inferiores.
- Colocar la cabeza en un reposacabezas y
EVALUACIÓN
Paciente disminuyó el riesgo de lesión postural - Así se evita el dolor, perioperatoria tumefacción e incluso alopecia en caso de hipotensión.
debido a la anestesia.
DIAGNÓSTICO
Deterioro de la integridad tisular R/C intervención quirúrgica s/a hernia umbilical E/P lesión tisular.
alineada con el resto del cuerpo.
OBJETIVO
- Mantener apoyada la zona lumbar.
- De esta manera se evita las contracturas postoperatorias y el dolor.
- Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa.
- Al evitar que los pis se crucen o cuelgue se previene la lesión del nervio peroneo.
- Vendar los miembros inferiores.
- El vendaje en los miembros inferiores favorecer el retorno venoso.
- Apoyar bien los brazos en sus soportes correspondientes .
- Los soportes brindan comodidad al paciente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º. O bien pegado al cuerpo.
INTERVENCIONES
Paciente - Control de logrará que la funciones vitales. incisión tisular no sea contaminada - Realizar el correcto lavado de manos quirúrgico.
- Colocarse la ropa estéril de manera adecuada
BASE CIENTÍFICA
- El control de funciones vitales determina el estado del paciente y proporciona una base para la valoración de las intervenciones.
EVALUACIÓN
Paciente logró tener una incisión tisular sin ser contaminad - Al estar la paciente con una a herida expuesta al ambiente es necesario tener un correcto lavado de manos quirúrgico que permitirá eliminar los gérmenes y bacterias del entorno. - Una técnica correcta es la técnica cerrada, así no podrá ingresar ningún tipo de
germen o bacteria y se considerará esteril - Revisar todos los controles de esterilización
DIAGNÓSTICO
Ansiedad R/C Salida reciente de sala de operaciones E/P Manifestacion es verbales.
OBJETIVO
- Si algo no tiene control de esterilización o no esté indicado que está esteril se considera contaminado.
INTERVENCIONES
Paciente - Control de logrará funciones vitales. disminuir la ansiedad.
BASE CIENTÍFICA
EVALUACIÓN
- El control de funciones Paciente vitales determina el estado del disminuyó la paciente y proporciona una ansiedad. base para la valoración de las intervenciones.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se experimenta después de la cirugía.
- El paciente al ser informado de los procedimientos o sensaciones se le hará más fácil poder enfrentarlos con mayor tranquilidad.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Brindarle confianza al paciente ayudará a que el despeje toda duda que tiene y pueda sobre llevar con total normalidad todos los cambios que trae consigo una cirugía.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Al resolverle sus dudas y permanecer con el paciente hará que se sienta seguro para poder afrontarlas y así disminuir el estrés.
DIAGNÓSTICO
OBJETIVO
INTERVENCIONES
BASE CIENTÍFICA
EVALUACIÓN
Dolor agudo en mesogastrio R/C Intervención quirúrgica E/P Paciente refiere dolor de 6 en escala del 1 al 10.
Paciente logrará disminuir a 4 en escala del 1 al 10 el dolor durante el turno.
- Control de funciones vitales.
- El control de funciones vitales determina el estado del paciente y proporciona una base para la valoración de las intervenciones.
Paciente disminuyó el dolor a 4 en escala del 1 al 10
- Administrar analgésico según prescripción médica, de acuerdo a la intensidad del dolor y a otras molestias. Como el tramadol.
- Los analgésicos deprimen el sistema nervioso central y, por lo tanto, aumenta el umbral al dolor.
- Evaluar la intensidad del dolor antes y después de la administración del analgésico.
- La valoración y el control del dolor revisten importancia porque la inquietud aumenta el metabolismo, con lo que se estimula las secreciones de enzimas pancreáticas y gástricas.
- Ayudar al paciente para que asuma posiciones cómodas.
- Los cambios frecuencias de posición alivian la presión y facilitan la prevención de complicaciones pulmonares y vasculares
IV. EJECUCIÓN
S
Paciente refiere haber experimentado recientemente una situación estresante debido a la intervención quirúrgica que se le realizó Refiere dolor en mesogastrio de 6 en la escala del 1 al 10.
O
Se le puede observar ansiosa ya que pregunta continuamente sobre su salud. Piel y mucosas palidas ++/++. Egresos de sangre en sala de operaciones de 350 cc. Paciente post operado inmediato de una hernia umbilical. Paciente presenta lesión en el mesograstrio por la cirugía recientemente realizada. Al exámen de Glasgow post anestésica presenta 15. Al examen de Aldrette tiene una puntuación de 8.
Dolor agudo en mesogastrio R/C Intervención quirúrgica E/P
A
Paciente refiere dolor de 6 en escala del 1 al 10. Riesgo de Shock hipovolémico R/C Intervención quirúrgica de hernia umbilical. Ansiedad R/C Salida reciente de sala de operaciones E/P Manifestaciones verbales.
P I
Paciente logrará disminuir a 4 en escala del 1 al 10 el dolor durante el turno. Paciente logrará disminuir riesgo de shock hipovolémico. Paciente logrará disminuir la ansiedad. Control de funciones vitales. Administrar analgésico según prescripción médica, de acuerdo a la intensidad del dolor y a otras molestias. Como el tramadol. Evaluar la intensidad del dolor antes y después de la administración del analgésico. Ayudar al paciente para que asuma posiciones cómodas. Control de funciones vitales. Valorar el apósito quirúrgico. Aplicar vendaje compresivo o presión manual. Observar resultados de hemoglobina/ hematocrito. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se experimenta después de la cirugía.
Crear un ambiente que facilite la confianza. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
E
Se llevó a cabo en cada una de las etapas del proceso de enfermería, de manera simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades de la paciente
V. EVALUACIÓN
VALORACIÓN Para la recolección de datos se utilizó principalmente la entrevista y la técnica de la observación; donde se recibió información de la paciente, además se recolectó datos del examen físico y guía de valoración.
DIAGNÓSTICO Con los datos obtenidos de la valoración realizada, se clasificaron por dominios, realizando el análisis e interpretación respectivos según su bibliografía correspondiente. Se elaboraron los diagnósticos de enfermería priorizándolos según necesidades de la paciente. Estos diagnósticos se realizaron con apoyo los diagnósticos enfermeros de la NANDA 2012-2014.
PLANIFICACIÓN Realizado ya la priorización de los diagnósticos de enfermería, se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las necesidades de la paciente, elaborando un plan de cuidados.
EJECUCIÓN Todas las actividades fueron ejecutadas, con la supervisión de la docente del curso.
EVALUACIÓN Se llevó a cabo en cada una de las etapas del proceso de enfermería, de manera simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades de la paciente.
Referencias Bibliográficas Barrilero Gómez, José Alberto. ANSIEDAD Y CIRUGÍA. REPERCUSIONES EN EL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA PROGRAMADA. Disponible en: https://previa.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%208/ansicirug.htm Bruner C. (1996). Medicina médico quirúrgico. México. NANDA (2012-2014). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación Ed. Elsevier.
