LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANGAN INTERNA (ASSIFAA) RS. IBNU SINA MAKASSAR
Tgl 5-10 Maret 2018
Disusun Oleh: NAMA: ASMIRA. S.kep NIM:17.04.098
CI Lahan
( ............................................ ......................................................) ..........)
CI Institusi
(............................................... (.......................................................) ........)
YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS 2018
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemberian obat Nama klien: Ny. R Diagnosa medis: Febris 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Bersih b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar c. Tindakan dilakukan sesuai indikasi/advis dokter 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya: Nyeri pada daerah penusukan, reskiko infeksi jika tindakan tidak bersih, phlebitis, masuknya udrah ke dalam pembuluh darah 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
Untuk memperoleh reaksi obat yang cepat diabsorbsi dari pada dengan injeksi perenteral lain
Untuk menghindari terjadinya kerusakan jaringan
Untuk memasukan obat dalam jumlah yang lebih besar
5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Selesai pemberian obat maknanya nyeri berkurang 6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):
Pemberian non farmakologi
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pengambilan darah vena Nama pasien :Tn. A Diagnose medis : TB 2. Prinsip-prinsip tindakan dilakukan:
Alat-alat yang diperlukan disiapkan diatas meja.
Keadaan pasien diperiksa, diusahakan pasien tenang begitu pula petugas (Phlebotomis).
Ditentukan vena yang akan ditusuk, pada orang gemuk atau untuk vena yang tidak terlihat dibantu dengan palpasi
Daerah vena yang akan ditusuk diperhatikan dengan s eksama terhadap adanya peradangan, dermatitis atau bekas luka, karena mempengaruhi hasil pemeriksaan.
Tempat penusukan didesinfeksi dengan Alkohol 70 % dan dibiarkan kering
Tourniquet dipasang pada lengan atas (bagian proximal lengan) 6 – 7 cm dari lipatan tangan.
Tegakkan kulit diatas vena dengan jari-jari tangan kiri supaya vena tidak bergerak
Dengan lubang jarum menghadap keatas, kulit ditusuk dengan sudut 45o – 60o sampai ujung jarum masuk lumen vena yang ditandai dengan berkurangnya tekanan dan masuknya darah keujung semprit.
Holder ditarik perlahan-lahan sampai volume darah yang diinginkan.
Torniquet dilepas, kapas diletakkan diatas jarum dan ditekan sedikit dengan jari kiri, lalu jarum ditarik.
Pasien diinstruksikan untuk menekan kapas selama 1 – 2 menit dan setelah itu bekas luka tusukan diberi plester hansaplast.
Jarum ditutup lalu dilepaskan dari sempritnya, darah dimasukkan kedalam botol atau tabung penampung melalui dinding secara
perlahan. Bila menggunakan anticoagulant, segera perlahan-lahan dicampur. 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya: Bahaya
Pingsan
Hematoma
Petechial
Nyeri pada bekas tusukan
Vena kolaps
Pendarahan berlebihan
Kerusakan vena
Komplikasi neorologis
Terambil nya darah arteri
Alergi
Pencegahanya : perawat harus lebih memperhatikan derajat kemiringan jarum ketika melakukan penyuntikan 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan. 5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Didapatka sampel darah sesuai kebutuhan pemeriksaan
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Pemeriksaan fisik Nama klien: Ny. M Diagnosa medis: CHF 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : a. Inspeksi a) Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan b) Cara efektif melakukan inspeksi, adalah sebagai berikut
Atur posisi sehingga bagian tubuh dapat diamati secara detail
Berikan pencahayaan yang cukup
Bandingkan area sisi tubuh dengan tubuh yang lainya
Jangan melakukan inspeksi secara terburu-buru
c) Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukur tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris d) Dan perluh bandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan tubuh lainya (kesemetrisan bentuk dan ukuran) b. Palpasi Palpasi merupakan pmx dengan dengan menggunakan indra peraba, yaitu tangan, untuk menentukan ketahanan, kekeyalan kekerasaan dan tekstur, mobilitas, temperature turgor, bentuk, kelembapan, ukuran. Langkah-langkah yang perluh diperhatikan selama palpasi
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai
Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
Kuku jari perawat harus dipotong pendek
Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir
c. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian permukaan tubuh tertentuh untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainya (kiri, kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan
untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran bentuk, dan konsistensi jaringan. Perawat
menggunakan
kedua
tangannya
sebagai
alat
untuk
menghasilkan suar. Ada 2 cara dalam perkusi yaitu cara langsung dan cara tidak langsung
Cara langsung : mengetuk secara langsung dengan menggunakan tangan satu / dua jari
Cara tidak langsung : menempatkan jari tengah tangan diatas permukaan tubuh dan jari tangan lainya dan telapak tangan tadi pada permukaan kulit, setelah mengetuk jari tangan ditarik kebelakang
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal
Redup : suara perkusi jaringan yang yang lebih padat misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia
Pekek : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah hepar
Hipersonor / timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik
d. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh, biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang perluh didengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Beberapa hal yang perluh didengarkan
antaranya
frekuensi
siklus
gelombang
bunyi,
kekerasan/amplitude bunyi. Suara yang tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah rales, ronchi, wheezing, pleura friction rub. 3. Bahaya - bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya: Bahaya yang dapat terjadi bisa menyebabkan cedera
4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah pasien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemeriksaan TTV Nama klien: Tn. H Diagnosa medis: Broncho pneumonia 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: Tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital ini dilakukan dengan bersih akan tetapi demi keselamatan pasien dan perawat tetap mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan, memberikan rasa nyaman pada saat pemeriksaan. 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya: Pemasangan manset yang terlalu kencang dapat membuat klien tidak nyaman dan dan tangan menjadi keram 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : a.
Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh
b.
Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan)
c.
Menilai kemampuan kardiovaskuler
d.
Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafsan
e.
Mengetahui nilai tekanan darah
5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Dalam pemeriksaan TTV keakuratan hasil
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Komunikasi terapeutik Nama klien : Tn. S Diagnos medis : CHF 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : Prinsip-prinsip tindakan
Ucapkan salam
Perkenalkan diri
Gunakan kata-kata yang santai
Gunakan kata-kata yang tidak sangkaan atau menyalahkan
Tidak melakukan yang membuat klien merasa aneh
Rasional
Menarik perhatian klien
Menjalin hubungan saling percaya
Agar klien mampu berkomunikasi dan tanggap dengan kehadiran perawat
Apabila ada kata-kata yang bersifat sangkaan atau menyalahkan maka akan mengurangi kepercayaan klien
Tingkahlaku professional akan mengatur hubungan terapeutik
3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya : Bahaya
Klien akan merasa bosan jika perawat banyak bertanya
Klien bisa tidak terbuka jika perawat banyak menyangkal
Klien bisa kurang percaya kepada perawat
Klien bisa menutup diri
Pencegahan
Jangan terlalu banyak bicara atau bertanya
Jangan mengunakan kata-kata kasar
Pertahankan kontak mata perawat pada klien
Sesuaikan cara berkomunikasi dengan keadaan klien
4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
Agar saling terjalin hubungan terapeutik
Terbina hubungan saling percaya
5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Hasil :kepribadian ekstrovert Maknanya :klien memiliki kepribadian terbuka dan mudah diajak berkomunikasi 6. Identifikasi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah / diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi): Menganjurkan keluarga agar memberikan dukungan kepada anggota keluarga yang sedang sakit
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :Mengganti alat tenun Nama klien : Ny. A Diagnos medis: Demam berdarah Polip abdomen 2. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
Melakukan penilaian terhadap kondisi umum klien apakah ada keterbatasan klien atau tidak
Mencuci tangan
Mengucapkan salam (islami) dan komunikasi terapeutik
Memeriksa seprai apakah ada barang-barang pribadi klien
Melonggarkan seprai bagian atas dari bagian kepala sampai kaki, angkat selimut sehingga hanya tertinggal seprai atas yang menyelimuti klien
Memposisikan klien menghadap kea rah sisi ranjang yang berlawanan dengan tempat anda berdiri
Melonggarkan separi bawah dari bagian kepala sampai kaki pada kedua sisi
Seprai pengankut dilipat bentuk kipas kearah klien kemudian dorong sedekat mungkin kearah klien
Bersihkan dan gulung perlak kea rah klien
Pasang seprai baru yang bersih yang di lipas bentuk kipas secara memanjang pada batas atas setengah ranjang dimana lipatan berada pada bagian tengah ranjang
Pindahkan kesisi sebelah klien dan menyentuh klien berbalik ke posisi, longgarkna bagian pinggir sprei kotor dari bawah matras
Angkat seprai penganggkut dengan melipatnya menjadi buntalan dan letakkan kedalam kantung lien. Angkat bawah dan letahkan ke dalam kantung linen
Tarik dan selipakan seprai bawah kepalamatras. Buat sematan tarik bagian tepi seprai dan selipkan dibawah tepi matras
Bantu pasien bergulir kembali ke posisi terlentang dan atur kembali posisi bantal
Simpan seprai kotor kedalam kantung linen dan cuci tangan
Rasional
menentukan tingkat aktivitas dan memastikan keamanan klien selama prosedur dilakukan
mencegah penyebaran mikro organisme
mewujudkan praktik keperawatan islami dan membina hubungan saling percayah pada klien maupun keluarga
menghindari hilangnya barang-barang klien
memudahkan pengambilan selimut
memberikan ruang untuk memasag seprai baru
memudahkan pengambilan seprai
memberikan ruang kerja maksimal untuk memasang seprai bersih
memasang seprai pada ranjang secara berurutan
memudahkan mengangkat seprai
menghilangkan kekusutan dan lipatan pada seprai demi kenyamanan klien
mempertahankan kenyamanan klien
tetap menjaga kenyamanan klien
3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya :
Transmisi mikro organisme Pencegahan : menjaga laken kotor jauh dari pakaian perawat dan jangan pernah mendekatkan pada kipas klien
Infeksi
Pencegahan : jangan meletahkan linen yang kotor di lantai bila linen bersuh menyentuh lantai segera ganti 4. Tujuan tindakan dilakukan :
Memberikan kenyaman kepada klien yang kondisi fisiknya tidak memungkinkan untuk melakukan ambulasi dank lien tirah baring dengan alas an medis
Mengganti sprei basah/kotor untuk klien tirah baring
Mempertahankan kondisi lingkungan yang rapid an bersih
5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: Klien tampak tenang, artinya klien merasa lebih nyaman setelah dilakukan bed making (pengganti linen) 6. Tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):
Bantu pasien dalam melakukan personal hygiene
Bantu pasien untuk melakukan latihan gerakan anggota badan secara teratur (ROM)
ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka Nama pasien : Ny.H 2. Diagnose keperawatan : abses dm 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional : Prinsip
Melakukan perawatan luka secara aseptik
Menggunakan cairan Nacl secukupnya tergantung dari besarnya luka
Rasional
Agar dapat mencega terjadinya infeksi dan menjaga kontaminasi luka
Dengan menggunakan cairan Nacl dapat mencega timbulnya iritasi saatmengankat sisa balutan yang menempel pada luka
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahanya: Bahaya
Pengankatan balutan dan pemasangan dapat menyebabkan pasien nyeri
Tidak bisa menjaga kesterilan alat yang digunakan
Pencegahanya
Harus lebih hati-hati dalam melakukan tindakan apabila larutan terasa lengket pada balutan, usahakan olesi larutan Nacl terlebih dahulu agar luka mudah diangkat
Lebih cermat dan tepat dalam penggunaan alat-alat steril
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
Mencegah infeksi
Membantu penyembuhan luka
Mengurangi nyeri
6. Hasil yang didapat dan maknanya: Luka tampak bersih 7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi):
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : observasi pemasangan katerisasai
Nama klien : Ny “H” Diagnosa medis : Efusi pleura dekstra 2. Diagnosa keperawatan : retensi urine 3. Prinsip tindakan dan rasional : a. Prinsip tindakan pemasangan kateter steril b. Pemasangan kateter dilakukan dengan hati-hati c. Lubrikasi harus adekuat d. Kateter yang digunakan disesuaikan dengan kondisi pasien. 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya : Bahaya : prinsip steril yang tidak terjaga selama pemasangan kateter akan meningkatkan resiko masuknya bakteri dan mikroorganisme lainnya masuke ke dalam saluran kemih . selain itu pemasangan kateter yang tidak dilakukan dengan lembut dan hati-hati akan menyebabkan luka di saluran kemih dan area genetalia. Pencegahan :
Pertahankan prinsip steril
Berhati-hati dalam melakukan pemasangan.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : a. Menghilangkan distensi kandung kemih b. Untuk menilai sisa urine pasca pengosongan kandung kemih c. Mendapatkan pemeriksaan steril d. Mengosongkan kandung kemih sebelum proses melahirkan atau operasi abdomen
6. Hasil yang di dapat dan maknanya :
S:
Klien menyatakan tidak nyeri
Tampak keluar urine dari kateter yang sudah disalurkan dengan
P:
urine bag
Urine berwarna kuning kecoklatan
Tidak ada keluar darah dalam urine
A :P : masalah teratasi 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah /diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
Bantu klien melakukan eliminasi urine dengan pispot.
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : ambulasi dan mobilisasi ( memindahkan pasien dari kursi roda ke tempat tidur) Nama pasien :Tn. A 2. Diagnose medis : Tipoyd 3. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan: 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara pencegahanya: 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi
Memenuhi kebutuhan dasara manusia
Mencegah terjadinya trauma
Mempertahankan derajat kesehatan
Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari
Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
6. Hasil yang didapatkan dan maknanya: 7. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi
ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : fisioterapi dada Nama pasien : Ny. S Diagnose medis : 2. Prinsip-prinsip dan rasional tindakan dilakukan: 3. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibata tindakan tersebut dan cara pencegahanya: 4. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: mobilisasi
Memenuhi kebutuhan dasara manusia
Mencegah terjadinya trauma
Mempertahankan derajat kesehatan
Mempertahankan interaksi soasil dan peran sehari-hari
Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh
5. Hasil yang didapatkan dan maknanya: 6. Identifiaksi tindakan keperawatan lainya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose tersebut(mandiri dan kolaborasi
