Entrevista clínica en educaciónDescripción completa
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ANAMNESIS
FECHA: ____________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
SEXO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CÉDULA ESCOLAR:
ESCUELA DE PROCEDENCIA:
NIVEL QUE CURSA:
ESCOLARIDAD:
C.I:
DIRECCIÓN Hab.:
TELEF HAB.:
MOVIL:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:
TRABAJO:
OTRO:
REFERIDO POR: MOTIVO DE REFERENCIA: ¿HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:
INFORMES O EXÁMENES MÉDICOS CONSIGNADOS: MÉDICO O INSTITUCIÓN
ESPECIALIDAD
FECHA
RECOMENDACIONES
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II. COMPOSICIÓN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR : NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
TIEMPO DE UNION:
DESCRIPCIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR:
PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIÑO: ¿CÓMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIÑO? ANSIOSOS
PERFECCIONISTAS
CONSENTIDORES
R GIDOS
DESCUIDADOS
ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:
III. ASPECTO SOCIO-ECONÓMICO:
¿AMBOS PADRES TRABAJAN? TIPO DE VIVIENDA:
APTO
INGRESOS MENS APROX: CASA
INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:
PROPIA
ALQUILADA COMPARTIDA
No DE HAB:
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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: ANTECEDENTE
FAMILIAR
SORDERA CEGUERA DIÁBETES HIPERTENSIÓN /HIPOTENSIÓN DEMENCIA TRASTORNOS EMOCIONALES RETARDO MENTAL RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE RETARDO PSICOMOTOR DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE ALCOHOL ENFERMEDADES VENÉREAS CÁNCER OTROS ESPECIFIQUE
V. ANTECEDENTES PRENATALES : CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?
HA TENIDO PERDIDAS?
TIEMPO DE GESTACI N Y/O EDAD DEL BEBE
EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA:
C MO FU EL EMBARAZO:
¿CONTROLADO?
¿DESDE CUÁNDO?
¿DESEADO?
¿PLANIFICADO?
SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:
¿INTENTO DE ABORTO?
¿CONATO DE ABORTO?
MES:
ALIEMNTACI N DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:
INFORMACIÓN ADICIONAL U OBSERVACIONES:
MOTIVO:
¿SEXO DESEADO?
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EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO: SITUACIÓN
MES
DURACIÓN
OBSERVACIONES
VÓMITOS RAYOS X RUBEOLA/LECHINA TOXOPLASMOSIS ENFERMEDADES INFECCIOSAS CONSUMO DE ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS CIRUGIAS/HEMORRAGIAS GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS CONVULSIONES TENSIÓN ALTA TENSIÓN BAJA DÉFICIT DE VITAMINAS/CÁLCIO
VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:
No DE GESTACIÓN:
TIPO DE PARTO: NORMAL:
CESÁREA:
SUFRIMIENTO FETAL: ESTRECHEZ PELVIS:
PRETERMINO: A TERMINO:
FORCEPS
MOTIVO:
DE TIPO DE ANESTESIA: GENERAL
PRESENTACION:
DURACI N DEL PARTO:
RAQUIDEA
CEF LICA
¿LLORÓ AL NACER?
DEMORADO: INDUCIDO:
POD LICA
ESPONTÁNEO:
PRESENTO:
ICTERICIA:
INCUBADORA:
TIEMPO:
COMPLICACIONES: INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:
MODO NALGA
INDUCIDO: ANOXIA:
CIANOSIS: PESO:
TALLA:
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VII. PAUTAS MADURATIVAS: TIPO DE ALIMENTACIÓN:
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA
RITMO DE ALIMENTACI N: CADA _______ HORAS
DIFICULTAD DE SUCCIÓN?
HABITOS DE SUE O:
TRANQUILO
LLANTOS NOCTURNOS:
ACTUALMENTE D NDE DUERME?
DESARROLLO PSICOMOTOR:
MARCHA APOYO:
CONTROL CEFÁLICO: CON
ARTIFICIAL
USO DE CHUP N?
INTERRUMPIDO
ROLADO:
MARCHA INDEPENDIENTE:
MIXTA
HASTA QUE EDAD?
EXAGERADO
USO TETERO?
AUSENCIA
NORMAL
HASTA QUE EDAD?
CANTIDAD DE HORAS
CON QUI N DUERME? SEDESTACI N:
GATEO:
CONTROL DE ESF NTERES:
BIPEDESTACI N:
ANAL:
VESICAL:
DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACI N ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):
DESARROLLO DEL LENGUAJE:
H BITOS DE SUEÑO ACTUALES:
BALBUCEO?
SE LEVANTA:
MEDICAMENTOS:
PRIMERAS PALABRAS?
SE ACUESTA?
HACE SIESTA?
TIEMPO DEDICADO A TV?
EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO :
¿ACTUALMENTE ESTA MEDICADO?
