USULAN PENELITIAN SKRIPSI
UNIVERSITAS ANDALAS
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Ole !
WILDA TRI YULI"A N#$ BP$ 1110%%20&'
D*+,- Se./ Sl S+ S U-+, Mel,3-,Pe-el- S,43 S*- Ke3e- M3,
AKULT AKULTAS KESE KESEHAT HATAN AN MASYA MAS YARAKAT RAKAT UNIVERSITAS ANDALAS 2015
PERNYAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERSE TUJUAN PEMBIMBING
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Ole ! WILDA TRI YULI"A N#$ BP B P ! 1110%%20&' 1110%%20&'
Usulan penelitian skripsi ini telah diperiksa, disetujui dan siap untuk dipertahankan dihadapan tim penguji proposal penelitian skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
Padang, April 2015 Menyetujui Pemiming !
"ya#ra$ati, "KM, M%om& 'ealth&"%& (!P& (!P& 1)*)0)1)200501 1)*)0)1)2005012001 2001
Pemiming !!
!sniati, "KM, MP' (!P& (!P& 1)5+011 1)5+01111)* 11)*0)2001 0)2001
PERNYAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERSE TUJUAN PEMBIMBING
ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM RUMAH SAKIT DI WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Ole ! WILDA TRI YULI"A N#$ BP B P ! 1110%%20&' 1110%%20&'
Usulan penelitian skripsi ini telah diperiksa, disetujui dan siap untuk dipertahankan dihadapan tim penguji proposal penelitian skripsi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas
Padang, April 2015 Menyetujui Pemiming !
"ya#ra$ati, "KM, M%om& 'ealth&"%& (!P& (!P& 1)*)0)1)200501 1)*)0)1)2005012001 2001
Pemiming !!
!sniati, "KM, MP' (!P& (!P& 1)5+011 1)5+01111)* 11)*0)2001 0)2001
PERNYAT PERNYATAAN PENGESAHAN
DATA MAHASISWA!
(ama -engkap
. /ilda /ilda ri ulia
(omor 3uku Pokok Pokok
. 1110++204) 1110++204)
anggal -ahir
. 1) uli 1))+
ahun Masuk
. 2011
Peminatan
. Administrasi Keijakan Kesehatan 6AKK7
(ama Pemiming Akademik Akademik
. 8ivi 8ivi riana, "KM, MP'
(ama Pemiming !
. "ya#ra$ati, "KM, M&9omm 'ealth&"%&
(ama Pemiming !!
. !sniati, "KM, MP'
(ama Penguji !
. dr& Adila Kasni Astiena, MA:"
(ama Penguji !!
. Fivi Melva ;iana, "KM, M& 3iomed
(ama Penguji !!!
. "ya#rial, "KM, M&Kes
JUDUL PENELITIAN! ANAL ANALIS ISIS IS PELA PELAKS KSAN ANAA AAN N PROS PROSED EDUR UR KL KLAI AIM M RUMA RUMAH H SAKI SAKIT T DI WILAYAH KERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN CABANG SOLOK TAHUN 2015
Menyatakan ah$a yang ersangkutan telah memenuhi persyaratan akademik dan dan admi admini nist stra rasi si untu untukk meng mengik ikut utii
+*+*- +3+l +3+l- 4e4e-el el -
skrips skripsii Fakult Fakultas as
Kesehatan Masyarakat Universitas Andalas& Padang, April 2015 Mengetahui, ;ekan FKM U(A(;
Mengesahakan, Ketua Prodi !KM
Pro#&dr& Pro#&dr&(ur (ur !ndra$ati !ndra$ati -ipoeto -ipoeto,M&"% ,M&"%,Ph&; ,Ph&;,, "p&
PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT
ang ang ertanda tangan dia$ah ini, saya . (ama -engkap
. /ilda /ilda ri ulia
(omor 3uku Pokok Pokok
. 1110++204) 1110++204)
anggal -ahir
. 1) uli 1))+
ahun Masuk
. 2011
Peminatan
. Administrasi Keijakan Kesehatan
(ama Pemiming Akademik Akademik
. 8ivi 8ivi riana, "KM, MP'
(ama Pemiming !
. "ya#ra$ati, "KM, M&9omm 'ealth&"%&
(ama Pemiming !!
. !sniati, "KM, MP'
(ama Penguji !
. dr& Adila Kasni Astiena, MA:"
(ama Penguji !!
. Fivi Melva ;iana, "KM, M&3iomed
(ama Penguji !!!
. "ya#rial, "KM, M&Kes
Menyatakan ah$a saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan usulan skripsi saya yang erjudul . “ANALI “ANALISIS SIS PELAKS PELAKSANA ANAAN AN PROSED PROSEDUR UR KLAIM KLAIM RUMAH RUMAH SAK SAKIT IT DI WILAY WILAYAH KERJA BADAN PENYELEN PENYELENGGARA GGARA JAMINAN SOSIAL SOSIAL (BPJS) KESEHATA KESEHATAN N CABANG SOLOK TAHUN TAHUN 2015” 2015”
Apaila suatu saat nanti terukti saya melakukan tindakan plagiat, maka saya akan menerima sanksi yang telah ditetapkan& ;emikian surat pernyataan ini saya uat dengan seenar>enarnya& Padang, April 2015
/ilda ri ulia (o&3P.1110++204) (o&3P.1110++204)
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah "/ karena atas rahmat dan hidayah>(ya penulis dapat menyelesaikan usulan penelitian skripsi ini dengan judul
6A-l33
Pel,3-- P#3e7+ Kl8 R+8 S, 7 Wl Ke* B7Pe-ele-// J8-- S#3l (BPJS) Ke3e- C.-/ S#l#, T+- 20159 &
Usulan penelitian skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan "trata 1 6"17 dan mendapatkan gelar "arjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan Masyarakat 6FKM7 Universitas Andalas Padang& ;alam proses penyelesaian usulan penelitian ini penulis anyak mendapatkan antuan dan dukungan dari eragai pihak, oleh sea itu pada kesempatan ini penulis mengu%apkan terima kasih kepada . 1& 3apak ;r& /erry ;arta ai#ur, "?, MA selaku :ektor Universitas Andalas& 2& !u Pro#& dr& (ur !ndra$ati -ipoeto, M"%, Ph&;, "p
& :ekan>rekan seperjuangan di FKM yang telah ikut memantu dalam penyelesaian usulan penelitian skripsi ini& Penulis menyadari ah$a dalam penulisan usulan penelitian skripsi ini masih anyak kekurangan dan kejanggalan mengingat pengalaman dan kemampuan penulis yang sera teratas& @leh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis sangat mengharapkan kritik, saran dan koreksi dari semua pihak untuk melengkapi dan memperaiki usulan penelitian skripsi ini&
Padang, April 2015
Wl7 T Y+l:
Peneliti
DATAR ISI
PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING PERNYATAAN PENGESAHAN
ii
PERNYATAAN TIDAK PLAGIAT KATA PENGANTAR$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DATAR ISI$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ DATAR TABEL$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$; DATAR GAMBAR$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$; DATAR ISTILAH
1&1 -atar 3elakang&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1 1&2 Perumusan Masalah&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5 1&+ ujuan Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5 1&+&1 ujuan Umum&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5 1&+&2 ujuan Khusus&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5 1&= Man#aat Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4 1&=&1 Man#aat eoritis&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4 1&=&2 Man#aat Praktis&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4 1&5 :uang -ingkup Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4 BAB 2 ! TINJAUAN PUSTAKA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$=
