Analisis Gas Darah

REFERAT ANALISIS GAS DARAH

Pembimbing: dr. Imam Ghozali,M.e!, S".An

#leh: g!. Mahendra E$$end%, S.ed

EPANITERAAN LINI SMF ANESTHESIA R&MAH SAIT &M&M DR. H. A'D&L M#EL#E 'ANDAR LAMP&NG ()*+

ATA PENGATAR 

Pertama penulis ucapkan terima kasih kepada Allah SWT. karena atas rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Analisis Gas arah! tepat pada "aktunya. Adapun salah satu tujuan pembuatan referat ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan #epaniteraan #linik  S$%Anesthesia &umah Sakit 'mum r. (. Abdul $)el)ek *andar +ampung.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. ,mam Gh)ali $.#es Sp.An yang telah meluangkan "aktunya untuk penulis dalam menyelesaikan referat ini. Penulis menyadari banyak sekali kekurangan dalam referat ini )leh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Sem)ga referat ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk penulis tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.

*andar +ampung /0 esember 12/3

Penulis

1

DAFTAR ISI

ATA PENGANTAR ...................................................................................... i DAFTAR ISI.................................................................................................... ii 'A' I PENDAH&L&AN................................................................................ /

A. +atar *elakang...................................................................................... / *. Tujuan Penulisan...................................................................................1 'A' II TINA&AN P&STAA.....................................................................4

A. *. 6. . 7. %. G.

efinisi..................................................................................................4 Tujuan Pemeriksaan.............................................................................. 5 #eseimbangan Asam *asa.................................................................... 3 ,ndikasi dan #)ntraindikasi.................................................................. 0 Pr)sedur Analisis Gas arah................................................................ /2 ,nterpretasi hasil Analisis Gas arah.................................................... /1 #)mplikasi Analisis Gas arah............................................................ /4

'A' III PEN&T&P........................................................................................./5

A. #esimpulan.........................................................................................../5 *. Saran...................................................................................................../5 DAFTAR P&STAA

2

'A' I PENDAH&L&AN

A. La-ar 'elaang

Paru mempunyai fungsi utama untuk melakukan pertukaran gas yaitu mengambil 81 dari udara luar dan mengeluarkan 68 1 dari badan ke udara luar. *ilamana paru berfungsi secara n)rmal tekanan parsial 81 dan 681 di dalam darah akan dipertahankan seimbang sesuai dengan kebutuhan tubuh. engan majunya ilmu pengetahuan terutama setelah ditemukan alat astrup tekanan  parsial 81 dan 681 serta p( darah dapat diukur dengan mudah. Analisa Gas arah adalah tes yang dilakukan pada darah dari arteri dengan tujuan untuk menge9aluasi seberapa efektif paru-paru memberikan )ksigen ke darahmengukur jumlah karb)n di)ksida dalam darah serta seberapa baik  paru-paru dan ginjal yang berinteraksi untuk menjaga p( darah n)rmal :keseimbangan asam-basa;. Tes ini biasanya dilakukan untuk menilai penyakit khususnya pernapasan dan k)ndisi lain yang dapat mempengaruhi paru-paru dan sebagai pengel)laan pasien untuk terapi )ksigen :terapi pernapasan;. Pemeriksaan analisis gas darah merupakan pemeriksaan lab)rat)rium yang  penting baik untuk menegakkan diagn)sis menentukan terapi maupun untuk mengikuti perjalanan penyakit setelah mendapat terapi.

'. T/0/an Pen/li!an Adapun tujuan penulisan referat ini adalah sebagai berikut. /. 'ntuk memenuhi tugas dalam kepaniteraan klinik di S$% Anesthesia

&S' r. (. Abdul $)el)ek.

1

1. 'ntuk menambah "a"asan khususnya bagi penulis tentang perioperative  procedure.

2

'A' II TINA&AN P&STAA

A. De$ini!i

Analisa gas darahadalah tes yang dilakukan pada darah dari arteri bertujuan untuk mengukur jumlah )ksigen dan karb)n di)ksida dalam darah serta keasaman darah :p(;.Pr)sedurnya memerlukan beberapa keterampilan tetapi  bila dikerjakan dengan tepat akan hanya sedikit berisik). #)mplikasi terjadi 23<= dari "aktu termasuk epis)de 9as)9agal nyeri l)kal dan hemat)ma kecil. Pemeriksaan gas darah arteri dan p( sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. $eskipun biasanya pemeriksaan ini menggunakan spesimen dari darah arteri jika sampel darah arteri tidak dapat diper)leh suatu sampel 9ena campuran dapat digunakan. Pemeriksaan analisa gas darah :AG; penting untuk menilai keadaan fungsi paru-paru. Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan  penunjang yang dilakukan tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagn)sa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa saja kita harus menghubungkan dengan ri"ayat penyakit pemeriksaan fisik dan datadata lab)rat)rium lainnya. Pemeriksaan analisa gas darah dikenal juga dengan nama pemeriksaan “AST&'P! yaitu suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri. +)kasi pengambilan darah untuk Analisis Gas arah yaitu> /. Arteri &adialis merupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk fungsi arteri kecuali terdapat banyak bekas tusukan atau haemat)em  juga apabila Allen test negatif. 1. Arteri )rsalis Pedis merupakan pilihan kedua.

3

4. Arteri *rachialis merupakan pilihan ketiga karena lebih banyak resik)nya  bila terjadi )bstruksi pembuluh darah. 5. Arteri %em)ralis merupakan pilihan terakhir apabila pada semua arteri diatas tidak dapat diambil. *ila terdapat )bstruksi pembuluh darah akan menghambat aliran darah ke seluruh tubuh ? tungkai ba"ah dan bila yang dapat mengakibatkan berlangsung lama dapat menyebabkan kematian  jaringan. Arteri fem)ralis berdekatan dengan 9ena besar sehingga dapat terjadi percampuran antara darah 9ena dan arteri. 'kuran-ukuran dalam analisa gas darah> /. P( n)rmal @43-@53 1. Pa 681 n)rmal 43-53 mm(g 4. Pa 81 n)rmal <2-/22 mm(g 5. T)tal 681 dalam plasma n)rmal 15-4/ m7?l 3. (684 n)rmal 1/-42 m7?l 0. *ase 7kses n)rmal -15 s.d B14 @. Saturasi 81 lebih dari C2=. '. T/0/an Pemeri!aan

Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran p( darah :dan juga keseimbangan asam basa; )ksigen dalam darah kadar karb)ndi)ksida darah kadar bikarb)nat saturasi )ksigen dan kelebihan atau kekurangan basa. Analisis gas darah diindikasikan untuk mengkaji sifat rangkaian dan beratnya gangguan metab)lik dan pernapasan. 'ji ini biasanya dilakukan untuk menilai  penyakit khususnya pernapasan dan k)ndisi lain yang dapat mempengaruhi  paru-paru dan sebagai pengel)laan pasien untuk terapi )ksigen :terapi  pernapasan;. #)mp)nen asam-basa dari uji tes dapat memberikan inf)rmasi tentang fungsi ginjal. Secara ringkas dapat kita ambil kesimpulan tujuan AG yaitu untuk> /. $enilai tingkat keseimbangan asam dan basa 1. $engetahui k)ndisi fungsi pernafasan dan kardi)9askuler  4. $enilai k)ndisi fungsi metab)lisme tubuh. 1. e!eimbangan A!am 'a!a

Satuan derajad keasaman adalah p( nilainya berkisar antara /22 :asam; sampai /522 :basa; dengan nilai n)rmal atau netral sebesar @22. alam ilmu kimia nilai p( di ba"ah @ disebut asid)sis dan di atas @ disebut alkal)sis.

4

alam tubuh manusia nilai n)rmal p( berkisar antara @43 D @53 sedikit  berbeda dengan ilmu kimia yang memasukkan nilai tersebut sebagai alkal)sis. isebut nilai n)rmal pada tubuh karena pada kisaran p( tersebutlah segala  pr)ses dalam tubuh manusia bisa berjalan dengan n)rmal. Agar p( bisa dipertahankan tetap dalam kisaran n)rmal maka keseimbangan asam basa dalam darah perlu dikendalikan dengan akurat karena perubahan yang sangat kecilpun dapat memberikan efek yang serius pada )rgan atau sistem. Ada 4 mekanisme dalam tubuh kita yang berperan mengendalikan keseimbangan asam basa. /. Ginjal berperan membuang kelebihan asam sebagian besar dalam bentuk am)nia. Ginjal mampu menentukan jumlah asam atau basa yang dibuang  biasanya berlangsung beberapa hari. 1. Tubuh memanfaatkan penyangga :buffer; p( dalam darah sebagai  pelindung terhadap perubahan p( yang terjadi mendadak. Penyangga p( yang paling penting adalah bikarb)nat. *ikarb)nat :k)mp)nen basa;  berada dalam keseimbangan dengan 681 :k)mp)nen asam;. Eika lebih  banyak asam yang masuk ke dalam darah maka akan dihasilkan lebih  banyak bikarb)nat dan lebih sedikit 681. Sedang jika lebih banyak basa yang masuk ke aliran darah maka pr)ses sebaliknya yang terjadi. 4. Pembuangan 681. Pr)ses metab)lisme mempr)duksi 68 1 yang akan diba"a darah menuju paru untuk dibuang. Pusat pernapas an di )tak mengatur jumlah 68 1 yang diekspirasi dengan cara mengendalikan kecepatan dan kedalaman pernapasan. Eika jumlah 68 1 yang dibuang  bertambah kadar 681 darah akan menurun dan selanjutnya p( menjadi  basa. Pr)ses sebaliknya akan terjadi jika jumlah 681 yang dibuang  berkurang dan p( bergeser ke arah asam. Pengaturan pengeluaran 681 mampu mengatur p( darah dalam hitungan menit.

*ila terjadi kelainan pada satu atau lebih dari ketiga mekanisme tersebut maka  p( darah akan bergeser dan keluar dari nilai n)rmal menjadi asid)sis atau alkal)sis. Asid)sis terjadi bila dalam darah terlalu banyak asam atau terlalu sedikit basa sehingga p( berkurang bila terjadi sebaliknya akan terjadi alkal)sis. Asid)sis dan alkal)sis bukan penyakit namun akibat dari beberapa

5

 penyakit. Terjadinya pergeseran p( merupakan petunjuk adanya masalah metab)lisme atau respirasi yang serius. Asid)sis dan alkal)sis dikel)mp)kkan menjadi metab)lik dan respirat)rik tergantung pada penyebab utamanya. #elainan p( metab)lik disebabkan )leh ketidakimbangan pembentukan dan pembuangan asam dan basa )leh ginjal sedang kelainan p( respirat)rik disebabkan )leh gangguan di paru atau saluran napas. D. India!i dan on-raindia!i

,ndikasi dilakukannya pemeriksaan Analisis Gas arah :AG; yaitu> /. Pasien dengan penyakit )bstruksi paru kr)nik  Penyakit paru )bstruktif kr)nis yang ditandai dengan adanya hambatan aliran udara pada saluran napas yang bersifat pr)gresif n)n re9ersible ataupun re9ersible parsial. Terdiri dari 1 macam jenis yaitu br)nchitis kr)nis dan emfisema tetapi bisa juga gabungan antar keduanya. 1. Pasien dengan edema pulm) Pulm)nary edema terjadi ketika al9e)li dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara. ,ni dapat menyebabkan pers)alan-pers)alan dengan  pertukaran gas :)ksigen dan karb)n di)ksida; berakibat pada kesulitan  bernapas dan peng)ksigenan darah yang buruk. Adakalanya ini dapat dirujuk sebagai Fair dalam paru-paruF ketika menggambarkan k)ndisi ini  pada pasien-pasien. Pulm)nary edema dapat disebabkan )leh banyak fakt)r-fakt)r yang  berbeda. ,a dapat dihubungkan pada gagal jantung disebut cardi)genic  pulm)nary edema atau dihubungkan pada sebab-sebab lain dirujuk sebagai n)n-cardi)genic pulm)nary edema. 4. Pasien akut respirat)ri distress sindr)m :A&S; A&S terjadi sebagai akibat cedera atau trauma pada membran al9e)lar kapiler yang mengakibatkan keb)c)ran cairan kedalam ruang interstisiel

6

al9e)lar dan perubahan dalarn jaring- jaring kapiler terdapat ketidakseimbangan 9entilasi dan perfusi yang jelas akibat-akibat kerusakan pertukaran gas dan pengalihan ekstansif darah dalam paru-paru. A&S menyebabkan penurunan dalam pembentukan surfaktan yang mengarah pada k)laps al9e)lar. #)mplians paru menjadi sangat menurun atau paru- paru menjadi kaku akibatnya adalah penurunan karakteristik dalam kapasitas residual fungsi)nal hip)ksia berat dan hip)kapnia.

5. ,nfark mi)kard ,nfark mi)kard adalah perkembangan cepat dari nekr)sis )t)t jantung yang disebabkan )leh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan )ksigen. #linis sangat mencemaskan karena sering berupa serangan mendadak umumya pada pria 43-33 tahun tanpa gejala pendahuluan. 3. Pneum)nia Pneum)nia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem dimana al9e)li:mikr)sk)pik udara mengisi kant)ng dari paru yang bertanggung  ja"ab untuk menyerap )ksigen dari atm)sfer; menjadi radang dan dengan  penimbunan cairan.Pneum)nia disebabkan )leh berbagai macam sebabmeliputi infeksi karena bakteri9irusjamur atau parasit. Pneum)nia  juga dapat terjadi karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru atau secara tak langsung dari penyakit lain seperti kanker paru atau  penggunaan alk)h)l. 0. Pasien sy)k  Sy)k merupakan suatu sindr)m klinik yang terjadi jika sirkulasi darah arteri tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metab)lisme jaringan. Perfusi jaringan yang adekuat tergantung pada 4 fakt)r utama yaitu curah  jantung 9)lume darah dan pembuluh darah. Eika salah satu dari ketiga fakt)r penentu ini kacau dan fakt)r lain tidak dapat melakukan k)mpensasi maka akan terjadi sy)k. Pada sy)k juga terjadi hip)perfusi jaringan yang

7

menyebabkan gangguan nutrisi dan metab)lism sel sehingga seringkali menyebabkan kematian pada pasien. @. P)st pembedahan bypass arteri c)r)ner  6)r)nary Artery *ypass Graft adalah terjadinya suatu resp)n inflamasi sistemik pada derajat tertentu dimana hal tersebut ditandai dengan hip)tensi yang menetap demam yang bukan disebabkan karena infeksi ,6 )edem jaringan yang luas dan kegagalan beberapa )rgan tubuh. Penyebab inflamasi sistemik ini dapat disebabkan )leh suatu resp)n  banyak hal antara lain )leh karena penggunaan Cardiopulmonary Bypass. <. &esusitasi cardiac arrest Penyebab utama dari cardiac arrest adalah aritmia yang dicetuskan )leh  beberapa fakt)rdiantaranya penyakit jantung k)r)ner stress fisik :perdarahan yang banyak sengatan listrikkekurangan )ksigen a kibat tersedak tenggelam ataupun serangan asma yang berat; kelainan ba"aan  perubahan struktur jantung :akibat penyakit katup atau )t)t jantung; dan )bat-)batan.Penyebab lain cardiac arrest adalah tamp)nade jantung dan tensi)n pneum)th)ra. Sebagai akibat dari henti jantung peredaran darah akan berhenti. *erhentinya peredaran darahmencegah aliran )ksigen untuk  semua )rgan tubuh. 8rgan-)rgan tubuh akan mulai berhenti berfungsi akibat tidak adanya suplai )ksigen termasuk )tak. (yp)ia cerebral atau ketiadaan )ksigen ke )tak menyebabkan k)rban kehilangan kesadaran dan  berhenti bernapas n)rmal.#erusakan )tak mungkin terjadi jika cardiac arrest tidak ditangani dalam 3 menit dan selanjutnyaakan terjadi kematian dalam /2 menit. Eika cardiac arrest dapat dideteksi dan ditangani dengansegera kerusakan )rgan yang serius seperti kerusakan )tak ataupun kematian mungkin bisa dicegah. Adapun k)ntraindikasi dilakukannya Analisis Gas arah yaitu> /. enyut arteri tidak terasa pada pasien yang mengalami k)ma. 1. $)difikasi Allen tes negatif apabila test Allen negati9e tetapi tetap dipaksa untuk dilakukan pengambilan darah arteri le"at arteri radialis maka akan terjadi thr)mb)sis dan beresik) mengganggu 9iabilitas tangan.

8

4. Selulitis atau adanya infeksi terbuka atau penyakit pembuluh darah perifer  pada tempat yang akan diperiksa. 5. Adanya k)agul)pati :gangguang pembekuan; atau peng)batan dengan antik)agulan d)sis sedang dan tinggi merupakan k)ntraindikasi relatif. E. Pro!ed/r Anali!i! Ga! Darah /. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan sebelum memasuki ruangan

 pasien. 1. 6uci tangan dengan menggunakan tujuh langkah benar. 4. *ila menggunakan peralatan AG yang sudah siap buka peralatan tersebut serta pindahkan label c)nt)h dan tas plastik :plastic bag;. 5. 6atat label nama pasien n)m)r ruangan temperatur suhu pasien tanggal dan "aktu pengambilan met)de pemberian )ksigen dan nama pera"at yang bertugas pada tindakan tersebut. 3. *eritahu pasien alasan dalam melakukan tindakan tersebut dan jelaskan  pr)sedur ke pasien untuk membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan k))peratif pasien dalam melancarkan tindakan tersebut. 0. 6uci tangan dan setelah itu gunakan sarung tangan. @. +akukan pengkajian melalui met)de tes Allen.6ara allenHs tes. $inta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat berikan tekanan langsung pada arteri radialis dan ulnaris minta klien untuk membuka tangannya lepaskan tekanan pada arteri )bser9asi "arna jari-jari ibu jari dan tangan. Eari-jari dan tangan harus memerah dalam /3 detik "arna merah menunjukkan test allenHs p)sitif. Apabila tekanan dilepas tangan tetap  pucat menunjukkan test allenHs negatif. Eika pemeriksaan negatif hindarkan tangan tersebut dan periksa tangan yang lain. <. *ersihkan daerah yang akan di injeksi dengan alk)h)l atau p)9id)nei)dine  pad. C. Gunakan gerakan memutar :circular; dalam membersihkan area injeksi dimulai dengan bagian tengah lalu ke bagian luar. /2. Palpasi arterti dengan jari telunjuk dan tengah satu tangan ketika tangan satunya lagi memegang syringe. //. Pegang alat pengukur sudut jarum hingga menunjukkan 42-53 derajat. #etika area injeksi arteri brankhial p)sisikan jarum 02 derajat. /1. ,njeksi kulit dan dinding arterial dalam satu kali langkah. /4. Perhatikan untuk bl))d backfl)" di syringe. /5. Setelah mengambil c)nt)h tekan gaue pad pada area injeksi hingga  pedarahan berhenti yaitu sekitar 3 menit.

9

/3. Periksa syringe dari gelembung udara. Eika muncul gelembung udara  pindahkan gelembung tersebut dengan memegang syringe ke atas dan secara perlahan mengeluarkan beberapa darah ke gaue pad. /0. $asukan jarum ke dalam penutup jarum atau pindahkan jarum dan tempatkan tutup jarum pada jarum yang telah digunakan tersebut. /@. +etakkan label pada sampel yang diambil yang sudah diletakkan pada icefilled plastic bag. /<. #etika pedarahan berhenti area yang di injeksi diberikan balutan kecil dan direkatkan. /C. Pantau tanda 9ital pasien dan )bser9asi tanda dari sirkulasi. Pantau atau  perhatikan risik) adanya pedarahan di area injeksi.

Gambar /. 6ara Pemeriksaan allenHs test

F. In-er"re-a!i Ha!il Anali!i! Ga! Darah

/. +ihat p( +angkah pertama adalah lihat p(. p( n)rmal dari darah antara @43 D @53. Eika p( darah di ba"ah @43 berarti asid)sis dan jika di atas @53  berarti alkal)sis. 1. +ihat 681 +angkah kedua adalah lihat kadar p68 1. #adar p68 1 n)rmal adalah 43-53 mm(g. i ba"ah 43 adalah alkal)sis di atas 53 asid)sis. 4. +ihat (684

10

+angkah ketiga adalah lihat kadar (68 4. #adar n)rmal (68 4 adalah 1110 m7?+. i ba"ah 11 adalah asid)sis dan di atas 10 alkal)sis. 5. *andingkan 681 atau (684 dengan p( +angkah selanjutnya adalah bandingkan kadar p68 1 atau (684 dengan  p( untuk menentukan jenis kelainan asam basanya. 6)nt)hnya jika p( asid)sis dan 681 asid)sis maka kelainannya disebabkan )leh sistem  pernapasan sehingga disebut asid)sis respirat)rik. 6)nt)h lain jika p( alkal)sis dan (684 alkal)sis maka kelainan asam basanya disebabkan )leh sistem metab)lik sehingga disebut metab)lik alkal)sis. 3. Apakah 681 atau (684 berla"anan dengan p( +angkah kelima adalah melihat apakah kadar p68 1 atau (684 berla"anan arah dengan p(. Apabila ada yang berla"anan maka ter dapat k)mpensasi dari salah satu sistem pernapasan atau metab)lik. 6)nt)hnya jika p( asid)sis 681 asid)sis dan (684 alkal)sis 681 c)c)k dengan p( sehingga kelainan primernya asid)sis respirat)rik. Sedangkan (68 4  berla"anan dengan p( menunjukkan adanya k)mpensasi dari sistem metab)lik. 0. +ihat p81 dan saturasi 81 +angkah terakhir adalah lihat kadar Pa8 1 :nilai n)rmal <2-/22 mm(g; dan 81 sat :nilai n)rmal C3-/22=;. Eika di ba"ah n)rmal maka menunjukkan terjadinya hip)ksemia. G. om"lia!i Anali!i! Ga! Darah

/. Apabila jarum sampai menebus peri)steum tulang akan menimbulkan nyeri. 1. Perdarahan. 4. 6idera syaraf. 5. Spasme arteri.

11

'A' III PEN&T&P

A. e!im"/lan /. Analisis gas darah adalah pemeriksaan untuk mengukur jumlah )ksigen

dan karb)ndi)ksida dalam darah serta kadar keasamannya. 1. Sebelum sampel diambil pada arteri radialis lakukan allenHs test terlebih dahulu. 4. (al-hal yang perlu dilihat dari hasil analisis gas darah untuk menetukan interpretasinya adalah p( Pa8 1 Pa681 kadar (684 dan saturasi 81. '. Saran alam penulisan ini penulis menyadari bah"a masih terdapat banyak sekali

kekurangan )leh karena itu penulis berusaha memberikan saran terutama bagi  para pembaca agar> /. Selalu memperbaharui ilmu karena ilmu dapat berubah dari "aktu ke "aktu karena peningkatan pemahaman atau bahkan pembaharuan yang lebih tepat. 1. Selama belajar sangat "ajar apabila terdapat kesalahan. Akan tetapi sebaiknya tidak mengulangi kesalahan yang sama dan mengambil  pelajaran dari kesalahan sebelumnya agar dapat diperbaiki ke depannya.

12

DAFTAR P&STAA

/. Guyt)n A6 (all E7. 1220. *uku Ajar %isi)l)gi #ed)kteran 7disi //. Eakarta> 7G6. 1. Wils)n . /CC@. 'nderstanding +ab)rat)ry and iagn)stic Test. Philadelpia> +ippinc)lt. 3. #likparu. 12/4. Analisis Gas arah :AG;. Tersedia dari> http>??""".klikparu.c)m?12/4?2/?analisis-gas-darah-agd.html Idiakses  pada /0 esember 12/3J.