ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN HEACTING
1. A. Diag Diagno nosa sa Kep Keper eraw awat atan an kerusakan intergritas kulit b/d faktor mekanik B. Pengkaian ! Data "ok#s DS $ Klien mengatakan habis kecelakaan tunggal D% $ Klien tamapk gelisah& tampak ada luka terbuka di pedis sinistra, femur dextra, dan adanya robekan di dagu dan bibir. '. Tin( Tin(ak akan an )an )ang g (i*a (i*ak# k#ka kan n Membersihkan luka dengan NaCl Lakukan penjahitan/heacting +. Dasa Dasarr Pe,i Pe,iki kira ran n Kulit Kulit merupa merupakan kan organ organ tubuh tubuh yang yang terluas terluas dan memilik memilikii dua lapisan lapisan jaringa jaringan. n. Lapisan paling luar epidermis yang tersusun atas lapisan sel suamis dengan keratin dan melanin. Lapisan ini melindungi dan mela!an exposure dari luar, membatasi hilangnya cairan, dan juga memberikan !arna kulit. "enyembuhan luka yang normal# a. $ase $ase %nfl %nflam amas asii $ase inflamasi ini akan berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira & kira hari kelima. "embuluh darah yang terputus pada luka yang diderita tersebut akan akan meny menyeb ebab abka kan n perd perdar arah ahan an dan dan tubu tubuh h dalam dalam hal hal ini ini akan akan beru berusah sahaa menghentik menghentikanny annyaa dengan dengan cara 'asokonstri 'asokonstriksi, ksi, pengerutan pengerutan ujung pembuluh yang yang putus putus (retrak (retraksi), si), dan reaksi reaksi hemost hemostasis asis.. *emost *emostasis asis terjadi terjadi karena karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama deng dengan an jala jala fibr fibrin in yang yang terb terben entu tuk k memb membek ekuk ukan an dara darah h yang ang kelu keluar ar dari dari pembuluh darah. +ementara itu terjadi reaksi inflamasi. +el mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, r adang, disertai 'asodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. anda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa !arna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). -ktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan koto otoran ran luka luka.. Limfo imfosi sitt dan dan monosi nositt yang ang kemud emudia ian n muncu ncul iku ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). $ase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah. b. $ase "roliferasi. $ase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. $ase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai sampai kira & kira akhir minggu ketiga. $ibroblast $ibroblast berasal dari sel mesenkim mesenkim
yang ang belu belum m berd berdif ifere erens nsia iasi, si, meng mengha hasil silka kan n muko mukopo poli lisa saka karid rida, a, asama asama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. "ada "ada fase fase ini ini sera seratt dibe dibent ntuk uk dan dan diha dihanc ncur urka kan n kemb kembal alii untu untuk k penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. +ifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. "ada akhir fase ini kekuatan kekuatan regangan luka mencapai 01 jaringan norm normal al.. Nant Nantiny inya, a, dala dalam m pros proses es peny penyud udaha ahan n keku kekuat atan an serat serat kolag kolagen en bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul. "ada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan ber!arna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. 2pitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dasarnya dan berpindah berpindah mengisi mengisi permukaan permukaan luka. empatny empatnyaa kemudian kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. "roses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. "roses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka luka.. 3eng 3engan an tertu tertutu tupn pny ya perm permuk ukaan aan luka luka,, pros proses es fibr fibrop opla lasia sia deng dengan an pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase penyudahan. c. $ase $ase "enyu "enyudah dahan an (4emo (4emodel delling ling). ). "ada fase ini terjadi proses pematangan pematangan yang terdiri dari penyerapan penyerapan kembali kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gra'itasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. $ase ini dapat berlangsung berbulan & bulan dan dinyatakan berkahir kalau semua tanda radang sudah lenyap. ubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. 5dema dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. +elama proses ini ini diha dihasi silk lkan an jarin jaringa gan n paru parutt yang yang pucat pucat,, tipi tipis, s, dan dan lemas lemas serta serta muda mudah h digerakkan dari dasar. erlihat pengerutan maksimal pada luka. "ada akhir fase ini, perupa perupaan an luka luka kulit kulit mampu mampu menaha menahan n regang regangan an kira kira & kira kira 671 kema kemamp mpuan uan kuli kulitt norm normal al.. *al *al ini ini terca tercapa paii kira kira & kira kira 89: 89: bulan bulan setel setelah ah penyembuhan. $raktu $rakturr terbuk terbukaa adalah adalah fraktur fraktur yang yang mempun mempunyai yai hubung hubungan an dengan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from !ithin (dari dalam), atau from !ithout (dari luar). ;adi ;adi,, heac heacti ting ng sang sangat at di sara sarank nkan an guna guna untu untuk k memp memper erce cepa patt pro proses ses penyembuhan luka, selain itu heacting juga bertujuan untuk mencegah terjadinya terjadinya pendahan pada kasus9kasus kasus9kasus tertentu seperti luka terbuka, dan lain9 lain. -. Prin Prinsi sip ppr prin insi sip p tin( tin(ak akan an Steri* "esiapan -lat *ecting