2&1 Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& * 2&1&1 ;e#inisi Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&* 2&1&2 enis Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&1&2&1 Klaim Kolekti#&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&1&2&2 Klaim Perorangan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2&1&+ Ketentuan Umum Klaim di 3P" Kesehatan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&) 2&1&= "yarat Pengajuan Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&10 2&1&=&1 Klaim Kolekti#&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&10 2&1&=&2 Klaim Pelayanan @ptik&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1+ 2&1&=&+ Klaim Perorangan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1= 2&1&5 8eri#ikasi Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1= 2&1&5&1 8eri#ikasi Administrasi Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&1= 2&1&5&2 8eri#kasi Pelayanan Kesehatan&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1* 2&1&4 Proses 8eri#ikasi&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1) 2&2 :umah "akit&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&21 2&2&1 ;e#inisi :umah "akit&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&21 2&2&2 ugas dan Fungsi :umah "akit&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&21 iii
2&2&+ 'ak dan Ke$ajian :umah "akit pada ?ra K(&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&22 2&+ Prosedur Klaim&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&22 2&= Pendekatan "istem&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&25 2&5 Alur Pikir Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2* BAB % ! METODE PENELITIAN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 2>
+&1 enis Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2 +&2 /aktu dan empat&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2 +&+ !n#orman Penelitian&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2 +&= enis dan Metode Pengumpulan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2) +&=&1 ;ata Primer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2) +&=&2 ;ata "ekunder&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+0 +&=&+ 9ara dan Alat Pengumpulan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+0 +&=&+&1 9ara Pengumpulan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+0 +&=&+&2 Alat Pengumpulan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+1 +&5 Pengolahan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+2 +&4 Analisa ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&++ +&* ;e#inisi !stilah&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+= +&*&1 Masukan 6 Input 7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+= +&*&2 Proses 6 Process7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+5 +&*&+ Keluaran 6 Output 7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+4 DATAR PUSTAKA LAMPIRAN
DATAR TABEL
ael +&1 Matrik Pengumpulan ;ata&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&+2
iv
DATAR GAMBAR
v
DATAR ISTILAH
vi
1& 3P"
. 3adan Penyelenggara aminan "osial
2& MPK:
. Manajemen Pelayanan Kesehatan :ujukan
+& PPK
. Pemeri Pelayanan Kesehatan
=& FPK
. Formulir Pengajuan Klaim
5& 9@3
. Coordination of Benefit
4& FA"K?"
. Fasilitas Kesehatan
*& :P
. :a$at alan ingkat Pertama
& :!P
. :a$at !nap ingkat Pertama
)& :-
. :a$at alan ingkat -anjutan
10& :!-
. :a$at !nap ingkat -anjutan
11&
. Gravid, Partus, Abortus
12& PM!
. Palang Merah !ndonesia
1+& U;
. Unit rans#usi ;arah
1=& INA CBGs
. Indonesian Case Base Groups
15& PK"
. Perjanjian Kerja "ama
14& ;PP
. ;okter Penanggung a$a Pasien
1*& "?P
. "urat ?ligiilitas Peserta
1& 3@A
. Brand Office Aplication
1)& -UP!"
. -uar Paket INA CBGs
20& "PM
. "urat Perintah Memayar
21& 9M<
. Casemix Main Groups
vii
BAB 1 ! PENDAHULUAN
1$1 L Bel,-/
Undang>Undang :! (o& =0 tahun 200= tentang "istem aminan "osial (asional 6""(7 adalah salah satu ukti ah$a pemerintah memiliki komitmen dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat& Upaya pemerintah dalam memper%epat terselanggaranya sistem jaminan nasional se%ara menyeluruh agi rakyat !ndonesia adalah dengan dientuknya suatu 3adan Peyelenggara aminan "osial 63P"7 dengan Undang>Undang :! (o& 2= tahun 2011, dimana 3P" merupakan adan yang ditugaskan untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan agi seluruh rakyat !ndonesia& 3P" Kesehatan ekerjasama dengan rumah sakit yang ada, aik milik pemerintah maupun s$asta untuk memerikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memuat Perjanjian Kerja "ama 6PK"7& Perjanjian Kerja "ama antara pihak adalah suatu huungan hukum yang resmi dan sah, yang men%akup hak dan ke$ajian para pihak yang harus dipatuhi selama masa perjanjian& :umah sakit erperan seagai Penyedia Pelayanan Kesehatan 6PPK7 rujukan atau tingkat lanjutan pada masa aminan Kesehatan (asional 6K(7& Keputusan Menteri Kesehatan :epulik !ndonesia (omor 2 ahun 201= tentang Pedoman Pelaksanaan Program aminan Kesehatan (asional 6K(7 menjelaskan ah$a rumah sakit erhak menerima pemayaran klaim atas pelayanan yang dierikan kepada peserta, dan 3P" Kesehatan $aji melakukan pemayaran klaim kepada #askes atau PPK&
1
2 Klaim adalah tagihan atas iaya pelayanan kesehatan agi peserta asuransi kesehatan yang diajukan aik se%ara perorangan maupun se%ara kolekti# oleh PPK& Agar rumah sakit dapat segera menerima pemayaran atas pelayanan yang sudah dierikan kepada peserta, maka pihak rumah sakit harus melakukan penagihan klaim kepada 3P" Kesehatan& Proses klaim rumah sakit dimulai dari melengkapi erkas dokumen seagai syarat pengajuan klaim oleh petugas koding rumah sakit, lalu erkas klaim diveri#ikasi oleh veri#ikator di 3P" 9enter& 8eri#ikasi adalah meneliti, memeriksa kelengkapan, keasahan dan kelayakan klaim yang diajukan& "etelah dilakukan veri#ikasi, erkas klaim dikirim ke Kantor 9aangKantor @perasional KaupatenKota 3P" Kesehatan& 3erkas klaim yang sampai di Kantor 9aang 3P" Kesehatan disetujui oleh Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan :ujukan 6MPK:7 untuk diserahkan ke unit keuangan& Kemudian sta# unit keuangan memuat "urat Perintah Memayar 6"PM7 yang ditandatangani oleh Kepala Unit Keuangan dan Kepala 9aang& "etelah erkas klaim dan "PM disetujui oleh Kepala 9aang, arulah "PM diserahkan ke ank yang ekerjasama untuk dilakukan pemayaran ke rekening #askes& Kelengkapan erkas dokumen menjadi agian penting dalam proses klaim& Apaila pihak rumah sakit dapat memenuhi kelengkapan dokumen, maka kemungkinan semakin %epat proses penggantian iaya pelayanan kesehatan yang telah dierikan& Ada eerapa syarat yang harus dilengkapi dalam proses klaim, yaitu seagai erikut. #ormulir pengajuan klaim, so#t%opy luaran aplikasi, k$itansi asli ermaterai, ukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga, dan kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing>masing tagihan klaim&
