ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan: Pemeriksaan fisik dasar (general survey)
Nama klien Daignosa medis
: :
2. Diagnosa keperawatan
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasionalnya a. Keadaan umum pasien berupa: 1. Tanda-tanda distress 2. Penampilan berdasarkan usia 3. Ekspresi wajah, bicara, dan mood 4. Berpakaian dan kebersihan umum 5. Tinggi badan, BB, gaya berjalan Rasional: menilai fungsi tubuh yang paling dasar b. Tanda-tanda vital 1. Suhu : 2. Nadi : 3. Pernafasan : 4. Tekanan darah : Rasional: menilai fisiologis sistem tubuh secara keseluruhan c. Sistem pernafasan 1. Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip, passase udara 2. Leher : pembesaran kelenjar, tumor 3. Dada : a. Bentuk dada (normal, barrel, pigeon chest) b. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transverse c. Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) d. Keadaan proxsesus xipoideus e. Suara nafas (trachea, bronchial, brochovesikular) f. Apakah ada suara nafas tambahan? g. Apakah ada clubbing finger?
Rasional: menilai fisiologis sistem pernafasan d. Sistem kardiovaskular 1. Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat/cyanosis) 2. Arteri carotis 3. Tekanan vena jugularis 4. Ukuran janttung 5. Ictus cordis/apex 6. Suara jantung (miral, tricuspidalis, S1, S2,bising aorta, murmur, gallop) 7. Capillary retilling time Rasional: menilai fisik diagnostic kardiovaskular e. Sistem pencernaan 1. Skelera (ikterus/tidak) 2. Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio sciz is) 3. Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskiziz, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah) 4. Gaster (kembung, gerakan peristaltic) 5. Abdomen (pemeriksaan sesuai organ dalam tiap kuadran) 6. Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem pencernaan f. Sistem pengindraan 1. Mata: kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga, visus (gunakan snellen card jika ada), lapang pandang 2. Hidung: penciuman, perih hidung trauma, mimisan, sekret yang menghalangi penciuman 3. Telinga: keadaan daun telinga, membrane timpani, fungsi pendengaran Rasional: menilai fungsi fissilogis sistem pengindraan g. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian, perhitungan, dan bahasa) b. Kesadaran (GCS) c. Bicara (eksperisive dan resiptive) 2. Fungsi saraf cranial (dari I – XII) 3. Fungsi motorik a. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi, dan diskriminasi) b. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) c. Refleks (ekstremitas atas, bawah, dan superficial)
d. Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign) Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem saraf h. Sistem musculoskeletal 1. Kepala (bentuk kepala) 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM) 3. Pelvis (Thomas chest, trensdelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) 4. Lutu (ROM) 5. Kaki (keutuhan ligament, ROM) 6. Bahu 7. Tangan Rasional: menilai fungsi fisologis sistem musculoskeletal i.
Sistem integument 1. Rambut (distribusi disetiap bagian tubuh teksture, kelembaban, kebersihan) 2. Kulit (perubahan warna, temperature, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, teksture) 3. Kuku (warna, permukaan kuku, mudah padah, kebersihan) Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem integument
j.
Sistem endokrin 1. Kelenjar tiroid 2. Percepatan pertumbuhan 3. Gejala kreatinisme atau gigantisme 4. Eksresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi 5. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebih, leher kaku 6. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem endokrin
k. Sistem perkemihan 1. Edema palpebra 2. Moon face 3. Edema anasarka 4. Keadaan kandung kemih 5. Nocturia, dysuria, kencing batu 6. Penyakit hubungan seksual Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem perkemihan
l.
Sistem reproduksi 1. Wanita a. Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) b. Labia mayora dan minora c. Haid pertama d. Siklus haid 2. Laki-laki a. Keadaan gland penis (urethra) b. Testis (sudah turun/belum) c. Pertumbuhan rambut (kumis, jenggut, ketiak) d. Pertumbuhan jakun e. Perubahan suara Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem reproduksi
m. Sistem immune 1. Allergi (cuaca, debu, binatang, zat kimia) 2. Immunisasi? 3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca 4. Riwayat transfuse dan reaksi Rasional: menilai fungsi fisiologis sistem immune
4. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan pencegahannya Klien merasa lelah dan terganggu akibat dari pemeriksaan fisik dasar yang panjang dan lama, pencegahannya apabila pasien sudah terlihat tidak nyaman makan perawat akan melakukan pemeriksaan fisik dasar lain waktu. 5. Tujuan tindakan dilakukan Menilai keseluruhan fungsi fisiologis tubuh 6. Hasil yang didapat dan makanya
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat mengatasi masalah/ diagnose tersebut (mandiri/kolaborasi)
Banjarmasin,
2016 Ners muda
(…………………………………..)
Preseptor klinik
(………………………………)