<) +puit 0 cc ) =etadin 8) Lidokain 1 >) "engalas 0) Kasa steril :) ?unting benang @) Nalpoeder 6) "inset anatomis A) ;arum kulit <7) ;arum otot (bila perlu) <<) =enang kulit (side) <) =enang otot/ catgut(bila perlu) <8) Nierbekken (bengkok) <>) Larutan antiseptik/ garam faal <0) +arung tangan steril "ersiapan pasien dan pera!at a. Mem Memberi beritah tahu u klien klien tindaka tindakan n yang yang akan dilak dilakuka ukan n b. Memasang sampiran/penutup/tirai c. Men Mengat gatur ur posi posisi si klien klien seny senyama aman n mungk mungkin in d. Men Mencuc cucii tan tangan gan dengan dengan sabun sabun dan di air mengalir mengalir,, kemudian kemudian kering keringkan kan dengan dengan handuk bersih atau hand dryer. e. Mem Memasan asang g perl perlak ak dan pen pengal galasny asnyaa Penata*aksanaan $ Penata*aksanaan <. Me Mema maka kaii saru sarung ng ta tang ngan an . Mengk Mengkaji aji luka, luka, kedala kedalaman, man, luasny luasnyaa dan keada keadaan an luka luka 8. Me Memb mber ersi sihk hkan an lu luka ka de deng ngan an la laru ruta tan n an anti tise sept ptik ik at atau au la laru ruta tan n ga gara ram m fa faal al.. ?unakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area lebih bersih. >. Men Menyi yiapk apkan an inje injeksi ksi lid lidoka okain in 1. 0. =etadin :. +ec +ecara ara sirkul sirkuler er dengan dengan diam diameter eter keran kerang g lebih lebih 0 cm @. Meny Menyuntika untikan n lidokain lidokain secara secara sub sub cutan cutan di sekita sekitarr tepi luka. 6. Mel Melaku akukan kan aspi aspirasi rasi,, apabil apabilaa tidak tidak ada ada darah darah A. mas asuk ukan an li lido doka kain in se seca cara ra per erla lah han an9l 9lah ahan an sa sam mbi bill men enar arik ik ja jaru rum m dan memasukan obat sepanjang tepi luka. Lakukan pada tepi luka yang lainnya. <7. ungg unggu u menit agar lidokain berreaksi <<. +ambil menungu reaksi obat, siapkan nalpoeder, nalpoeder, jarum dan benang. <. Bji reaksi obat obat dengan menggunakan pinset <8. ;ah ;ahit it luk lukaa kur kurang ang lebih < cm dia diatas tas ujung luka dan ika ikat, t, gun guntin ting g ben benang ang sisakan kira9k kira9kira ira < cm. jahit satu persatu dengan dengan jarak jahitan satu dengan dengan yang lainnya kurang lebih < cm, <>. e eruskan ruskan sampai semua luka terjahit. <0. =erik =erikan an antiseptik antiseptik pada luka <:. utup luka dengan kassa steril dan dan rekatkan dengan plester <@. 4apik 4apikan an pasien <6. =er =eresk eskan an alat
/. Ana*is Ana*isa a Tin( Tin(ak akan an Kepe Kepera rawat watan an "enj "e njah ahit itan an lu luka ka be bert rtuj ujua uan n un untu tuk k me meny nyat atuk ukan an ja jari ring ngan an yan ang g te terp rput utus us se sert rtaa meningkatkan proses penyambungan dan penyembuhan jaringan dan juga mencegah luka terbuka yang akan Mengakibatkan masuknya mikroorganisme / infeksi. 0. Baa)a Baa)a )ang )ang ,#ng ,#ngkin kin ,#n2#* ,#n2#* *eacting atau penjahitan luka dapat menyebabkan luka sulit sembuh atau bisa terjadi infeksi jika tindakannya tidak sesuai dengan prosedur yang ada. 3. Hasi* Hasi* )ang )ang (i(ap (i(apat at (an (an ,aknan ,aknan)a )a Luka sudah tertutup dengan @ jahitan di pedis sinistra, 8 jahitan di femur dextra, 8 jahitan di dagu dan < jahitan di bibir kanan klien. klien. 4. Tin(a Tin(akan kan keper keperawa awata tan n *ain *ain 9 Melakukan Melakukan pemasa pemasangan ngan infus infus untuk untuk menjaga menjaga ststus ststus hemodinam hemodinamik ik klien klien 9 Kolaborasi Kolaborasi dengan dengan dokter dokter terhadap pengelo pengelolaan laan terapi antibiot antibiotik ik dan - -+ (anti tetanus tetanus serum).
5. Ke Kep# p#st sta akaan aan
Maspris handout. 7<<. 7<<. Note for f or nurse during study Nanda %nternational. 77A. NURSING DIAGNOSES
:
Defenitions
&
Classifications. Classifications. Bnited +tates of -merica# N-N3- %nternational "hiladelphia. +melter, +uanne C, =renda ? bare, Buku bare, Buku Ajar Keperaatan Keperaatan !e"ikal Be"a# Brunner & Su""art# E"isi E"isi $ %o %ol alih alih bahasa *. D. Kuncara, -ndry *artono, Monica 2ster, Dasmin Dasmin asih, ;akarta # 2?C, 77@. *ustasoit, M. Buku M. Buku pan"uan praktiku' la(oraturiu' keperaatan )aat "arurat "an kritis Dogyakarta kritis Dogyakarta # "+%K +tikes -.Dani Dogyakarta.
LAP%RAN
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN HEACTING DI R6ANG R6A NG INSTALASI I NSTALASI GAWA GAWAT DAR6RAT 7IGD8 RS PANTIWILASA CITAR69 SE9ARANG
3isusun oleh# DA9IAN6S DAENG 7''1'1//8
SEK%LAH TINGGI IL96 KESEHATAN :ENDERAL ACH9AD ;ANI ;ANI ;%G;AKARTA '<1/ LE9BAR PENGESAHAN
Diset##i $ Hari $ Tangga* $
9aasiswa
(
Pe,=i,=ing Aka(e,ik
(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...))
)
Pe,=i,=ing K*inik
(..... (........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...))