FRECUENCIA:
¿CU NTO TALLA?
H BITOS DE RECREACI N Y JUEGO:
¿A QUE JUEGA?
CU NTAS HORAS?
DOSIS:
¿CU NTO PESA ACTUALMENTE?
VE TELEVISI N?
FRASES CON SENTIDO?
PROGRAMAS:
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VIII. CONDICIÖN DE SALUD: ERUPTIVAS:
LECHINA
FIEBRES MUY ALTAS
HOSPITALIZACIONES:
RUBEOLA
ALERGIAS
SARAMPION
ASMA
GRIPES O VIRUS FRECUENTES
CONVULSIONES
MOTIVO:
INTERVENCIONESQUIR RGICAS: OTROS:
IX. APRECIACIÓN DEL CARÁCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO: BUEN HUMOR RISUE O CARI OSO MIMADO SOCIABLE MIEDOSO TIMIDO
AGRESIVO
INFORMAMCI N ADICIONAL Y OBSERVACIONES:
X. ESCOLARIDAD : INICIO:
ADAPTACION:
DOMINANCIA Y PREFERENCIA LATERAL:
PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL COLEGIO: RELACI N CON COMPA EROS?
RELACI N CON LOS MAESTROS?
MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA: PERCEPCI N DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD: ¿HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?
¿C MO LO CANALIZO USTED?
¿HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACI N DE GENITALES?
¿CU L FUE SU REACCI N?
¿CU LES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO? ¿QU ES LO QUE M S LE PREOCUPA DE SU HIJO? ¿QU ESPERA USTED DEL CDI? SE SUGIERE EVALUACI N CON:
PERSONA ENTREVISTADA: POR. MGHO/LCH
ENTREVISTA REALIZADA POR:
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ANAMNESIS
FECHA: ____________________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
SEXO:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
CÉDULA ESCOLAR:
ESCUELA DE PROCEDENCIA:
NIVEL QUE CURSA:
ESCOLARIDAD:
C.I:
DIRECCIÓN Hab.:
TELEF HAB.:
MOVIL:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:
TRABAJO:
OTRO:
REFERIDO POR: MOTIVO DE REFERENCIA: ¿HA SIDO TRATADO ANTERIORMENTE POR OTRO ESPECIALISTA?:
INFORMES O EXÁMENES MÉDICOS CONSIGNADOS: MÉDICO O INSTITUCIÓN
ESPECIALIDAD
FECHA
RECOMENDACIONES
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II. COMPOSICIÓN E HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR : NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES:
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
TIEMPO DE UNION:
DESCRIPCIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR:
PARIENTES QUE CONVIVEN CON EL NIÑO: ¿CÓMO INFLUYEN EN LA CRIANZA DEL NIÑO? ANSIOSOS
PERFECCIONISTAS
CONSENTIDORES
R GIDOS
DESCUIDADOS
ESTADO DE SALUD DE LOS PARIENTES Y FAMILIARES QUE COMPONEN EL CUADRO FAMILIAR:
III. ASPECTO SOCIO-ECONÓMICO:
¿AMBOS PADRES TRABAJAN? TIPO DE VIVIENDA:
APTO
INGRESOS MENS APROX: CASA
INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:
PROPIA
ALQUILADA COMPARTIDA
No DE HAB:
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IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: ANTECEDENTE
FAMILIAR
SORDERA CEGUERA DIÁBETES HIPERTENSIÓN /HIPOTENSIÓN DEMENCIA TRASTORNOS EMOCIONALES RETARDO MENTAL RETARDO O DIFICULTAD EN EL LENGUAJE RETARDO PSICOMOTOR DIFICULTAD EN EL APRENDIZAJE CONSUMO DE DROGAS CONSUMO DE ALCOHOL ENFERMEDADES VENÉREAS CÁNCER OTROS ESPECIFIQUE
V. ANTECEDENTES PRENATALES : CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO?
HA TENIDO PERDIDAS?
TIEMPO DE GESTACI N Y/O EDAD DEL BEBE
EDAD DE LA MADRE AL SALIR EMBARAZADA:
C MO FU EL EMBARAZO:
¿CONTROLADO?
¿DESDE CUÁNDO?
¿DESEADO?
¿PLANIFICADO?
SUCESO IMPORTANTE DURANTE EL EMBARAZO:
¿INTENTO DE ABORTO?
¿CONATO DE ABORTO?
MES:
ALIEMNTACI N DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:
INFORMACIÓN ADICIONAL U OBSERVACIONES:
MOTIVO:
¿SEXO DESEADO?