+ Masalah yang laim ditemukan dalam pelaksanaan prosedur klaim adalah permasalahan erkas klaim, anyaknya klaim susulan, ketidaksesuaian tari# yang diajukan rumah sakit dengan tari# !(A 93
(ama :umah "akit :"U; Kota "olok :"U; Arosuka :"U; "a$ahlunto :"U; "ijunjung :"U; Muara -auh :"U; "ungai ;areh :" K !8 "olok
:ata>rata Keterlamatan Pengajuan Klaim 11,5 hari +,2 hari =,* hari =,+ hari 5,= hari =,5 hari 4,2 hari
Sumber: Arsip laim MP! BP"S ese#atan Caban$ Solo% ta#un &'()
3erdasarkan tael di atas diketahui ah$a rata>rata keterlamatan pengajuan klaim paling lama terjadi pada :"U; Kota "olok yaitu 11,5 hari dan :" K !8
= "olok yaitu 4,2 hari& 'asil $a$an%ara dengan sta# MPK:, masalah lain yang sering ditemukan oleh 3P" Kesehatan 9aang "olok pada 2 6dua7 rumah sakit terseut yaitu erkas klaim yang tidak lengkap seperti identitas peserta 6#otokopi KP dan kartu peserta7, "urat ?ligiilitas Peserta 6"?P7, dan resume medis yang tidak ditandatangani ;okter Penanggung a$a Pasien 6;PP7 yang tidak dilampirkan& "elain itu, masalah yang juga pernah terjadi adalah adanya klaim susulan dan keterlamatan pemayaran klaim oleh pihak 3P" Kesehatan 9aang "olok& T.el 1$2 K3+3 Keel8.- Pe8.- Kl8
3ulan Pelayanan anuari Feruari Maret April Mei uni uli Agustus "eptemer @ktoer (ovemer ;esemer umlah Kasus
B B C B B B B B B C B B
C B C B C B C C B C B C
:"U; Muara -auh B B C B B B C B B C C B
10
5
:"U; :"U; "olok Arosuka
:"U; "ijunjun g B C C B C B C C B B C B
:"U; "a$ahlunto B C C B B C B C B C C B
:"U; "ungai ;areh B C C B B B C B C C C B
:" K !8 "olok C B C B C B B B C B B C
4
4
4
*
Kasus
Sumber:Arsip unit %euan$an BP"S ese#atan Caban$ Solo% ta#un &'()
3erdasarkan tael di atas, diketahui ah$a kasus keterlamatan pemayaran klaim oleh 3P" Kesehatan paling anyak terjadi pada :"U; "olok yaitu 10 kasus dan yang paling sedikit terjadi di :"U; Arosuka dengan 5 kasus& @servasi yang dilakukan di :"U; "olok dan :" K !8 "olok, keterlamatan pemayaran klaim erdampak pada pelayanan yang dierikan rumah sakit kepada pasien& Pihak rumah sakit terkadang leih mendahulukan pasien mandiri daripada pasien 3P" Kesehatan
5 = C * = 4 + = 5 2 + 5 =
5 dan tidak sedikit terjadi penolakan pera$atan pasien 3P" Kesehatan dengan eragai alasan yang dierikan oleh pihak rumah sakit& Penelitian Fadhilatul (urkonita 6201=7 tentang Pelaksanaan Klaim 3P"""( erkait "istem Case*mix Ina CBG+s di :umah "akit i$a
1$2 Pe+8+3- M3l
:umusan masalah penelitian ini adalah agaimana pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3adan Penyelenggara aminan "osial 63P"7 Kesehatan 9aang "olok tahun 2015D 1$% T+*+- Pe-el1$%$1 T+*+- U8+8
ujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok tahun 2015& 1$%$2 T+*+- K+3+3
1& ;iketahuinya in#ormasi mendalam tentang input 6tenaga pelaksana, sarana dan prasarana, metode, dan keijakan7 pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok ahun 2015& 2& ;iketahuinya in#ormasi mendalam tentang proses 6melengkapi erkas klaim, veri#ikasi administrasi klaim, veri#ikasi pelayanan kesehatan, veri#ikasi ulang unit keuangan, dan persetujuan klaim7 pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok ahun 2015&
4 +& ;iketahuinya in#ormasi mendalam tentang output 6terlaksananya prosedur klaim rumah sakit dengan aik dan teratur yang sesuai dengan pedoman yang ditetapkan7 pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok ahun 2015& 1$@ M- Pe-el1$@$1 M- Te#3
"eagai ahan masukan dan sumangan pemikiran agi para akademisi dan pengemangan ilmu kesehatan masyarakat mengenai prosedur klaim rumah sakit& 1$@$2 M- P,3
1& 3agi 3P" Kesehatan 9aang "olok ;apat menjadi ahan masukan dalam meningkatkan kualitas, e#ekti#itas dan e#isiensi pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit& 2& 3agi :umah "akit ;apat menjadi ahan masukan dan evaluasi dalam meningkatkan kualitas kinerja dalam pelaksanaan prosedur klaim& +& 3agi Fakultas Kesehatan Masyarakat "eagai ahan masukan untuk penelitian selanjutnya sehingga dapat menamah ahan kepustakaan agi ilmu kesehatan masyarakat& =& 3agi Peneliti Merupakan pengalaman elajar dalam meningkatkan kemampuan di idang penelitian sehingga dapat diterapkan pada institusi tempat peneliti ekerja nantinya& 1$5 R+-/ L-/,+4 Pe-el-
Penulis mematasi permasalahan tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3adan Penyelenggara aminan "osial 63P"7 Kesehatan
* 9aang "olok yaitu di :"U; Kota "olok dan :" K !8 "olok yang meliputi masukan input-, proses procces-, dan keluaran output-.
BAB 2 ! TINJAUAN PUSTAKA
2$1 Kl8 2$1$1 De-3 Kl8
Klaim adalah tagihan atas iaya pelayanan kesehatan agi peserta asuransi kesehatan yang diajukan aik se%ara perorangan maupun se%ara kolekti# oleh Pemeri Pelayanan Kesehatan 6PPK7& Menurut aslis !lyas, klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai ikatan, agar haknya terpenuhi& "atu dari dua pihak yang melakukan ikatan terseut akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan perjanjian yang disepakati ersama oleh kedua pihak& Pada manajemen klaim ada eerapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu. 1& Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian& 'al ini menggamarkan se%ara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan siapa dan kejelasan pihak yang memiliki hak serta ke$ajian& 2& Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak& 3entuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap ikatan perjanjian yang mereka sepakati ersama& !katan terseut dapat erentuk saling per%aya, saling mengikat se%ara etis, se%ara adat, dan se%ara hukum& +& Adanya informed consent Informed
artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek yang
mengikat mereka& Consent yaitu ikatan terseut dilakukan dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan ukan didasarkan karena paksaan, an%aman atau tipuan&
) =& ;idokumentasikan ;okumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak diperlukan untuk men%egah pengingkaran oleh salah satu pihak yang isa disengaja atau tidak disengaja& 3iasanya entuk perjanjian ini erupa serti#ikat polis yang erisi tentang segala hal yang erkaitan dengan ke$ajian dan tanggung ja$a kedua elah pihak se%ara tertulis& 2$1$2 Je-3 Kl8
"e%ara keseluruhan pengajuan klaim yang masuk ke 3P" Kesehatan dapat diagi dalam 2 6dua7 kategori yaitu. 2$1$2$1 Kl8 K#le,
Klaim kolekti# adalah klaim yang diajukan oleh #asilitas kesehatan 6#askes7 atas iaya pelayanan seluruh peserta yang telah dilayani ataupun pemayaran yang ersi#at prospekti# dalam periode tertentu 6satu ulan7& 3iaya pelayanan yang dilakukan se%ara kolekti# adalah. 1& Klaim pelayanan :a$at !nap ingkat Pertama 6:!P7 2& Klaim persalinan di #askes tingkat pertama dan idan +& Klaim peayanan tingkat lanjutan, aik ra$at jalan maupun ra$at inap =& Klaim ga$at darurat 5& Klaim amulan 4& Klaim Coordination of Benefit 69@37 dari asuransi tamahan atau penjamin pelayanan kesehatan lainnya& *& Klaim atas iaya pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan #asilitas kesehatan di daerah elum tersedia #askes yang memenihu syarat& 2$1$2$2 Kl8 Pe#-/-
Klaim perorangan adalah klaim yang diajukan oleh peserta se%ara perorangan untuk pelayanan tertentu yang telah diayarkan terleih dahulu oleh peserta terseut&
10 3iaya pelayanan yang dapat diklaim se%ara perorangan adalah iaya kompensasi untuk pelayanan kesehatan agi peserta di daerah elum tersedia #askes yang memenuhi syarat& 2$1$% Kee-+- U8+8 Kl8 7 BPJS Ke3e-
1& Faskes mengajukan klaim setiap ulan se%ara reguler paling lamat tanggal 10 ulan erikutnya& 2& 3P" Kesehatan $aji memayar #askes atas pelayanan yang dierikan kepada peserta paling lamat 15 6lima elas7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor 9aangKantor @perasional KaupatenKota 3P" Kesehatan& +& 3P" Kesehatan $aji memayar ganti rugi kepada #asilitas kesehatan seesar 1E 6satu persen7 dari jumlah yang harus diayarkan untuk setiap 1 6satu7 ulan keterlamatan& =& "eluruh erkas dokumen penagihan klaim dan pertanggungja$aan dana disimpan oleh rumah sakit dan 3P" Kesehatan dan se$aktu>$aktu dapat diaudit oleh yang er$enang& 5& Kadaluarsa klaim a& Klaim Kolekti# 17 Fasilitas kesehatan milik pemerintah aik tngkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah 2 6dua7 tahun setelah pelayanan dierikan& 27 Fasilitas kesehatan milik s$asta aik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah 4 6enam7 ulan setelah pelayanan dierikan& & Klaim Perorangan 3atas $aktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 6dua7 tahun setelah pelayanan dierikan&
11 2$1$@ S Pe-/*+- Kl8 2$1$@$1 Kl8 K#le,
1& Klaim Pelayanan Kesehatan ingkat Pertama a& :a$at alan ingkat Pertama 6:P7 3iaya pelayanan :P diayar dengan kapitasi, yaitu erdasarkan jumlah peserta yang terda#tar di #askes terseut tanpa pengenaan iur iaya kepada peserta& & :a$at !nap ingkat Pertama 6:!P7 Pengajuan klaim :!P diajukan kepada Kantor 9aangKantor @perasional KaupatenKota 3P" Kesehatan yang dilakukan oleh #askes tingkat pertama se%ara kolekti# setiap ulan atas pelayanan yang sudah dierikan kepada peserta pada ulan seelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi seagai erikut. 17 K$itansi asli rangkap + 6tiga7, ermaterai se%ukupnya& 27 Formulir Pengajuan Klaim 6FPK7 rangkap + 6tiga7& +7 :ekapitulasi pelayanan a7 (ama Penderita 7 (omor !dentitas %7 Alamat dan (omor elepon Pasien d7 ;iagnosa Penyakit e7 indakan yang dierikan #7 anggal Masuk Pera$atan dan anggal Keluar Pera$atan g7 umlah 'ari :a$at h7 3esaran ari# Paket i7 umlah agihan Paket :a$at !nap ingkat Pertama 6esaran tari# paket dikalikan jumlah hari ra$at7
12 j7 umlah "eluruh agihan& =7 3erkas pendukung masing>masing pasien a7 Foto kopi identitas peserta 3P" 7 "urat perintah ra$at inap dari dokter %7 3ukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga& 2& Klaim Pelayanan Kesehatan ingkat -anjutan Pengajuan klaim Pelayanan Kesehatan ingkat -anjutan kepada Kantor 9aangKantor @perasional KaupatenKota 3P" Kesehatan dilakukan oleh setiap #askes tingkat lanjutan se%ara kolekti# setiap ulan, atas pelayanan yang sudah dierikan kepada peserta 3P" Kesehatan $ 3iaya pelayanan kesehatan diayar dengan paket !(A 93lain& a& :a$at alan ingkat -anjutan 6:-7 Klaim diajukan se%ara kolekti# oleh #askes kepada 3P" Kesehatan maksimal tanggal 10 ulan erikutnya menggunakan aplikasi INA CBGs Kementerian
Kesehatan yang erlaku& Klaim diajukan dengan
kelengkapan administrasi seagai erikut. 17 K$itansi asli rangkap + 6tiga7, ermaterai se%ukupnya& 27 Formulir Pengajuan Klaim 6FPK7 rangkap + 6tiga7 +7 :ekapitulasi pelayanan
1+ =7 3erkas pendukung masing>masing pasien 6"urat ?ligiilitas Peserta 6"?P7, resume medislaporan status pasien, ukti pelayanan lainnya7& & :a$at !nap ingkat -anjutan 6:!-7 Klaim diajukan se%ara kolekti# oleh #askes kepada 3P" Kesehatan maksimal tanggal 10 ulan erikutnya dalam entuk softcop/ 6luaran aplikasi !(A 93
6erkas
pendukung
klaim7&
Adapun
kelengkapan
administrasi untuk pelayanan :!- yaitu. 17 27 +7 =7
K$itansi asli rangkap + 6tiga7, ermaterai se%ukupnya Formulir Pengajuan Klaim 6FPK7 rangkap + 6tiga7 :ekapitulasi pelayanan 3erkas pendukung masing>masing pasien a7 "?P 7 "urat perintah ra$at inap %7 :esume medis yang ditandatangani oleh ;okter Penanggung a$a Pasien 6;PP7 d7 3ukti pelayanan lain yang ditandatangani oleh ;PP 6ila ada7, seperti . 1& -aporan operasi, 2& Protokol terapi dan regimen 6jad$al pemerian oat7 pemerian oat khusus, +& :esep alat kesehatan 6diluar prosedur operasi7, =& anda terima alat kesehatan 6ka%amata, alat antu dengar, alat antu gerak dll7, 5& Billin$ s/stem atau perin%ian tagihan manual :umah "akit, 4& 3erkas pendukung lain yang diperlukan&
%& Penagihan Klaim
1= administrasi pengajuan klaim kolekti# pelayanan kesehatan tingkat lanjutan #askes yang ekerjasama dengan 3P" Kesehatan& 27 Pelayanan oleh #askes tingkat lanjutan yang tidak ekerjasama dengan 3P" Kesehatan& Klaim
diajukan
ke
Kantor
9aangKantor
@perasional
KaupatenKota 3P" Kesehatan se%ara kolekti# setiap ulan atas pelayanan yang sudah dierikan kepada peserta 3P" Kesehatan& Administrasi pengajuan sama dengan kelengkapan administrasi pengajuan klaim di #askes tingkat pertama& Klaim diteritkan "?P se%ara manual, veri#ikasi dilakukan menggunakan aplikasi antu dan pemayaran dilakukan se%ara manual 6tanpa melalui aplikasi 3@A7& Aplikasi antu adalah aplikasi veri#ikasi yang tidak melalui validasi kepesertaan& 2$1$@$2 Kl8 Pel-- O4,
Prosedur klaim pelayanan optik adalah. 1& ;ilakukan proses entri data melalui aplikasi -UP!" 6-uar Paket INA CBGs7, 2& ;ata diterima di 3@A Brand Office Aplication- , +& Kemudian diserahkan ke kepala Unit Manajemen Pelayanan :ujukan Kesehatan, =& ;isahkan dan ditandatangani oleh Kepala 9aang, 5& ;iserahkan ke Unit Keuangan untuk diayarkan& 2$1$@$% Kl8 Pe#-/-
Klaim perorangan yang masih isa ditagihkan terkait ketentuan kadaluarsa klaim 2 6dua7 tahun.
15 1& Apaila klaim erasal dari peserta eks P Askes 6Persero7, peserta mengajukan klaim ke Kantor 3P" Kesehatan terdekat dengan nilai ganti sesuai ketentuan yang erlaku pada saat dikelola oleh P Askes 6Persero7& 2& Apaila klaim erasal dari peserta eks amsostek, peserta mengajukan klaim ke Kantor 3P" Ketenagakerjaan terdekat untuk diveri#ikasi seelum diserahkan ke 3P" Kesehatan guna proses pemayaran& +& Klaim diveri#ikasi se%ara manual dan pemayaran dilakukan se%ara manual 6tanpa aplikasi 3@A7& =& Administrasi pengajuan klaim dilakukan se%ara perorangan oleh peserta& 5& Kelengkapan administrasi klaim adalah seagai erikut. a& Formulir Pengauan Klaim 6FPK7 & 3erkas pendukung. 17 Fotokopi Kartu anda Penduduk 6untuk memastikan peserta erada di $ilayah tidak ada #askes memenuhi syarat sesuai "urat Keputusan ;inas Kesehatan7& 27 K$itansi asli ermaterai& 2$1$5 Ve,3 Kl8 2$1$5$1 Ve,3 A78-33 Kl8
1& 3erkas klaim yang akan diveri#ikasi meliputi. a& :a$at alan 17 "urat ?ligiilitas Peserta 6"?P7 27 3ukti pelayanan yang men%antumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh ;PP& +7 Proto%ol terapi dan regimen 6jad$al pemerian7 oat khusus& =7 :esep alat kesehatan 6diluar prosedur operasi7
14 57 anda terima alat kesehatan 6ka%amata, alat antu dengar, alat antu gerak, dll& 47 3erkas pendukung lain yang diperlukan& & :a$at !nap 17 "urat perintah ra$at inap 27 "?P +7 :esume medis yang ditandatangani oleh ;PP =7 3ukti pelayanan yang men%antumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh ;PP& 57 -aporan operasi 6jika diperlukan7 47 Proto%ol terapi dan regimen 6jad$al pemerian7 oat khusus& *7 :esep alat kesehatan 6diluar prosedur operasi7 7 anda terima alat kesehatan 6alat antu gerak, collar nec%, corset, dll7 )7 3erkas pendukung lain yang diperlukan&
2& ahap veri#ikasi administrasi klaim a& 8eri#ikasi Administrasi Kepesertaan 8eri#ikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian erkas klaim yaitu antara "urat ?ligiilitas Peserta 6"?P7 dengan data yang diinput dalam aplikasi !(A 93hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah. 17 Untuk kode !(A 93
1* 27 Kesesuaian "pesialisasi ;okter Penanggung a$a Pasien 6;PP7 dengan diagnosa& Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun ;PP>nya adalah spesialis mata, lakukan cross c#ec% ke resume medis atau poli& +7 Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator& Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu dilakukan cross c#ec% leih lanjut& =7 Kesesuaian antara ipe :umah "akit dan kompetensi dokter di :umah "akit terseut& Misalnya. indakan Kraniotomi yang dilakukan di :umah "akit ype ;, indakan 9A3< yang dilakukan di :umah "akit yang tidak memiliki ahli 3edah horaG Kardio 8askuler, perlu dilakukan cross c#ec% leih lanjut& 57 Koding yang ditentukan koder tidak unundling& 9ontoh. 0iabetes Melitus 1it# Nep#rop#at/
menjadi ;iaetes Melitus 6;iagnosa
Primer7 dan (ephrophaty 6;iagnosa "ekunder7 47 Perhatikan :eadmisi untuk diagnosa penyakit yang sama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross c#ec% dengan ri$ayat pulang ra$at pada episode yang lalu, apakah pada episode ra$at yang lalu pasien pulang dalam keadaan semuh atau pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk& ika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode ra$at pada readmisi merupakan kelanjutan dari pemiayaan penyakit yang sama& *7 Pada kasus spe%ial 9M
1 7 ;iluar prosedur operasi. pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, illing :", resep alat kesehatan, ukti tanda terima alat kesehatan& %7 Pada kasus spe%ial drug, pastikan kesesuaian antara tagihan dengan resume medis, illing dan regimen 6jad$al dan ren%ana pemerian oat7& 2$1$5$2 Ve,3 Pel-- Ke3e-
'al>hal yang harus menjadi perhatian adalah. 1& ingkat keparahan 6 severit/ level 7 sesuai dengan tipe dan kompetensi :"& 2& 8eri#ikator $aji memastikan kesesuaian diagnose dan prosedur pada tagihan dengan kode !9; 10 dan !9; ) 9M 6dengan melihat uku !9; 10 dan !9; ) 9M atau soft cop/nya7& +& Perhatikan kasus dengan spe%ial 9M
& Special procedures, %ontoh. umor pineal*3ndoscop/, Pancreatectom/ dll& ;iperlukan surat keterangan dokter seagai keteranganlaporan operasi untuk spe%ial prosedur yang dilakukan& %& Special investi$ations. other 9 "%an, Nuclear Medicine, M:!, 0ia$nostic and procedure ima$in$ on e/e & investi$ation
Kasus yang mendapatkan special
telah dilengkapi ukti pelayanan penunjang seelumnya,
seperti . M:! dilakukan setelah ada hasil H>ray dan 9 "%an, ds& d& Special prost#esis. subdural $rid electrode, cote $raft,M prost#esis, 4i5uid 3mbolic
6#or A8M7, 2ip Implant6%nee implant & Perhatikan
kesesuaian diagnosa utama dan prosedur yang dilakukan, misal . M Prost#esis
dilakukan pada kasus #raktur os temporomandibular6
1) temporomandibular 7oint ,
ditangani spesialis ' kranio#asial3edah
Mulut& e& Sub*acute $roup. hari ra$at =+ sd 10+ hari dan C#ronic Group . hari ra$at 10= sd 10& "esuaikan masa ra$at pasien dengan rekomendasi pulang dari ;PP pada visite
terkahir di rekam medis& Untuk kasuskasus dengan diagnosa
eriaya tinggi lakukan kunjungan ke angsal pera$atanCustomer visite& Pastikan assessment A;- sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer visit.
#& Ambulator/ pac%a$e, %ontoh . hemodialisa, radioterapi dll& =& Kasus>kasus ayi aru lahir dengan 33-: 63erat 3adan -ahir :endah7, memastikan erat adan ayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan apaila diperlukan melihat surat keterangan lahir& 5& Memastikan ayi aru lahir yang tidak memiliki masalah medis dari persalinan normal maupun section menjadi satu agian tagihan persalinan& 4& Memastikan ayi aru lahir tidak sehat dari persalinan normal maupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan iu& *& Pada kasus>kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan erikutnya harus menggunakan kode diagnose I 6kontrol7& & Perhatikan pasien yang menjalani ra$at jalan dan dilanjutkan dengan ra$at inap pada hari yang sama hanya isa ditagihkan seagai satu episode ra$at inap& 2$1$& P#3e3 Ve,3
Proses veri#ikasi dilakukan melalui eerapa tahap, yaitu .
1& Pemeriksaan erkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan erkas, isian dalam erkas dan iaya yang diajukan&
20 'al> hal yang harus diperhatikan . a& "urat ?ligiilitas Peserta . 17 ;ilegalisasi Petugas 3P" Kesehatan 27 (omor "?P +7 !dentitas yang tertera di "?P 6(o& Kartu, (ama, gl -ahir, (o& M:, Poli ujuan :uang Pera$atan7 3andingkan data di "?P, lemar kerja dan erkas pendukung& ;ata di "?P harus sama dengan data di -emar Kerja dan data di erkas pendukung& & Pastikan untuk ra$at jalan melampirkan ukti pelayanan yang men%antumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh ;PP& %& :esume Medis . 17 No. Medical !ecord dan !dentitas Pasien 6(ama, gl -ahir, dll7 27 anggal pelayanan 6anggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien :a$at !nap7 +7 ;iagnosa Primer, ;iagnosa "ekunder dan Prosedurindakan =7 ;okter Penanggung a$a Pasien 6;PP7. nama jelas dan tanda tangan& Pastikan juga . 17 anggal pelayanan sama dengan tanggal di "?P dan tanggal di :esume Medis& 27 !ndentitas di :esume Medis sama dengan !dentitas di "?P& +7 ;iagnosa yang dituliskan ;PP dalam :esume Medis sesuai dengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi !(A 93
21 d& Pemeriksaan kode diagnose pasien, prosedur yang dilakukan& e& Pemeriksaan iaya pelayanan kesehatan atas kode diagnosa dan prosedur yang dientri serta kesesuaian dengan kode !(A 93
2& Melakukan kon#irmasi ;alam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka isa dilakukan kon#irmasi& 'al ini dilakukan untuk memperoleh ukti atau mendapatkan in#ormasi atas klaim>klaim yang mendapat perhatian, antara lain. a& Kon#irmasi administrasi pelayanan aitu melakukan kon#irmasi kepada %oder dengan meminta ukti>ukti pendukungpenunjang yang diperlukan, diagnosa primer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien& & Kon#irmasi administrasi klaim lain Kon#irmasi administrasi ukti>ukti spe%ial 9M<& ;alam langkah>langkah kon#irmasi terseut diatas apaila tidak didapatkan adanya ukti>ukti maka klaim dikemalikan kepada petugas koding :" untuk dilengkapi atau diperaiki& 2$2 R+8 S, 2$2$1 De-3 R+8 S,
Permenkes :! (omor 10=5M?(K?"P?:H!2004 menjelaskan ah$a rumah sakit adalah suatu #asilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan ra$at inap dan ra$at jalam yang memerikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang yang terdiri dari oservasi, diagnostik, terapeutik,
22 dan rehailitati# untuk orang>orang yang mederita sakit, %idera, dan melahirkan& "edangkan menurut Undang>Undang :! (omor == tahun 200) tentang :umah "akit, rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan se%ara paripurna yang menyediakan pelayanan ra$at inap, ra$at jalan, dan ga$at darurat& 2$2$2 T+/3 7- +-/3 R+8 S,
3erdasarkan Undang>Undang :! nomor == tahun 200) pasal =, rumah sakit mempunyai tugas memerikan pelayanan kesehatan perorangan se%ara paripurna& ;alam pasal 5 diseutkan ah$a untuk menjalankan tugas terseut, rumah sakit mempunyai #ungsi seagai erikut.
1& Penyelenggaraan pelayanan pengoatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit&
2& Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai keutuhan medis&
+& Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumer daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemerian pelayanan kesehatan&
=& Penyelenggaraan penelitian dan pengemangan serta penapisan teknologi idang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan idang kesehatan& @rganisasi kesehatan dunia 6/'@7 menjelaskan mengenai rumah sakit dan perannya, ah$a rumah sakit merupakan suatu agian integral dari organisasi sosial dan medis yang #ungsinya adalah untuk memerikan pelayanan kesehatan menyeluruh pada masyarakat aik pen%egahan maupun penyemuhan dan pelayanan pada pasien yang jauh dari keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya, serta seagai tempat pendidikan agi tenaga kesehatan dan tempat penelitian iososial&
2+ 2$2$% H, 7- Ke*.- R+8 S, 47 E JKN
;alam Peraturan Menteri Kesehatan (o& 2 tahun 201= tentang Panduan Pelaksanaan Program K( dijelaskan hak dan ke$ajian #asilitas kesehatan& Adapun hak rumah sakit seagai #askes diantaranya.
1& Mendapatkan in#ormasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pemayaran, dan proses kerja sama dengan 3P" Kesehatan&
2& Menerima pemayaran klaim atas pelayanan yang dierikan kepada peserta paling lamat 15 6lima elas7 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap& Ke$ajian dari rumah sakit terdiri atas.
1& Memerikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang erlaku&
2& Memerikan laporan pelayanan sesuai $aktu dan jenis yang telah disepakati& 2$% P#3e7+ Kl8
Prosedur klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti dan memuktikan ah$a telah terjadi transaksi serta melakukan pemayaran yang sesuai pada $aktu yang telah ditetapkan& Prosedur klaim merupakan kegiatan yang kompleks, mulai dari klaim diterima sampai dengan klaim diayarkan atau ditolak& ujuan prosedur klaim adalah. 1& Memayar semua klaim yang valid 2& Mengidenti#ikasi kemungkinan eragai tindakan ke%urangan, aik disengaja fraud- maupun yang tidak disengaja abuse- dalam melakukan klaim&
+& Memenuhi peraturan pemerintah =& Menghindari atau men%egah tuntutan hukum 5& Mengkoordinasikan benefit
2= 4& Melakukan kontrol terhadap iaya klaim claim costProsedur klaim meliputi kegiatan veri#ikasi dan adjudikasi 6pemayaran7 serta melakukan investigasi ila di%urigai ada ke%urangan>ke%urangan, aik disengaja ataupun tidak disengaja& Menurut aslis !lyas langkah>langkah prosedur klaim adalah.
1& Penerimaan dan perampungan klaim ;ilakukan penge%ekan ulang terhadap erkas yang diajukan& 'al yang perlu dipertanyakan adalah Japakah erkas>erkas klaim terseut sesuai dengan syarat>syarat yang dierlakukan dan disepakati oleh kedua elah pihakD&
2& elaah dan veri#ikasi klaim Klaim yang diterima oleh unit klaim seelum diputuskan untuk diayar perlu telaah se%ara %ermat terleih dahulu& Untuk itu ada langkah>langkah aku yang iasanya dilakukan oleh perusahaan asuransi& ahapan yang harus dilakukan iasanya dikerjakan se%ara erurutan agar terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus dilakukan& 3eerapa tahapan yang perlu dilakukan adalah seagai erikut. a& Keasahan pihak yang mengajukan klaim & Kelengkapan #ormulir klaim %& Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua elah pihak 6atasan pelayanan, atasan iaya, dan penge%ualian tindakan7 d& 3atas $aktu pengajuan e& Ke$ajaran klaim 6antara diagnosa, jenis oat yang dierikan dengan tindakan yang dilakukan7
+& Penyelesaian klaim
25 ;alam tahap penyelesaian klaim yang dilakukan adalah telaah isi klaim dan periksa isi kontrak 6%akupan hak dan ke$ajian, hal yang tidak dijamin, limitasi, hal yang oleh atau tidak, keasahan kepesertaan dan %ara pemayaran7
=& Pemuatan keputusan "eagai hasil dari tahap telaah dan veri#ikasi klaim dihasilkan keputusan terhadap klaim& 3entuk dari keputusan dapat ervariasi, tergantung temuan yang telah divalidasi oleh personel dan pimpinan unit klaim& Keputusan unit klaim dapat erupa. a& Klaim ditolak seluruhnya 3iasanya hal ini terjadi apaila pelayanan kesehatan yang diterima oleh tertanggung tidak dijamin atau karena ditemukan ketidak$ajaran dalam pengajuan klaim& & Klaim diterima seagian Apaila ada seagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam polis atau terkait dengan eragai pengaturan seperti penge%ualian, Coordination of Benefit , limitasi atau penge%ualian lainnya&
%& Klaim ditangguhkan penyelesaiannya 3iasanya klaim yang persyaratannya elum lengkap dan memerlukan penyelesaian dari kedua elah pihak& d& Klaim diterima se%ara keseluruhan 3ila klaim terseut $ajar dan semua persyaratan prosedur klaim telah dipenuhi& 2$@ Pe-7e,- S3e8
"istem adalah suatu rangkaian komponen atau agian yang erhuungan satu sama lain dan mempunyai tujuan yang sama&
24 proses, dan output& ?#ek dan outcome adalah agian dari output yang terkait lingkungan yang leih luas& Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan peme%ahan masalah yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada se%ara menyeluruh dan melakukan analisis se%ara sistem& Pendekatan sistem diperlukan apaila menghadapi suatu masalah yang kompleks sehingga diperlukan analisis terhadap permasalahan terseut, untuk memahami huungan agian lain dalam masalah terseut serta kaitan antara masalah terseut dengan masalah lainnya& Unsur>unsur dalam pendekatan sistem yaitu.
1& Masukan InputMasukan 6 Input- adalah segala sumer daya yang diutuhkan untuk dapat melaksanakan pekerjaan manajemen& !nput er#okus pada sistem yang dipersiapkan dari organisasi manajemen termasuk komitmen, dan stakeholder lainnya, prosedur serta keijakan sarana dan prasarana #asilitas dimana pelayanan dierikan&
2& Proses ProcessProses adalah langkah yang harus dilakukan untuk men%apai tujuan yang telah ditetapkan& Proses dikenal juga dengan nama #ungsi manajemen& Pada umumnya proses atau #ungsi manajemen merupakan tanggung ja$a pimpinan& Pendekatan proses adalah semua metode dengan %ara agaimana pelayanan dilakukan&
+& Keluaran Output@utput adalah hasil dari suatu pekerjaan manajemen, untuk manajemen kesehatan output juga dikenal dengan nama pelayanan kesehatan #ealt# services-& @utput adalah hasil yang di%apai dalam jangka pendek& Pendekatan sistem digunakan seagai indikator dalam menilai keerhasilan suatu kegiatan atau program& Penilaian yang dapat dilakukan anyak ma%amnya, jika
2* penilaian terseut erupa kajian terhadap setiap kumpulan elemen atau agian yang ada di dalam sistem, maka kajian ini diseut dengan nama analisis sistem 6 s/stem anal/sis7&
Analisis sistem adalah suatu %ara kerja yang dengan mempergunakan
#asilitas yang ada, dilakukan pengumpulan eragai masalah yang dihadapi untuk di%arikan jalan keluar lengkap dengan uraiannya, sehingga memantu administrator dalam mengamil keputusan yang tepat untuk men%apai tujuan yang telah ditetapkan&
A(A-!"!" P:@"?;U: K-A!M :UMA' "AK! ;! /!-AA' K?:A 3P" K?"?'AA( 9A3A(< "@-@K A'U( 2015 2$5 Al+ P, Pe-el-
3erdasarkan teori di atas maka alur pikir dari penelitian ini digamarkan seagai erikut. INPUT
enaga pelaksana "arana dan prasarana Metode Keijakan
PROCESS
OUTPUT
Prosedur klaim di rumah sakit Melengkapi erkas klaim 8eri#ikasi administrasi klaim 8eri#ikasi pelayanan kesehatan Prosedur pemayaran di 3P" Kesehatan 8eri#ikasi Unit Keuangan Persetujuan klaim
erlaksananya prosedur klaim rumah sakit dengan aik dan teratur yang sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan
2
G8. 2$1 Al+ P, Pe-el-
BAB % ! METODE PENELITIAN
%$1 Je-3 Pe-el-
Penelitian ini merupakan penelitian kualitati# deskripti# mengenai pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3adan Penyelenggara aminan "osial 63P"7 Kesehatan 9aang "olok& %$2 W,+ 7- Te84
/aktu penelitian dilakukan mulai ulan Maret 2015 sampai Mei 2015 di 3P" Kesehatan 9aang "olok, :umah "akit Umum ;aerah "olok, dan :umah "akit entara K& !8 "olok& %$% I-#8- Pe-el-
Pada penelitian kualitati#, peneliti melakukan $a$an%ara mendalam dengan orang>orang yang dipandang tahu dan erhuungan dengan tujuan penelitian terseut& eknik penentuan in#orman se%ara purposive samplin$ dalam penelitian ini dilakukan dengan pertimangan.
1& !n#orman mengetahui masalah se%ara leih luas dan mendalam sehuungan dengan ojek penelitian&
2& !n#orman dapat diper%aya dan kompeten seagai sumer data sehuungan dengan ojek penelitian& Adapun in#orman dalam penelitian ini terdiri dari. a& Kepala 9aang 3P" Kesehatan 9aang "olok ;ipilih seagai in#orman karena Kepala 9aang mengetahui pelaksanaan prosedur klaim dan yang menyetujui "PM untuk diserahkan ke 3ank& & Kepala Unit Keuangan 3P" Kesehatan 9aang "olok
+0 ;ipilih seagai in#orman karena Kepala Unit Keuangan menyetujui hasil veri#ikasi ulang oleh sta# keuangan& %& "ta# Unit Keuangan 3P" Kesehatan 9aang "olok ;ipilih seagai in#orman karena ertanggung ja$a dalam pemuatan "PM dan masalah keuangan& d& Kepala Unit MPK: 3P" Kesehatan 9aang "olok ;ipilih seagai in#orman karena kepala unit MPK: yang menyetujui hasil veri#ikasi erkas klaim dari veri#ikator& e& 8eri#ikator 3P" 9enter di :"U; "olok ;ipilih seagai in#orman karena merupakan sta# yang melakukan veri#ikasi dan puri#ikasi erkas klaim yang telah dilengkapi& #& 8eri#ikator 3P" 9enter di :" entara K !8 "olok ;ipilih seagai in#orman karena merupakan sta# yang melakukan veri#ikasi dan purivikasi erkas klaim yang telah dilengkapi& g& Petugas koding :"U; "olok ;ipilih seagai in#orman karena ertanggung ja$a terhadap kelengkapan erkas klaim yang akan diserahkan ke 3P" Kesehatan 9aang "olok& h& Petugas koding :" entara K !8 "olok ;ipilih seagai in#orman karena ertanggung ja$a terhadap kelengkapan erkas klaim yang akan diserahkan ke 3P" Kesehatan 9aang "olok& %$@ Je-3 7- Me#7e Pe-/+84+l- D %$@$1 D P8e
;ata primer erkaitan dengan data erupa teks hasil $a$an%ara dan diperoleh melalui $a$an%ara dengan in#orman yang sedang dijadikan sampel dalam penelitian 6data yang langsung memerikan data kepada pengumpul data7& ;ata
+1 direkam dan di%atat oleh peneliti& ;ata primer didapatkan dengan %ara $a$an%ara mendalam 6indept# intervie1-& Metode oservasi juga digunakan untuk mendukung data yang diperoleh dari hasil $a$an%ara, yaitu seagai pemanding serta memperjelas hal>hal yang meragukan dan yang tidak terungkap dalam $a$an%ara di luar persepsi responden, sehingga nantinya memperoleh data yang komprehensi#& @servasi yang digunakan adalah oservasi pasi#, peneliti hanya seagai pengamat saja dan tidak terliat dalam kegiatan terseut dengan menggunakan panduan erupa c#ec% list 6da#tar %ek7& C#ec% list merupakan
panduan oservasi yang terdiri dari da#tar item yang erisi
nama>nama oyeksuyek dan #aktor>#aktor yang dioservasi& Ada tidaknya #aktor> #aktor yang dioservasi ditandai dengan memerikan %ek Jya atau Jtidak& %$@$2 D Se,+-7e
;ata sekunder erkaitan dengan data>data yang sudah tersedia yang erkaitan dengan prosedur klaim rumah sakit& "eperti panduan praktis administrasi klaim, surat>surat keputusan mengenai klaim dan data lainnya aik erupa tulisan ataupun gamar& %$@$% C 7- Al Pe-/+84+l- D %$@$%$1 C Pe-/+84+l- D
9ara pengumpulan data dilakukan dengan.
1& /a$an%ara mendalam 6indept# intervie1/a$an%ara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah $a$an%ara mendalam 6indept# intervie17 se%ara terstruktur, dimana menggunakan panduan pertanyaan $a$an%ara mendalam&
2& @servasi @servasi dilakukan saat peneliti mengamati aspek terkait dengan klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok&
+2
+& elaah ;okumen Melakukan pengumpulan data dengan %ara mengumpulkan dokumen tertulis erupa laporan, peraturan, dan surat keputusan& %$@$%$2 Al Pe-/+84+l- D
Alat pengumpul data yang digunakan dalam penelitian ini adalah.
1& Pedoman $a$an%ara yaitu erupa garis esar pertanyaan yang erhuungan dengan ojek penelitian&
2&
C#ec% list adalah
alat untuk men%atat atau menilai sarana pengumpulan data
sistem in#ormasi dan pemanding serta memperjelas hal>hal yang meragukan ataupun hal yang tidak terungkap dalam $a$an%ara diluar persepsi in#orman&
+& 3uku %atatan yang er#ungsi untuk men%atat setiap hasil $a$an%ara dan diskusi dengan in#orman sehuungan dengan ojek penelitian&
=&
8ape !ecorder
yang er#ungsi untuk merekam $a$an%ara yang dilakukan
dengan sumer data 6in#orman7 sehuungan dengan ojek penelitian&
5& 0i$ital
Camera
yang er#ungsi untuk mendokumentasikan in#ormasi yang
sehuungan dengan ojek penelitian&
++
T.el %$1 M, Pe-/+84+l- D
I-#8- -/ 74el+,-
Ke4l C.-/ BPJS Ke3eC.-/ S#l#,
Ke4l U- Ke+-/-
S U- Ke+-/-
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B B
B B
B B
B B
B B
B B
>
>
>
B
B
B
>
>
>
B
B
B
>
>
>
B
B
B
B
B
B
>
>
>
B
B
B
>
>
>
B
B
B
B
B
B
INPUT
1& enaga pelaksana 2& "arana dan Prasarana +& Metode =& Keijakan PROSES
1& Melengkapi erkas klaim 2& 8eri#ikasi administrasi klaim +& 8eri#ikasi pelayanan kesehatan =& 8eri#ikasi ulang unit keuangan 5& Persetujuan klaim OUTPUT
erlaksananya prosedur klaim rumah sakit dengan aik dan teratur yang sesuai dengan pedoman yang ditetapkan
Ke4l Pe+/3 Ve, U- ,#7-/ # MPKR RS
%$5 Pe-/#l- D
-angkah>langkah dalam analisis data pada penelitian kualitati# ini terdiri dari data reduction , data displa/ , dan conclusion dra1in$6verification &
+=
1& Mereduksi data 6data reduction7 Mereduksi data 6data reduction7 erarti merangkum, memilih hal>hal yang pokok, mem#okuskan pada hal>hal yang penting, di%ari tema dan polanya& ;engan demikian data yang telah direduksi akan memerikan gamaran yang jelas, dan mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya& 2& Menyajikan data 6data displa/7 "etelah direduksi, maka langkah selanjutnya adalah menyiapkan data& ;alam penelitian kualitati#, penyajian data dilakukan dalam entuk uraian singkat, agan, huungan antar kategori, flo1c#art dan sejenisnya& +& Penarikan kesimpulan dan veri#ikasi 6 conclusion dra1in$6verification7 Kesimpulan a$al yang dikemukakan masih ersi#at sementara dan akan eruah ila tidak ditemukan ukti>ukti kuat yang mendukung pada tahap pengumpulan data erikutnya& 0ata displa/ yang dikemukakan ila telah didukung oleh data>data yang mantap, maka dapat dijadikan kesimpulan yang krediel& %$& A-l3 D
"emua data yang telah dikumpulkan dianalisis dengan pendekatan analisis isi, yaitu memandingkan dengan teori>teori yang ada dan tinjauan pustaka& Analisa dilakukan se%ara kualitati# dengan pemahasan se%ara deskripti# terhadap unsur proses dengan eragai metode.
1& 8rian$ulasi teknik atau metode yaitu dengan melakukan $a$an%ara mendalam,oservasi dan c#ec%list &
2& 8rian$ulasi sumer yaitu dengan
crossc#ec%
dengan sumer data lain,
memandingkan dan melakukan kontras data, serta menggunakan kategori in#orman yang ereda&
+5 %$= De-3 I3l %$=$1 M3+,- ( In!" )
"emua hal yang diperlukan untuk terlaksananya prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok diantaranya. a& enaga pelaksana "etiap individu yang mempunyai peran dan tanggungja$a dalam pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, "ta# Unit Keuangan, Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
& "arana dan prasarana "arana dan prasarana yang digunakan dan diman#aatkan dalam proses klaim rumah sakit di 3P" Kesehatan 9aang "olok !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, "ta# Unit Keuangan, Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator dan Petugas koding&
%& Metode 9ara atau aturan yang dipakai dalam pelaksanaan prosedur klaim di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, "ta# unit keuangan, Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
d& Keijakan Aturan tertulis yang ersi#at mengikat yang erisi petunjuk umum tentang pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, "ta# Unit Keuangan, Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas Koding&
+4 %$=$2 P#3e3 ( P#$%&'')
"emua kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan prosedur klaim di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok& a& Melengkapi erkas klaim Mengumpulkan syarat>syarat kelengkapan administrasi klaim, dalam hal ini dilakukan oleh petugas koding rumah sakit& !n#orman
. Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
& 8eri#ikasi administrasi klaim Memeriksa kelengkapan erkas klaim dan meneliti kesesuaian erkas klaim, aik itu administrasi kepesertaan maupun administrasi pelayanan& !n#orman
. Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
%& 8eri#ikasi pelayanan kesehatan Meneliti dan memeriksa kesesuaian diagnosa dan prosedur pada tagihan dengan kode !9; ) dan 9; 10& !n#orman
. Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
d& 8eri#ikasi ulang unit keuangan Meneliti dan memeriksa kemali erkas klaim yang diajukan di unit keuangan 3P" Kesehatan 9aang "olok& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, dan "ta# Unit Keuangan&
e& Persetujuan klaim Kegiatan menyetujui klaim dengan menandatangani erkas klaim dan "urat Perintah Memayar 6"PM7& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, dan "ta# Unit Keuangan&
+* %$=$% Kel+- (O!"!" )
'asil yang diperoleh dari pelaksanaan prosedur klaim rumah sakit di $ilayah kerja 3P" Kesehatan 9aang "olok termasuk kendala dan masalah yang terjadi& !n#orman
. Kepala 9aang, Kepala Unit Keuangan, "ta# unit keuangan, Kepala Unit MPK:, 8eri#ikator, dan Petugas koding&