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EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO: SITUACIÓN
MES
DURACIÓN
OBSERVACIONES
VÓMITOS RAYOS X RUBEOLA/LECHINA TOXOPLASMOSIS ENFERMEDADES INFECCIOSAS CONSUMO DE ALCOHOL/DROGAS/CIGARRILLOS CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS CIRUGIAS/HEMORRAGIAS GOLPES/CAIDAS/TRAUMATISMOS CONVULSIONES TENSIÓN ALTA TENSIÓN BAJA DÉFICIT DE VITAMINAS/CÁLCIO
VI. ANTECEDENTES POST-NATALES:
No DE GESTACIÓN:
TIPO DE PARTO: NORMAL:
CESÁREA:
SUFRIMIENTO FETAL: ESTRECHEZ PELVIS:
PRETERMINO: A TERMINO:
FORCEPS
MOTIVO:
DE TIPO DE ANESTESIA: GENERAL
PRESENTACION:
DURACI N DEL PARTO:
RAQUIDEA
CEF LICA
¿LLORÓ AL NACER?
DEMORADO: INDUCIDO:
POD LICA
ESPONTÁNEO:
PRESENTO:
ICTERICIA:
INCUBADORA:
TIEMPO:
COMPLICACIONES: INFORMACI N ADICIONAL U OBSERVACIONES:
MODO NALGA
INDUCIDO: ANOXIA:
CIANOSIS: PESO:
TALLA:
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VII. PAUTAS MADURATIVAS: TIPO DE ALIMENTACIÓN:
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA
RITMO DE ALIMENTACI N: CADA _______ HORAS
DIFICULTAD DE SUCCIÓN?
HABITOS DE SUE O:
TRANQUILO
LLANTOS NOCTURNOS:
ACTUALMENTE D NDE DUERME?
DESARROLLO PSICOMOTOR:
MARCHA APOYO:
CONTROL CEFÁLICO: CON
ARTIFICIAL
USO DE CHUP N?
INTERRUMPIDO
ROLADO:
MARCHA INDEPENDIENTE:
MIXTA
HASTA QUE EDAD?
EXAGERADO
USO TETERO?
AUSENCIA
NORMAL
HASTA QUE EDAD?
CANTIDAD DE HORAS
CON QUI N DUERME? SEDESTACI N:
GATEO:
CONTROL DE ESF NTERES:
BIPEDESTACI N:
ANAL:
VESICAL:
DESCRIBA BREVEMENTE LA ALIMENTACI N ACTUAL DE SU REPRESENTADO: (ALIMENTOS QUE CONSUME ALIMENTOS QUE NO CONSUME):
DESARROLLO DEL LENGUAJE:
H BITOS DE SUEÑO ACTUALES:
BALBUCEO?
SE LEVANTA:
MEDICAMENTOS:
PRIMERAS PALABRAS?
SE ACUESTA?
HACE SIESTA?
TIEMPO DEDICADO A TV?
EFECTOS QUE PRODUCE EN SU REPRESENTADO :
¿ACTUALMENTE ESTA MEDICADO?
FRECUENCIA:
¿CU NTO TALLA?
H BITOS DE RECREACI N Y JUEGO:
¿A QUE JUEGA?
CU NTAS HORAS?
DOSIS:
¿CU NTO PESA ACTUALMENTE?
VE TELEVISI N?
FRASES CON SENTIDO?
PROGRAMAS:
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VIII. CONDICIÖN DE SALUD: ERUPTIVAS:
LECHINA
FIEBRES MUY ALTAS
HOSPITALIZACIONES:
RUBEOLA
ALERGIAS
SARAMPION
ASMA
GRIPES O VIRUS FRECUENTES
CONVULSIONES
MOTIVO:
INTERVENCIONESQUIR RGICAS: OTROS:
IX. APRECIACIÓN DEL CARÁCTER Y ESTADO EMOCIONAL DE SU REPRESENTADO: BUEN HUMOR RISUE O CARI OSO MIMADO SOCIABLE MIEDOSO TIMIDO
AGRESIVO
INFORMAMCI N ADICIONAL Y OBSERVACIONES:
X. ESCOLARIDAD : INICIO:
ADAPTACION:
DOMINANCIA Y PREFERENCIA LATERAL:
PRESENTA AGRADO POR EL ESTUDIO Y POR IR AL COLEGIO: RELACI N CON COMPA EROS?
RELACI N CON LOS MAESTROS?
MANTIENE CONTACTO CON LA DOCENTE DE AULA: PERCEPCI N DEL REPRESENTANTE ACERCA DE LA SEXUALIDAD: ¿HA PRESENTADO SU HIJO ALGUNA CURIOSIDAD SEXUAL?
¿C MO LO CANALIZO USTED?
¿HA PRESENTADO SU REPRESENTADO MANIPULACI N DE GENITALES?
¿CU L FUE SU REACCI N?
¿CU LES CONSIDERA USTED QUE SON LAS DIFICULTADES ACTUALES DE SU HIJO? ¿QU ES LO QUE M S LE PREOCUPA DE SU HIJO? ¿QU ESPERA USTED DEL CDI? SE SUGIERE EVALUACI N CON: