ăţii Ministerul Să Sănătăţii Direcţ Direcţia de Să Sănătate Publică Publică a Judeţ JudeţuluiCluj Centrul Regional Regional pentru Promovarea Ală Al ăptă ptării Cluj
Cuprins CUPRINS ............................................................. ............................................................ ........................................... 2 INTRODUCERE ................................................................... ................................................................ ..................... 5 TIPURI DE ALIMENTAŢ ALIMENTA ŢIE A SUGARULUI ............................................................ ........................................... 6 STRATEGIA OMS ŞI MS ÎN PROMOVAREA, PROTECŢ PROTECŢIA ŞI SPRIJINIREA ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI NATURALE...................... ................................................................ ............................................................... ........... 7 I. STRATEGIA ORGANIZAŢIEI MONDIALE A SĂ NĂTĂŢII............................................................. ................................ 7 ă ptare 1. Comitetul Na ţ ional ional pentru Al ă ................................................................................................................. ............................................................. .................................................... 8 ţ iativa 2.Ini ţ iativa " Spital Prieten al Copilului" ........................................................................... ............................................................................................................. .................................. 9 3. Codul International de Marketing al Substituien ţ ilor ilor de Lapte Matern ......................................................... 11 4. Legisla ţ ia ia privind maternitatea......................................................... maternitatea....................................................................................................................... .............................................................. 13 OMÂNIA (MS) ........................................................ ....................... 14 II. STRATEGIA MINISTERULUI SĂ NĂTĂŢII DIN R OMÂNIA ă pt ă ării 1. Comitetul Na ţ ional ional de Promovare a Al ă r ii (CNPA) ................................................................... .................................................................................. ............... 14 ţ iativei 2. Promovarea ini ţ iativei "Prieten al copilului" .................................................................. ................................................................................................ .............................. 15 3. Codul interna ţ ional ional de marketing al substitutelor de lapte matern ............................................................... ................................................................. 17 4. Legisla ţ ia ia privind maternitatea în România ................................................................. ................................................................................................... .................................. 17
CONCEPTUL DE ALĂ ALĂPTARE........................................................................... PTARE........... ................................................................ ................................................... 18 ALĂ ALĂPTAREA CULTURALĂ CULTURALĂ ....................................................... ................................................................ ......... 18 ALĂ ALĂPTAREA BIOLOGICĂ BIOLOGICĂ ......................................................... ................................................................ ......... 19
AVANTAJELE ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI NATURALE................................ NATURALE................................................................................................ ................................................................ ... 20 CALITATEA ŞI COMPOZIŢ COMPOZIŢIA LAPTELUI DE MAMĂ MAMĂ ....................................................... .............................. 20 BENEFICIILE ALĂ ALĂPTĂ PTĂRII ......................................................... ................................................................ ......... 23
DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI ARTIFICIALE ................................................................ ..................... 25 ANATOMIA SÂNULUI......................... ................................................................ .................................................. 26 FIZIOLOGIA LACTAŢ LACTAŢIEI ŞI A SUPTULUI................................................. ...................................................... 27 I. PRODUCEREA LAPTELUI.................................................................... LAPTELUI..... ............................................................... ...................................................... 27 II. TRANSFERUL LAPTELUI...................................................................................... LAPTELUI....................... ............................................................... ................................. 30 III. PROCESUL DE SUPT DIN SÂN................................................................................. SÂN.................. ............................................................... .............................. 30 1. Procesul de supt din sân .............................................................. ............................................................................................................................. ............................................................... 30 2. Mecanismul suptului tetinei ................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................ 32 3. "Confuzia mamelonului"........................................................... mamelonului" ............................................................................................................................. .................................................................. 32 4. Suptul din „mamelon artificial” ................................................................ ................................................................................................................. ................................................. 33 ţ ia........................................................................................................ 5. Necoordonarea suptului cu degluti ţ ia........................................ .................................................................. 33 EXPLORAREA FUNC ŢIONALĂ A SUPTULUI PRIN TEHNICA EXAMIN ĂRII DIGITALE .................................................... ........................................................ 33
TEHNICA ALĂ ALĂPTĂ PTĂRII ....................................................... ............................................................... .................... 36 1. POZIŢ POZIŢIONAREA LA SÂN ....................................................... ................................................................ ......... 36 2. ATAŞ ATAŞAREA COPILULUI LA SÂN........................................... SÂN........................................................................................................... ................................................................ ........ 39 ATAŞ ATAŞAREA LA SÂN ÎN SITUAŢ SITUAŢII PARTICULARE................................................................................ ......... 42 POZIŢ POZIŢII DE ALĂ ALĂPTARE........................................................... ................................................................... ......... 43
EVALUAREA UNUI SUPT........................................................................ ............................................................ 46 1. OBSERVAREA SÂNULUI ŞI A MAMELONULUI ............................................................... ......................................... 46 2. VERIFICAREA POZIŢIEI ŞI ATAŞĂRII CORECTE LA SÂN ............................................................ .............................. 47
MODELE DE EVALUARE EVALUARE ALE SUPTULUI (SCORURI DE ATAŞ ATAŞASRE LA SÂN). ............. .................... .............. ............. ........ 50 INIŢ INIŢIEREA ŞI STIMULAREA SECREŢ SECREŢIEI LACTATE ÎN MATERNITATE ............................................... 54 1) INFORMAŢ INFORMAŢII GENERALE............................................................................. GENERALE........ ..................................................................... .................................................. 54 2) INIŢ INIŢIEREA ALĂ ALĂPTĂ PTĂRII................................................ RII............................................................................................................... ............................................................... .................... 54
ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN ŞI BEDING – IN......................................................... IN ......................................................... ....................... 59 2
OOMING - IN ............................................................ ................................................................ .............................. 59 R OOMING BEDING – IN ............................................................... ................................................................ .............................. 59
DEZAVANTAJELE ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI „PRELACTEALE” .................................................................. ............. 61 ALTE METODE METODE DE ALIMENTA ALIMENTAŢ ŢIE............................................................... ................................................... 62 CE SĂ SĂ NU FACĂ FACĂ MAMA CÂND ALĂ ALĂPTEAZĂ PTEAZĂ ......................................................... ......................................... 66 DIFICULTĂŢ DIFICULTĂŢII ÎN ALĂ ALĂPTARE ............................................................... .............................................................. 67 1. PATOLOGIA MAMELONULUI.......................................... MAMELONULUI............................................................................................................... ..................................................................... ........ 67 Ţ ISFUNC II MAMELONARE D ............................................................. ................................................................ ......... 67 Mamelonul ombilicat ........................................................ ....................................................................................................................... .................................................................................. ................... 67 Ragadele .................................................................... ........................................................................................................................................ ......................................................................................... ..................... 68 Micoza mamelonului......................................................................................... mamelonului................... ........................................................................................................................ .................................................. 69 Vasospasm ......................................................... ............................................................................................................................ ................................................................................................. .............................. 70 Edemul mamelonar ..................................................................... ................................................................................................................................... ........................................................................ .......... 71 2. ANGORJAREA SĂ NILOR.................................................................. NILOR.. ................................................................ .............................................................. 72 3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE ............................................................ .......................................... 73 4. MASTITA........................................................... .................................................................. .............................. 74
MULSUL SÂNULUI ........................................................... .................................................................. ................... 76 CONSERVAREA LAPTELUI ............................................................... ................................................................. 80 MENŢ MENŢINEREA LACTAŢ LACTAŢIEI................................................................................ .................................................. 81 ALĂ ALĂPTAREA DISCRETĂ DISCRETĂ (ALĂ (ALĂPTAREA ÎN LOCURI LOCURI PUBLICE)......................................................... ........ 84 MONITORIZAREA STĂ STĂRII DE BINE A COPILULUI ALĂ AL ĂPTAT LA SÂN ŞI A LACTAŢ LACTAŢIEI ....... .......... ...... ...... ....... 85 INCIDENTELE ALĂ ALĂPTĂ PTĂRII ........................................................ ................................................................ ......... 98 1. COPILUL PLÂNG ĂCIOS....................................................... ............................................................... .................... 98 EFUZUL SÂNULUI ............................................................ ............................................................... .................... 99 2. R EFUZUL EFLEXUL EXAGERAT DE ELIBERARE A LAPTELUI ...................................................... ....................................... 100 3. R EFLEXUL EFLUXUL GASTRO - ESOFAGIAN ............................................................ ............................................................ 100 4. R EFLUXUL 5. DIAREEA POSTPRANDIAL Ă .......................................................... ................................................................ ....... 100
ALĂ ALĂPTAREA ÎN SITUAŢ SITUAŢII PARTICULARE..................................................................... PARTICULARE ..................................................................... ............................. 102 I. ALĂPTAREA PREMATURULUI....................................................... ................................................................ ....... 102 II ALĂPTAREA COPILULUI BOLNAV ............................................................ ............................................................ 107 III. ALĂPTAREA ÎN CAZUL MAMEI BOLNAVE ......................................................... ................................................. 108 Medica ţ ia ia mamei........................................................................ mamei.......................................................................................................................................... ....................................................................... ..... 108 IV. ALĂPTAREA GEMENILOR .......................................................... ................................................................ ....... 109
ÎNŢĂ ÎNŢĂRCAREA RCAREA ............................................................ ............................................................... ............................ 111 DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI ................................................................ ................................................ 112 ă ptare 1. Al ă exclusiv ă 6 luni a sugarilor să nă to to şi nă scu ţ i la termen................................................................. termen ................................................................. 112 ă pt ă ă rii 2. Diversificarea alimenta ţ iei iei după 6 luni cu men ţ inerea inerea al ă rii până la 2 ani............................................ ani.......... .................................. 113 3. Metoda corespunză toare toare de administrare a alimentelor complementare............................................... complementare.................................................... ..... 114 4. Prepararea şi pă strarea corespunză toare toare ale alimentelor complementare................................................. 115 5. Cantitatea de aliment aliment complementar complementar necesar necesar........................................................................ ............................................................................................... ....................... 115 6.Consisten ţ a alimentelor complementare............................................................ complementare........................................................................................................ ............................................ 116 şi con ţ inutul 7. Frecven ţ a meselor ş inutul energetic ........................................................... .................................................................................................... ......................................... 116 8. Valoarea nutritivă al alimentelor complementare................................................................................. complementare..... ................................................................................... ....... 116 9. Administrarea de supliment de vitamine şi minerale (sub formă de medicamente) sau produse fortifiate... 117 10. Alimenta ţ ia ia în cursul şi după îmbolnă vire vire .............................................................. ................................................................................................. ................................... 117 DIVERSIFICAREA ALIMENTA Ţ IEI LA COPILUL ALERGIC........................................................ ALERGIC........................................................................ ................ 118
PRINCIPII DE CONSILIERE ................................................................... ........................................................... 120 I. METODE.................................................................................................. ......................................................... 120 3
1. ASCULTAREA ACTIV Ă ......................................................................................................................... ......................................................... ....................................................................... ....... 120 2. COMUNICARE VERBAL Ă ............................................................... ........................................................................................................................... ............................................................ 120 3. EMPATIA...................................................... EMPATIA........................................................................................................................... ................................................................................................ ........................... 121 4. CREAREA ÎNCREDERII Ş I SPRIJINUL.................................................................. SPRIJINUL ...................................................................................................... .................................... 121 5. PROGRAMAREA URM Ă TOAREI TOAREI CONSULTAŢ II .......................................................... ...................................................................................... ............................ 121 II. CONSILIEREA PRENATALĂ .......................................................... ................................................................ ....... 121 III. CONSILIEREA POSTNATAL Ă ...................................................... ................................................................ ....... 121
ANAMNEZA ÎN ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIA NATURALĂ NATURALĂ ......................................................... ....................................... 122 IDEI FALSE ÎN ALĂ AL ĂPTARE............................................................................................. ................................... 123 CONSULTANT DE LACTAŢ LACTAŢIE (LACTATION CONSULTANT) .................................................................. 126 ANEXA1.............................................................. ANEXA1 .............................................................. .............................................................. ...................................... 129 ANEXA 2 - DECLARATIA INNOCENTI PENTRU PROTECTIA,PROMOVAREA SI SPRIJINUL ALAPTARII.............................................................................................. ALAPTARII.............................. ................................................................ .............................................................. 130 ANEXA 3 ............................................................. .............................................................. ...................................... 132 ANEXA 4 - GHIDUL IMPLEMENTĂ IMPLEMENTĂRII STANDARDELOR INIŢ INIŢIATIVEI "PRIETEN AL COPILULUI"PENTRU ALĂ ALĂPTARE ÎN COMUNITĂŢ COMUNITĂŢI, I, ELABORAT DE UNICEF ÎN MAREA BRITANIE.................................................................................................... ........................................................... 135 ANEXA 5' - GHID PENTRU PĂRINŢ RINŢI DESPRE POLITICA DE ALĂ AL ĂPTARE A UNITĂŢ UNITĂŢII II MEDICALE ...................................................... ................................................................ ............................................................ 139 ANEXA 5” - ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIA SUGARULUI LISTĂ LISTĂ POSTNATALĂ POSTNATALĂ DE VERIFICARE VERIFICARE ............. .................... ............ ..... 140 ANEXA 6 - COMPOZIŢ COMPOZIŢIA LAPTELUI UMAN ÎN PRIMELE ZILE DE LACTAŢ LACTA ŢIE (DUPĂ (DUPĂ MENDELSON ŞI COLAB.1983) ..................................................................... ..................................................... 142 ANEXA 7 - COMPOZIŢ COMPOZIŢIA LAPTELUI UMAN ÎNTRE A15-A ŞI A 29-A ZI DE LACTAŢ LACTAŢIE (DUPĂ (DUPĂ MENDELSON ŞI COLAB. 1983) .................................................................... ..................................................... 143 ANEXA 8 - LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE DIVERSIFICARE CU SUCCES............................................ SUCCES.............................................. 144 ANEXA 9 - ALĂ ALĂPTAREA BIOLOGICĂ BIOLOGICĂ ........................................................... ................................................. 145 ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI ......................................................................... ..... 148
4
„Nou – născutul are nevoie de trei lucruri: căldura bra ţ elor elor mamei, mâncare şi siguran ţ a dat ă de prezen ţ a mamei;Toate trei sunt satisf ăcute prin al ă ptare”.dr. Grantly Dick- Read.
INTRODUCERE De mii de ani, laptele de mam ă asigur ă satisfacerea nevoilor specifice sugarului. Cu cât se ştie mai mult despre propriet ăţile imunologice, nutri ţionale ale laptelui matern cu atât acesta îşi dovede şte mai mult superioritatea fa ţă de alte preparate de lapte . Ală ptarea, deşi o alimentaţie tradiţională pentru specia uman ă, a cunoscut o perioad ă de declin, mai ales în deceniile de mijloc al secolului trecut, când s-a promovat o educa ţie sanitar ă în masă, greşită (datorită intereselor comerciale) sus ţinând că alimentaţia artificială este la fel de eficientă ca cea natural ă. La aceasta s-a mai ad ăugat teoria unor pediatrii de a forma indivizi independenţi printr-o educaţie rigidă a copiilor, interdic ţia de a-i lua în bra ţe şi de a-i satisface dorinţele imediate, ceea ce a îngreunat formarea ata şamentului copil-părinţi şi dezvoltarea sentimentului de siguran ţă, cauza tulbur ărilor de adaptare de mai târziu a copilului. Tot odată implicarea femeilor pe plan social a restrâns timpul disponibil petrecut cu copilul. Teoria gre şită de separarea copilului de mam ă după naştere pentru a-l feri de infec ţii şi ală ptarea la ore fixe a defavorizat instalarea lactaţiei. Rezultatele acestei mi şcări au fost dezastruoase, mai ales în ţările subdezvoltate, a crescut inciden ţa malnutriţiei, ale bolilor infecţioase şi a mortalităţii infantile. Fenomenul a fost etichetat "cel mai important e şec biologic şi medical din istoria speciei umane". (M. Maiorescu, Constan ţa Iacob. Elemente de nutri ţie pediatrică.) Lipsa ală ptării şi mai ales lipsa al ă ptării exclusive 6 luni cât şi diversificarea inadecvat ă sunt importanţi factori de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea infantilă iar pe termen lung pentru performanţe şcolare slabe, productivitate redus ă şi dezvoltare intelectual ă şi socială scăzută. (Strategia OMS şi UNICEF pentru alimenta ţia sugarului şi copilului mic). Ală Alăptarea este un act natural dar un comportament care trebuie înv ăţat. ăţat. Toate mamele pot al ă pta dac ă au informaţii corecte şi dacă sunt sprijinite de familie, comunitate şi personalul medical.
5
TIPURI DE ALIMENTA ŢIE A SUGARULUI
Alimentaţ Alimentaţia naturală naturală este metoda de alimentare a sugarului cu lapte de mam ă ( direct din sân sau cu biberonul, paharul sau seringa). Ală Alăptarea este alimenta ţia sugarului la sân.(OMS) Ală Alăptarea exclusivă exclusiv ă este alimentaţia sugarului numai la sân , f ăr ă nici un alt aliment solid sau lichid, f ăr ă ceai /apă;(OMS) Ală Alăptare preponderent preponderentăă este alimentaţia sugarului la sân sau cu lapte matern colectat, plus apă/ceai/suc de fructe. (OMS) Ală Alăptarea parţ parţială ială ( alimentaţ alimentaţia mixtă mixtă) este alimentaţia sugarului la sân dar şi cu alt tip de lapte. (OMS). Alimentaţ Alimentaţia cu substitute de lapte matern (alimentaţ alimentaţia artificială artificială) este alimentaţia sugarului cu alt tip de lapte decât lapte matern, f ăr ă alimente solide. Înţă Înţărcarea rcarea este introducerea alimenta ţiei complementare, de tranzi ţie (OMS) şi înlocuirea treptată a laptelui matern cu alte alimente. Ablactarea este încetarea al ă ptării (OMS). Alimentaţ Alimentaţia complementară complementară (diversificată diversificată) este introducerea alimentelor "solide", diferite de lapte, în alimenta ţia sugarului (ini ţial sub forma preparatelor fluide/semisolide).(OMS). Alimentaţ Alimentaţia cu biberonul este oferirea oric ărui tip de lapte cu biberonul (OMS).
6
STRATEGIA STRATEGIA OMS OM S ŞI MS ÎN PROMOVAREA, PROTEC ŢIA ŞI SPRIJINIREA SPRIJINIR EA ALIMENTA ALIMENTAŢIEI NATURALE
ăţ ii I. Strategia Organizaţ iei iei Mondiale a S ănăt ăţ ii
Alimentaţia naturală este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor şi dreptul copiilor la nutri ţie ideală, s ănătate şi îngrijire optimă. OMS declar ă că 98% din femei sunt fiziologic capabile de a al ă pta cu succes. OMS şi UNICEF au adoptat mai multe rezolu ţii şi au iniţiat mai multe programe pentru sprijinirea ală ptării şi restabilirii unei "culturi de al ă ptare" în lumea întreag ă (anexa 1). În 1990, la întâlnirea OMS/UNICEF "Al ă ptarea în 1990: o ini ţiativă globală", organizată în Italia, la Spedale degli Innocenti a fost adoptat ă "Declaraţia Innocenti pentru protec ţia, promovarea şi sprijinul ală ptării". La Adunarea General ă OMS din 1991 (a 44-a) aceast ă declaraţie a fost considerat ă baza politicii interna ţionale de s ănătate iar la Adunarea General ă OMS din 1992, statele membre au fost chemate s ă urgenteze implementarea la nivel na ţional al obiectivelor opera ţionale ale "Declara ţiei Innocenti" . Declaraţ Declaraţia Innocenti (anexa 2).. Declaraţia subliniază importanţa alimentaţiei naturale în dezvoltarea s ănătoasă a copilului şi contribuţia la sănătatea femeii, reducând riscul cancerului de sân şi de ovar, sânger ărilor pospartum ajutând la revenirea uterului la mărimea iniţială, întârziind o nou ă sarcină şi având beneficii sociale şi medicale. Declaraţia stipuleaz ă următoarele obiective, ca fiind necesare pentru s ănătatea optimă a copilului şi mamei: Tuturor femeilor ar trebui să s ă le asigure posibilitatea de a al ăpta exclusiv şi toţ toţi copiii ar trebui alimentaţ alimenta ţi exclusiv cu lapte de mamă mam ă de la naş na ştere până până la 6 luni. După Dup ă aceea, copiii ar trebui să s ă fie ală alăptaţ ptaţi în continuare pe lângă lâng ă o alimentaţ alimentaţie complementară complementară adecvată adecvat ă până până la 2 ani sau peste. "Ală ptarea exclusivă" înseamnă că nici un alt lichid sau aliment (f ăr ă apă/ceai) nu este dat copilului decât lapte de mam ă şi eventuale suplimente medicamentoase (vitamine sau medica ţie). "Alimente complementare" înseamn ă orice aliment diferit de lapte preparat acas ă sau de fabric ă care se poate folosi ca şi completare a laptelui de mam ă sau preparatelor de lapte praf, atunci când acestea numai satisfac nevoile nutri ţionale ale copilului.(Articolul 3 al Codului Internaţional de Marketing ale Substituentelor de Lapte Matern ).
Obiectivele operaţ operaţionale ale "Declaraţiei Innocenti" prev ăd: Din 1995 toate guvernele trebuie s ă aibă: 1. Un Coordonator Naţ Na ţional pentru ală ptare si să stabilească un Comitet multisectorial ţi ai unor departamente guvernamentale de ală ptare compus din reprezentan importante,organizaţii non-guvernamentale non-guvernamentale şi asociaţii profesionale medicale 2. Asigurarea c ă toate serviciile de maternitate practic ă respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PAŞ PAŞI PENTRU O ALĂ ALĂPTARE CU SUCCES" publicat în documentul 7
comun OMS/UNICEF "Protejând,promovând şi susţinând al ă ptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". 3. Să acţioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului Internaţ Internaţional De Marketing al Substituenţ Substituen ţilor de Lapte Matern si a rezolu ţiei Adunării Generale OMS, în întregime 4. Să decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la al ă ptare a femeii din câmpul muncii şi să stabilească mijloacele de aplicare a acestor legi. Pentru atingerea obiectivelor prevă zute de "Declara ţ ia Innocenti" s-a f ă c ut un apel ţ ia ăcut tuturor guvernelor să să adopte programe na ţ na ţ ionale ionale pentru al ă ă ptare şi şi să traseze directive na ţ na ţ ionale ionale pentru 1990 şi şi să stabilească stabilească un sistem na ţ na ţ ional ional de monitorizare a realiză realiz ă rii rii acestor directive.
Declaraţia Innocenti cheam ă organizaţiile internaţionale să:
Elaboreze strategii de ac ţiune pentru protejarea, promovarea si sus ţinerea ală ptării, incluzând monitorizarea general ă si evaluarea acestor strategii Susţină analiza situa ţiei naţionale şi să susţină dezvoltarea obiectivelor na ţionale pentru ăşurarea acţiunilor în legătur ă cu ală ptarea desf ăş Să încurajeze şi să susţină autorităţile naţionale în planificarea, implementarea, monitorizarea şi evaluarea tacticii proprii pentru al ă ptare
1. Comitetul Naţional pentru Al ăptare Fiecare ţar ă trebuie să aibă un "Comitet Naţ Naţional" multisectorial pentru ală ptare. Ideal comitetul trebuie s ă fie compus din reprezentan ţi ai unor departamente guvernamentale importante, asociaţii profesionale medicale, organiza ţii neguvernamentale (grupuri de sprijin mame) şi reprezentanţi ai comitetelor na ţionale pentru UNICEF. Denumirea comitetului national pentru al ă ptare r ămâne la latitudinea autorit ăţilor naţionale. "Declaraţia Innocenti" prevede stabilirea unui " Coordonator Naţ Na ţional" pentru al ă ptare. De asemenea "Declara ţia" cheamă guvernele să elaboreze o " Politică Politică Naţ Naţională ională" pentru ală ptare şi să stabilească obiective opera ţionale. Autorităţile naţionale trebuie s ă integreze politica lor pentru ală ptare în politica de sănătate şi dezvoltare a statului. Astfel ei pot include acţiunile care promoveaz ă, protejeaz ă şi sprijină ală ptarea în programe complementare ca îngrijirea pre-şi perinatală, nutriţia, servicii de "planning familiar" şi profilaxia şi tratamentul bolilor materno-infantile. Ideal tot personalul medical trebuie s ă fie instruit privind modalit ăţile de implementare a programelor pentru ală ptare. Prin activităţi de instruire în managementul al ă ptării, personalul medical trebuie s ă devină comunicator al cuno ştinţelor moderne legate de al ă ptare. În acest scop trebuie organizat ă instruirea personalului medical şi trebuie elaborate programe de educa ţie sanitar ă publică despre al ă ptare şi trebuie organizate activităţi care promoveaz ă ală ptarea. Activităţile includ evenimente mass media, publica ţii, broşuri, postere, conferin ţe, cursuri, consiliere şi organizarea "S ă ptămânii pentru Al ă ptare", o ini ţiativă introdusă în 1992 de UNICEF şi WABA (World Alliance for Breastfeeding Action - o re ţea de organiza ţii şi indivizi, care promovează şi sprijină ală ptarea), care are o audienţă largă, de la pre şcolari până la instituţii profesionale şi comunităţi.
8
2.Iniţiativa " Spital Prieten al Copilului" Copilului" În 1992, OMS şi UNICEF lanseaz ă Iniţiativa Spital Prieten al Copilului pentru a ajuta ţările să atingă obiectivele opera ţionale pentru promovarea, protejarea şi sprijinirea al ă ptării (este obiectivul 2 din "Declara ţia Innocenti" cu extindere la obiectivele 1 şi 3). Scopul iniţiativei este să sprijine exercitarea exercitarea dreptului femeii de de a al ă pta şi scăderea furnizării de lapte praf gratuit sau ieftin c ătre spitale. Iniţiativa recunoa şte că practica spitalelor de separare mam ă-copil şi iniţierea alimentaţiei artificiale a contribuit la sc ăderea procentului de copii alimentaţi la sân. De aceea prevede schimbarea practicii spitalice şti cu crearea unei atmosfere libere de practici de promovare a alimenta ţiei artificiale, unde mamele pot primi ajutor calificat şi informaţii corecte pentru a al ă pta. Maternităţile care doresc s ă obţină titlul de " Spital Prieten al Copilului" trebuie s ă-şi ia angajamentul c ă vor respecta cei "Zece pa şi pentru o al ă ptare cu succes" stabili ţi de OMS/UNICEF în declara ţia "Protejând, promovând şi susţinând ală ptarea: rolul special al maternităţilor" (Geneva, 1989). Aceasta garanteaz ă că mama şi copilul pot r ămâne împreună tot timpul şi mama este liber ă să înceapă ală ptarea imediat dup ă naştere şi să continue tot timpul internării ală ptarea exclusiv ă, "la cerere ". Cei zece pa şi sunt:
9
ZECE PAŞ PAŞI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ŞI SUSŢ SUS ŢINEREA ALIMENTAŢ ALIMENTAŢIEI LA SÂN. ROLUL MATERNITĂŢ MATERNITĂŢILOR ILOR
1. Adoptarea de câtre maternitate a unei politici privind ală ptarea, formulată în scris şi adus sistematic la cunoştiinţa întregului personal de îngrijire. 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului pentru punera în practic ă a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide despre avantajele alimenta”iei la sân şi ale practicării ală ptării. 4. Ajutarea mamei să înceapă ală ptarea în prima jumătate de or ă după naştere. 5. Învăţarea mamelor cum să ală pteze şi cum să menţină lactaţia, chiar şi atunci când sunt despăr ţite de copii lor. 6. Interdicţia de a se da nou-născuţilor alt aliment aliment sau alt lichid decât laptele matern, cu excepţia celor indicate medical. 7. Practicarea sistemului “rooming-in” permiţând mamei şi nounăscutului să r ămână împreună 24 ore pe zi. 8. Încurajarea ală ptării la cererea sugarului. 9. Necesitatea de a nu li se da sugarilor alimenta]i la sân nici biberon, nici suzete sau tetine. 10. Încurajarea constituirii de grupuri de sus ţinere a alimentaţiei la sân şi îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.
10
Pentru a pune în practic ă Iniţiativa Spital Prieten al Copilului se recomand ă formarea "Comitetului de Iniţ Iniţiativă iativă Spital Prieten al Copilului ", stabilirea unui " Plan de Acţ Acţiune" pentru implementarea ini ţiativei şi "Instructajul candida ţilor pentru ISPC". Obiectivul general în "planul de acţ acţiune" a numeroase state este prelungirea perioadei de al ă ptare exclusiv ă până la şase luni. OMS/UNICEF a elaborat un program de instructaj în al ă ptare a personalului din maternităţi, tradus în limbile tuturor membrilor Na ţiunilor Unite, considerând tot odat ă indispensabilă pentru ce şterea ratei copiilor alimenta ţi la sân, educa ţia întregului personal medical (şi din asisten ţa medical ă primar ă, pediatrii) în managementul al ă ptării. Recunoscând importan ţa asistenţei primare în menţinerea ală ptării, UNICEF a extins 'Iniţiativa Prieten al Copilului" şi la nivelul "comunit ăţii" adică a reţelei de asisten ţă primar ă. Pentru obţinerea acestui acestui titlu cabinetul cabinetul de medicin ă de familie trebuie s ă respecte cei "Zece pa şi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la sân prin asisten ţa medicală primar ă" sau în unele state ( expl. Marea Marea Britanie) cei " Şapte paşi"( pasul 4 cuprinde şi pasul 5, 7,8 şi 9, pasul 5 corespunde pasului 6 iar pasul 7 corespunde pasului10). Acreditarea unit ăţilor medicale de a fi "Prieteni al Copilului" se face de c ătre comisi naţionale de evaluare. Acreditarea se face urm ărind mai mul ţi paşi: •
•
autoevaluarea unit ăţii,un plan de ac ţiune pentru a implementa "pa şii" care lipsesc (precizând timpul necesar implement ării) înaintată comisiei, care elibereaz ă un "certificat de angajament" (înseamn ă că spitalul sau cabinetul respectiv este pe cale de a primi titlul de "Prieten al copilului") ; obţinerea acredit ării se face dup ă evaluarea comisiei pentru acreditare, care stabile şte dacă toţi "paşii" sunt implementa ţi; după un an se face o re-evaluare şi apoi la intevale regulate se repet ă evaluarea pentru a men ţine acreditarea (dac ă "paşii" numai sunt respecta ţi acreditarea se poate retrage).
3. Codul International de Marketing al Substituien ţilor de Lapte Matern Din 1974 OMS a adoptat o serie de rezolu ţii pentru a urgenta statele membre membre s ă sprijine, promoveze şi s ă proteje al ă ptarea. Întălnirea OMS/UNICEF din 1979, Adunarea General ă OMS din 1980 au preg ătit recomandările pentru un document care s ă conţină indicaţii în legătur ă cu folosirea "substituen ţilor de lapte matern" în alimenta ţia sugarului, denumit "Codul Interna ţional de Marketing al substituen ţilor de lapte matern", adoptat de Adunarea General ă OMS din 1981. Toate statele membre OMS au fost rugate s ă introducă "Codul" în legislaţia naţională, să implice toate păr ţile interesate în implementarea lui şi să monitorizeze respectarea lui. "Substituenţi de lapte matern" înseamn ă orice fel de aliment care este folosit pentru înlocuirea par ţială sau total ă a laptelui matern: lapte praf, alte produse lactate (lapte de vac ă), preparate complementare folosite în diversificarea alimenta ţiei; Scopul "Codului" este asigurarea unei nutri ţii adecvate şi "sigure" al sugarului şi copilului mic prin promovarea şi protejarea alimenta ţiei la sân şi a utilizării judicioase a "substituenţilor de lapte matern" pe baza unor informa ţii şi o comercializare adecvat ă. Pentru a atinge acest scop "Codul" pune accent pe urm ătoarele prevederi: - diseminarea corect ă a informaţiilor şi educaţiei despre alimenta ţia sugarului şi copilului mic (articolul 4); - comercializarea "substituen ţilor de lapte matern", biberoanelor şi tetinelor câtre populaţie, precizări în ceea ce prive şte calitatea lor, disponibilitatea şi informaţiile legate de utilizarea corect ă a lor (articolul 5); - măsuri care privesc sistemul sanitar şi cadrele medicale (articolul6 şi 7); - măsuri ce privesc distributorii firmelor produc ătoare (articolul 8); 11
- etichetarea şi calitatea "substituen ţilor de lapte matern" (articolul 9 şi 10); - implementarea şi monitorizarea prevederilor "Codului" (articolul 11);
Rezumat al Codului Interna Internaţţional de Marketing al Substituenţ Substituen ţilor de Lapte Matern (articolul 4 - 11)
Guvernele trebuie s ă se asigure c ă sunt promovate informa ţii consistente despre alimentaţia sugarului şi copilului; Materialele educa ţionale trebuie s ă încludă informaţii despre beneficiile şi superioritatea al ă ptării, nutriţiei materne, preg ătirea pentru ini ţierea şi menţinerea ală ptării şi despre implica ţiile sociale, financiare şi periclitarea s ănătăţii prin utilizarea laptelui praf; Nu se admite reclama sau promovarea produselor prev ăzute de "Cod"; Nu se admit mostre gratuite date femeilor gravide, mamelor sau membrilor familiilor lor; Nu se admit cadouri în obiecte sau ustensile care promoveaz ă "substituenţi ai laptelui de mamă" sau alimenta ţia cu biberonul, oferite gravidelor, mamelor sugarilor şi copiilor mici; Nu se promoveaz ă produse în schimbul unor facilit ăţi oferite sistemului sanitar; Nu se admite func ţionarea în cadrul sistemului sanitar a reprezentan ţilor Companiilor de producţie al "substituen ţilor de lapte matern"; Nu se admite prezen ţa denumirii companiilor produc ătoare de "substituen ţi ai laptelui matern" pe echipamente sau materiale primite ca şi donaţii; Informaţiile aduse la cuno ştiinţa personalului medical de c ătre reprezentan ţii companiilor produc ătoare de "substituen ţi ai laptelui de mam ă" şi distribuitori trebuie să se refere doar la date ştiinţifice şi concrete f ăr ă a crea ideea c ă alimentaţia artificială este egal ă sau chiar superioar ă ală ptării; Nu se admit "încurajări" financiare sau materiale oferite personalului medical sau familiilor lor pentru promovarea produselor prev ăzute în "Cod"; Nu se admite oferirea mostrelor de lapte praf, alte produse, echipamente sau ustensile personalului medical doar dac ă sunt în scop de cercetare sau evaluare profesional ă; Personalul angajat la firmele produc ătoare sau de distribu ţie ale produselor prev ăzute în "Cod" nu pot îndeplinii func ţii de educare ale mamelor sau gravidelor; Etichetele "substituen ţilor de lapte matern" trebuie s ă conţină: cuvintele "Not ă importantă" sau ceva echivalent, cu precizarea superiorit ăţii ală ptării, cu recomandarea ca produsul s ă fie utilizat numai la indica ţia personalului medical folosind metoda propice de utilizare; instruc ţiuni privind prepararea şi atragerea atenţiei asupra riscurilor prepar ării inadecvate; Termenii de "umanizat" sau "maternizat" nu se admit pe etichete sau containerele produselor; Toate produsele trebuie s ă aibă o calitate superioar ă, aceasta fiind un element esen ţial al protecţiei sănătăţii copilului; Guvernele trebuie s ă acţioneze în vederea îndeplinirii principiilor şi obiectivelor "Codului"; Guvernele, dac ă este necesar, trebuie s ă solicite cooperarea cu OMS, UNICEF, şi altor agenţii ale Naţiunilor Unite; Producătorii şi distribuitorii trebuie să se asigure c ă acţionează la toate nivelele conform principiilor şi obiectivelor "Codului"; Grupurile profesionale, asocia ţiile neguvernamentale şi persoanele individuale trebuie să atragă atenţia producătorilor şi distribuitorilor asupra activit ăţilor incompatibile cu principiile "Codului"; 12
"Codul" cheamă statele membre OMS la raportare anual ă directorului general OMS a situaţiei implementării "Codului";
Guvernele joac ă un rol primordial în protec ţia şi promovarea alimenta ţiei la sân contribuind astfel la îmbunătăţirea sănătăţii copiilor şi sunt încurajate pentru a implementa "Codul" ca "instrument legal" al protej ării dezvoltării sănătoase a copilului., pe lâng ă alte măsuri nutriţionale, de s ănătate şi sociale. Pân ă în iunie 1994 toate guvernele Uniunii Europene trebuia să încludă directivele "Codului" în legisla ţia naţională.
4. Legislaţia privind maternitatea Cerinţele "Declaraţiei Innocenti" de a respecta dreptul femeii de a al ă pta exclusiv şase luni şi de a continua al ă ptarea pe lângă o alimentaţie complementar ă adecvată până la doi ani, necesită crearea unor condi ţii de viaţă şi de munc ă pentru mame care permit atingerea acestor obiective. Organiza ţia Internaţională a Muncii (ILO) în 1991 a revizuit Conven ţia protecţiei materne din 1952, garantând un concediu de maternitate pl ătit de minimum douăsprezece să ptămâni (în câteva state concediul este de trei ani, nu integral pl ătit), îngrijiri medicale gratuite şi două jumătăţi de or ă pauză de ală ptare pentru femeia care lucrează în industrie sau comer ţ, f ăr ă afectarea vechimii în munc ă.
13
II. Strategia Ministerului S ănăt ăţ ăţ iiii din România (MS) Situa ţ Situa ţ ia ia în România
ăşurat între anii 1993-2002 pe "Programul Naţional de Supraveghere Nutri ţională", desf ăş un eşantion reprezentativ la nivel na ţional a relevat c ă starea de nutri ţie a copiilor sub 5 ani reprezintă o problemă de sănătate publică şi necesit ă monitorizare longitudinal ă. Renunţarea la ală ptare, diversificarea timpurie a alimenta ţiei, predominant cu cereale cu gluten (grâu), lapte de vacă şi alte alimente nocive compromit atât alimenta ţia la sân prin sc ăderea nevoii de supt, cât şi valoarea nutritivă a hranei oferite copilului prin sc ăderea absorb ţiei digestive a micronutrien ţilor (Ca, Fe etc.). Datele programului relev ă o pondere foarte mare a anemiei feriprive (46 – 54%), mai ales în mediul rural (54%), la sugarii în ţărcaţi precoce şi la cei cu greutatea sub 2500g. Tot o dată s-a constatat o prevalen ţă mare a "taliei mici pentru vârst ă", în primul an de via ţă cu agravare brutal ă la 12 - 24 de luni, când to ţi sugarii sunt în ţărcaţi, f ăr ă recuperare ulterioar ă, mai ales la copiii de rang mare sau cu mame cu nivel educa ţional scăzut. Pentru aceste categorii de copii prelungirea al ă ptării peste 1 an ar contribui la prevenirea malnutri ţiei cronice. Rezultatele programului arat ă că 90% dintre copii sunt al ă ptaţi în prima lună de viaţă, dar o mare parte (35%) sunt în ţărcaţi la 3 luni, durata medie a al ă ptării fiind de 5 luni. Al ă ptarea exclusivă nu este frecvent ă în România deşi recomandarea exist ă pe plan na ţional de 10 ani, dar ea nu este respectat ă nici de personalul medical şi nu prevaleaz ă în faţa obiceiurile nocive întrodusă în urmă cu 50 de ani de a oferi sugarilor ceai şi mai ales suc de fructe, dup ă vârsta de 6 să ptămâni. Introducerea alimenta ţiei cu biberonul cu lapte diferit de laptele matern se practic ă de timpuriu, în mediu de la 3 luni, iar diversificarea la 3 - 4 luni. Dintr-un studiu al IOMC (1996) reiese că principalul factor (65,2) care a încurajat introducerea unui alt aliment în afara laptelui de mamă a fost personalul medical (medici/asistente). ( medici/asistente). Datorită acestor rezultate MS împreun ă cu reprezentan ţa UNICEF pentru România a hotărât întreprinderea de urgen ţă a următoarelor măsuri: - ini iniţţierea unor Campanii de Promovare a Al ăptă ptării - ală alăptare exclusivă exclusiv ă până până la vârsta de 6 luni (f ără oferirea nici unui alt lichid sau semi-solid) şi continuarea ală al ăptă ptării cel puţ puţin până până la 1 an; - începerea diversifică diversific ării alimentaţ alimentaţiei după după vârsta de 6 luni, cu alimente adecvate vârstei şi sigure, favorabile bunei dezvoltă dezvolt ări a sugarului; MS a aderat la "Declara ţia Innocenti" şi la recomand ările programului UNICEF pentru 1998 - 2000 şi a trecut la realizarea r ealizarea obiectivelor acestora.
1. Comitetul Naţional de Promovare a Alăptării (CNPA) A elaborat Strategia Na ţională de Promovare a Al ă ptării în România pentru perioada 2003 - 2012 şi Planul Naţional de Ac ţiune pentru 2003 - 2004. Scopul Strategiei constitue promovarea al ă ptării exclusive în primele 6 luni de via ţă până cel puţin la vârsta de 1 an. Direc ţiile strategice de ac ţiune pentru îndeplinirea acestui scop sunt: A. Dezvoltarea unui cadru legislativ şi administrativ favorabil promovă promov ării ală alăptă ptării B. Promovarea şi susţ susţinerea ală alăptă ptării în maternităţ maternităţii şi spitale de pediatrie C. Protecţ Protecţia, promovarea şi menţ menţinerea ală alăptă ptării la nivelul medicnei primare D. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic pe probleme legate de promovarea promovarea şi menţ menţinerea ală al ăptă ptării 14
E. Mobilizarea comunităţ comunit ăţiiii pentru promovarea şi susţ susţinerea ală al ăptă ptării Planul de ac ţiune pentru implementarea strategiei de promovare a al ă ptări, în România în perioada iunie 2003 - 2006 este detaliat ă în anexa 3.
2. Promovarea iniţiativei "Prieten al copilului" a. "Spital Prieten al Copilului" (SPC) Pentru derularea acestui program CNAP a înfiin ţat Autoritatea Na ţională pentru Desemnarea Spitalului Prieten al Copilului (AND-SPC), care va evalua desemnarea a mai multor maternităţi ca SPC şi echipă mixtă CNPA/UNICEF de reevaluare a Spitalelor Prieten al Copilului (actualmente 10). CNPA preconizeaz ă posibilitatea de a încheia contracte de furnizare de servicii medicale numai cu spitale care au definit ă şi afişată "politica scrisă de promovare a al ă ptării" (primul pas din cei zece pentru titlul de SPC). CNPA prevede includerea practicilor pentru promovarea al ă ptării ca şi criterii obligatorii pentru maternit ăţile de nivel III (din 2004) şi a celor de nivel II din 2006. ţ iativa iativa "Prieten la Copilului" b. Promovarea al ă pt ării la nivelul medicinei primare (Ini ţ ăţ ii) la nivelul comunit ăţ ii) (vezi anexa 3`) CNPA prevede adoptarea: - unor paşi similari celor "zece pa şi pentru sprijinirea al ă ptării în maternităţi", adaptaţi specificului asisten ţei primare (2004 - 2007). - dezvoltarea competen ţelor necesare fiec ărui membru al personalului sanitar pentru punera în practic ă a acestei politici. - implicarea activă în depistarea gravidelor/l ăuzelor cu risc de abandon/sau de în ţărcare precoce. - dezvoltarea unei leg ături continue a personalului din asistenţa medicală primar ă cu mama care al ă ptează şi declararea disponibilit ăţii de suport în orice moment. Cei "zece pa şi pentru protejarea, promovarea şi susţinerea alimentaţiei la săn " prin asistenţa medicală primar ă sunt:
15
ZECE PAŞ PAŞI PENTRU PROTEJAREA, PROMOVAREA ŞI ŢINEREA ALIMENTAŢ SUSŢ SUS ALIMENTAŢIEI LA SÂN PRIN ASISTENŢ ASISTENŢA MEDICALĂ MEDICALĂ PRIMAR Ă 1. Adoptarea de câtre dispensar sau de către cabinetul de medicină de familie a unei politici privind ală ptarea, formulată în scris şi adus sistematic la cunoştiinţa întregului personal (medici,de familie, asistente medicalede medicină generală, de pediatrie, de obstetrică-ginecologie şi asistente de ocrotire). 2. Formarea competenţelor necesare fiecărui membru al personalului medico-sanitar pentru punera în practică a acestei politici. 3. Informarea tuturor femeilor gravide în timpul consulta ţiei ţiei la sân şi ale practicării prenatale, despre avantajele alimenta ală ptării, prin consiliere individuală şi de grup şi în colaborare cu maternitatea. 4. Ajutarea mamei să continue şi să menţină, după externare ală ptarea iniţiată în maternitate. 5. Instruirea mamelor: cum să ală pteze şi cum să menţină lactaţia, atunci când pentru îndeplinirea altor responsabilit ăţi sunt despăr ţite de copii lor o parte din zi. 6. Încurajarea ală ptării exclusive până la vârsta de 6 luni şi apoi continuarea ală ptăriiconcomitent cu diveresificarea alimenta ţiei cel puţin până la vârsta vârsta de 1 an sau atât atât timp cât copilul copilul şi mama doresc acest lucru. 7. Încurajarea mamei să doarmă în aceeaşi camer ă cu copilul pe care îl ală ptează. 8. Încurajarea ală ptării la cererea sugarului. 9. Neoferirea biberonului, a tetinei sau a suzetei sugarilor sugarilor alimenta]i alimenta]i la sân. Este recomandabilă utilizarea căniţei şi a linguriţei, la nevoie. 10. Încurajarea construirii de grupuri comunitare de sus ţinere a alimentaţiei la sân şi promovarea colabor ării între dispensar/cabinete şi comunitatea locală.
16
Un exemplu de punere în practic ă a implementării celor zece pa şi este ilustrat ă în anexa 4 inspirată din Ghidul implement ării standardelor ini ţiativei "Prieten al Copilului" în maternit ăţi şi comunităţi elaborat ă de UNICEF/ Ini ţiativa Prieten al Copilului Marea Britanie şi recomandarea Academiei American de Pediatrie pentru promovarea al ă ptării la nivelul cabinetelor de pediatrie.
3. Codul interna ţional de marketing al substitutelor de lapte matern CNPA a elaborat legea privind Codul, care a fost înaintat ă spre aprobare Guvernului şi Parlamentului. A elaborat în temeiul legii, un proiect de hot ărâre a Guvernului, con ţinând norme, reguli şi sancţiuni pentru neaplicarea Codului în unit ăţile sanitare, care va fi publicat în Monitorul Oficial în iunie 2004.
4. Legislaţia privind maternitatea în România
angajatele au dreptul la un concediu pl ătit pentru maternitate de 112 zile, din care 52 de zile înainte de na ştere şi 60 de zile dup ă naştere (Codul Muncii, Legea nr. 180/1992 ) şi pot beneficia în continuarea concediului de maternitate, de un concediu pl ătit pentru îngrijirea copiilor în vârst ă de până la doi ani (Legea nr.120/1997). femeile care se afl ă în concediu pentru sarcin ă şi lehuzie sau în concediu medical pentru îngrijirea copilului bolnav de pân ă la 6 ani au calitate de asigurat, f ăr ă plata contribuţiei pentru asigur ările sociale de s ănătate (Legea nr.145/1997). în timpul concediului de maternitate şi în perioada de al ă ptare contractul persoanei încadrate în munc ă nu poate fi desf ăcut din iniţiativa unităţii (Codul Muncii art.146). femeile gravide şi cele care al ă ptează nu pot fi folosite în locuri de munc ă cu condiţii vătămătoare, grele sau periculoase, ori contraindicate medical şi nu pot fi chemate la ore suplimentare. Cu acordul lor, ele pot fi trecute la alte locuri de muncă f ăr ă scăderea retribuţiei (Codul Muncii art. 152). dacă femeia s-a decis s ă reia activitatea profesional ă beneficiază de pauze în timpul programului de lucru, pentru alimentarea şi îngrijirea copilului sau de reducerea programului de lucru cu 2 ore zilnic, f ăr ă afectarea vechimii în munc ă (art. 157).
17
CONCEPTUL DE AL ĂPTARE AL ĂPTAREA CULTURAL Ă Societatea a inventat al ă ptarea culturală, temporar ă şi substituibil ă care se adapteaz ă mediului artificial, societ ăţii de consum. Este o alimentaţ alimentaţie rigidă rigidă, cu orar orar fix, cu restrângerea restrângerea numerelor numerelor şi duratei suptului mam ă şi copil, completarea suptului cu lichide sau alternan ţa şi a contactelor dintre mamă alimentaţ alimentaţiei cu biberonul pentru a permite mamei să s ă se odihnească odihneasc ă. Sânul este o alternativ ă a biberonului, care de fapt este considertat norma de alimenta ţie a sugarului de câtre opinia public ă şi de câtre mul ţi speciali şti. Astfel sânul e folosit ca un "biberon" de carne, se ofer ă ca biberonul de gum ă, e retras ca şi acesta, se dezinfecteaz ă şi se spală fiind doar un instrument de hr ănire. Copiii sunt separa ţi de mamele lor fiind considerat periculos ca mama s ă doarmă cu copilul ei. Consecinţele ală ptării culturale sunt: - orarul fix produce un sugar epuizat epuizat de plâns, care numai suge suge viguros sau sau adormit pentru c ă a fost liniştit cu ceai; - completarea suptului cu lichide scade pofta de suc ţiune pentru c ă consumul lichidelor din biberon e mai u şor; - limitarea timpului de al ă ptarte duce la obstruarea canalelor galactofore datorit ă golirii insuficiente a sânilor, ceea ce îngreuneaz î ngreuneaz ă suptul şi alterează şi mai mult instinctul de suc ţiune; - medicamentele administrate în timpul "na şterii culturale" afecteaz ă capacitatea de sucţiune a copilului şi îl împiedică să sugă aşa cum trebuie c ăteva zile, ceea ce duce la un reflex alterat de ejec ţie a laptelui, angorjarea sânului,fric ă de durere şi la un copil înfometat şi agitat; Orarul fix, ad ăugarea lichidelor (ceai, suc de fructe, ap ă), introducerea solidelor copilului al ă ptat, subminează instinctul de supt al copilului , împiedic ă stimularea suficiente a mamelonului şi astfel împiedică stabilirea unei secre ţii bune de lapte. Ală Alăptarea culturală cultural ă produce eş eşecul ală alăptă ptării, copilul e repede în ţărcat (cam în 4-6 să ptămâni sau max. 3 luni) şi pus la biberon, mama se poate întoarce la ocupa ţiile ei şi în acest timp copilul primeşte ceai, glucoz ă ca să nu plâng ă până vine mama sau doarme, sau se introduc sucurile sau solidele pentru c ă laptele de mam ă numai este destul de nutritiv. Este o cauz ă de tensiuni, frustr ări şi confuzie pentru mam ă şi copil.
Ală Alăptarea culturală cultural ă nu produce un copil mai să s ănătos psihic şi fizic decât alimentaţ alimentaţia artificială artificială, diferenţ diferenţele sunt minime pe când în cazul ală al ăptă ptării biologice diferenţ diferenţele sunt mari din punct de vedere psihoemoţ emoţional şi biologic.
18
AL ĂPTAREA BIOLOGIC Ă Este rezultatul unei rela ţii de dragoste între mam ă şi copil stabilit printr-un contact imediat şi prelungit chiar de la na şterea copilului.
Este o alimentaţ alimentaţie care nu cunoaş cunoa şte nici o regulă regul ă, care nu restrânge suptul copilului, înseamnă înseamnă o ală alăptare continuă continuă, f ără întrerupere, zi şi noapte şi presupune un contact strâns între mamă mamă şi copil, copilul mereu lângă lâng ă mamă mamă are acces nelimitat la sâni. Mama şi copilul cu ocazia al ă ptării biologice ca şi în cursul sarcinii formeaz ă un cuplu unic. Suptul este dirijat de copil, începe de la na ştere înaintea t ăierii cordonului ombilical şi continuă cu o frecven ţă mare în primele să ptămâni, apoi de 5-6x/zi. Totodat ă este o relaţie de parteneriat, şi mama când î şi simte sânii plini îl poate trezi pe copil şi îi poate oferi sânul. Ală ptarea biologic ă are avantajul că: - asigur ă o dezvoltare psiho-emo ţ ional ional ă echilibrat ă a copilului; sânul este nu numai o sursă de hrană ci şi de siguran ţă şi consolare, de c ăldur ă, ofer ă copilului contactul vizual cu mama, fundamenteaz ă ataşamentul ce-l va ajuta mai târziu s ă se detaşeze de mamă şi s ă devină independent şi echilibrat emo ţional. - nu duce la înfundarea sau abcedarea sânului , mereu goliţi sânii r ămân suplii, - asigur ă o lactaţ lactaţie suficientă suficientă ,stimulaţi sânii produc lapte din bel şug; este guvernat ă de legea "cererii şi ofertei", cu cât copilul suge mai mult cu atât se produce produce mai mult lapte. - nu duce la "psihoza cântarului ", mama are încredere în capacit ăţile sale de a produce destul lapte şi ştie că dacă adoarme copilul el s-a s ăturat şi nu trebuie cânt ărit la fiecare supt; - nu are nevoie de biberon , care perturb ă reflexul de secre ţie a mamei şi duce la scăderea laptelui; - înţărcarea este reglat ă de copil, laptele r ămâne sursa esen ţială de proteine pentru 1-2 ani; - pentru mame este o acţ acţiune instinctivă, implinirea feminităţii, o relaţie de dragoste care ofer ă satisfacţii imense pe plan afectiv; (vezi anexa 9)
19
AVANTAJELE ALIMENTA ALIM ENTAŢIEI NATURALE ŢIA CALITATEA Ş I COMPOZI Ţ I A LAPTELUI DE MAM Ă Laptele uman este specific speciei şi toate preparatele alimentare substitutive difer ă marcant de el, laptele uman fiind superior în alimenta ţia sugarului. Al ă ptarea exclusiv ă este modelul de referinţă în cea ce prive şte creşterea, dezvoltarea, s ănătatea şi toate cel ălalte consecin ţe pe termen scurt şi lung asupra copilului fa ţă de toate metodele de alimenta ţie alternativă (Academia American ă de Pediatrie). - este cel mai valoros aliment din punct de vedere calitativ, unic în compoziţ compozi ţie, asigură asigură toate substanţ substanţele nutritive necesare copilului în primele 6 luni şi rămâne sursa nutritivă nutritivă principală principală până până la 1 an. indiferent de vârst ă , mărimea şi forma sânilor, paritatea, 98% 98% din femei pot pot ală pta pe termen lung. fiecare femeie are lapte adecvat copilului ei; laptele femeii care na şte prematur are mai multe proteine şi lipide decât cel matur şi îşi menţine compozi ţia caracteristică colostrului 1 lun ă de zile după naştere, pentru că prematurul are nevoie de un regim hiperproteic pentru cre ştere. laptele de mam ă îşi schimbă compoziţia în funcţie de nevoile copilului, când este cald are mai mult ă apă, noaptea este mai gras şi mai bogat în fier şi săruri minerale. îşi menţine calitatea indiferent de alimenta ţia mamei!!! laptele de la începutul suptului este mai apos (lapte ini ţial) iar la golirea sânului este mai gras (lapte final) ce d ă senzaţia de sa ţietate copilului, dac ă copilului îi este sete suge mai puţin timp, dacă îi este foame mai mult, pentru a goli sânul. Trebuie încurajată încurajat ă golirea sânului de că către copil!! îşi schimbă gustul în func ţie de dieta mamei preg ătind copilul pentru obiceiurile alimentare ale familiei.
Faţă de laptele de vacă Faţă vac ă: - are o valoare biologic ă deosebit ă, este un aliment „viu”. - este mai uşor digerabil. Proteine: - conţine mai puţine proteine dar cu un coeficient de utilizare de 100%, - raportul lactoalbumin ă/cazeină (80/20) mare (cazein ă mai puţină), favorizează digestia şi proteinele lactoserului au o valoare nutritiv ă mai înaltă ca şi cazeina. - cu un raport cistein ă /metionină sub 1, ceea ce favorizeaz ă creşterea cerebral ă rapidă; - conţine un procent mare de azot nelegat de proteine (sub forma aminoacizilor liberi), care poate fi utiliza ţi pentru sinteza proteinelor proprii. - conţine o cantitate mare de taurin ă important în dezvoltarea creierului, al retinei şi în reabsorbţia lipidelor. - are conţinut scăzut de tirozin ă şi fenilalanină.
Glucidele: - conţinutul de lactoză lactoză (mai uşor de digerat) este mai mare ca în laptele de vac ă; este surs ă importantă de energie, contribuie la dezvoltarea optim ă a sistemului nervos central; se hidrolizează mai lent, menţinând nivelul glicemiei stabil (sucroza din laptele artificial 20
produce variaţii ale glicemiei); favorizeaz ă absorbţia mai multor minerale între care şi a calciului; prezen ţa lui în intestinul gros al copilului favorizeaz ă dezvoltarea florei bifidogene. - oligozaharidele sunt în cantitate mare (absente din laptele de vac ă) şi favorizează dezvoltarea lactobacilului bifidus în intestin.
Lipidele: - asigur ă 40 % - 50% din caloriile necesare cre şterii - conţinutul de lipide este mai mare (aproape egal ă) faţă de laptele de vac ă. - concentraţia de lipide se modific ă în cursul aceluia ş supt (mai mare în laptele „din urm ă”, reglând astfel apetitul copilului prin senza ţia de sa ţietate scâz ănd riscul obezit ăţii), se schimbă în cursul zilei (noaptea mai mare) şi se schimb ă de la o s ă ptă mână la alta. - se găsesc sub form ă de globule microscopice realiz ănd o emulsie în faz ă apoasă favorabilă hidrolizei (în alptele de vac ă globulele sunt mai mari). - se absoarbe în propor ţie de 90% datorit ă conţinutului scăzut de acid palmitic şi datorită lipazei pe care-l con ţine (50% fiind hidrolizat deja în stomac); Con ţinutul scăzut de acizi stearic şi acid palmitic favorizeaz ă absorbţia calciului iar con ţinutul scăzut în calciu favorizează absorbţia lipidelor la nivelul intestinului. - laptele de mamă conţine mai mul ţi acizi graşi polinesatura ţi cu lanţ lung decât acizi gra şi saturaţi, (acizi gra şi saturaţi/ nesaturaţi = 1), care sunt importanţi în dezvoltarea creierului. - aduce un aport important de colesterol, necesar, procesului de cre ştere,formării ţesutului mielinic, sintezei a s ărurilor biliare şi a steroizilor.
Săruri minerale: - are conţinut mai sc ăzut în săruri minerale evitând supraînc ărcarea funcţiei renale (insuficienţă renală fiziologică). - cantitatea de calciu şi de fosfor este mai mic ă ca în laptele de vac ă. - raportul calciu/ fosfor este favorabil unei bune utiliz ări, calciu se absoarbe în propor ţie de 75%. Oligoelemente: - fierul, în cantitate egal ă în laptele de vac ă şi de mamă este net superior utilizat din laptele de mamă (biodisponibilitate superioar ă). Este Este fixat de lactotransferină (proteină din lactoser), bine reprezentat în laptele uman, care cedeaz ă fierul în stomac, sub ac ţiunea ph-lui acid. Fierul se absoarbe în propor ţie de 50% (datorită cantităţii crescute de vit.C şi de lactoză) faţă de10% din laptele de vac ă sau 4% din preparate de lapte praf îmbog ăţite cu fier. Adaosul de fier în preparatele de lapte praf m ăreşte riscul infec ţiilor. Lactotransferina din laptele uman la nivelul colonului fixeaz ă iar fierul (în scaun nu se elimin ă fier), lipsind flora patogenă de un element esen ţial dezvolt ării ei. Preparatele de fier administrate preventiv la copilul alimentat la sân (se elimină prin scaun) scad capacitatea lactotransferinei de legare a fierului în intestin şi favorizeaz ă iinfec ţ iile iile digestive!!! . - zincul, în cantitate aproape egal ă cu cea din laptele de vac ă, este mai bine absorbit (rolexclusiv în tratarea acrodermatitei enteropatice). - fluor, este este în cantitate cantitate mic mic ă dar suficientă pentru dezvoltarea denti ţiei.
Vitamine:
21
-
cantitate semnificativ semnificativ mai mare (chiar mai mare decât nevoile nevoile vitamină vitamină C este în cantitate zilnice a sugarului), ajut ă la absorbţia fierului. (nu are nevoie de suplimentare prin sucuri de fructe) . cantitate mai mare (mai ales în colostru); colostru); contribuie contribuie la vitamina A, este în cantitate menţinerea troficităţii pielii şi mucoaselor. vitamina E, este în cantitate cantitate semnificativ mai mare, are efect antihemolitic. vitamina D şi K este deficitar ă.
Substanţ Substanţe biologice: - conţine enzime (peste 20 active) şi hormoni (TRS,GRS,TSH,T³, T4,prolactina, gonadotropinele, eritropoetin ă, corticosupralenieni, steroizii ovarieni, AMP ciclic) şi factori de creş creştere cu rol în dezvoltarea tractului gastro-intestinal, sistemului nervos şi imunitar.. - superioritatea laptelui de mam ă se datoreaz ă mai ales substanţ substanţelor imunologice : Ig G, IgAs, IgM, complementul (C3, C4), lactoferina, liganzi pentru acid folic şi ciancobalamină (leagă sustratul favorabil cre şterii bacteriilor, fier, vit.B12,acid folic), enzime active (lizozim), factori antibacterieni, antivirali (interferon) şi facoti celulari, ceea ce asigur ă protecţie faţă de infecţii. - conţine factori imunomodulatori (citochine, etc.) care stimuleaz ă dezvoltarea propriului sistem imun (expl. lactoferina în caz de infec ţie stimulează producerea de interferon). (compoziţia laptelui de mam ă în anexa 6 şi 7).
Laptele de mamă mam ă datorită datorită balanţ balanţei complexe de ingredienţ ingredien ţi şi calităţ calităţilor ilor biologice nu se poate duplica sau înlocui cu alte alt e preparate lactate. Tipuri de lapte uman: COLOSTRUL - primul lapte , este o substan ţă galbenă, cremoasă secretat din timpul sarcinii şi 3-4 zile după naştere. - este hiperproteic, foarte bogat în anticorpi. - confer ă imunitate împotriva bacteriilor şi viruşilor. - facilitează dezvoltarea florei bifidus în intestin, care inhib ă dezvoltarea florei patogene (după ultimele cercetări substanţele din jurul mamelonului au acest rol de aceea este important punerea la sân). - apăr ă mucoasa digestiv ă de inflamaţii, infecţii şi împiedică absorb ţia substanţelor responsabile de alergie (form ănd o pelicul ă pe mucoasa digestiv ă). ăţă intestinul de rezidii şi ajută eliminarea bilirubinei (o dată cu - are efect laxativ, cur ăţă scaunul) şi scade riscul apari ţiei icterului în primele zile. LAPTELE DE TRANZI ŢIE – secretat între 4-5 şi 10 zile, are compozi ţie intermediar ă între colostru şi laptele matur LAPTELE MATUR - este o substan ţă albă - albăstruie, subţire - are compoziţie variabilă în cursul al ă ptării: mai apos, mai bogat în lactoz ă şi proteine la începutul suptului cu valoare caloric ă mai scăzută (laptele iniţial care se colecteaz ă în sinusurile galactofore) şi mai gras la sf ăr şitul suptului, cu valoare caloric ă mai înaltă (laptele din urmă, colectat în alveole). - se produce de la 10-30 de zile - are concentra ţie mai mare de lactoz ă, lipide, vitamine grup B, în timp ce proteinele şi mineralele sunt mai sc ăzute decât în colostru, con ţine de asemenea anticorpi. - după 6 luni, când începe diversificarea şi secreţia lactată este în sc ădere, creşte iar nivelul de anticorpi (unii agen ţi imunologici chiar în cantitate mai mare dec ăt la 22
început) şi r ămâne la un nivel ridicat pân ă la terminarea al ă ptării (la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului şi copilul copilul se poate în ţărca ).
BENEFICIILE AL ĂPT ĂRII Cercet ă r i extensive folosind metode epidemiologice îmbună îmbun ă t t ăţ ite şi ări ăţ ite şi tehnici moderne de laborator au dovedit avantajele pentru copil, mamă mam ă , familie ş familie şii pentru societate ,a al ă r ii şii a ă pt ă ării ş folosirii laptelui uman. Aceste avantaje includ beneficii pentru să să nă tate, tate, nutri ţ ie, imunologice, ţ ie, pentru dezvoltare, psihologice, sociale, economice ş economice şii pentru mediul înconjur ă t or (Academia ător americană americană de de pediatrie).
A. Pentru copil: -
-
-
este alimentul ideal, care asigur ă o creştere fizică şi psihică echilibrată. conţine substan ţe care faciliteaz ă funcţionarea optimă al organismului copilului (a sistemului digestiv, hepatic, renal, neurologic, vascular, inimii). reduce riscul dezvolt ării limfomului, leucemiei, bolii Hodgkin, ale bolilor intestinale cronice (boala Crhon, colita ulceroas ă, celeachie) din copil ărie şi a bolilor cardiovasculare din perioada de adult. reduce riscul enterocolitei necrozante şi a retinopatiei la prematuri. conţine factori care protejeaz ă copilul de infec ţii microbiene, virotice şi fungice (infec ţii respiratorii, otite, infec ţii gastrointestinale, de c ăi urinare, meningite şi septicemii) şi ăşur ării lor. reduce severitatea desf ăş reduce riscul mor ţii subite. reduce riscul diabetului zaharat de tip I şi tip II (mai ales al ă ptarea exclusiv ă 6 luni). previne malnutri ţia. reduce riscul obezit ăţii şi al hipercolesterolemiei. hipercolesterolemiei. reduce riscul alergiei şi al astmului bron şic dacă ală ptarea durează cel puţin 4 luni (este importantă şi alimentaţia mamei, care dac ă este alergică trebuie să evite alimentele alergizante şi evitarea diversific ării precoce şi a introducerii laptelui de vac ă în alimentaţia copilului). scade riscul anemiei. reduce riscul apari ţiei cancerului de sân la feti ţele ală ptate. este uşor digerabil. are temperatur ă optimă. este steril. scade inciden ţa eritemului fesier. favorizează dezvoltarea mu şchilor feţei, al denti ţiei şi a vorbirii. asigur ă o dezvoltare cerebral ă optimă; studiile recente au demonstrat c ă pentru prematurii ală ptaţi la sân dezvoltarea cognitiv ă şi vizuală este la 7 – 8 ani mai mare mare decât la cei alimenta ţi cu lapte praf şi performanţele la testele de inteligen ţă au fost cu 8 puncte mai mari. interdependenţ interdependenţa reciprocă reciprocă prin ală alăptare a mamei şi copilului, fundamentează fundamentează legă legătura mamă mamă - copil şi reduce tulbură tulbur ările emoţ emoţionale şi de adaptare a copilului în adolescenţă adolescenţă ;dependen ţ a creat ă prin al ă ptare îl ajut ă mai târziu s ă devină o persoană independent ă; Este baza pentru dezvoltarea rela ţ iilor iilor socio – umane de mai târziu; primind afec ţ iune, iune, ca adult va şti să d ăruiasc ă dragoste.
B. Pentru mamă mamă: -
ajută involuţia uterină rapidă după naştere şi previne hemoragiile postpartum. 23
-
este protectiv împotriva cancerului de sân şi ovar şi a osteoporozei postmenopauzale. postmenopauzale. duce la pierderea surplusului de gr ăsime câştigat în timpul sarcinii şi reduce riscul obezităţii pe termen lung.. contraceptiv (nu este o metod ă sigur ă; este contraceptiv 98% numai pe perioada al ă ptării exclusive). scade necesarul de insulin ă la mamele diabetice. diminuă efectele endometriozei şi ajută la stabilizarea bolii. este mai comod ă şi mai puţin obositoare, laptele de mam ă nu trebuie preparat, copilul este portabil. are rol în împlinirea feminităţii şi dezvoltarea instinctelor materne. realizează o legătur ă profundă cu copilul. economie pentru familie.
C. Beneficiile pentru societate : - economisire de valut ă consumat ă pentru achizi ţionare de lapte praf. - scade cheltuielile pentru tratarea bolilor acute şi cronice ale copilului (în SUA, fiecare sugar care este al ă ptat 6 luni economise şte 450 –800 USD). - are efect ecologic pozitiv. - populaţie sănătoasă.
24
DEZAVANTAJELE ALIMENTA ŢIEI ARTIFICIALE -
copilul se poate îmboln ăvi mai frecvent de infec ţii acute şi boli cronice (limfom, colită ulceroasă, celiachie, etc.). risc de alergie la proteinele laptelui laptelui de vac ă (diareea cronic ă, scădere în greutate, erupţii alergice). creşte riscul diabetului zaharat este mai greu digerabil, absorb ţie mai scăzută a substanţelor nutritive (expl. lipide,Ca, vit. etc.) lipsesc din compozi ţie „celulele vii” (factorii imuni antiinfec ţioşi), hormonii, enzimele şi modulatorii de cre ştere. nu – şi modifică compoziţia. necesită suplimentare cu ap ă datorită încărcăturii osmotice mai mari. creşte riscul obezit ăţii şi riscul supraponderalit ăţii şi în perioada de adult. prepararea inadecvat ă creşte riscul malnutri ţiei. creşte riscul rahitismului şi al anemiei ( mai ales cu administrarea laptelui de vac ă, dar nici formulele cu adaos de fier nu ap ăr ă de anemie, fierul fiind mai greu absorbit). are nevoie de preparare, de echipamente, de mai mult timp. poate produce probleme orthodentice (datorit ă tetinei) şi de vorbire. este asociat ă cu performan ţe mai scăzute la testele de de inteligen inteligen ţă. se poate contamina în procesul de fabrica ţie cu microelemente nocive (aluminiu, iod) şi în timpul prepar ării, cu bacterii. nu produce schimb ări biologice în organismul mamei, nu stimuleaz ă afecţiunea, scade instinctul matern. încarcă bugetul familiei. poate perturba formarea ataşamentului mamă – copil, se poate administra şi de alte persoane, cre şte riscul de abandon. Mama trebuie în ştiinţată despre aceste pericole, şi trebuie învăţată modul de sterilizare a biberonului, tetinei, prepararea corect ă şi păstrarea laptelui;
25
ANATOMIA ANATOMIA SÂNULUI SÂN ULUI Sânul este compus din ţesut glandular şi ţesut conjunctiv - gr ăsos. Parenchimul glandular este compus din 10 – 12 glande elementare (lobi) separa ţi de ţesut conjunctiv şi adipos. Lobii au formă de piramidă cu baza la periferie şi vârful spre mamelon. Fiecare lob con ţine o singur ă glandă. Glandele sunt formate din acini sau alveole (acestea secret ă laptele), canale galactofore. Lobul se împarte în lobuli, care con ţin mai mulţi acini, canale şi vase sanguine. Canalele galactofore se unesc în ducte ducte (intralobulare apoi apoi interlobulare şi ductul lactifer, care dreneaz ă un lob) şi se continuă cu sinusurile galactofore (cisterne aflate înapoia areolei), care se continu ă cu 10 – 20 de canale sub ţiri aflate în mamelon. (Fig. 1)
Fig. 1 În sinusuri (rezervoare) se afl ă întotdeauna 5 –10 ml lapte (laptele ini ţial sau lapte preformat)!! La nivelul areolei se g ăsesc glandele Montgomery care produc o substan ţă uleioasă, care menţine pielea mamelonului moale şi au mirosul lichidului amniotic, pentru a-l atrage pe copil la sân.. Alveolele şi ductele sunt prev ăzute cu celule musculare, care se contract ă, iar mamelonul are multe terminaţii nervoase, a c ăror stimulare declan şează reflexul de ejec ţie al laptelui.
26
FIZIOLOGIA LACTAŢIEI ŞI A SUPTULUI Unul din aspectele majore ale alimenta ţiei naturale este interac ţiunea reflexelor materne ăşur ării optime a ală ptării. cu cele ale nou - n ăscutului, necesar ă desf ăş
I. PRODUCEREA LAPTELUI Laptele de mam ă este produs în celulele glandei mamare (alveole), de unde o parte din lapte curge continuu prin canale în sinusurile (rezervoare) galactofore (lapte iniţial, mai apos) unde este înmaganizat şi de unde este preluat de copil când este pus la sân. Pe măsur ă ce ală ptarea continu ă un surplus de lapte (laptele din urm ă, mai gras) este împins din alveole prin canalele galactofore în sinusuri şi este preluat de copil creeindu-i senzaţia desaţietate. Sânul nu este un rezervor, laptele se produce continuu în timpul al ă pt ării!!! Laptele este produs în cantitate adecvat ă nevoilor copilului printr-un mecanism care funcţionează pe baza legii de „cerere şi ofertă” , mecanism reglat prin control neuro – endocrin , autocrin şi de capacitatea de stocare a sânului.
a. Controlul neuro – endocrin Intervine în preg ătirea sânilor pentru func ţia lor nutritivă din timpul pubert ăţii, apoi în timpul sarcinii (mamogeneza), în sinteza şi depozitarea laptelui în timpul sarcinii şi după naştere (lactogeneză (lactogeneză), în ejec ţia laptelui şi întreţinerea lacta ţiei (galactopoieză (galactopoieză).
Mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare în vederea al ăptă ptării) •
•
începe la pubertate sub ac ţiunea hormonilor estrogeni şi a hormonului de cre ştere prin înmugurirea canalelor galactofore şi formarea lobulilor. în timpul sarcinii se definitiveaz ă dezvoltarea glandei mamare sub ac ţiunea hormonilor ovarieni, hipofizari, hormonului de cre ştere,insulinei, hormonului lactogen placentar şi gonadotrop corionic, a hormonilor tiroidieni şi suprarenali, secre ţia lor fiind reglat ă prin mecanisme feedback mai ales de hipotalamus: - primele 4 – 5 luni de sarcină se dezvolt ă parenchimul mamar printr-o ramificare a canalelor intralobulare, dezvoltarea acinilor (stadiul proliferativ) şi se dezvoltă tuberculii Montgomery la nivelul areolelor şi vascularizaţia. - în a doua jumătate a sarcinii celulele alveolare intr ă în activitate şi sintetizează colostrul (stadiul proliferativ).
Lactogeneza (declanş (declan şarea lactaţ lactaţiei) Este sinteza şi depozitarea laptelui (colostru la început, apoi lapte de tranzi ţie şi lapte matur) de către celulele alveolare sub ac ţiunea mai multor hormoni (prolactina, hormonul de creştere, cortizonul, insulina, parathormonul şi tiroxina) sub controlul neuroendocrin al hipotalamusului, cortexului şi a sistemului limbic. Principalul hormon responsabil pentru declan şarea lactaţiei este prolactina secretată de hipofiza anterioar ă. După naştere, după desprinderea placentei de peretele uterin, scade nivelul 27
de progesteron din corpul mamei ceea ce cre şte producţia de prolactină prolactină, care stimuleaz ă sinteza laptelui. Apoi secreţia laptelui este asigurat ă de reflexul neurohormonal prolactinic ( reflex de secreţ secre ţie).
Reflexul prolactnic prolactnic impulsuri senzoriale de la mamelon Prolactina în sânge
suptul copilului
1. Este declan şat de suptul sânului, care declan şează producerea de prolactin ă, care stimulează secreţia de lapte în glanda mamar ă; cu cât suptul este mai frecvent şi şi mai viguros cu atât se produce mai mult lapte.
2. Se produce în cantitate mai mare noaptea. 3. Inhibă ovulaţia având efect contaceptiv. 4. Prolactina are efect relaxant şi produce somnolen ţă. 5. Este denumit hormonul maternit ăţii fiind responsabil de sentimentele de „maternitate”.
Galactopoeza (ejecţ (ejec ţie laptelui şi întreţ întreţinerea lactaţ lactaţiei) Procesul de ejec ţie (coborâre) a laptelui este un act reflex neurohormonal şi psihosomastic, care constă în expulzia brusc ă a laptelui din mai multe alveole şi canale galactofore odat ă în sinusuri, sub ac ţiunea oxitocinei (reflex oxitocinic, de ejecţ ejec ţie), hormon secretat de hipofiza anterioar ă.
Reflexul de ejec ţ ie ie (let-down reflex ) Este declan şat de suptul sânului şi de plânsul sugarului sau apropierea orei de al ă ptare şi apare dup ă câteva secunde sau minute dup ă începerea suptului. Constă în secreţia de oxitocin ă, ceea ce determin ă contracţia celulelor mioepiteliale din jurul alveolelor şi a canalelor galactofore, laptele fiind ejectat în canalele, ducte şi sinusurile galactofore şi apoi afar ă prin mamelon; glanda mamar ă golită poate continua •
•
28
secreţia laptelui sub influen ţa prolactinei şi în timpul aceluia şi supt (mai lung), reflexul se poate declan şa de mai multe ori. Funcţionarea deplin ă a reflexului are nevoie de câteva zile sau s ă ptămâni.
•
impulsuri senzoriale de la mamelon
Oxiticina
suptul sânului
Semnele funcţ funcţionă ionării reflexului de ejecţ ejecţie: - senzaţia bruscă de plenitudine - înţepături, senza ţie plăcută de relaxare - curgerea laptelui din sânul opus - senzaţie de sete - contracţie uterină în postpartum - copilul începe s ă înghită intens Reflexul se poate stimula prin: - atmosfer ă destinsă - relaxare - comprese cu ap ă caldă – 5 min. înainte de supt - frecarea mamelonului înainte de a-l b ăga în gura copilului - masaj perivertebral Reflexul poate fi inhibat prin: - anxietatea mamei - stres - oboseală - durere b. Sistemul de control autocrin autocrin (automatismul mamar) Constă întru-n control feedback inhibitor al glandei mamare asupra produc ţiei de lapte.Dacă sânul este prea plin, o protein ă mică (FIL sau Inhibitor al Lacta ţiei de R ăspuns) din lapte încetineşte sau inhib ă sinteza laptelui. Prin golirea sânului se elimin ă şi substanţa inhibitoare şi se accelereaz ă producţia de lapte.De aceea sf ătuiţi mama să nu “sar ă o masă” crezând c ă va avea mai mult lapte la masa urm ătoare, pentru că că în timp îi va scă scădea laptele!!! •
29
După 2 să ptămâni de lactaţie automatismul mamar men ţine lactaţia principalul mecanism fiind golirea sistematic ă a sânului ce poate sus ţine lactaţia ani de zile. În aceast ă fază nivelele hormonale joaca un rol mai mic în produc ţia lactată.
c. Capacitatea de de stocare stocare a sânului sânului •
Afectează producţia de lapte.
•
Variază de la femeie la femeie şi este independent de m ărimea sânului.
Cele cu capacitate mare de stocare (unele de 6 x mai mare) al ă ptează mai rar f ăr ă ca acest lucru să afecteze secre ţia lactată. Cele cu capacitate mic ă de stocare trebuie s ă ală pteze mai frecvent să menţină acelaş nivel de producţie lactată ca primele. •
Ală ptarea trebuie reglat ă de copil,"la cerere" şi să fie "ad libitum"(pânâ las ă sânul).
II. TRANSFERUL LAPTELUI • Reflexul de ejecţ ejec ţie a laptelui • Procesul de supt
III. PROCESUL DE SUPT DIN SÂN 1. Procesul de supt din sân sân Activitatea de supt eficient ă este dependent ă de : • Ataş Ataşarea corectă corect ă la sân - să prindă în gur ă desutul ţesut mamelonar, care con ţine sinusurile galactofore (mamelon + 2cm areol ă). • Activitatea corectă corect ă de supt al copilului
Mecanismul suptului la sân Suptul este un act reflex, prin care şi cu ajutorul şi a altor reflexe ale nou-n ăscutului (reflexul de c ăutare a sânului, reflexul de degluti ţie) laptele este preluat din sân de câtre copil. Suptul poate fi nenutritiv şi nutritiv.
Suptul nenutritiv - este suptul în gol, f ăr ă a exprima lapte. Suptul nutritiv - este expresia şi deglutiţia laptelui.
30
Un supt normal începe cu un ciclu scurt de supturi (supt,supt,supt-pauz ă-supt) rapide (2 supturi/sec.), nenutritive (nu curge laptele), denumite şi „chemarea laptelui”; apoi ritmul se încetineşte (1 supt/sec.) şi devine regulat , înso ţit de mişcări ample ale mandibulei şi începerea curgerii laptelui în gura copilului (supt nutritiv) înso ţit de degluti ţie audibilă. Cu continuarea ală ptării suptul va fi fragmentat în cicluri separate separate de pauze pauze mai lungi ca în faza faza nenutritiv ă. Un ciclu de supt va reîncepe cu 2 -3 supturi rapide, nenutritive.
Suptul nutritiv este compus din cinci procese aflate în strâns ă corelaţie:
1. Că C ăutarea sânului - stimularea tactilă a fe ţei sau buzei face s ă-şi întoarcă reflex capul spre stimul şi să găseasc ă sânul. 2. Prinderea sânului (ataş (ata şareala sân) - constă din suptul ini ţial caracterizat de mi şcarea în jos a mandibulei şi a limbii folosit ă pentru a aspira mamelonul mamei adânc în gura copilului, orientat în sus pân ă la palat (punct de supt); limba este a şezată pe gingia inferioar ă şi formează un jgheab în jurul mamelonului; sinusurile galactofore de dup ă areolă şi mamelon trebuie s ă se găsească între maxilarele copilului pentru a se putea extrage laptele. 3. Suptul - constă în aplicarea unei presiuni negative în gura copilului, ce men ţine mamelonul şi areola în loc şi extrage laptele. La început suptul viguros schimb ă forma mamelonului, îl alunge şte dar pe urmă e necesar doar un supt moderat pentru a men ţine mamelonul în pozi ţie adecvat ă . 4. Expresia laptelui - se produce datorit ă presiunii create printr-o serie de mi şcări ritmice ale mandibulei şi a limbii. Copilul împinge mandibula în sus mi şcând simultan limba în sus şi presează ţesutul mamar spre palat şi o undă peristaltică cuprinde limba de la vârf spre bază; prin aceast ă mişcare de mestecare laptele este exprimat din sinusurile galactofore, care se contractă. Apoi scăderea presiunii exercitate de maxilare face s ă se creeze vid în sinusuri şi laptele din canalele galactofore umple iar sinusurile. Este în strâns ă corelaţie cu reflexul de ejecţie a laptelui, care contract ă canalele galactofore. 5. Deglutiţ Deglutiţia laptelui – este o activitate reflex ă şi reflex iniţiază mişcările mandibulei şi a limbii necesare unui nou ciclu de expresie a laptelui.
prinde sânul
î şi scota limba să să tragă tragă mamelonul înnă înnăuntru
31
mamelonul şi areola se miş mişcă spre palat, glota încă încă permite respiraţ respiraţia
limba se miş mişcă de alungul mamelonului şi îl presează presează de palat producând presiune
limba lipită lipită sub areolă areolă realizează realizează miş mişcări ondulatorii
limba lipită lipită sub areolă areolă realizează realizează miş mişcări ondulatorii
suptul sânului
2. Mecanismul suptului tetinei Necesită o altă modalitate decât la sân. Nu trebuie s ă-şi deschid ă gura mare şi limba r ămâne după gingia inferioar ă. Nu depune efort pentru a „prinde” tetina. Laptele curge prin orofaringele posterior. Pentru a regulariza curgerea laptelui şi să prevină regurgitarea şi "înnecarea", copilul i şi încurbează limba în spatele tetinei, strânge buzele sau obstrueaz ă găurile tetinei cu limba. Lipse şte unda peristaltic ă al limbii.
suptul tetinei
3. "Confuzia mamelonului" Copilul alimentat cu tetina înainte s ă înveţe să sugă la sân este obijnuit s ă oprească curgerea rapid ă din sticlă a laptelui şi suge aşa de intens la sân c ă blochează curgerea laptelui. Mişcările de împingere a limbii, folosite în sugerea din biberon, produc ie şirea mamelonului din gur ă iar mişcările ondulatorii insuficiente ale limbii nu produc stimulare adecvat ă pentru expresia laptelui din sinusuri. Mandibula retractat ă (poziţie obişnuită în suptul tetinei) face dificilă r ămânerea în pozi ţie a mamelonului. Sprijinirea Sprijinirea unghiului mandibulei mandibulei de multe ori ajut ă. Se indică evitarea folosirii tetinelor şi administrarea laptelui cu linguri ţa, ceaşca sau seringa. Dacă totuşi se folosesc tetine acestea trebuie s ă fie plate, orthodontice (seam ănă metoda de supt cu a sânului).
32
supt corect
supt ca din tetină tetină
4. Suptul din „mamelon „mamelon artificial”
Copilul aspir ă în gur ă laptele prin crearea unui vid cu buzele şi limba. Dezavantajul este c ă mamelonul nu este stimulat adecvat şi în timp duce la sc ăderea laptelui. Încercarea de a-l pune la sân f ăr ă „ mamelon artificial” dup ă ce s-a obi şnuit , duce la supt incorect, nu mai din mamelon, ceea ce duce la extragere de lapte insuficient i nsuficient (nu sunt comprimate sinusurile de sub areol ă iar prinderea mamelonului obstrueaz ă curgerea laptelui), este extrem de dureros (nu se declan şează reflexul de ejec ţie) şi produce ragade, copilul r ămâne înfometat şi plânge. Se folose şte doar sub supravegherea strict ă al unui specialist.
5. Necoordonarea Necoordonare a suptului cu degluti ţia Duce la "înec". în cazul unui copil s ănătos se poate datora unei ejec ţii puternice a laptelui .Se indică mulgerea sânului înainte de supt sau oprirea şi reînceperea al ă ptării.
ţional Explorarea func ţ i onal ă a suptului prin tehnica examin ării digitale Copilul se aşează cu capul şi umerii uşor ridicaţi iar examinatorul atinge cu degetul ţinut cu unghia în jos, învelit într-o m ănuşă nonlatex, buza inferioar ă a copilului. Acesta declan şează reflexul de deschidere a gurii. Atinge vârful limbii, care se adânce şte ca un jgheab şi înconjoar ă degetul. Copilul trage degetul în gur ă iar examinatorul love şte uşor şi ritmic partea posterioar ă a limbii, sau apas ă uşor joncţiunea palatului moale cu palatul dur ca s ă stimuleze suptul.
33
Activitatea corectă corect ă de supt Limba este sub degetul examinatorului Limba se extinde peste gingia inferioar ă şi se încurbeaz ă în jurul degetului Limba formează un jgheab complect în jurul degetului Presiune negativ ă asupra degetului Model ritmic de supt cu o mi şcare antero-posterioar ă peristaltică Activitatea incorectă incorect ă de supt
Limba atinge palatul dur şi numai vârful degetului examinatorului Limba împinge degetul Limba scoate degetul din gur ă Spatele limbii este ridicat Limba nu se extinde peste gingia inferioar ă; copilul muşcă cu gingia Nu se obsearv ă mişcare ritmică Limba nu formeaz ă un complect jgheab în jurul degetului Supt slab sau lips ă
34
FUNC IONAREA ALĂPTĂ PTĂRI SĂTATEA TATEA MATERN MATERNĂ Ă
MAMOGENEZA Proliferarea ductelor, dezvoltarea lobular-alveolar ă în timpul sarcinii
LACTOGENEZA
FACTORI FACILITATORI
FACTORI INHIBITORI
- resturi placentare - folosirea suzetei -
- al al ptar ptare ep pre reco coce ce - rooming in GALACTOPOEZA
FACTORI INHIBITORI
FACTORI FACILITATORI
- completarea suptului - suze suzett
- stimularea sânului - drenajul complet, regulat al sânuli
TRANSFERUL LAPTELUI
- reflexul de ejec]ie - pozi ie i ata are corect
i abilitate de supt intact
CONSUMUL LAPTELUI
- frecven i durat - modalit i de su t
CRE CRE TERE TEREA A COPI COPILU LULU LUII
S N TATE PS PSIHOLOGIC
S N TATE BI BIOLOGIC
S N TATE SOCIAL
35
Variabilitate individuală individuală în fiziologia ală al ăptă ptării Mamele şi copiii difer ă mult cu privire la stilul de al ă ptare şi de supt.; difer ă în: - capacitatea de stocare a sânului mamei - volumul de lapte supt - rata de transfer al curgerii laptelui - natura pozi ţionării gur ă/sân - schimbări în compoziţia laptelui în cursul unui supt DE ACEEA SFATURILE DATE TREBUIE S DE INDIVIDUALITATEA FIEC
RUIA
I S S
REGU RE GULI LI ARBI ARBITR TRAR ARE E PRI PRIVI VIND ND DURA DURATA TA
IN
SEAMA
NU IMPUNE I
I POZ POZII IONA IONARE REA A
LA SUPT!!!
TEHNICA AL ĂPTĂRII ŢIONAREA 1. POZI Ţ I ONAREA LA SÂN Principii: - Mama trebuie s ă se aşeze confortabil, cu spatele şi braţul pe care ţine copilul, bine sprijinit!!! (oboseala inhib ă reflexul de ejec ţie al laptelui) - Copilul trebuie aşezat într-o „dung ă” cu fa ţa spre sân, urechea, umerii , şoldul să fie într-o linie, paralel cu mama,
36
-
cât mai aproape de mam ă, cât mai mult din corpul copilului să atingă corpul mamei se duce copilul la sân nu sânul la copil!!! (sânul şi capul copilului trebuie s ă fie la un nivel)
Poziţ Poziţie corectă corectă
Poziţ Poziţie incorectă incorectă
Mama trebuie s ă: -
susţ susţină ină sânul sub formă de C (C-holder) sau U (U holder)- policele deasupra (s ă nu apese prea tare) şi mai dep ărtat de areolă iar restul degetelor sus ţinând sânul, astfel face posibil ca bebeluşul să ia cât mai mult din areol ă în gur ă; În timpul suptului mama este bine s ă-şi susţină în continuare sânul. (nu face ran ă)!!!
37
C holder
U holder
V holder
- obijnuit nu se mai recomandă recomandă susţ susţinerea sânului sub formă form ă de V. Sus ţ inerea inerea sânului în condi ţ iiii speciale -dacă mamelonul este ombilicat sau retractat se recomand ă susţinerea sânului sub form ă de „sandwich”) din pozi ţia - C – policele şi restul degetelor se apropie în a şa fel încât areola devine oval ă apoi cu degetele apas ă spre peretele toracic, ap ăsând mai mult cu policele pentru a ie şi mamelonul.
38
„Sandwish” -
în cazul copilului prematur trebuie sus ţinută atât bârbia copilului, cât şi sânul (pozi ţia “Dancer”)
Poziţ Poziţia “Dancer”
2. ATAŞ AREA COPILULUI LA SÂN - mamelonul trebuie s ă fie vis-a-vis de de nasul nasul copilului
39
-
mama atinge buzele copilului cu mamelonul mamelonul
-
aşteaptă până acesta deschide gura mare.
-
apropie repede copilul de sân ( ţinându-l de umeri şi ceaf ă).
- poziţionează buza de jos a copilului sub mamelon astfel încât b ărbia să atingă sânul.
40
-
îi introduce mamelonul în gur ă, cât mai adânc, în a şa fel ca buza inferioar ă a copilului să fie r ăsfr ăntă şi să atingă sânul cât mai departe de baza mamelonului .
- astfel mamelonul este proiectat spre palatul copilului, iar b ărbia copilului atinge sânul. -
copilul trebuie s ă cuprindă cât mai mult din areol ă în gur ă (nu numai mamelonul!!!) mai ales partea de jos, astfel c ă dacă se vede o parte din areol ă, acesta s ă fie deasupra buzei superioare a copilului şi nu sub buza inferioar ă.
-
mama când î şi scoate mamelonul din gura copilului, şi-l scoate b ăgând mai întâi un deget în gura copilului.
41
ATAŞ AREA LA SÂN ÎN SITUAŢ IIII PARTICULARE În cazul mameloanelor ombilicate plate sau scurte se recomand ă tehnica de ata şare „Brush Down”.
a. cu bărbia copilului îndreptat spre sân şi c. rapid şi ferm se aduce copilul la sân mamelonul vis-a-vis de nasul copilulu împingându-l în partea de jos a sânului. atinge bărbia şi buza inferioar ă cu partea de jos a sânului. b.aşteaptă până copilul deschide mare gura şi limba este jos.
d. atnge cu buza inferioar ă punctul de e. mamelonul „perie” gura sub buza de contact din sân şi împinge buza inferioar ă sus şi se r ăsuceşte înapoi spre jonc ţiunea şi bărbia în sân. dintre palatul dur şi moale.
42
f. aceast ă pozi ţie aşează bine limba copilului sub sân , copilul poate forma vacuumul şi începe suptul; când este necesar cu policele sau un deget se ajut ă plierea mamelonului sub buza şi gingia superioar ă.
ŢIII I DE AL ĂPTARE POZI Ţ -
sunt multe pozi ţii pentru ală ptare, este indicat ca mama să schimbe des pozi ţiile de ală ptat, pentru a goli sânul mai eficient.
POZIŢ POZIŢII CLASICE Poziţ Poziţia culcată culcată
Poziţ Poziţia în şezut
43
ALTE POZIŢ POZIŢII Poziţ Poziţia sub braţ bra ţ
Poziţ Poziţia pe spate
44
Poziţ Poziţia „faţă „faţă în faţă faţă”” pentru copiii cu defecte ale cavităţ cavit ăţiiii bucale
Poziţ Poziţia inversă inversă
45
EVALUAREA EVALUAREA UNUI SUPT 1. Observarea sânului şi a mamelonului 2. Verificarea poziţ pozi ţiei şi ataşă ataşării rii corecte la sân
1. Observarea sânului şi a mamelonului În mod normal: -
sânul nu este foarte congestionat sau ro şu mamelonul nu are fisuri, este ie şit în relief (nu plat sau ombilicat) şi este protractil la testul ciupitului
Testul ciupitului (Pinch Test) -
este rugată mama s-o efectueze sau examinatorul î şi cere voie se spală pe mâini se a şează degetul ar ătător şi degetul mare la baza mamelonului, se apropie degetele unu spre celălalt prinzând mamelonul apoi rapid i se d ă drumul mamelonului ;
-
mamelonul normal ias ă în afar ă după stimulare (protractil).
- mamelonul plat sau ombilicat (poate s ă arate ca ăla normal f ăr ă stimulare) se retract ă . (minim, moderat, sever)
46
mamelon de aspect normal
mamelon ombilicat dup ă stimulare -
mamelonul cu aspect plat sau ombilicat la prima vedere uneori poate devini protractil după stimulare.
ţiei 2. Verificarea pozi ţ i ei şi ataşării corecte la sân 1. Pozi ţ ie confortabil ă a ţ ie ă a mamei (spatele şi braţul mamei pe care ţine copilul bine sprijinit) 2. Copilul întors cu tot corpul câtre mamă mam ă , cu capul, umerii ş umerii şii şoldul şoldul într-o linie (aşezat într-o dung ă), sus ţ sus ţ inut inut după după ceaf ceaf ă ă şi şi umeri (nu după cap) 3. Corpul copilului să s ă ating ating ă suprafa ţă cât cât mai mare (piept la piept) ă corpul mamei pe o suprafa ţă 4. Capul copilului să s ă fie fie la un nivel cu sânul, mamelonul vis-a-vis de narele copilului 5. Mama să s ă -i -i ating ă u ă u şor şor buzele copilului cu sânul, până până î î şi şi deschide larg gura, limba să să fie fie jos 6. Copilul se aduce la sân, nu sânul la copil; Se direc ţ ionează ionează buza buza inferioar ă a ă a copilului sub mamelon
47
7. Copilul trebuie să să prind prind ă cât ă cât mai mult din areol ă ă ; Buza inferioar ă ă să fie ă fie r ă ă sfrânt ă ă, limba scoasă scoasă peste peste gingia inferioar ă înconjoar ă înconjoar ă sânul; ă sânul; Bă Bă rbia rbia să să ating ating ă sânul; ă sânul; N ă r ile să să r r ă m libere. ările ămână ână libere.
8. Ritmul rapid de supt de la început se încetine ş încetine şte; te; Suge încet şi şi profund, cu pauze lungi; Se aude cum înghite în ritm regulat; Suptul nu este zgomotos (ţupăit); Nu se înfund ă obrazul ă obrazul în timpul suptului. 9. Mama nu acuză acuz ă durere durere la nivelul mamelonului în timpul suptului. Sânul are formă formă rotund rotund ă ă şi şi areola se vede deasupra gurii copilului .Sânii r ă m dup ă al al ă este valabil pentru colostru) ămân ân moi după ă ptare.(nu 10. Copilul lasă las ă singur singur sânul.
Semnele unei ata şării incorecte 1. Supt zgomotos sau buze strânse în timpul suptului, obraz înfundat 2. Bă Bă rbia rbia copilului nu atinge sânul, buza inferioar i nferioar ă curbat ă curbat ă interior ă interior 3. Sân deformat în timpul suptului se vede areola sub buza inferioar ă inferioar ă aa copilului
forma normal ă în ă în timpul suptului indicat ă ă de linia întrerupt ă ă
48
4. Durere în sân sau în mamelon 5. Capul copilului depă dep ă rtat rtat de corpul mamei 6. Mama aplecat ă peste ă peste copil 7. Supt în ritm rapid
49
MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (scoruri de ataşasre la sân). Au fost descrise mai multe metode (modele) de observare al unui supt, care s ă ajute la identificarea dificult ăţilor apărute în caz de supt ineficient. Cele mai importante sunt:
I. SAIB - Sistematic Assesment of the Infant at Breast (observarea sistematic ă a copilului la sân). A fost desemnat pentru observarea suptului imediat postpartum şi este util ca indicator indicator al poziţionării şi ataşârii corecte dar nu d ă indicii despre r ăspunsul copilului de a fi gata pentru supt şi dacă se alimenteaz ă adecvat. 1. Aliniere (alignment) - alinierea corpului copilului 2. Prinderea areolei 3. Compresia areolei 4. Deglutiţie auzibil ă
II. MBA – Mother - Baby Assessment for Breastfeeding (observarea mamei şi copilului pentru al ă ptat). Dă indicii atât despre pozi ţionare, at şare la sân cât şi despre semnalmentele copilului de a fi gata de supt, despre eficien ţa suptului, include şi observarea mamei şi ofer ă o metodă de notare asemănătoare scorului Apgar (maximum 2 puncte ), fiind util ă penru evaluarea primelor supturi.. 1. Semnalizare - semne care arat ă că mama şi copilul sunt gata de al ă ptat. 2. Poziţ Poziţionare – mama a şează copilul corect, copilul caut ă sânul, deschide gura. 3.Fixare (ataş (ataşare la sân) - mama trage copilul la sân, copilul prinde corect sânul. 4.Transferul laptelui - semnele reflexului de ejec ţe al laptelui, degluti ţia copilului. 5. Terminarea suptului – mama isi simte sânii moi, copilul las ă sânul şi e relaxat. Mama 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1
Copilul 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1 0 sau 1
Ajutor x (dacă (dac ă necesită necesită)
III. IBFAT - Infant Breastfeeding Assesment Tool (instrument de observare al al ă ptării sugarului) A fost desemnat pentru observarea suptului în primele zile dup ă naştere. Include observarea copilului de a fi gata pentru supt, c ăutarea sânului, ata şarea la sân, comportamente de supt dar presupune cooperare între mama şi cadrul medical bazându-se pe întreb ări adresate mamei. Sunt 6 întrebări şi 4 r ăspunsuri posibile. Se noteaz ă r ăspunsul la întreb ările 2, 3, 4 şi 5, la fiecare întrebare cu 0 pân ă la 3, obţinând un scor maxim de 12 puncte.
50
1. Când a-ţ a-ţi ridicat copilul pentru supt el/ea a fost a. dormea adânc; b. somnoros; c. treaz şi liniştit;
d. plângea;
2. Pentru a lua copilul la ală al ăptat dvs. sau asistenta trebuia să să a. puneţi copilul la sân f ăr ă efort; b. stimulat uşor; c. stimulare viguroas ă; d. nu putea fi trezit 3 2 1 0 3. Când copilul a fost aş aşezat lângă lângă sân a. a câutat sânul b. a avut nevoie de c. reflex de câutare a sânului imediat; încurajare; slab şi cu încurajare; 3 2 1
d. nu încerca s ă caute sânul; 0
4. Cât timp a trecut de când aţ a ţi pus copilul la sân până pân ă a prins sânul şi a început să să sugă sugă? a. a început s ă mănânce imediat (0 – 3min) ; b. 3 – 10 min.; c. peste 10 min.; d. n-a măncat; 3 2 1 0 5. Care din urmă următoarele fraze descrie cel mai bine comportamentul de supt al copilului? a. nu suge; b. suge slab ; c. suge bine dar trebuie încurajat; d. suge bine la unul sau ambii sâni; 3 2 1 0 6. Cum vă vă simţ simţiţi în legă legătură tură cum a mă măncat copilul? a. foarte mulţumită; b. mulţumită; c. rezonabil;
d. nemulţumită;
IV. B-R-E-A-S-T Observation Form (formular pentru observarea suptului) A fost desemnat pentru a ajuta cadrele medicale s ă înveţe cum să observe un supt. Studiază 6 elemente şi indică semnele favorabile cât şi posibile probleme pentru fiecare. Nu pune diagnosticul tuturor dificult ăţilor în ală ptare dar ajută pentru screeningul mamelor care necesit ă urmărire atentă (scor scăzut pe formular, copil care nu cre şte expl. pentru c ă termină rapid suptul, în 3 – 4 min., care care nu permite preluarea laptelui gras, din “urm “urm ă”). Cele 6 elemente sunt: 1.
B - body position (poziţia corpului);
2.
mother (r ăspunsul copilului şi al mamei); R - responses of baby and mother
3.
E - emotional bonding (rela ţia emoţională);
4.
A - anatomy and condition of breast and nipple (anatomia şi starea sânului şi a
mamelonului); 5.
S - sucking (suptul);
6.
T – time spent sucking (timpul petrecut la supt);
51
Formularul pentru observarea alimenta ţiei naturale (B-r-e-a-s-t Observation Form) Numele mamei ------------------------------------------------------------ Numele copilului: -----------------------------------------------------------------------
Data : --------------------------------------------Vârsta copilului: ----------
Semne că că ală ală
ăţi. ăţi. Semne ale unei posibile dificult
ptarea decurge bine.
B (Body pozition). Poziţ Pozi ţia corpului: Mama relaxată relaxată şi se simte confortabil. Corpul copilului aproape, cu faţ faţa la sân. Capul şi corpul copilului aliniate. Bărbia copilului atingând sânul. Fundul copilului sprijinit (la nou-nă nou-născuţ scuţi).
Umerii tensionaţ tensionaţi, aplecată aplecată peste copil. Corpul copilului depă depărtat de mamă mamă. Gâtul copilului flectat. Bărbia copilului nu atinge sânul. Numai capul şi umerii sprijiniţ sprijiniţi(la nn).
R (Responses of baby and mother). R ăspunsuri: Copilul se întinde după după sân dacă dacă îi e foam Nici un r ăspuns la sân. Copilul caută caută sânul (nn). Nu caută caută sânul (nn). Copilul explorează explorează sânul cu limba. Copilul nu este interesat de sân. Copilul calm şi vioi la sân. Copilul plânge, agitat. Copi;lul r ămâne aş aşezat la sân. Copilul alunecă alunecă de la sân. Semne ale ejecţ ejecţiei laptelui. Nu sunt semne ale ejecţ ejecţiei laptelui. E (Emotional bonding). Relaţ Rela ţia emoţ emoţională ională: Copilul ţinut sigur, cu încredere. Atenţ Atenţie frontală frontală a mamei. Frecventa atingere din partea mamei.
Copilul ţinut nervos. Nu există există contact vizual mamă mamă/copil. Puţ Puţină ină atingere sau legă legănarea copilului.
A (Anatomy and condition of the breast and nipple). Anatomia: Sânii moi după după ală ală ptare. Sânii congestionaţ congestionaţi. Mameloane ieş ieşite în relief, protractile. Mameloane plate sau ombilicate. Pielea pare să sănătoasă toasă. Fisuri sau eritem al pielii. Sânul este rotund în cursul ală al ă ptă ptării. Sânul pare deformat, întins şi tras. S (Sucking). Suptul: Gura larg deschisă deschisă. Buza inferioar ă r ăsfrântă sfrântă. Limba înconjurând sânul. Obrajii umflaţ umflaţi. O parte a areolei deasupra gurii. Suge încet şi profund, cu pauze. Se vede sau se aude cum înghite.
Gura nu este larg deschisă deschisă. Buza inferioar ă curbată curbată spre interior. Nu se vede limba copilului. Obrajii supţ supţi sau întinş întinşi. O parte a areolei de desuptul gurii. Suge repede. Suge zgomotos.
T (Time spent sucking). Durata suptului. Copilul dă dă drumul sânului. Copilul a supt ----- min.
Mama ia copilul de la sân.
V. LATCH Tool (instrumentul LATCH) Este o diagramă care permite observarea mamei şi copilului în timpul al ă ptării şi identifică ariile unde este necesar ă intervenţia. Notează fiecare component ă a ală ptării (5) cu note între 0 – 2 ob ţinând un scor asem ănător cu scorul Apgar. 1. L - latch (ataşare); 52
2. A - audibile swallowing (degluti ţie auzibilă); 3. T - type of nipple (tipul de mamelon); mamelon); 4. C - comfort of breast nipple (starea mamelonului); 5. H – hold (pozi ţionare);
VI. Vancouver Breastfeeding Centre Assessment Guidelines (ghidul centrului de al ă ptare din Vancouver) Pentru mamele care prezint ă probleme în al ă ptare se recomand ă :
Observaţ Observaţia – compotamentelor şi factorilor relevan ţi pentru problema exprimată şi a cineticii suptului;
Analiza -
datelor observate pentru determinarea factorilor care
înfluenţează problema;
Diagnostic – formularea unui diagnostic care stabile şte problema ;
Intervenţ Intervenţia – plan de îngrijire şi de consiliere care se adreseaz ă în special factorilor cauzali;
Evaluare – evaluarea eficienţei intervenţiei în rezolvarea problemei, revizuirea planului de îngrijire şi consiliere pân ă obiectivul privind ală ptarea se rezolv ă;
53
INIŢIEREA ŞI STIMULAREA SECRE ŢIEI LACTATE ÎN MATERNITATE
1) INFORMAŢ IIII GENERALE a. În primele zile: sânii pot p ărea goi dar mama are lapte (în sinusuri); dac ă apasă la limita areolei şi stoarce, ias ă câteva pic ături de lapte. suptul se înva ţă prin practic ă . deşi la început se recomand ă supturi scurte (15 min. la un sân) şi frecvente, nu contează durata suptului; unii sug mai încet, într-o or ă, alţii mai repede , în 10 min.; dacă ata şarea nou - născutului la sân este corect ă , mama poate l ăsa copilul la sân pân ă acesta las ă sânul. sânul nu trebuie sp ălat înainte de fiecare al ă ptat, numai o dată pe zi şi f ăr ă a folosi să punul; înainte şi după supt mama s ă se ungă cu lapte de mam ă pe mamelon (laptele de mamă şi saliva copilului, care r ămâne pe mamelon protejeaz ă sânul de infec ţii) şi după supt să lase sânul la aer 5 minute. NU SE APLIC Ă PE PUDR Ă SAU SAU TINCTURI!!! Ă PE SÂN CREME, SPRAYURI, PUDR Ă mama să se spele pe mâini cu ap ă şi să pun când umbl ă cu sânul; mai ales dup ă schimbarea pampersului!!! sutienul purtat pe perioada al ă ptării ajută să nu se deformeze sânii, dar este bine s ă se poarte tampoane absorbante în sutien. •
•
•
•
b. Alimentaţ Alimentaţia mamei care alptează alptează: trebuie să fie hipercaloric ă (ca şi în sarcină), echilibrată, bogat ă în proteine, lactate, legume, fructe, pâine, mai pu ţin în gr ăsimi şi dulciuri concentrate (3 mese principale şi una, dou ă gust ări). nu există alimente interzise care d ăunează copilului, mama trebuie s ă observe la ce alimente consumate face copilul colici şi pe acestea s ă le excludă. trebuie să bea lichide suficiente (2-3 litrii / zi) sau cât îi este sete; lapte (nu mai mult de 1 litru), sucuri naturale, ceaiuri naturale sau ap ă, câte un pahar la fiecare supt. să evite consumul de alcool şi fumatul, să reducă consumul de cafea (scade lacta ţia). mamele alergice trebuie s ă evite consumul de alimente alergizante ( c ă pşuni, peşte, ouă, nuci, ciocolat ă). •
•
•
• •
2) INI Ţ I EREA AL ĂPT ĂRII ŢIEREA a. Ală Alăptarea precoce nou-născutul trebuie pus la sân cât mai repede dup ă naştere; în prima jum prima jumătate de or ă în sala de na ştere sau cel mult dup ă 1 - 2 ore. În această perioadă nou – născutul este foaret activ ( prima perioad ă de reactivitate dup ă Brazelton), cu un reflex puternic de supt. •
54
după 2 ore după naştere copilul este somnoros (perioada de inactivitate dup ă Brazelton), greu de trezit, ritmul respira ţiei şi a cordului se încetine şte. Perioada dureaz ă 2 – 4 ore la unii copii chiar mai mult (24 ore). Dac ă nu se trezeşte după 5 ore, se poate trezi şi pune la sân – îl schimb ă, îi freacă tălpile, spatele iar dac ă nu se treze şte şi nu mănânc ă măcar o dat ă pe zi, i se dă colostru muls cu linguri ţa, seringa sau cana. •
mama trebuie s ă ştie că după aceast ă fază de “inactivitate” a nou – n ăscutului, urmeaz ă perioada de “reactivitate” ( a doua perioad ă de reactivitate dup ă Brazelton), când copilul se trezeşte şi vrea să sugă frecvent, la 1– 1 ½ ore (mai ( mai ales a doua zi dup ă naştere). •
chiar dac ă mama are lapte pu ţin, acesta este de ajuns pentru nou-n ăscut, dacă acesta suge frecvent (8-12 ori pe zi). •
primele supturi pot fi f ăr ă succes dar nou-n ăscutul de obicei obicei nu necesit ă supliment în prima zi pentru că are rezerve energetice din via ţa intrauterină. •
plânsul frecvent dup ă primele 24 de ore , mai ales în cursul serii este normal şi mama trebuie să ştie că nou – născutul trebuie s ă fie des pus la sân şi nu necesit ă supliment. •
Avantajele al ă pt ării precoce: - contactul fizic al mamei cu nou nou – n ăscutul imediat dup ă naştere (denumit ă perioada „sensibil ă”) stimulează intens formarea hormonilor care produc laptele ( mai ales oxitocina), asigurând instalarea rapid ă şi de durat ă a secreţiei lactate, ajută la eliminarea placentei, fundamenteaz ă ataşamentul precoce mam ă - copil. - suptul corect corect va preveni dificultăţile apărute mai tărziu în ală ptare. - copilul va beneficia de efectele colostrului (imunologice, stimularea digestiei şi a funcţiei intestinale). - creşte încrederea mamei în capacitatea ei de a al ă pta.
b. Stimularea secreţ secre ţiei lactate secretul unei produc ţii optime de lapte şi a unei al ă ptări cu succes este al ă ptarea nelimitată, ziua şi noaptea, “la cerere” sau golirea ritmic ă a sânilor dac ă copilul nu suge . CU CÂT SUGE COPILUL MAI MULT CU ATÂT SE PRODUCE MAI MULT LAPTE!!! •
55
la început trebuie al ă ptat din ambii sâni (1-2 să ptămâni) şi mama trebuie încurajat ă să lase să termine copilul suptul la un sân (s ă-l golească), pentru că laptele gras vine la urm ă şi apoi să-l pună şi la cel ălalt sân dac ă copilul mai vrea s ă sugă; data următoare începe suptul cu sânul cu care a terminat înainte; unii copii de la început se satur ă cu un sân. •
succesul al ă ptării depinde de pozi ţia corectă în timpul ală ptării, ataşarea corect ă a copilului la sân (s ă prindă în gur ă ţesutul mamelonar care con ţine sinusurile galactofore), astfel că ală ptarea va fi o plăcere şi pentru mamă, f ăr ă durere şi tracţionarea mamelonului. •
S Ă SE EVITE FOLOSIREA TETINEI Ş I SUZETEI ÎNAINTE DE PRIMUL AL Ă PTAT!!! – scade capacitatea copilului de a suge la sân (alt ă tehnică de supt), reduce stimularea lactaţiei, ca şi folosirea complet ării cu lapte praf sau ceai care interfereaz ă stabilirea şi menţinerea lactaţiei (întârzie venirea laptelui sau duce la lacta ţie săracă). •
dacă condiţiile din spital permit, copilul trebuie s ă stea într-un salon cu mama şi ziua şi noaptea (rooming – in); ală ptarea în timpul nopţii stimulează secreţia lactată şi laptele noaptea este mai gras, conţine mai mult fier. mamele trebuie s ă ştie că dacă noaptea al ă ptează luând copilul în pat (beding – in), cu luarea măsurilor de siguranţă ca acesta s ă nu cadă, pot adormi în timp ce copilul suge; chiar dacă s-ar părea că aceste mame dorm mai pu ţin decât cele care î şi dau copilul pe secţia de nou-n ăscuţi, somnul lor este mai adânc şi mai odihnitor datorit ă hormonilor care se produc noaptea (în cantitate mai mare) când suge copilul şi nu sunt expuse nici la pericolul angorj ării sânilor. mama să consume lichide suficiente (2 – 3 l/zi) şi să se alimenteze echilibrat cu o dietă hipercalorică (2500 – 3000 cal/zi). atmosfer ă calmă, plină de dragoste. încurajarea încrederii în sine, comprese calde pe sân cu 5 min. înainte de al ă ptat. •
•
•
•
•
Primele dou ă să pt ămâni de lacta ţ ie ie sunt cruciale pentru succesul al ă pt ării.
c. Ală Alăptarea eficientă eficientă Definiţ Definiţie: Este starea în care tandemul mam ă - copil manifestă pricepere şi mulţumire în procesul alimenta ţiei la sân. Semne majore: •
•
• • •
Semne minore: • • •
mama este capabil ă să aşeze copilul la sân a şa încât ata şarea la sân s ă fie corectă. copilul suge şi înghite într-un ritm regulat şi susţinut1 (10 până la 20 cicluri de supt în cursul unui al ă ptat). copilul este mul ţumit după alimentaţie. curba de cre ştere a copilului corespunz ătoare vârstei. comunicare efectiv ă mamă - copil. semnele funcţionării reflexului de ejec ţie. eliminări (urină, scaun) corespunz ătoare vârstei. copilul este dornic s ă mănânce. 56
•
satisfacţia mamei privind al ă ptarea.
d. Ală Alăptarea ineficientă ineficientă Definiţ Definiţie: Este starea în care mama, sugarul sau copilul mic manifest ă nemulţumire sau prezint ă riscul de a manifesta insatisfac ţie sau dificultate privind procesul alimenta ţiei la sân. Semne majore: incapabilitatea copilului de a se ata şa corect la sân. nu sunt semne observabile ale reflexului de ejec ţie a laptelui. semne ale unei alimenta ţii insuficiente a copilului. lipsa suptului sus ţinut la sân. golirea insuficient ă a fiecărui sân la fiecare mas ă. persistenţa ragadelor şi după prima să ptămână. ocazii insuficiente de supt la sân. copilul plânge repede dup ă ală ptat f ăr ă să poate fi liniştit prin alte metode copilul plânge la sân şi refuză sânul. • • • • • • • • •
e . Îndatoririle personalului medical în ini iniţţierea ală alăptă ptării
Personalul medical trebuie : să evalueze cuno ştiinţele mamei despre al ă ptare şi să corecteze concep ţiile greşite şi să furnizeze informaţii corecte înainte de primul al ă ptat. să informeze mama mama despre despre avantajele al al ă ptării şi dezavantajele alimenta ţiei artificiale. să ajute la primele supturi: a. să înveţe mama să se aşeze confortabil (favorizeaz ă curgerea laptelui); după ce mama s-a obijnuit cu o pozi ţie să o înveţe şi alte pozi ţii. b. să -i arate şi să-i explice reflexul de c ăutare a sânului şi cum ajută acest reflex la prinderea sânului. c. să înveţe mama cum s ă - şi ţină sânul. d. să înveţe mama cum s ă aşeze corect copilul în vederea al ă ptării şi s ă ajute la prinderea corect ă a sânului (să se asigure c ă copilul a prins în gur ă o bună parte a areolei şi nu numai mamelonul). e. să înveţe mama cum s ă întrerupă suptul întroducând un deget în gura copilului. f. să ajute mama s ă recunoască semnele unui supt eficient (10 pân ă la 20 cicluri de supt în cursul unui al ă ptat, deglutiţie regulată, funcţionarea reflexului de ejec ţie a laptelui, înmuierea sânului, relaxarea şi saţietatea sugarului ). g. să înveţe mama să ţină copilul să eructeze după ce termină de supt la un sân . să sf ătuiască mama să ală pteze la "cerere". să ajute mama s ă recunoască creşterea abilităţii ei de a al ă pta, să o încurajeze s ă pună întrebări şi să-şi exprime îngrijorarea în leg ătur ă cu anumite lucruri legate de al ă ptat; să -i ofere timp destul destul pentru a-i r ăspunde. •
•
•
•
•
57
să recunoască dificultăţile care apar în cursul al ă ptării, să identifice cauza lor şi s ă le rezolve eficient ( s ă Înveţe mama cum s ă trateze ragadele, cum să se mulgă cu mâna când sânii sunt angorja ţi sau să indice folosirea de pomp ă de muls dacă este cazul). să ajute mama să dobândeasc ă abilitatea de a al ă pta şi îngrijii copilul singur ă. •
•
58
ROLUL SISTEMELOR ROOMING - IN ŞI BEDING – IN
Rooming - in Este aşezarea nou – n ăscutului într-un salon cu mama, mama, 24 din 24 ore de la na ştere. Avantaje: - favorizează ală ptarea nelimitat ă, la „cerere”. - ajută ataşarea mamă - copil. - copilul plânge mai pu ţin, scade tenta ţia alimentaţiei cu biberonul. - mama se familiarizeaz ă mai repede cu comportamentul şi nevoile copilui, înva ţă mai repede să-l îngrijească, să comunice cu el. - creşte încrederea mamei în for ţele proprii şi încrederea de a avea lapte suficient pentru copil. - laptele „vine” mai repede. - copilul creşte mai repede. - sunt rare dificult ăţile ca angorjarea sânului. - lactaţia se stabilizeaz ă mai repede şi ţine mai mult. - previne infec ţiile nosocomiale ale nn. - dacă se duce cât mai repede dup ă naştere lângă mamă şi suge nu mai sân scade intensitatea icterului. - mamele care dorm noaptea cu copilul nu dorm mai prost ca cele care î şi dau copilul pe secţia de nn.(hormonii care se produc în timpul suptului le asigur ă un somn mai odihnitor). - cezarienele necesit ă mai mult ajutor din partea personalului.
Beding – in (luarea nn în pat cu mama)
59
-
este un lucru obijnuit în unele culturi, nou – n ăscutul doarme cu mama tot timpul (japoneză, indiană, America de Sud, Australia, Asia). se recomand ă dormitul nou – n ăscutului în aceea şi camer ă cu părinţii în primele 6 luni şi luarea nou – n ăscutului în pat noaptea pentru al ă ptare. uşurează ală ptarea de noapte; nou – născutul suge când vrea f ăr ă s-o deranjeze prea mult pe mam ă. nou – n ăscutul se calmeaz ă şi doarme mai liniştit.
Precau ţ ii: ii: •
•
•
părinţii să nu fie: - fumători - alcoolici - drogaţi sau să ia somnifere - să nu fie bolnavi salteaua să fie tare (nu saltea deap ă ori veche. copilul să nu fie supraînc ălzit ( să fie pus peste p ătura părinţilor şi acoperit separat),s ă nu alunece sub perna sau p ătura părinţilor.
•
să nu fie str ăns în păturică.
•
să nu poate c ădea din pat.
•
după ală ptat s ă nu fie culcat pe burt ă, ci pe spate cu capul într-o parte.
•
dacă doarme şi alt copil în pat, între el şi nn să doarmă un părinte.
•
să nu lase animale s ă doarmă în pat.
60
DEZAVANTAJELE DEZAVANTAJELE ALIMENTA ALIM ENTAŢIEI „PRELACTEALE” Sunt alimente artificiale date înainte de ală ptat nou – n ăscutului
Interferează Interferează suptul: - copilului i se astâmp ăr ă foamea şi suge şi stimulează sânul mai puţin. - alimentaţia cu tetina duce la confuzie în tehnica de supt şi la dificultăţi de ataşare la sân. - laptele „vine” mai târziu şi stabilizarea lacta ţiei este mai dificilă. - este mai frecvent ă angorjarea sânilor. - înţărcarea intervine mai repede ca la copiii al ă ptaţi exclusiv de la na ştere.
61
ALTE ALTE METODE DE ALIMENTAŢIE
Indicaţ Indicaţii: -
relactaţie copii malnutri ţi, copii prematuri sau copii cu supt slab, ineficient mame cu lacta ţie insuficient ă copii care refuz ă sânul copii cu nevoi speciale (Down sindrom,probleme neurologice, cardiace,defecte ale cavităţii bucale) mame cu ragade severe mame cu mamelon ombilicat, plat la care copilul nu se poate ata şa corect la sân mame cu sânul operat
a. Alimentaţ Alimentaţia cu cana (pahar) ăşoar ă într-o pătur ă (pentru a nu da cu mâna peste can ă), mama se a şează 1. copilul se înf ăş confortabil iar copilul este ţinut în poziţie semişezândă în poala mamei şi capul pe bra ţul mamei. 2. cana steril ă se umple cu lapte pân ă la 1/2, se duce marginea cânii la gura copilului, în aşa fel ca marginea c ănii să stea între buzele copilului ( paharul se sprijin ă pe buza inferioar ă, marginea paharului atinge la col ţul gurii buza superioar ă) 3. cana se înclin ă în aşa fel ca laptele s ă ajungă la buzele copilului şi se aşteaptă ca el săşi deschidă gura (nu se mai mi şcă cana), el singur î şi scoate limba şi începe s ă bea din lapte. Mama să să nu toarne laptele în gura copilului!! Copilul î şi ia singur! 4. se înclin ă cana încet pe m ăsur ă ce copilul bea f ăcând pauze (f ăr ă să luăm cana dintre buze) şi aşteptând să reînceapă să bea (şi el face pauz ă). 5. îşi închide gura când termin ă de băut.
62
b. Alimentaţ Alimentaţia cu paharul şi cu linguriţ linguri ţa - Există un biberon special (Medela Soft Cup), care îmbin ă metoda alimentaţiei cu paharul cu cea cu linguri ţa, având un ventil special care las ă să se scurgă doar o mic ă cantitate de lapte în partea de linguri ţă – pahar, de unde copilul bea laptele ca şi cum ar primi din pahar sau linguri ţă.
c. Alimentaţ Alimentaţia cu degetul (finger feed) este o tehnic ă folosită la copii cu dificultate dificultate de supt, înainte cu câteva câteva minute de a-i oferi sânul sau ca şi completare dac ă nu se ob ţine o ataşare corectă la sân; este o metod ă propice care înva ţă copilul să sugă mai eficient dar nu înlocuie şte suptul la sân; - se spală mâna, unghiile trebuie t ăiate scurt, pe degetul care va fi întrodus în gura copilului se fixeaz ă cu bandă adezivă (la nivelul pulpei) un tub moale de plastic (tub de gavaj), la care se ata şează o seringă sau un picur ător de plastic; - copilul se a şează în poziţie comfortabilă şi de siguranţă, se întroduce degetul în gura copilului cu unghia în jos şi pulpa câtre palat împreună cu tubul, men ţinând limba copilului în loc şi când copilul începe s ă sugă degetul încet se administreaz ă laptele; -
63
d. Alimentaţ Alimentaţia cu seringa
- tehnica este asem ănătoare cu “fingerfeed”, sau se poate administra laptele din sering ă cu amboul direct între buzele copilului f ăr ă să mai folosim degetul şi tubul de plastic.
e. Linia suplimentară suplimentară de supt (Lact Aid Nursing Traiver ) Linia suplimentar ă de administrare al laptelui const ă dintr-un dispozitiv special, compus dintr-un vas de plastic (se poate folosi o sticl ă de biberon), în care se pune lapte de mamă muls sau lapte praf şi se leagă de gâtul mamei şi un tub sub ţire de plastic ( expl.tub de perfuzie), care se întroduce în rezervor şi celălat capăt se lipeşte cu ajutorul unor benzi adezive de mamelon.
Copilul se pune la sân şi când suge din mamelon îi vine în gur ă şi laptele din rezervor şi cel din mamelon (dac ă mama are lapte).
64
Sugând mamelonul se stimuleaz ă producţia de prolactin ă şi de oxitocină şi creşte secreţia lactată, în câteva zile, dac ă mama mai are lapte lapte , în 2 – 3 sau 6 s ă ptămâni dacă nu mai avea lapte de loc. În acest fel se evit ă şi confuzia de supt tetin ă - mamelon (prezent în cazul supliment ării prin biberon) şi se stimuleaz ă şi lactaţia. Folosirea liniei suplimentare cre şte lactaţia şi aduce terapie orală şi nutritivă la copilul care cre şte încet sau are o disfunc ţie de supt. Folosire "liniei suplimentare" se recomand ă în caz de: - semne reale de lacta ţie insuficientă - sân operat - încetarea al ă ptării (boala mamei) - prematur (pentru administrarea laptelui din urm ă, gras, sau stimularea reflexului de ejecţie al laptelui). Aceast ă metodă, de folosire a "liniei suplimentare" de administrare al laptelui se nume şte metoda relactaţ relactaţiei prin care şi femeile care n-au n ăscut pot avea lapte în 2 maximum 6 să ptămâni.
65
CE SĂ NU FACĂ MAMA CÂND AL ĂPTEAZĂ -
Să nu for ţeze copilul s ă sugă (să nu-i împingă capul spre sân)
-
Să nu ală pteze dac ă sânul este prea plin, mai întâi trebuie un pic muls sânul (cât s ă se înmoaie areola) şi apoi pus copilul la sân
-
Să nu sar ă peste o mas ă crezând c ă o să aibă mai mult lapte; cu cât al ă ptează mai rar cu atât se produce mai pu ţin lapte
-
Să nu lase copilul s ă plângă prea mult, copilul agitat nu suge bine
-
Să nu ală pteze copilul somnoros, trebuie trezit prima dat ă
-
Să nu cântărească copilul dup ă fiecare supt
-
Să nu suplimenteze suptul cu lapte praf sau ceai (mul ţi copii şi dacă au supt bine, mai accept ă şi un biberon de lapte praf, aceasta neînsemnând c ă le-a fost foame!!)
66
DIFICULT ĂŢI ÎN ALĂPTARE 1. PATOLOGIA MAMELONULUI
ţiii i mamelonare Disfunc ţ
mamelon normal
mamelon ombilicat
mamelon ombilicat
mamelon plat
Mamelonul ombilicat - ombilicare real ă - la testul “cupitului” sau de protractibilitate se retract ă - pseudo-ombilicare – la testul “ciupitului” este protractil
Tratament -
în timpul ultimelor să ptămâni de sarcin ă se recomand ă purtarea unor dispozitive speciale în sutien, care produc presiune asupra areolei şi for ţează mamelonul să iasă în afar ă; se poartă 1 -2 ore prelungind treptat pân ă la 8 – 10 ore .
67
- postnatal se recomand ă folosirea unei pompe de muls (trage (tr age mamelonul afar ă) înainte de a băga sânul în gura copilului. - folosirea unei seringi de 10ml, care se taie la nivelul amboului, pistonul se scoate şi se ataşează la capătul unde a fost t ăiat amboul, cap ătul liber a seringii se pune peste mamelon şi se trage încet pistonul, vidul creat trage mamelonul afar ă.
-
exerci ţiul “Hoffman”, care const ă în aşezarea policelui de la cele 2 m ăini la baza mamelonului şi tracţionarea în sens sens opus opus a mamelonului şi repetarea acestei mi şcări în mai multe poziţii, roată în jurul mamelonului.
-
folosirea de mamelon artificial, recomandat pentru o perioad ă scurtă (inhibă lactaţia), până se instaleaz ă reflexul de ejec ţie apoi trebuie încercat ata şarea directă la sân.
Ragadele Semne : - Fisuri, roşeaţă pe mamelon - Durere arzătoare la supt
68
Cauze: - Poziţie şi ataşare incorect ă la sân - Suptul incorect al sânului de c ătre copilul care suge şi din tetină (completare) - Sânii angorjaţi - Utilizarea incorect ă a pompelor de muls - Candidoza (mama/copil) - Scoaterea incorect ă a sânului din gura copilului - Dermatite datorit ă spălării cu să pun, alcool, aplicarea de creme - Mameloane ombilicate, plate Profilaxie - Ataşare corectă - Scoaterea sânului cu degetul - Evitarea spălării cu să pun şi şampon - Expunerea sânului la aer - Să ungă mamelonul cu lapte dup ă supt - Să nu ţină sânul umed (în sutien, tampoane) - Să evite sutienul sintetic Tratament - Se unge mamelonul cu lapte de mam ă şi se lasă la aer 30 min. - Să ală pteze mai frecvent - Să înceapă suptul la sânul f ăr ă ragadă - Poate lua un analgezic cu 15 min. înainte de supt (Paracetamol) - Dacă se poate s ă nu se întrerupă ală ptatul sau dac ă nu suportă durerea să se mulgă şi să dea laptele copilului cu seringa sau cana (sânul se obi şnuieşte cu microtraumatismul şi se vindecă mai repede) - Să trateze cauza ragadei (Candida cu Nistatin sau Miconazole)
Micoza mamelonului Semne -
durere arzătoare, mai ales în timpul suptului, cu iradiere în sân, prurit; mamelon normal, ro şu sau cu ragade;
69
Cauze - Candida - stomatita micotică a copilului - intertrigo micotic al copilului - micoză vaginală a mamei Profilaxia - tratamentul stomatitei micotice a copilului copilului cu Nistatin (pic.) sau miconazol gel (4x/zi) 1-2 să ptămâni; - evitarea folosirii tetinelor (se prefer ă cei din silicon), fierberea lor zilnic ă (10-20 min) şi schimbarea lor s ă ptămânală; - spălarea pe mâini înainte de a umbla cu sânul - evitarea folosirii cremelor pentru mamelon - expunere la aer dup ă fiecare al ă ptat Tratament - aplicare de Nistatin crem ă sau Miconazol gel dup ă fiecare supt (cel pu ţin de 4x) 10 – 14 zile - zilnic fierberea sau sp ălarea în ap ă fierbinte a sutienului - schimbarea tampoanelor din sutien dup ă fiecare ală ptat - dacă în 14 zile nu se amelioreaz ă se consider ă că sunt afectate şi canalele galactofore şi se administreaz ă tratament pe cale general ă cu Fluconazol (150mg zilnic, 5 zile sau Ketoconazol (200mg de 2x/zi, 15 zile) (se poate al ă pta); - dietă f ăr ă zahăr, r ăcoritoare, alcool, br ănzeturi,drojdie;
Vasospasm Semne - albirea mamelonului dup ă câteva secunde dup ă ală ptat înso ţită de durere arz ătoare - învineţirea apoi ro şirea mamelonului şi revenirea la culoarea normal ă însoţită de durere pulsatilă - repetarea acestor fenomene câteva minute sau 1 -2 ore
70
Cauze - spasmul vaselor din mamelon datorat aerului mai rece decât temperatura din gura copilului - fenomen Raynaud - se asociaz ă cu alte cauze care produc durere în mamelon în timpul suptului Profilaxia - ataşarea corect ă la sân - evitarea frigului Tratament - tratarea cauzelor care produc durere în mamelon (ata şare incorect ă,candidoză,ect.) - aplicarea de c ăldur ă uscată după ală ptat (comprese în c ălzite, phon,sicl ă cu apă caldă) - -Nifedipin 20 mg luat luat în 2 prize( prize( pân ă la 30-60mg/zi) 14 zile - vit. B6 150-200mg/zi 4 zile apoi 25mg/zi pân ă ţine durerea; - Calciu (1000mg/zi) şi Magneziu (1000mg/zi)
Edemul mamelonar Semne - godeu în areol ă la testul de „presiune” (se apas ă cu degetele a şezate la baza mamelonului. - îngreunează ataşarea corect ă la sân Cauze - apare după naştere la mamele intens perfuzate - folosirea pompei accentueaz ă edemul
Tratament Tehnici de compresiune areolare Tehnica “Revers Pressure Softening”: 71
se aplică înainte de supt sau muls const ă în exercitarea cu ajutorul degetelor (încurbate) a unei presiuni pozitive,la nivelul bazei mamelonului,în cerc, pe o raz ă de 1-2cm al areolei centrale, câtre peretele toracic, pentru 1 -3min. - repetarea procedeului1x sau mai multe ori pân ă la dispari ţia edemului - sunt mai multe metode de aplicare a presiunii cu degetele – pozi ţia de mai sus (testul presiunii) sau: -
Efectul constă constă în: - excesul de lichid intersti ţial temporar este dislocat în direc ţia drenajului limfatic normal - compresiunea longitudinal ă a sinusurilor disloc ă un pic de lapte înapoi în canalele galactofore ceea ce m ăreşte elasticitatea complexului areolo-mamelonar şi permite o mai bună pătrundere a complexului mai adânc în gura copilului deci o mai bun ă ataşare la sân - reflexul de ejec ţie a laptelui este declan şat automat prin stimularea termina ţiilor nervoase din complexul areolo – mamelomar, propulsând laptele în partea anterioar ă a sânului în 5 sa mai pu ţine min.
2. ANGORJAREA S ĂNILOR Semne - Sânul este umflat, ro şu, sub tensiune, dureros - Mamelonul este plat - Copilul nu-l poate prinde - Nu curge lapte - Mama are febr ă (38 0C)
72
-
Cauze: Lipsa suptului frecvent sau supturi scurte sau limitate (la or ă fixă). Lipsa suptului de noapte. Ataşament slab al copilului la sân. Folosirea suzetei, tetinei (supt ineficient la sân). Profilaxia: Ală ptare frecvent ă de la început, ziua şi noaptea sau golirea sânului dac ă copilul nu suge
Conduita - Masajul sânului, comprese cu ap ă caldă pe sân sân 15 –20 min., min., apoi mulsul cu cu mâna mâna pân pân ă se înmoaie areola şi se poate ataşa copilul la sân. - Masajul sânului în timpul suptului pentru a stimula curgerea laptelui. - Copilul să golească de tot un sân, s ă sugă frecvent (nu se d ă completare, suzet ă), poziţia şi ataşarea să fie corecte sau sânul se gole şte prin muls. - Se începe cu sânul care este mai plin. - Pungă cu ghea ţă şi analgezice analgezice între supturi. supturi. !!! Netratată, angorjarea duce la blocarea canalelor galactofore, mastit ă sau abces.
3. CANALE GALACTOFORE OBSTRUATE - o complicaţie reprezentat ă de obstrucţia unui canal galactofor cu acumularea laptelui într-unul sau mai mul ţi lobi.
73
Semne: - Roşeaţă localizată (sub forma unei linii) - Noduli sub tensiune - Durere moderat ă până la sever ă - Făr ă febr ă Cauze: - Pozi ţie şi ataşament incorect al copilului - Golirea deficitar ă a sânului (al ă ptări rare, supt ineficient, sâni mari) - Presiune extern ă pe sân (degetul care ţine sânul, îmbr ăcăminte strânsă) - Stres, oboseal ă (reduce lungimea şi frecvenţa suptului) Profilaxia: - Ală ptare frecvent ă - Comprese calde pe sân şi masaj către mamelon - Susţinerea sânului în timpul suptului - Schimbarea pozi ţiei de al ă ptare - Evitarea presiunii exercitate pe sân. Tratament: - Ală ptare frecvent ă. - Masarea blând ă a por ţiunii respective c ătre mamelon în timpul suptului.
-
Comprese calde. Să înceapă ală ptarea din partea nedureroas ă şi să schimbe pozi ţia des. Paracetamol (4x/zi). se rezolv ă spontan sau prin aspira ţie.
4. MASTITA Blocarea canalelor galactofore duce la staz ă şi dacă laptele nu e îndep ărtat, la inflamaţia sânului, „mastit ă neinfecţioasă” Dacă sânul se infecteaz ă cu microbi (ragadele pot fi o poart ă de intrare) se produce „mastita infecţioasă”. Este infecţia ţesutului mamar, nu a laptelui
Semne - Arie roşie, inflamtă, fierbinte - Durere sever ă - Frison, febr ă peste 39 0C - Stare general ă proastă (ca în gripă) 74
Cauze - Ragade - Netratarea angorj ării şi a canalelor blocate - Sistem imunitar deprimat Profilaxie - Poziţie şi ataşare corectă la sân pentru a evita ragadele, ungerea mamelonului cu lapte de mamă după supt - Să se evite prelungirea brusc ă a perioadei dintre supturi - Să se evite trauma sânului - Să se evite folosirea cremelor pentru sân Tratament SĂ CONTINUE ALĂPTAREA!!! Ală ptare frecvent ă la 2 –2 ½ ore şi mulsul sânului dup ă supt dacă nu este golit Comprese calde înainte şi reci după ală ptare Să înceapă ală ptarea cu sânul afectat primul (s ă aibă grijă ca celălalt sân să fie muls, s ă nu se angorjeze!!!) - Să schimbe pozi ţiile de ală ptare - Reapus la pat 24 H - Dietă hiperproteică şi lichide suficiente (nu se reduc lichidele) - Analgezice şi antiinflamatorii - Antibiotice (cefalexin, eritromicin ă, augmentin) timp de 14 zile. - Antimicotice (Stamicin) - Dacă celulita este sever ă, antibioticile se administreaz ă intravenos (cefalexin 1g la 6 ore sau cefazolin 1 g la 8 ore) - ablactarea bruscă brusc ă (oprirea ală alăptă ptării sau negolirea sânului) în cazul mastitei poate duce la abces mamar. -
abces mamar
75
MULSUL SÂNULUI - este o tehnic ă nedureroasă şi permite mulsul sânului în ori ce condi ţii - colostrul se poate mulge numai manual
Metode:
a) Manual b) Cu pompa c) Cu sticla
Pregă Pregătire - Mama să se spele pe mâini şi să sterilizeze recipientul în care mulge - Pozi ţia mamei să fie confortabilă - Să facă un duş cald sau baie înainte de muls, sau s ă aplice comprese cu ap ă caldă cu 10-15 min. înainte de muls. - Să maseze uşor sânii pe toat ă suprafaţa începând de la periferie spre mamelon
- Să stimuleze blând mamelonul (freac ă mamelonul între degete), favorizeaz ă reflexul ţâşnirii laptelui
a) Manual (tehnica Marmet) 1. Se aşează degetul mare deasupra areolei (la limita pielii cu areola – la 1-1/2 cm de mamelon)) şi degetul ar ătător sub areol ă, în opoziţie cu degetul mare (ora 12 şi ora 6)
76
2.Se apas ă sânul spre torace în aceast ă pozi ţie apăsând mai ales cu ultimul deget care sus ţine sânul (cele cu sânii mari la început î şi ridică sânul şi apoi apasă)
3. Făr ă a se sl ă bi presiunea, se stoarce sânul spre mamelon apăsând mai mult cu primul deget,care sus ţine sânul
4.Se relaxeaz ă degetele pentru a se l ăsa să se umple rezervoarele
-
Laptele va curge dup ă 1-2 min. de la începutul mulsului.
-
Se continuă mulsul în aceast ă poziţie apoi se a şează degetele mai lateral, de la ora 12 la ora 11 şi de la ora 6 la ora 5, şi se repetă paşii de mai sus (1-4), apoi se trece la pozi ţia ora 2 şi ora 8 apoi ora 3 şi ora 9.,folosind pe rând ambele mâini
-
se mulge un sân pân ă fluxul de lapte scade,adic ă în total 5 -7 min se trece la cel ălalt sân şi se procedeaz ă similar cu primul cam 5-7 min.. apoi se stimuleaz ă reflexul de ejecţ ejecţie a laptelui prin: 77
1. 2.
ăşi sânii (se poate simultan) se maseaz ă iar ăş se aplică lovituri uşoare de la baza sânului spre mamelon
3.
se scutur ă sânii înainte, ca gravitatea s ă ajute la ejec ţia laptelui
-
apoi se trece înapoi la primul sân şi se mulge înc ă 3-5 min. (pân ă fluxul laptelui scade) apoi la al doilea, iar se maseaz ă sânii, se lovesc, se scutur ă apoi iar se mulg sânii 2 -3 min . În total 20-35 min. se mulg cei doi sâni. mama să aibă grijă să nu „striveasc ă” sânul, să nu împingă mamelonul în afar ă şi să nu-i alunece degetele pe sân, poate traumatiza ţesutul mamar!!!
…… b) Cu pompa - sunt diferite modele de pomp ă de muls - pentru mulsul sânului angorjat se recomand ă pompa cu par ă - Se sterilizează pompa - Este mai u şor de folosit dac ă sânul este mai plin - Conul pompei trebuie a şezat în aşa fel încât mamelonul s ă fie la mijloc
78
c) Cu sticla -
se recomand ă atunci când mulsul nu este posibil fiind foarte dureros se recomand ă folosirea unei sticle de 1 l sau 700g, cu gura larg ă (3 cm) se umple sticla cu ap ă fierbinte după câteva minute se prinde sticla cu o cârp ă şi se goleşte apa din ea se r ăceşte gura sticlei şi se ataşează la sân, ca s ă cuprindă mamelonul şi areola sticla se ţine drept după câteva min.sticla se r ăceşte şi crează vid căldura declanşează reflexul de ejec ţie al laptelui şi laptele curge în sticl ă sticla nu se las ă pre mult timp pe sân c ă poate r ăni mamelonul în timp scurt durerea sânului diminu ă şi suportă suptul sau mulsul cu mâna sau pompa
79
CONSERVAREA LAPTELUI -
Se poate păstra la frigider la temperatura de 2-4 0C între 3 şi 5 zile, la congelatorul de la frigider 1 să ptămână. În sticluţe de plastic (sticla distruge anticorpii) se poate p ăstra la „congelator” (lad ă frigorifică) 3 luni, se înc ălzeşte în apă caldă! Nu se recongeleaz ă ce r ămâne. NU SE ÎNC ĂLZEŞTE ÎN CUPTOR CU MICROUNDE !!!! La temperatura camerei colostrul se poate p ăstra 12 ore (27-32 0C ) laptele matern 4-6 ore la 25 0C, 10 ore la 19-22 0C şi 24 ore la 15 0C. Laptele înghe ţat înainte, se poate p ăstra la temperatura camerei 1 or ă şi la frigider 24 ore.
80
MENŢINEREA LACTA ŢIEI Cadrele medicale trebuie s ă-i explice mamei c ă:
6 luni, în afară afar ă de lapte de mamă mam ă, copilul nu are nevoie de alt aliment (lapte praf, ceai, sucuri de fructe cereale, etc.). Succesul ală alăptă ptării depinde de primele dou douăă săptă ptămâni
-
-
-
Mama trebuie s ă ală pteze frecvent, zi şi noapte (dormind, mâncând, citind), aceasta fiind singura cale de a men ţine o lacta ţie bună. După 2-3 să ptămâni, ritmul suptului se încetine şte de la sine, num ărul de mese descre şte la 3 sau 4 ore. Să nu dea supliment copilului înainte de 6 luni pentru c ă îi va scădea lactaţia!!! Să nu-i dea suzeta sau tetina pentru c ă împiedică contactul mamă – copil sau produce tulbur ări de supt, scade reflexul de secre ţie a laptelui şi duce la lacta ţie insuficient ă. Să poarte îmbr ăcăminte care se deschide în fa ţă ca să-l poată ală pta mai uşor şi oriunde (în mijloace de transport, magazine) Dacă sânul este moale nu înseamn ă că a sc ăzut laptele, la 1 lun ă, 6 s ă ptămâni, 3 luni copiii au o perioad ă când cresc mai repede, când iar sug mai des, la 1 or ă şi golesc ambii sâni, dar lăsând să sugă în voie (dup ă cum plâng) în câteva zile se produce mai mult lapte şi copilul ăşi în ritmul obişnuit dinainte. suge iar ăş Dacă Dacă mama, de câte ori crede că c ă îi scade laptele va pune copilul să s ă sugă sugă mai des, în câteva zile secreţ secre ţia lactată lactată creş creşte (creşterea secreţiei lactate este posibil ă la orice vârst ă a copilului) Unii copii care sug la sân au scaun de fiecare dat ă când sug (8 sau mai multe ori pe zi), scaun exploziv, apos, asta nu înseamn ă că au diaree. NU NECESIT Ă TRATAMENT Alţi copii alimentaţi la sân au scaun doar la câteva zile (chiar la 1 s ă ptămână), asta nu înseamnă că sunt constipa ţi dacă scaunul este moale. Copilul trebuie s ă doarmă în aceiaşi camer ă cu p ărinţii iar noaptea mama poate lua copilul în pat să-l ală pteze f ăr ă frică (dar nu se joac ă cu el, nu-l schimb ă), nu exist ă riscul de a se culca pe el numai dac ă părinţii se drogheaz ă sau consum ă alcool (aten ţie la familiile cu nivel social sc ăzut) Mama are nevoie de odihn ă, trebuie să fie ajutată în gospodărie, trebuie să se relaxeze, s ă facă plimbări iar atmosfera familial ă trebuie să fie calmă, plină de dragoste.
81
Semnele unei lactaţ lactaţii suficiente •
•
•
•
• •
La copil: este mulţumit după supt (poate avea o perioad ă de agitaţie zilnică, mai ales seara, dar asta nu înseamnă că a scăzut laptele la sf ăr şitul zilei). înghite în timpul suptului (cel pu ţin pentru 10 min.) udă cel puţin 6-8 scutece, urina nu este concentrată (dacă nu primeşte şi alte lichide) are scaune moi (verzui, galbene, dese la început apoi galben, auri mai rare mai t ărziu) creşte în greutate şi lungime este al ă ptat la cerere f ăr ă să fie limitat timpul de ală ptat, el termină suptul (unii copii somnoroşi trebuie treziţi)
•
• • •
La mamă mamă contrac ţ contrac ţ iiii uterine imediat după după na ş na ştere tere sete somnolen ţă somnolen ţă sânii se înmoaie dup după supt ă supt
Lapte insuficient Semne false de lactaţ lacta ţie insuficientă insuficientă copilul plânge des, este nemul ţumit după supt se satur ă mai bine după lapte praf decât dup ă supt (laptele de vac ă sau laptele praf este mai greu digerabil şi stă mai mult în stomac dând senzaţia de sa ţietate) copilul îşi suge pumnii tot timpul (NU ESTE SEMN DE FOAME), este dezvoltarea normal ă a senzoriului supturile devin mai scurte sau mai lungi suge mai frecvent ; NU PENTRU C Ă NU PRIMEŞTE LAPTE DESTUL CI PENTRU A STIMULA PRODUCŢIA DE LAPTE NECESAR Ă LUI copilul refuză să sugă sânul "gol" îşi întoarce capul şi îşi deschide gura când se atinge ceva de obrazul lui (ESTE REFLEX, NU DIN CAUZA FOAMEI) sânii sunt mai moi decât în primele s ă ptămâni (s-au adaptat la cerin ţale copilului) mama nu poate mulge lapte din sân (tehnic ă greşită de muls) aspect translucid al laptelui •
•
•
•
•
•
•
• •
•
• •
•
•
•
82
•
Semne reale de lactaţ lacta ţie insuficientă insuficientă nu creşte în greutate (sub 500g în prima lună) la 2 să ptămâni nu are greutatea de la naştere (excep ţie fac cei cu greutate mare (> 4000g) urinează puţin (sub 6x), urin ă concentrată cu miros puternic scaun rar, tare, uscat, verzui mucoase uscate, pliu cutanat persistent, turgor flsac, hipotonie muscular ă, ochi înfunda ţi copil letargic, somnolent, plâns slab
Cauze - ataşare incorectă la sân (duce la supt inefectiv şi curgere inadecvat ă de lapte) - supturi prea scurte (f ăr ă să golească un sân şi să primească laptele gras) - supturi rare, mai pu ţin de 8 x în 24 ore - lipsa suptului noaptea - suplimentarea suptului - folosirea biberonului, suzetei - consum de alcool, cofein ă, tutun - lipsa încrederii (mamă tânăr ă, f ăr ă experienţă) - oboseală extremă - depresie - prematur (copil prea slab s ă sugă eficient) - copil bolnav - perioadă de creştere mai rapidă la 6 să ptămâni, 1 lună, 3 luni
Tratament Descoperirea cauzei - evaluarea unui supt şi verificarea pozi ţiei şi ataşării corecte la sân (vezi mai jos) - anamneză asupra frecven ţei şi durata supturilor, folosirii alimentaţiei complementare şi a tetinei, starea de s ănătate a copilului
Cre şterea secre ţ iei iei lactate - supturi mai frecvente, la 1,5 - 2 ore (10X/zi) - încurajarea copilului s ă golească un sân complect, apoi sâ fie pus şi la celălalt - nelimitarea timpului de supt (când copilul las ă sânul) - comprese calde înainte de supt, frecarea mamelonului - oferirea sânului pe post de suzet ă - mama să doarmă aproape de copil sau într-un pat şi să ală pteze noaptea din 3 în 3 ore - mulsul manual al sânului, dac ă copilul nu-l gole şte - odihna şi relaxarea mamei - consum de lichide suficiente (cât îi este sete) - suport psihic, convorbiri zilnice apoi s ă ptămânale - Metoclopramid (tb. de 10mg, 3x1 tb./zi 7 zile şi 1x1tb./zi încă 2 să ptămâni) -Galactogyl (produs natural , 1-2 linguri de granule 3x/zi) - metoda relacta ţiei (suplimentare cu lapte de mam ă sau lapte praf printr-o linie suplimentar ă)
83
ALĂPTAREA PTAREA DISCRET DIS CRET Ă (alăptarea în locuri publice) -
societatea continu ă să considere normal ă vederea aliment ării sugarului din biberon şi critică vederea unui sugar, care suge la sân. sânul este considerat un sex simbol, de şi se accept ă expunerea s ănilor la plajă. copilul are nevoie de lapte de mam ă ori unde s-ar afla. în ciuda opiniilor critice tot mai multe mame al ă ptează în public (în multe ţări sunt locuri amenajate în magazine, cabinete medicale). mama trebuie să poarte îmbr ăcăminte care se descheie în fa ţă (ca să nu î şi expună sânii) şi se retrage într-un loc mai ferit (parcuri, ( parcuri, etc.).
84
MONITORIZAREA ST ĂRII DE BINE A COPILULUI AL ĂPTAT LA SÂN ŞI A LACT LAC TAŢIEI În ochii multor cadre medicale cre şterea în greutate este singurul semn important de sănătate al sugarului. În realitate al ţi factori mai puţin măsurabili, sunt mai importan ţi în aprecierea s ănătăţii. COPILUL S Ă N Ă TOS TOS AL Ă AL Ă PTAT LA SÂN ESTE ALERT ALERT CÂND ESTE ESTE TREAZ, TREAZ, ARE OCHII STR Ă STR Ă LUCITORI, BUZELE UMEDE, TURGOR BUN, PLIU CUTANAT BUN, PLIU CUTANAT ELASTIC, TONUS MUSCULAR BUN!!! Creşte: - atinge greutatea de la na ştere la 2 să ptămâni - creşte 115 – 220 g/s ă ptămână până la 3 luni, - 85 – 140 g/s ă ptămână până la 6 luni, - 45 – 85 g/s ă ptămână până la 12 luni. - creşterea în greutate a copiilor alimenta ţi la sân difer ă de cei alimenta ţi cu lapte praf; cei alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi cresc mai încet ca şi cei alimenta ţi cu lapte praf; de aceea exist ă grafice de cre ştere diferite pentru copiii alimenta ţi la sân şi pentru cei alimentaţi cu lapte praf; - creş creşterea mai înceată înceat ă a copiilor ală al ăptaţ ptaţi la sân duc la credinţ credin ţa eronată eronat ă a cadrelor medicale că mama are lapte insuficient şi recomandă recomandă suplimentare cu lapte praf !!! - unii copii cresc mai pu ţin de cât media pentru c ă aşa sunt programa ţi genetic (în familie mai există copii care au crescut încet), clinic sunt s ănătoşi (turgor, tonus bun), prezint ă semnele unei alimentaţii suficiente; - alţii cresc rapid (600g/s ă ptămână) în primele luni; dac ă sunt alimentaţi numai la sân nu vor deveni obezi!!! Dup ă 3-4 luni creşterea încetineşte şi nu este voie să s ă se suplimenteze alimentaţ alimentaţiei cu lapte praf sau solide, ca s ă forţă forţăm m să să crească creasc ă în ritmul dinainte !!! - creşterea în înălţime este puternic înfluen ţată de înălţimea părinţilor, percentila real ă a înălţimii este atinsă în jurul vărstei de 2 ani. Curbele de cre ştere a copiilor alimenta ţi la sân acceptate de OMS comparativ cu curbele de creştere acceptate pân ă acum arată o mai armonioas ă dezvoltare a copiilor al ă ptaţi la sân cât şi o mai accelerat ă creştere a circumferin ţei craniene. Curbele sunt redate mai jos:
85
Curba creş cre şterii în greutate bă b ăieţ ieţilor ală alăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12 luni
luni
86
Curba creş cre şterii în greutate a fetelor ală al ăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12 luni
luni
87
Curba creş creşterii în lungime a bă băieţ ieţilor ală alăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12luni
luni
88
Curba creş cre şterii în lungime a fetelor ală al ăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12 luni
luni
89
Curba de creş cre ştere în funcţ funcţie de greutate şi lungime la bă băieţ ieţi ală alăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12 luni
lungime
90
Curba de creş cre ştere în funcţ funcţie de greutate şi lungime la fetele ală alăptate la sân, 0 – 12 luni
lungime
91
Curbe de creş cre ştere a circumferinţ circumferinţei craniene la bă b ăieţ ieţii ală alăptaţ ptaţi la sân, 0 – 12 luni
luni
92
Curbe de creş cre ştere a circumferinţ circumferin ţei craniene la fetele ală al ăptate la sân, 0 – 12 luni
luni
93
Curbe comparative de creş cre ştere în greutate a copiilor ală al ăptaţ ptaţi la sân şi curbele de creş cre ştere folosite până până acum (n-au ţinut cont de alimentaţ alimenta ţie)
NCHS-WHO = Centrul naţ naţional de statistică statistică pentru să sănătate SUA - OMS
94
Curbe comparative de creş cre ştere în lungime a copiilor ală al ăptaţ ptaţi la sân şi curbele de creş cre ştere folosite până până acum (n-au ţinut cont de alimentaţ alimenta ţie)
NCHS-WHO = Centrul naţ naţional de statistică statistică pentru să sănătate SUA - OMS
95
Curbe comparative de cre ştere în funcţ funcţie de greutate şi lungime a copiilor ală al ăptaţ ptaţi la sân şi curbele de creş cre ştere folosite până pân ă acum (n-au ţinut cont de alimentaţ alimenta ţie)
NCHS-WHO = Centrul naţ naţional de statistică statistică pentru să sănătate SUA - OMS
96
Curbe comparative de creş cre ştere a circumferinţ circumferin ţei craniene a copiilor ală al ăptaţ ptaţi la sân şi curbele de creş cre ştere folosite până pân ă acum (n-au ţinut cont de alimentaţ alimenta ţie)
NCHS-WHO = Centrul naţ naţional de statistică statistică pentru să sănătate SUA - OMS
97
INCIDENTELE AL ĂPTĂRII 1. Copilul plâng ăcios
- plânsul poate tensiona relaţia mamâ - copil şi poate crea o atmosfer ă familiar ă tensionată. - plânsul este un mod de comunicare a copilului; mul ţi copii plâng f ăr ă cauz ă, pentru perioade scurte; 80Î din copiii s ănătoşi plâng zilnic, mai ales spre sear ă, rar dimineaţa; - plânsul este mai frecvent de la vârsta de 3 s ă ptămâni la 3 luni. Semne - plâns diferit pentru foame, pentru a fi schimbat sau a fi luat în bra ţe - iritabilitate, agitaţie - dificultăţi de alimenta ţie (mânăncă prea frecvent sau refuz ă sânul) - copil suferind, care nu cre şte în greutate Cauze - foame (nu este alimentat la cerere, suge incorect, supturi scurte, cre ştere mai rapidă) - separarea mamei de copil (mama nu-l ia destul în bra ţe) - stimulare excesiv ă, copil obosit (prea mult zgomot, lumin ă, prea mul ţii indivizi se ocupă de el) - colică infantilă (plâns paroxistic, intens,pentru perioade lungi, mai ales seara, ap ărut spontan, î şi freacă călcâiele, se aud gazele, nu se poate calma, dar cre şte bine în greutate, nu este legat de metoda de alimenta ţie, dispare dup ă 3 luni) - alergie, dermatită - boală sau durere (durere de urechi, reflux gastro -esofagian , erup ţie dentar ă, infecţie urinar ă, diaree postprandial ă) - lapte de vac ă consumat în exces de mam ă - medica ţia mamei - cofeină (cafea, ceai, cola) consumată în exces de mam ă - nicotina - anxietatea părinţilor - temperamentul copilului Tratament - se exclude boala copilului - se obsearv ă reacţia familiei la plâns (irita ţie, tensiune) - se verifică alimentaţia mamei (se exclud alergizantele, lactatele pentru 10 zile şi se reîntroduc pentru 5 zile) - se verifică suptul la sân, frecven ţa, durata, pozi ţia şi ataşarea corect ă - trebuie să golească un sân de tot la supt (s ă primească laptele gras) altfel se treze şte des iar mama e tentat ă să-l pună la celălalt sân dup ă trezire (aceşti copii frecvent au diaree postprandial ă)
98
-
se verifică creşterea în greutate (dacă creşte conform curbei de cre ştere a sugarilor alimentaţi la sân, cauza plânsului nu este laptele insuficient) să-i dea mama s ă sugă numai pentru a-l lini şti (supt de cofort) să nu fie prea strâmt îmbr ăcat, să nu-i fie prea cald sau frig contact "piele pe piele ", pozi ţie verticală (pus în hamac), masajul abdomenului lumină slabă, muzică, evitarea stimul ării excesive ăşurarea strâmtă a copilului într-o p ăturică înf ăş plimbări apropierea părinţilor sirop Sab Simplex, Bonosan, Gripp Whater, Debridat dacă nu este nici o solu ţie se poate l ăsa să plângă 20 - 30 min. dac ă este ţinut în braţe reducerea anxiet ăţii şi ştressului părinţilor asigurarea sprijinului mamei în cre şterea încrederii în for ţele proprii şi a ataşamentului faţă de copil
2. Refuzul sânului
Cauze -
reflux gastro-esofagian cu esofagit ă obstrucţie nazală, r ăceală stomatită distragera aten ţiei (necesită atmosfer ă calmă pentru supt) schimbarea parfumului mamei mamă bolnavă mastită (schimbă gustul laptelui) medica ţia mamei (schimb ă gustul laptelui) schimb ări hormonale, care schimb ă gustul laptelui şi reduc produc ţia laptelui (ovulaţia, ciclu, sarcin ă) lapte insuficient ejecţia laptelui întârziat ă curgerea rapid ă a laptelui
Tratament -
asigurarea mamei c ă este o perioad ă temporar ă şi nu o respingere a ei încurajarea relax ării mamei oprirea suptului dac ă copilul plânge şi nu mai vrea ală ptarea copilului când îi este somn (chiar când se treze şte sau adoarme) încurajarea suptului unui deget şi apoi întroducerea mamelonului în gur ă calmarea copilului agitat (b ătut uşor pe spate) înainte de supt schimbarea pozi ţiei de ală ptat 99
-
mulgerea laptelui în gura copilului mama se mulge şi îi dă laptele cu cana sau seringa
3. Reflexul exagerat de eliberare a laptelui Semne: - secreţie lactată abundent ă - laptele ţâşneşte în jet în gura copilului, copilul sepoate îneca - copilul înghite mult aer - copilul plânge şi refuză sânul Tratament: - mama se culc ă pe spate iar copilul este pus deasupra (sânul sub nivelul gurii copilului), cu o mân ă mama îi ţine fruntea iar cu cealalt ă îşi ţine sânul, cu 2 degete ca o "foarfecă" în jurul areolei şi apăsând uşor spre peretele toracic - ia copilul de la sân şi aşteaptă până încetineşte curgerea laptelui - dacă laptele curge mai tare dintr-un sân, mama s ă înceapă ală ptarea la cel ălalt - mama să ţină copilul des s ă eructeze - dacă copilul refuză sânul, mama s ă-l liniştească ţinând-ulîn braţe pe piept, piele pe piele, f ăr ă a-l ală pta pân ă se linişteşte şi să-l ală pteze când e lini ştit sau somnoros. - mama să ală pteze dintr-un singur sân la o mas ă, s ă întrerupă ală ptarea şi s ă-l eructeze des. - dacă secreţia lactată e abundent ă să mulgă celălalt sân numai atunci când exist ă disconfort. - să ală pteze mai des - după ală ptare s ă pună comprese reci pe sân
4. Refluxul gastro- esofagian -
refluxul moderat moderat este fiziologic fiziologic până la 12 luni
Refluxul patologic Semne - iritabilitate în timpul zilei - vărsături postalimentare (în jet pe nas şi pe gur ă) - hematemeză - esofagită - aspiraţie - apnee - plâns în timpul sau la sf ăr şitul suptului - tuse
Tratament - poziţie verticală a copilului în timpul alimenta ţiei şi 30 de min. dup ă (ţinut în hamac) - poziţie pe burtă când doarme cu capul ridicat cu 30º - tratament medicamentos (Prepulsid, Gaviscon, Ranitidin)
5. Diareea postprandial ă -
este un deficit func ţional de lactaz ă 100
Semne Cauze -
scaune, explozive, spumoase, apoase în timpul alimenta ţie eritem fesier absorbţie incompletă a lactozei golirea incomplet ă a sânului, neprimirea laptelui gras, a laptelui din urm ă (gr ăsimea încetineşte evacuarea stomacului şi reduce cantitatea de lactoz ă ajunsă în intestin)
Tratament - nu se administreaz ă calciu carbonic - se încurajeaz ă golirea primului sân şi apoi oferirea celui de al doilea
101
ALĂPTAREA PTAREA ÎN SITUA ŢII PARTICULARE I. Al ă ptarea Prematurului
1. Avantajele laptelui uman pentru prematuri -
numai lapele mamei care a n ăscut prematur este adecvat prematurului. conţine mai multe proteine, gr ăsimi, natriu, fier, clor şi alte elemente nutri ţionale şi mai puţină lactoză decât laptele mamelor care au n ăscut la termen (unele diferen ţe încep să dispar ă la 1 lună altele sunt evidente pân ă la 6 luni). conţinutul mai ridicat de taurin ă ajută la absorbţia vit.D, iar con ţinutul de antioxidante mai mare previne tulbur ările în dezvoltarea pl ămânilr şi a nervului optic. conţine nivele mai ridicate de factori antiinfec ţioş şi stimulează dezvoltarea sistemului imun propriu la copil. proteinele sunt mai u şor digerabile şi mai adecvate nevoilor copilului. enzimele din lapte (lipaza) ajut ă la digerarea mai eficient ă a gr ăsimilor din lapte, care sunt o sursă importantă de energie pentru prematurul în cre ştere. hormonii, enzimele şi factorii de cre ştere din lapte ajut ă la maturarea sistemului digestiv, imun şi nervos. scade riscul entercolitei ulceronecrotice şi a retinopatiei. stimulează dezvoltarea trunchiului cerebral scâz ănd riscul de apnee. este asociat cu o dezvoltare vizual ă şi cu un coeficient de inteligen ţă mai ridicat mai târziu în copilărie. este important pentru dezvoltarea psihic ă întărind ataşamentul mamă – copil.
2. Dezavantajele laptelui uman pentru prematuri -
e asociat cu o cre ştere în greutate mai lentă, nu acoper ă nevoile calorice crescute mai ales la prematurii cu greutate foarte mic ă (nu este clar dac ă creşterea mai lent ă este un dezavantaj pe termen lung). riscul dezvolt ării rahitismului prin con ţinut scăzut de minerale (mai ales fosfor).
102
De aceea unii clinicieni recomand ă: adaos de „fortifian ţi” laptelui de mam ă la prematurii cu greutate foarte mică, care aduc un surplus de proteine şi minerale dar altereaz ă flora intestinală şi cresc riscul enterocolitei ulceronecrotice şi datorită proteinelor din lapele de vacă cresc inciden ţa alergiei şi a diabetului zaharat în via ţa de mai târziu (riscul e mai sc ăzut ca pentru preparatele de lapte praf). creşterea caloriilor prin folosirea laptelui gras, „cel din urm ă”, sf ătuind mama să se mulgă mai mult timp până goleşte sânul. adaos de fosfor .
3. Ală Alăptarea prematurului în spital Necesită o atenţie special ă din partea cadrelor medicale.
a. Prematurii cu greutate mică mic ă la început primesc nutri ţ ie ie parenteral ă. după stabilirea toleranţei digestive, sunt alimenta ţi cu lapte de mam ă prin gavaj prin gavaj . De aceea trebuie încurajat ă mama să se mulgă cât mai repede (la 1 -2 zile) dup ă naştere pentru a stimula secreţia lactată (colostrul se poate congela la – 18 grade pentru a-i administra la primul gavaj) . Mama trebuie s ă se mulgă frecvent (la 2 -3 ore), cel puţin de 6 x/zi ( şi peste noapte) noapte) cu mâna sau sau cu pompa 20 – 30 min. în fiecare fiecare zi încercând s ă scoată cu 10g mai mult lapte la fiecare mas ă sau se mulge din ambii sâni o dată pentru a creşte secreţia lactată ( mulsul lângă poza copilului sau lâng ă copil creşte reflexul de ejec ţie). - metoda „Mama Kangur ”este prima încercare de „punere la sân”. A ap ărut în Columbia în anii `70 ca o alternativ ă la îngrijirea în incubator. Const ă în purtarea prematurului la pieptul mamei 24 din 24 ore. -
A fost adoptat în Europa şi America de Nord („pozi ( „poziţia kangur”) pentru a facilita contactul cutanat (pe perioade mai scurte) al prematurului îngrijit pe terapia intensiv ă, cu părinţii. 103
Prematurul cu starea general ă stabilizată (chiar şi cei îngrijiţi pe ventilator) este pus pe pieptul mamei, cu capul în dreptul sânului; mama î şi exprimă câteva picături de lapte în gura copilului şi între timp asistenta îl alimenteaz ă prin gavaj sau la prematurii mai mari prin „linia suplimentar ă cu seringa.”.
Avantajele metodei”Mama Kangur”:
echilibrare cardio – respiratorie. reglare termică mai bună. mai puţin iritabili, dorm mai bine. stimulează producerea de anticorpi proprii similar cu funcţionarea sistemului imun enteromamar de la copiii la termen. stimulare senzorial ă timpurie. creştere mai rapidă în greutate. creşte secreţia lactată a mamei. echilibru emo ţional. - după ce mai creşte în greutate se începe al ă ptarea efectivă. • • • •
• • • •
a. Prematurii cu greutate mai mare
- pot să fie puşi la sân dup ă 2 ore dup ă naştere pentru a face cuno ştiinţă cu mama. - înainte de ini ţierea ală ptării trebuie evaluat coordonarea supt- degluti ţie- respiraţie în cazul prematurilor sub 36 s ă ptămâni; abilitatea de coordonare ca şi suptul nutritiv nutritiv apare la 32 – 34 să ptămâni de gesta ţie (după unele studii şi sub 1500g). 104
- unii clinicieni consider ă că înainte de a pune prematurul la sân el trebuie s ă sugă bine din tetină; ultimele studii dovedesc c ă mulţi copii pot s ă sugă din sân cu zile sau s ă ptămâni înainte de a suge din biberon; al ă ptarea e mai puţin stresant ă decât alimentaţia cu biberonul, deglutiţia şi respiraţia sunt mai u şor de coordonat la sân, au un control mai bun asupra curgerii laptelui, fluctuaţiile sauraţiei în oxigen sunt mai mici, temperatura cutanat ă creşte; de aceea mul ţi recomand ă trecerea de la gavaj la alimenta ţia la sân. - prematurul trebuie monitorizat la primele supturi de personalul medical, pentru a sesiza eventuale semne de suferin ţă. - trebuie asigurat confortul termic adecvat prematurului (c ăldur ă în salon, capul acoperit). - trebuie explicat ă mamei că, mulţi copii au nevoie de timp s ă înveţe s ă sugă eficient, au nevoie de mult ă r ă bdare şi calm; cum cresc al ă ptarea va deveni mai u şoar ă. - la început sug pu ţin; mama trebuie s ă se mulgă după supt; se monitorizeaz ă cantitatea de lapte supt prin proba cântarului (se recomand ă cântar electronic) şi se completeaz ă suptul cu lapte muls. - unii clinicieni nu recomand ă suplimentarea suptului cu biberonul (copilul folose şte energie şi calorii pentru a fi hr ănit de 2 ori); este mai eficient suptul mai frecvent, în doze mici, suplimentat cu cana, cu „degetul” (finger feed), cu seringa, seringa, prin "linie suplimentar ă de supt” sau gavaj; unii (dr. Paula Meier) recomandă suplimentare numai dup ă un interval de 4 ore, petrecut cu mama; mama; alte studii studii au dovedit c ă prematurul e mai pu ţin sensibil la cofuzia tetin ă – sân şi completarea se poate adminstra prin biberon; folosirea mamelonului artificial, de şi este bine de evitat, uneori ajut ă la trecerea de la tetin ă la sân, cu condi ţia s ă nu fie folosit mai mult de 2 – 3 să ptămâni.
alimentare cu cana
linie suplimentară suplimentară de supt - prematurii obosesc repede şi este bine s ă sugă numai dintr-un sân iar dac ă nu-l golesc mama e bine s ă se mulgă par ţial din sân înainte de al ă ptat (copilul la supt să ia lapele gras, „din urmă”). - este bine s ă se pună la sân dac ă deja funcţionează reflexul de ejec ţie al laptelui, atunci suptul va fi mai u şor, va consuma mai pu ţină energie; deorece suge slab poate s ă nu declan şeze reflexul de ejec ţie sau asta s ă întârzie şi atunci mama prin masajul sânului în timpul al ă ptării 105
ajută coborârea laptelui sau prin mulsul sânului cu câteva min. înainte de al ă ptat.; sau se foloseşte "linie suplimentar ă de supt", care îmbun ătăţeşte abilitatea de supt. - dacă mamelonul este prea mare fa ţă de gura prematurului, mama trebuie s ă ţină mamelonul strângându-l dup ă areolă (policele şi degetul ar ătător sau primele 2 degete trebuie s ă fie paralel cu nasul copilului sau cu b ărbia); sânul trebuie s ă fie moale pentru a putea fi strâns şi mama să ţină copilul cât mai aproape de ea, cu tot corpul întors spre ea nu numai cu fa f a ţa;
- spatele, umerii şi capul prematurului trebuie sus ţinute în timpul suptului, de accea poziţia pe sub bra ţ sau transvers ă, sunt recomandate r ecomandate şi poziţia “Dancer hand”.
poziţ poziţie sub braţ braţ
poziţ poziţie transversală transversal ă
Ataş Ataşarea în poziţ poziţia Dancer hand
106
Poziţ Poziţia Dancer (policele şi indexul mamei formeaz ă un u în jurul b ărbiei copilului, iar restul degetelor sus ţin sânul) - dacă la început prematurul suge la sân numai 1 – 2x/zi restul alimenta ţiei fiind administrat prin gavaj, biberon sau can ă, înainte de externare se recomand ă rooming-in pentru 1 – 2 zile şi ală ptare la „cerere”. 4. Ală Alăptarea prematurului acasă acas ă Trebuie instruită mama să ştie că: - trebuie ală ptat des, de7-8 x la început (unii sug la 45 min – 1 or ă), trebuie să-l trezească dacă doarme la 2 -2 şi jumătate de or ă (îl poate trezi dac ă-l schimbă, îi freacă tălpile şi spatele în timpul somnului rem) şi noaptea, la 3 - 3 jum ătate de or ă. - dacă adoarme repede la sân şi nu goleşte sânul şi se trezeşte repede (1/2- 1 or ă), mama trebuie s ă-i dea din acela ş sân, ca s ă-l golească (să ia şi laptele gras, din urm ă) sau se mulge şi laptele muls îi d ă la suptul următor prin "linia suplimentar ă" (tub lipit de mamelon) sau cu seringa sau cu cana. - dacă prematurul continuă să sugă slab mama trebuie s ă se mulgă mai des (lacta ţia scade) şi trebuie folosită „linia suplimentar ă de supt”, apoi dac ă suptul devine mai viguros, se scade cantitatea de lapte administrat în completare. - dacă la externare al ă ptarea trebuie completat ocazional cu preparate de lapte praf mama trebuie instruit ă cum se prepar ă formula şi cum se administreaz ă şi trebuie încurajată să treacă la ală ptare exclusivă, prin ală ptare sau muls frecvent şi scăderea gradată a completării. Nu se sugereaz ă mamei să-i dea numai lapte praf!!!
II Al ă ptarea copilului bolnav
- trebuie al ă ptat mai frecvent, mese scurte. - dacă nu poate s ă sugă sau refuză sânul, mama se mulge şi laptele se administreaz ă cu căniţa sau seringa. - dacă este internat mama s ă poată să stea cu el s ă-l poată ală pta. Este contraindicată contraindicat ă ală alăptarea dacă dacă copilul este bolnav de galactozemie sau fenilcetonurie . 107
III. Al ă ptarea în cazul mamei bolnave - dacă are febr ă să bea cât mai multe lichide. - dacă nu se simte bine trebuie ajutat ă să colecteze laptele şi se alimenteaz ă copilul cu căniţa sau seringa. - dacă sufer ă de boal ă psihică să găsiţi o persoan ă care poate îngrijii mama şi copilul. - când se îns ănătoşeşte trebuie ajutat ă să reia ală ptarea.
Contraindicaţ Contraindicaţiile ală alăptă ptării în cazul mamei bolnave Înbolnăvirile mamei rar sunt indica ţie de interdic ţie pentru al ă ptare de şi acest lucru se întâmplă destul de des. Unii se tem c ă copilul poate fi infectat prin lapte, al ţii de efectele secundare ale medicamentelor indicate în boala mamei.
Contraindicaţ Contraindicaţii absolute:
infecţie cu HIV (dup ă congelare sau pastorizare se poate administra copilului). infecţie cu virus leucemiant uman cu celule t chemoterapia. terapie imunosupresiv ă. hiperlipoproteniemie
Contraindicaţ Contraindicaţii relative: starea general ă gravă a mamei. hepatită C dacă nu se asociaz ă cu HIV. infecţie cu virus citomegalic (la prematuri numai sub form ă pastorizată se poate administra laptele). herpes simplex , se contraindic ă numai dac ă leziunea este pe sân. varicelă, dacă erupţia apare la mam ă înainte de 5 zile de la na ştere. hepatita B se poate al ă pta numai dacă nou-născutul primeşte vaccin cu component ă activă şi pasivă.
Medicaţia mamei Medicamente contraindicate contraindicat e în al ă ptare : Medicamente anticancer (antimetabolice); Substanţe radioactive (temporar) Se continu ă al ă ptarea : Medicamente psihiatrice şi anticonvulsivante selecţionate (vezi lista medicamentelor medicamentelor la sfâr şitul cursului).
- posibil efecte secundare, se monitorizează monitorizează copilul pentru somnolenţă somnolenţă
Cloramfenicol, tetracicline, metronidazol, chinolone (expl ciprofloxacin)
- se folosesc medicamente alternative 108
Sulfonamide, dapsone, sulfamethoxazole+trimethoprim sulfamethoxazole+trimethoprim (cotrimoxazole) sulfadoxine+pyrimethamine sulfadoxine+pyrimethamine (fansidar)
- se monitorizează monitorizează copilul pentru icter
Estrogeni, incluzând incluzând contraceptive cu estrogeni, diuretice thiazidice, ergometrin
se folosesc medicamente alternative (pot inhiba lactaţ lactaţia)
Medicamentele cele mai uzuale: analgezice şi antipiretice: cure scurte scurte cu cu paracetamol, acid acetilsalicilic, ibuprofen; doze ocazionale de morfin ă şi pethidină. antibiotice: ampicilin, amoxicilin, cloxacilin şi alte peniciline,eritromicină; medicamente antituberculoz ă , anti-leproase antimalarice (exceptând mefloquine, Fansidar), anthelmintice, antifungice. bronhodilatatoare (expl. salbutamol), corticosteroide, antihistaminice, antiacide, medicamente anti- diabet, cele mai multe antihipertensive, digoxin, suplimente nutriţionale de iod, fier, vitamine. dupăă “Breastfeeding and Mother’s Medication” dup (Adaptat din “Breastfeeding counselling: A training course”, WHO/CDR/93.3-6)
- sigure în doze uzuale se monitorizează monitorizează copilul
IV. Al ă ptarea gemenilor - ală ptarea gemenilor este la fel de normal ă ca şi ală ptarea unui singur copil, sânii fiind în stare să producă suficient lapte pentru 2 copii. - mama necesit ă calorii mai multe (3000cal./zi), mai multe lichide, vitamine şi mai multă odihnă ca cele cu un singur copil; necesit ă ajutor în îngrijirea copiilor în primele s ă ptămâni fiind în stare doar s ă -şi ală pteze copii şi să se îngrijeasc ă. - trebuie ală ptat la cerere (la 1 - 2 ore la început) sau pentru a economisi timp mama poate să-l trezească pe geamănul care doarme ca mama s ă aibă timp să se odihneasc ă între supturi. - biberonul suplimentar s ă se evite în primele 6 s ă ptămân (pentru sabilizarea produc ţiei de lapte)i şi după aceea s ă nu fie prea frecvent ă pentru că duce la dificult ăţi de supt, la canale obstruate şi infecţie dacă sânul nu este golit; se poate colecta laptele din sânul la care nu suge copilul în timp ce cel ălalt suge la cel ălalt sân, într-un recipient recipient curat; curat; - este important ă ataşarea corect ă a copiilor la sân pentru evitarea ragadelor. - se recomand ă "ală ptarea simultană" cel puţin o dată pe zi alternând cu "al ă ptarea individuală".
Ală Alăptarea simultană simultană - mamele o prefer ă pentru că economiseşte timp, creşte rapid produc ţia de lapte (simultan sunt goliţi ambii sâni) - este mai puţin comod pentru prematuri, care prezint ă hipotonia cefei - se pune la sân mai întâi copilul care suge mai pu ţin viguros apoi şi cel viguros 109
- timpul de supt poate s ă fie diferit deşi sunt ală ptaţi de odat ă, unul să sugă mai repede altul mai încet (30 de min. sau mai mult) - se recomand ă schimbarea pozi ţiilor de ală ptat
Poziţ Poziţii de ală alăptare simultană simultană
poziţ poziţia V frontală frontal ă
poziţ poziţia paralelă paralelă
poziţ poziţia sub braţ bra ţ dublă dublă Ală Alăptare individuală individuală - unele mame simt c ă trebuie să petreacă mai mult timp separat cu fiecare geam ăn pentru a se ata şa de el.
Se recomandă recomandă schimbarea sânului pentru fiecare geam ăn (să (să nu aibă aibă fiecare numai un sân), în primele să s ăptă ptămâni (mai ales dacâ unul suge mai viguros) ceea ce asigur ă golirea uniformă uniformă a sânilor (previne angorjarea sânului unde copilul suge mai lene ş) şi asigură asigură stimulare vizuală vizuală egală egal ă (partea dreaptă dreapt ă şi stângă stângă a mamei) pentru fiecare f iecare geamân!!! 110
ÎNŢĂRCAREA
Se lasă să se producă de la sine, când vrea copilul sau mai mai repede când când mama din anumite anumite motive vrea. -
ăşoare progresiv în jurul vârstei de 1 sau 2 ani. Diversificarea trebuie să se desf ăş începută în jurul vârstei de 6 luni duce la sc ăderea progresiv ă a secreţiei lactate a mamei.
Înţă Înţărcarea rcarea precoce -
determină un traumatism psiho-afectiv la copil responsabil de tulbur ările de comportament de mai târziu.
Înţ Înţârcarea bruscă brusc ă - provoacă un şoc emoţional la copil şi mamă (mama poate al ă pta chiar dacă este gravidă). - provoacă angorjarea sânilor la mam ă.
111
DIVERSIFICAREA ALIMENTA ŢIEI
Definiţ Definiţie: Este procesul de tranzi ţie gradată de la alimenta ţia lactată la alimentaţia familiei, caracterizat de întroducerea altor lichide şi alimente solide (alimente complementare) pe lâng ă laptele de mamă atunci când laptele de mam ă singur nu mai acoper ă necesităţile nutriţionale ale sugarului. În mai 2001, Adunarea Generală General ă OMS adoptă adoptă rezoluţ rezoluţia care prevede recomandarea ca diversificarea alimentaţ alimentaţiei sugarilor să s ă înceapă înceapă dup dupăă 6 luni pe lângă lâng ă continuarea ală alăptă ptării până până la 2 ani si dupa. Perioada diversific ării este o perioad ă dificilă cu risc crescut pentru malnutri ţie sau obezitate. Cunoştiinţele inadecvate ceea ce prive şte diversificarea sunt mai periculoase chiar decât lipsa hranei . Startegia global ă OMS recomand ă pentru o diversificare corect ă să se ia în considerare următorele: 1. Ală Alăptare începută începută în primele 2 ore după dup ă naş naştere şi exclusivă exclusivă până până la 6 luni. 2. Continuarea ală al ăptă ptării frecvente, frecvente, la cerere până pân ă la 2 ani si dupa. 3. Metoda corespunză corespunz ătoare de administrare a alimentelor complementare. 4. Prepararea şi pă păstrarea corespunză corespunz ătoare a alimentelor complementare. 5. Cantitatea necesară necesar ă de aliment complementar. 6. Consistenţ Consistenţa alimentelor. 7. Frecvenţ Frecven ţa meselor şi conţ conţinutul energetic. 8. Valoarea nutritivă nutritiv ă a alimentelor complementare. 9. Suplimentare de vitamine pentru sugar şi mamă mamă dacă dacă e necesar. 10. Alimentaţ Alimentaţia în cursul şi după după îmbolnă îmbolnăvire.
1. Alăptare exclusivă 6 luni a sugarilor s ănătoşi născuţi la termen valoarea nutritivă a laptelui uman este satisf ăcătoare pentru aceast ă periadă. confer ă beneficii pentru copil (ap ăr ă de infecţii gastro - intestinale, copiii au o dezvoltare motorie mai bun ă) - confer ă beneficii pentru mame (prelungeşte perioada de protec ţie naturală împotriva unei noi sarcini, tope şte gr ăsimile acumulate în sarcin ă). - este nesesar ă doar suplimentarea cu vit.D. - în cazul copiilor n ăscuţi cu greutate mic ă sau a copiilor ale câror mame au fost anemice înainte de na ştere este necesar ă suplimentarea cu fier (administrat oral în picâturi). -
112
-
în cazul mamelor cu diet ă deficitar ă se recomand ă îmbogăţirea dietei sau supliment de vitamine administrate mamei, nici într-un caz nu se recomnad ă diversificarea precoce a copilului.
Diversificarea precoce -
diversificarea alimenta ţiei sub 4 luni, practicat ă în ultimele decenii ale secolului trecut a condus la dezvoltarea unor patologii de suprasolicitare a func ţiilor digestive, nepregătite pentru alimentele nou întroduse.
Dezavantaje: - funcţii digestive nepreg ătite (sub 4 -6 luni) pentru prelucrarea alimentelor solide (concentraţie scăzută de chimiotripsină, carboxipeptodaz ă, amilaza pancreatic ă duce la digestia incomplet ă a proteinelor şi amidonului). - funcţie renală insuficientă (sub 4-6 luni) pentru cantitatea crescut ă de minerale conţinut de alimentele solide - valoare nutriţională scăzută a proteinelor din cereale şi vegetale fa ţă de lapte - cantităţile mari de hidrocarbonate şi densitatea caloric ă mare a f ăinoaselor favorizează hiperplazia adipocitelor şi a obezit ăţii - f ăinoasele scad biodisponibilitatea unor principii nutritive chela ţi de fitaţi (calciu, zinc) iar glutenul înainte de 6 luni predispune la enteropatie glutemic ă. - înlocuirea unor mese de lapte cu fructe şi legume scade cantitatea de lipide şi favorizează diareea cronic ă nespecifică iar conţinutul crescut de nitri ţi (spanac şi legume r ădăcinoase) determin ă methemoglobinemie methemoglobinemie sub 4 luni. - laptele matern poate fi contaminat în intestinul sub ţire a sugarului cu substan ţe provenite din alimentele solide care împiedic ă acţiunea lactoferinei şi reduc absorb ţia fierului sau altor substan ţe din laptele uman prin antagonism fizic - excesul de lipide favorizeaz ă steatoreea (insuficien ţa lipazei pancreatice şi a sărurilor biliare). - absorbţia unor molecule proteice heterogene datorit ă permeabilităţii crescute a mucoasei intestinale sub 4 - 6 luni duce la producerea de precipitine şi reacţii de sensibilizare a mucoasei intestinale responsabil ă de tulbur ăririle digestive secundare şi manifestările alergice în copil ărie - sinteza de Ig A în concentraţ concentra ţii suficiente pentru a împiedica traversarea mucoasei digestive de proteinele sensibilizante se produce în jurul vârstei de 7 luni!!! - senzaţia de sa ţietate produse de alimentele solide favorizeaz ă spaţierea meselor şi creşterea cantităţii de alimente la o mas ă favorizând obezitatea prin stimularea sintezei colesterolului şi a hiperlipidogenezei adaptative.
2. Diversificarea alimentaţiei după 6 luni cu men ţinerea alăptării până la 2 ani Avantajele continuă continu ării ală alăptă ptării frecvente, frecvente, la cerere până pân ă la 2 ani -
-
reduce riscul infec ţiilor acute (dup ă 6 luni, când începe diversificarea şi secreţia lactată este în scădere, creşte iar nivelul de anticorpi şi r ămâne la un nivel ridicat pân ă la terminarea al ă ptării, la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului şi copilul se poate în ţărca ). reduce riscul bolilor cronice infantile. reduce riscul obezit ăţii. creşte dezvoltarea cognitiv ă (prin conţinutul de acizi gra şi esenţiali). 113
împiedică deshidratarea în caz de boal ă şi asigur ă necesarul nutritiv în perioada de convalescenţă. Laptele de mamă mam ă continuă continuă să aibă aibă o contribuţ contribuţie nutritivă nutritivă importantă importantă şi după după primul an de viaţă viaţă (asigură (asigură 35 % - 40% din necesarul energetic; 550g/zi)!!! -
Avantajele diversifică diversific ării - favorizează dezvoltarea structurilor orale. - stimulează vorbirea timpurie. - dezvoltarea gustului. - aportul caloric mai bogat asigur ă un somn mai lini ştit noaptea şi creştere ponderal ă rapidă. - alimentele bogate în fier (carne, g ălbenuş de ouă, cereale) scade inciden ţa anemiei hipocrome. Avantajele diversifică diversific ării după după 6 luni - după 6 luni riscul trecerii trecerii substan substan ţelor prin intestin care provoacă alergie scade! - după 6 luni sugarul este capabil s ă şadă, duce mâna la gur ă, îşi ţine capul, urm ăreşte linguriţa cu privirea, deschide gura când se apropie mâncarea, îş îşi retrage buza de jos când se scoate linguriţ linguriţa, pă păstrează strează mâncarea în gur ă şi o plimbă plimbă din faţă faţă în spate pentru a o înghiţ înghiţii.
UNII NUTRI Ţ Ţ IONI Ş TI TI CONSIDER Ă C Ă DIVERSIFICAREA NU ESTE JUSTIFICAT Ă PÂN Ă LA 9 - 12 LUNI, LAPTELE DE MAM Ă CON Ţ Ţ INÂND PRINCIPII NUTRITIVE SUFICIENTE PENTRU A ASIGURA O CRE Ş TERE TERE NORMALĂ NORMALĂ (Lewis Barness) Nu se întâmpl ă nimic dacă copilul refuză diversificarea pân ă la 8 luni, dac ă suge bine! Indiferent de ritmul diversifică diversific ării baza râmă râm ăne tot suptul la sân pân ă la 12 luni.
3. Metoda corespunzătoare de administrare administrare a alimentelor complementare complementare a. Administrarea alimentelor trebuie s ă ţină seama de particularit ăţile de apetit şi de saţietate ale copilului. I se d ă de măncare când îi e foame. b. Trebuie f ăcută cu multă r ă bdare, încet prin încurajarea verbal ă a copilului s ă mănânce. - se încurajeaz ă autoalimentarea mai întâi cu alimente ţinute în mân ă (biscuiţi)pe la 7 - 8 luni, cu cana (î şi ţine singur cana la 9 luni) şi cu linguri ţa (încearcă să mânănce singur la 10 luni) .
-
trebuie lăsat să exploreze alimentele cu privirea, cu mâna şi dacă se murdăreşte şi nu trebuie certat dac ă se mânjeşte pe haine.
114
nu se recomand ă for ţarea copilului s ă consume întreaga por ţie (predispune la anorexia de opozi ţie). c. Alimentul nou trebuie propus nu impus; dac ă refuză alimentul facem pauz ă 2-3 să ptămâni cu alimentul respectiv şi începem alt aliment; dac ă refuză mai multe alimente se recomand ă combinaţia de consisten ţă şi gusturi diferite şi experimentarea mai multor metode de încurajare. d. Minimalizarea distragerii aten ţiei în timpul mesei dac ă copilul îşi pierde repede interesul pentru mâncare. e. Alimentaţia complementar ă optimă depinde nu numai cu ce este alimentat copilul dar şi cum, unde, când şi de câtre cine. Trebuie nutrit de o persoan ă cu care copilul are leg ături emoţionale, care s ă-i vorbească, să stabilească "contact ochi ochi" cu el,masa s ă fie un "moment de dragoste" consumat ă într-o atmosfer ă de siguran ţă. -
4. Prepararea şi păstrarea corespunzătoare ale alimentelor complementare - prepararea igienic ă a alimentelor. - igiena mâinilor celui care d ă de mâncare copilului şi a copilului. - servirea alimentelor imediat dup ă preparare sau p ăstrare adecvat ă. - folosirea vaselor şi veselelor curate pentru preparaea şi administrarea alimentelor. - NU SE FOLOSESC BIBERONUL ŞI TETINELE!!! ( mai greu se între ţin curat fiind căi de transmitere pentru agen ţi patogeni) - dacă refuză linguriţa se amestec ă lapte muls cu fructele (suc) şi îi dăm s ă bea din pahar sau can ă.
5. Cantitatea de aliment complementar necesar - fiecare aliment nou trebuie introdus singur şi treptat, în cantit ăţi mici, crescânde (câte una apoi 2 -3 linguri ţe suplimentate zilnic) pe lâng ă supturi frecvente pân ă se înlocuieşte de tot o masă de lapte. Între dou ă alimente nou introduse trebuie s ă fie o distanţă de 5- 7 zile. Întroducerea alimentului nou se face numai dac ă copilul este s ănătos! Se obsearv ă reacţia copilului la alimentul nou întrodus (v ărsături, agitaţie, eczemă) şi dacă apar simptoame se opreşte întroducerea alimentului, se a şteaptă o să ptămână şi se întroduce alt aliment. Alimentul respectiv se încearc ă mai târziu. - alimentul nou se d ă înainte de supt, dac ă este un copil lini ştit sau dac ă este lacom, se d ă după supt (o linguti ţă apoi 2, 3 şi dacă îi place şi mai mult); dac ă ajunge la 50 g de aliment şi la cel lacom se poate da înainte de supt; - în 3-4 s ă ptămâni (4-5 s ă ptămâni) înlocuim o mas ă de lapte; - nu se recomand ă generalizarea unui aliment care este primit cu pl ăcere la fiecare mas ă. Cantitatea alimentelor complementare necesare la sugarii al ă ptaţi la sân : - 137 - 187g/zi ( 130 - 200 kcal/zi ) la 6 - 8 luni 115
- 206 - 281g/zi (300 - 310 kcal/zi) la 9 - 11 luni - 378 - 515g/zi ( 550 - 580 kcal/zi) la 12 - 23 luni
6.Consistenţa alimentelor complementare Administrarea alimentelor de consisten ţă inadecvată posibilităţilor de mestecare a copilului duce la sc ăderea cantit ăţii de aliment consumat sau prelungirea prea mult a mesei soldat ă cu compromiterea ei. Consistenţa alimentelor se cre şte treptat, odat ă cu creşterea în vârst ă a copilului, adaptat la necesit ăţile şi abilităţile copilui: - la început se întroduc alimentele lichide (sucurile, supa strecurat ă, cereale cu lapte) apoi piureurile, apoi alimentele zdrobite (buc ăţele mai mari) între 7 - 9 luni şi alimente care se pot ţine în mână (biscuiţi, pâine). - la prepararea piureurilor se poate folosi lapte de mam ă (la cartofi, legume, cereale) sau lapte praf umanizat dar nu lapte de vac ă sau de alimentar ă !! - la 12 luni majoritatea copiilor consum ă alimente solide (de evitat alimentele cu care se poate îneca: nuci, alune) din alimenta ţia familiei (multe alimente fiind înc ă oferite semisolide).
7. Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic Se creşte frecvenţa meselor cu alimente complementare o dat ă cu creşterea copilului.Numărul meselor depinde de con ţinutul energetic şi cantitatea alimentelor consumate la o masă. Se recomand ă: - 2 - 3x/zi la 6 - 8 luni - 3 - 4x/zi + 1-2 gustări (o bucăţică de fruct sau pâine uns ă) la 9 - 11 luni şi 22 23 de luni Frecvenţ Frecvenţa mai mare a meselor decât este necesar duce la înlocuirea excesiv ă a laptelui de mamă mamă. Dacă conţinutul energetic sau cantitatea de aliment consumat e mai mic sau copilul nu mai suge, se cre şte numărul meselor.
8. Valoarea nutritiv ă al alimentelor complementare Se indică folosirea de alimente variate pentru a asigura necesitatea nutri ţională a copilului. Laptele de mamă mamă are o contribuţ contribu ţie substanţ substanţială ială la asigurarea nevoilor nutri ţionale ale sugarilor între 6 - 24 luni (mai ales în privinţ privin ţa proteinelor, unele vitamine şi lipidelor) - carne, pe şte, ouă sau br ănzeturi trebuie consumate zilnic. - dieta vegetarian ă nu satisface nevoile nutritive la aceast ă vârstă numai folosind produse fortifiante. - fructe şi legume bogate în vit. A trebuie consumate zilnic - alimentele trebuie s ă aibă conţinut adecvat de lipide (30 – 45% din con ţinutul energetic total), nici prea pu ţină (duce la malnutri ţie) nici prea mult ă (duce la obezitate). Laptele de mamă mamă este o sursă surs ă mai importantă importantă de lipide decât cele mai multe alimentele complementare. - se evită ceaiul, cafeaua (interfereaz ă absorbţia fierului), sucurile zaharate şi acidulate (valoare nutritivă scăzută). 116
- se limitează administrarea de sucuri de fructe (240ml/zi) pentru c ă reduc apetitul şi consumul unor alimente mai nutritive şi provoacă accelerarea tranzitului.
9. Administrarea de supliment de vitamine şi minerale (sub form ă de medicamente) sau produse fortifiate Este necesar ă: - suplimentarea zilnică zilnică cu vit. D - suplimentare cu fier al copiilor n ăscuţi cu greutate mic ă şi a copiilor a c ăror mame au fost anemice înainte de na ştere. - suplimentarea cu vitamine - minerale minerale mai ales în cazul dietelor dietelor vegetariene (supliment (supliment de fier, zinc şi calciu). - mamele subnutrite necesit ă suplimentare cu vitamine - minerale în timpul lacta ţiei dar şi în timpul sarcinii.
10. Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire - se creşte cantitatea de lichide. - se ală ptează mai frecvent (copii bolnavi prefer ă numai să sugă). - se recomnd ă administrarea de alimente preferate, apetisante, moi. - după boală se recomand ă mese mai frecvente şi se încurajeaz ă copilul să mănânce mai mult (necesarul nutri ţional este crescut!).
OMS recomandă recomandă implementarea acestei strategii generale în toate statele membre ale ONU în funcţ funcţie de condiţ condi ţiile naţ naţionale. S-au formulat 10 pa şi care trebuie urma ţi de unit ăţile medicale în vederea unei diversific ări corecte. (anexa 8).
Recomandă Recomand ări pentru o diversificare optimă optim ă - alegerea primului aliment solid se indivizualizează indivizualizează în funcţ funcţie de particularităţ particularităţile ile de dezvoltare ale copilului (cei cu curbă curbă ponderală ponderală bună bună se începe cu fructe şi legume , la cei cu creş creştere ponderală ponderală lentă lentă cu cereale) ADAUGĂ ZAHĂ ZAHĂR SAU SARE ALIMENTELOR PÂNĂ PÂN Ă LA 1 AN! - NU SE ADAUGĂ ADMINISTREAZĂ COPIILOR SUCURI DE FRUCTE SAU LEGUME DE LA - NU SE ADMINISTREAZĂ VÂRSTA DE 6 SĂ SĂPTĂ PTĂMÂNI !!! GRIŞUL SE INTRODUC NUMAI DUPĂ DUPĂ 6 LUNI, GĂ GĂLBENUŞ LBENUŞUL - FĂINA DE GRÂU, GRIŞ DE OU NUMAI DUPĂ DUP Ă 8 LUNI IAR LAPTELE DE VACĂ VAC Ă (sau de alimentară alimentară) NUMAI DUPĂ DUPĂ 1 AN
- fructele, primul se introduc sucul de mere sau de morcovi, nu de portocale. CITRICELE SE INTRODUC NUMAI DUPĂ DUP Ă 8 LUNI, fiind alergizante!! Se începe cu 1-2 linguriţe sau diluat cu ap ă fiartă sau lapte de mam ă ajungând la 6 linguri ţe (30 ml), apoi pân ă la 60 ml. După 7 luni se poate înlocui o mas ă de lapte cu o mas ă de fructe; la început se poate administra sub formă coaptă ( mere coapte, piersici sau banane) apoi sub form ă de piure. Mai târziu va constitui supliment la masa de amiaz ă. - legumele (morcovi, cartofi, fasole verde, dovlecel, salat ă, roşii) se pot folosi dup ă 6 luni sub formă de supe şi apoi piure; spanacul şi prazul sub formă de piure are efect laxativ.
117
-uleiul vegetal se introduce dup ă 6 - 7 luni, 2 - 3 g la 100 g de sup ă; untul după 6 luni, 5g în piureul de legume apoi 15g / zi la vârsta de 1 an; smântă smântăna proaspătă se întroduce dup ă 8 luni, 15 - 25 g în sup ă sau piure, pasteurizat se administreaz ă cu mămăliguţă. - cerealele se introduc de la 6 luni, sub forma de f ăină de orez sau orez pasat (orezul nepasat dup ă 8 luni); la început nu mai un cereal; biscui ţii, grişul, pâinea, paste f ăinoase, f ăina de gr ău (pentru îngro şarea supelor) dup ă 7 - 8 luni. - brânza de vacă vac ă cu orez pasat sau piure de legume se poate da dup ă 7 luni, cu paste f ăinoase, sub form ă de budincă sau papana şi fier ţi după 8 - 9 luni, telemea de vac vac ă după 8 - 9 luni. - carnea de pui, vi ţel se poate da dup ă 6 luni, peştele alb de la 8 luni, în supa de legume apoi în piure de legume, se cre şte treptat pân ă la 30g/zi, apoi la 1 an 50g/zi; peri şoare se dau după 9 - 10 luni, şunca presat ă de la 9 - 10 luni, l uni, carnea de porc şi de oaie de la 2 ani. - gălbenuş lbenuşul de ouă ouă se dă după 8 luni, în ziua când nu se d ă carne (nu mai mult de 3 gălbenuşuri/să ptămână) la început 1/4 de g ălbenuş fiert tare, în piure sau sub în budinci şi sufleuri; albuşul de ouă se dă doar după 1 an; - apa fiartă şi r ăcită sau apa plat ă se dă după mesele bogate în proteine sau electroli ţi.
Ală Alăptarea se continuă continu ă şi după după 1 an (1-2x/zi), se lasă las ă să se producă produc ă înţă înţărcarea rcarea când vrea copilul!!!
DIVERSIFICAREA ALIMENTA ŢIEI LA COPILUL ALERGIC - copiii din familiile cu istoric alergic sunt predispu şi la alergie; pot face eczeme, seboree ale pielii păroase a capului datorit ă alimentaţiei mamei cu alimente alergizante (mama trebuie s ă le evite) sau la introducerea alimentelor solide; Recomand ări: - ală ptare exclusivă 6 luni (f ăr ă ceai, lapte praf) şi continuarea al ă ptării şi după 1 an pe lângă introducerea prudent ă a alimentelor solide. - după 6 luni alimentele noi se introduc treptat, în cantit ăţi mici (câtă o linguriţă în plus zilnic), întotdeauna numai un aliment o dat ă cu o pauz ă de 1 chiar 2 să ptămână între 2 alimente nou introduse; - se urmăresc apariţia unor reacţii la introducerea alimentului: agita ţie, vărsături sau regurgitări, eczemă, scaune modificate, cu mucus. La apari ţia acestor simptome se opre şte administrarea alimentului şi după o să ptămână se introduce alt aliment. - se evită administrarea alimentelor alergizante (s ă nu consume nici mama): lapte de vacă, ouă, f ăină, cereale, ro şii, ciocolată, peşte, citrice, nuci. Exemple: Fructe: Numai de la 6 luni!! sub formă de compot (pere, mere) apoi banane piure (banane coapte în cuptor). Fructele cu sâmburi mici se întroduc dup ă 12 luni, CITRICELE, strugurii numai dup ă 18 luni. Cereale: De la 6 luni se introduce câte un cereal, nu amestec. Se începe cu orez, secar ă sau ovâz. F ăina de grâu se introduce numai dup ă 9 luni. Legumele: De la 6 luni la început morcovi, cartofi, conopid ă, broccoli,nap. Spanacul şi fasolea după 8 luni, ro şiile şi porumbul numai dup ă 18 luni. NU MIERE DE ALBINE SAU POLEN!!! Ouă Ouă : numai de la 12 luni !!! Se începe cu 1/4 de linguri ţă de gălbenuş fiert tare, 3x/să ptămână cel mult. Apoi se cre şte cu 1/2 linguri ţă de fiecare dat ă, până când copilul poate mânca un g ălbenuş întreg f ăr ă simptoame. După ce s-a obijnuit cu g ălbenuşul se dau cantit ăţi mici de albu ş de ouă, crescând treptat. 118
Lapte: Lapte de mamă cel puţin până la 12 luni sau mai mult. Dac ă este nevoie de lapte pentru prepararea alimentelor solide se folose şte lapte de mam ă sau lapte praf cu hidrolizate de proteine (Nutramigen, Alfare). Nu se d ă lapte de vac ă. l uni, oferite în can ă. Sucuri de fructe : Diluate sau ap ă de la 6 - 9 luni, Carne: De la 6 - 9 luni. Miel, vi ţel apoi mânzat şi pui. Peş Peşte: Nu se dă sub 12 luni. Se începe cu tuna în conserv ă sau somon sau pe şte proaspăt cu carne alb ă. Ciocolată Ciocolată, nuci numai după 12 luni, mai ales arahide. Alergia alimentar ă dispare la vârsta de 4 ani, când se pot introduce în timp de 3-6 luni alimentele care i-au provocat alergie. Alte recomandă recomandări pentru copiii din familii alergice: - se evit ă să punul, şamponul, lâna şi materialele sintetice dure, cosmeticale frumos mirositoare.
119
PRINCIPII DE CONSILIERE Consilierea este modul de a lucra cu oamenii prin care în ţelegem ce simt ei şi îi ajutăm să se decid ă cum să acţioneze. Este important: - sprijinului personal - cadrul medical trebuie s ă fie o persoană dr ăguţă - nu critică, ofer ă ajutor practic - îi explică mamei ce este normal - o încurajeaz ă - o felicită pentru ce face bine - r ăspunde la întreb ări f ăr ă a da verdicte - asigur ă confidenţialitatea discuţiei - nu se substituie mamei - este un bun ascult ător
I. METODE 1. ASCULTAREA ACTIV Ă a. Observarea mamelor care al ăptează ptează şi a sugarilor lor - aspectul general (vârsta, statusul nutri ţional,îmbr ăcămintea, sprijinul acordat de familie) - expresia mamei - observarea unui supt - poziţia şi reacţia sugarului fa ţă de ală ptare - evaluarea cuno ştiinţelor mamei - factori generali (pozi ţia socio- economic ă, situaţia familiar ă, locuinţa) b. Comunicare non - verbală verbal ă Încurajează mama să -şi expună problemele. - crearea unei atmosfere degajate - aşezare la acela ş nivel cu mama - contact vizual (zâmbet, aten ţie) - acordarea de timp suficient - apropiere fizică
2. COMUNICARE VERBALĂ - întrebări deshise, puse cu delicate ţe ( luarea l uarea unei anamneze) - r ăspunsuri şi gesturi care arat ă interes - r ăspunsuri care reflect ă afirmaţiile mamei - asigurarea confiden ţialităţii discuţiei 120
- folosirea unui limbaj simplu
3. EMPATIA - transpunere în situa ţia mamei - evitarea verdictelor - atitudine caldă
4. CREAREA ÎNCREDERII ŞI SPRIJINUL
comand ă)
- acceptarea spuselor mamei - laudă pentru lucrurile f ăcute corect - informaţii relevante - oferirea de ajutor practic mamei - ajutarea mamei s ă ia cea mai potrivit ă decizie pentru situa ţia ei - încurajarea mamei s ă urmeze sfaturile date (1 - 2 sugestii şi nu sub form ă de
5. PROGRAMAREA URMĂTOAREI CONSULTA ŢII
II. Consilierea prenatal ă Cadrele medicale care urm ăresc gravida înainte de na ştere sunt responsabile pentru: 1) discuţia cu femeia gravid ă – cum s ă aibă grijă de ea (igiena sarcinii) 2) pregătirea psihologică a femeii pentru na ştere (“Şcoala mamei”) 3) cunoaşterea nou-născutului ca aspect fizic şi psihic, fenomene fiziologice 4) pregătirea psihologică pentru al ă ptare 5) discuţia cu tatăl pentru a-l implica în îngrijirea îngriji rea copilului 6) îngrijirea lăuzei
III. Consilierea postnatal ă Cadrele medicale trebuie s ă cunoasc ă condiţiile familiale (dac are mama ajutor) şi personalitatea mamei (dacă are încredere în ea) şi să acorde timp suficient pentru a o asculta. Niciodat ă să nu-i impuneţi mamei nişte reguli ci s ă-i spuneţi c ă ar fi mai bine s ă facă aşa cum îi spune ţi
121
ANAMNEZA ÎN ALIMENT ALIM ENTA AŢIA NATURALĂ 1. Alimentaţ Alimentaţia actuală actuală a copilului ziua noaptea Ală Alăptă ptări : - cât de des - durata ală ptării - intervalul cel mai lung între î ntre mese - un sân sau ambii suseta da/nu Complemente: - ce ( şi apa) - când s-a dat prima oar ă - cât timp - cum s-au dat 2.Să 2.Sănătatea şi comportamentul copilului - greutatea la na ştere greutatea actuală cât a crescut - vârsta gesta ţională (prematur) - geamăn - eliminarea urinei (des/rar - normal 6x) - scaune (moale, g ălbui/maro; sau tare sau verde; frecven ţa) - comportament referitor la alimenta ţie (apetit, voma) - comportament legat de somn - boli anomali 3. Sarcina, naş na şterea, primele alimentaţ alimentaţii - îngrijirea prenatal ă (da/nu) s-a discutat al ă ptarea - sarcina, na şterea contact timpuriu (prima 1/2 or ă) - rooming in momentul primei al ă ptări - alimente înainte de lacta ţie - ce cum - eşantioane ale preparatelor oferite mamei - ajutor postnatal privind al ă ptarea 4. Starea mamei şi planificarea familială familială - vârsta starea sânului - sănătatea motivaţia ală ptării - metoda de planificare familial ă alcool, fumat, cafea, droguri 5. Experienţ Experienţa anerioară anerioară cu alimentaţ alimentaţia copiilor mici - numărul celorlalţi copii - câţi ală ptaţi experienţă pozitivă sau negativ ă - folosirea biberoanelor motive 6. Situaţ Situaţia socială socială şi familială familială - situaţia de la locul de munc ă nivelul educa ţiei - situaţie economic ă - atitudinea tat ălui faţă de ală ptare - atitudinea altor membrii ai familiei fa ţă de ală ptare - ajutor în îngrijirea copilului
122
IDEI FALSE ÎN AL ĂPTARE Să nu credeţ credeţi că că: 1. Femeile blonde şi cu piele albă fac mai des ragade.
Nu e nici o eviden ţă în acest sens. Ata şarea şi pozi ţ ionarea ionarea incorect ă a copilului la sân sunt cauzele ragadelor ! 2. Mameloanele trebuie preg ătite din timpul sarcinii pentru a nu se r ăni la supt.
Cercet ările au ar ătat că nu este nevoie de o preg ătire prealabil ă a mameloanelor ci doar de evitarea sp ăl ării cu să pun şi expunerea sânilor la aer! 3. Mama să se aştepte la durere în mamelon în timpul suptului.
Fals, dacă doare mamelonul va fi r ănit. Suptul nu trebuie s ă doar ă! 4. Ragadele se produc pentru c ă copilul este l ăsat prea mult timp la sân.
Dacă este ata şat corect la sân poate sta la sân cât vrea. Întreruperea suptului înainte de a l ăsa sânul f ăr ă să ne introducem degetul în guri ţ a lui poate cauza r ăni ! 5. Cremele şi unguentele pot preveni ragadele.
Fals! Doar ata şarea corect ă previne ragadele! 6. "Laptele meu este prea slab."
Fiecare are lapte adecvat copilului ei! Nu exist ă lapte slab. Laptele matur este mai sub ţ ire, ire, alb-albastru fa ţă de primul lapte (colostru) dar are toate substan ţ ele ele nutritive necesare pentru copil! 7. Sânii sunt goi dup ă ală ptat.
Fals. Produc ţ ia ia de lapte este un proces continui şi întotdeauna mai vine lapte pe canale. Oricum deobicei copilul nu suge doar 40-60% din laptele disponibil. 8. Este mai pu ţin lapte seara.
Este obi şnuit ca spre sear ă copilul pare s ă nu se lini ştească la sân (suge apoi dup ă pu ţ in in timp iar ă vrea f ăr ă să poat ă adormi). Produc ţ ia ia de lapte continu ă normal, agita ţ ia ia copilului nu este legat ă de produc ţ ia ia "insuficient ă" de lapte. Mama trebuie s ă ştie de
ţ iei posibilitatea apari iei acestei perioade, s ă aibă r ăbdare, să al ă pteze relaxat ă . Suptul în exces face parte din stimularea normal ă a lacta ţ iei. iei. 9. Cantitatea de lapte poate fi sim ţită după plenitudinea s ănilor.
Nu se poate stabili cantitatea de lapte după senza ţ ia ia "cât" de plini sunt sânii. Dup ă 3 să pt ămâni după na ştere sânul revine aproape la dimensiunea dinainte de na ştere , lacta ţ ia ia se stabilizeaz ă trece "umflarea" sau angorjarea sânului din primele s ă pt ămâni, sânul va produce atâta lapte cât are nevoie copilul. 10. Angorjarea sânului este normal ă când "vine" laptele. 123
Angorjarea nu este un lucru normal. Majoritatea femeilor dac ă al ă pteaz ă corect şi des (10-12x) în primele zile nu simt doar o "umflare minim ă" a sânului. Unele femei în ciuda al ă pt ării dese pot acuza angorjare din cauza unei lacta ţ iiii foarte bune şi atunci este nevoie să se mulg ă! 11. "Reflexul de ejec ţie a laptelui" nu se declan şează datorită tensiunii sau stressului.
Reflexul nu este împiedicat doar de stress şi tensiuni grave. Încercarea de a se relaxa (luând aer adânc în piept sau l ăsând umerii în jos) în timpul al ă pt ării poate fi de ajuns pentru secre ţ ia ia ocitocinei care declan şeaz ă reflexul de ejectare a laptelui. 12. Mama trebuie s ă bea multe lichide pentru a face lapte.
Fals. Mama trebuie s ă bea atâta lichide cât îi este sete. Dac ă nu bea laptele nu scade doar ea va urina mai pu ţ in in şi mai concentrat. 13. Mama trebuie s ă mânănce mult pentru a avea lapte.
Fals. Mama trebuie s ă mânănce dieta ei obijnuit ă ( un pic hipercaloric ă ca în timpul sarcini) şi echilibrat ă , nu în cantit ăţ ăţ i exagerate! Subnutri ţ ia ia mamei afecteaz ă prima dat ă corpul ei cu mult înainte de ai afecta laptele. 14. Bând mult lapte lapte de vac ă se face mai mult lapte.
Fals. Laptele de vac ă este necesar fiind o surs ă de calciu dar consumul insuficient de lactate va afecta organizmul mamei nu şi calitatea sau cantitatea laptelui. Prea mult lapte de vacă poate fi cauza "colicii infantile" datorit ă dezvolt ării unei alergii la proteinele laptelui de vac ă . 15. Mama nu este voie s ă consume unele alimente pentru c ă provoacă colici copilului.
Fals. Mama poate consuma orice fel de aliment în cantitate moderat ă , dar trebuie să observe care alimente în cousum repetat produce discomfort copilului şi pe aceastea s ă le evite. Mamele cu antecedente de alergie trebuie s ă evite alimentele alergizante ( ou ă , nuci, pe şte, că p şuni). 16. Copilul foloseşte mamelonul pe post de suzet ă.
şi pentru comfort, pentru a se lini şti. Copii au nevoie s ă sug ă atât pentru alimenta ţ ie ie cât ş Ş i în acest caz produc ţ ia ia de prolactin ă (hormonul care produce laptele) este stimulat ă de supt. Este mai natural s ă sug ă sânul ca să se lini ştească decât suseta! 17. Dacă copilul plânge înseamn ă că mama nu are suficient lapte sau laptele este slab. Sunt multe cauze pentru care copilul poate să plâng ă . Este foarte rar laptele insuficient dacă copilul este al ă ptat f ăr ă restric ţ ii. ii. Laptele de mam ă întotdeauna este "perfect" pentru copil. 18. Copilul ală ptat la sân are nevoie de ap ă dacă este prea cald.
124
Fals. Laptele de mam ă este atât o b ăutur ă cât şi un aliment. Copilul poate s ă sug ă mai fercvent pentru a stinge setea (suge primul lapte care ias ă din sân , mai apos; suge pu ţ in in dar des). 19. O să-l r ăsfeţe dacă îl ia în bra ţe şi îl ală ptează de câte ori plânge.
Bebelu şii au nevoi fizice şi emo ţ ionale ionale vor să se simt ă în siguran ţ â şi iubi ţ i.i. Este normal să necesite contactul stâns şi mâng ăierea. După Jelliffe coplul este un "fât extrauterin" până la 9 luni fiind total dependent de mama sa. În societ ăţ ile ile unde tradi ţ ional ional mama î ţ i i poart ă în permanen ţă copilul cu ea, copiii nu plâng! 20. Plânsul este bun pentru plâm ăni.
Fals! Plânsul este un mod de comunicare a copilului pentru a spune c ă are o problem ă , îi foame, este ud, e prea cald, prea frig, e obosit, e singur ori e plictisit. Rar plânge pentru c ă e bolnav . 21. Dacă mama are sâni mici sau pla ţi nu o să aibă destul lapte.
Fals. M ărimea sânului nu este legat ă de func ţ ie ie şi sânii mici pot produce mult lapte. 22. După ală ptare sânii nu vor mai fi niciodat ă normali.
În timpul sarcinii sânii se tripleazâ ca şi greutate. Dup ă ce lacta ţ ia ia se stabilizeaz ă la majoritatea femeilor revin la normal. Alte sudii arat ă că la jumătate din femeile luate în studiu li s-au mic şorat sânii după în ţărcare iar la jum ătate s-au mărit. 23. Mama nu poate s ă r ămână gravidă cât ală ptează.
Dacă al ă pteaz ă exclusiv, f ăr ă alte lichide date coopilului (ceai sau lapte praf) nu r ămâne gravid ă , ( şansa este 2%). Dac ă completeaz ă al ă ptarea cu late alimente şansa de a r ămâne gravid ă cre şte. (din Royal Women`s Hospital breastfeeding Information Guidelines)
125
CONSULTANT DE LACTA ŢIE (lactation consultant)
OMS şi UNICEF consider ă că mamele trebuie s ă aibă acces la ajutor specializat pentru a ală pta cu succes, succes, de de la un personal medical medical instruit, de de la consultanţii de lactaţie certificaţi internaţional. Consultantul de lactaţ lacta ţie este o persoan ă specializată în prevenirea şi rezolvarea problemelor legate de ală ptare, îmbunătăţesc tehnica al ă ptării, încurajeaz ă încrederea mamei şi climatul social care sprijin ă eficient relaţia de partereniat mam ă/sugar în ală ptare. Ca şi consultant de lacta ţie pot funcţiona atât profesioni şti cât şi voluntari. Consultanţii de lactaţie pot profesa numai dac ă au fost acreditaţi (certificaţi) de către o comisie internaţională formată din exper ţi în ală ptare (IBLCE), pe baza unor examene serioase. Examinarea cuprinde verificarea cuno ştiinţelor în domeniul anatomiei, fiziologiei lacta ţei şi a suptului, dezvoltarea şi nutriţia copilului,patologie,sociologie, psihologie şi consiliere, terminologie medical ă ( pentru cei care nu lucreaz ă în domeniul medical) ,etic ă şi legislaţie, echipamente şi tehnică pentru ală ptare, educaţie sanitar ă. Condiţiile înscrierii la examen sunt: participarea la 45 de ore de curs în ultimii 3 ani (există instituţii care se ocup ă numai cu elaborarea acestor cursuri şi instructajul trainerilor, care ţin cursurile) şi o practic ă în domeniul lactaţiei de 900 până la 4000 ore, în func ţie de diploma de preg ătire a persoanei. Persoana acreditat ă se numeşte consultant de lacta ţie certificat interna ţional (IBCLC), adopt ă "Codul etic al consultantul de lacta ţie" şi respectă "Standardul practicii pentru consultantul de lacta ţie certificat internaţional" editat de ILCA. Certificatul este valabil 5 ani , se recertifică prin dovada de practic ă continuă în domeniul al ă ptării iar după 10 ani prin reexaminare. Consultanţii de lactaţie sunt angaja ţi în spitale, cabinete medicale, centre de consultan ţă pentru lactaţie şi organizaţii care sprijină ală ptarea, grupuri de sprijin mam ă.. Examiner) IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) Este o coorpora ţie nonprofit care creaz ă şi administrează programul de acreditare pentru consultan ţii de lactaţie. Comitetul organiza ţiei este ales dintre exper ţi în ală ptare din toat ă lumea : spitale, practic ă comunitar ă, educatori de lacta ţie (traineri), grupuri sprijin mam ă, cadre care pregătesc medici sau cadre medicale sau cadre cu tez ă de doctorat în domeniul lacta ţiei. (www.iblice.org) ăşura Organizează examenele o dat ă pe an, în ultima s ă ptămână din iulie. Pentru a se desf ăş examenul într-o ţar ă trebuie să fie cel puţin 7 solicitan ţi. 126
ILCA (International Lactation Consultants Association) Este organiza ţia profesional ă, neguvernamental ă (un fel de sindicat) a consultanţilor de lactaţie. Promoveaz ă dezvoltarea profesional ă şi recunoaşterea consultan ţilor în lactaţie. Are 4000 de membrii membrii şi funcţionează în 51 de ţări din toată lumea. Statutul de membru se poate ob ţine de toţi cei care au grij ă de mamă şi copil, indiferent de naţionalitate, religie sau ras ă (consultanţi în lactaţie, asistente, medici, educatori pentru naştere, moaşe, nutriţionişti, cadre medicale din maternit ăţi, cadre din înv ăţământul pentru medici şi asistente, din cercetare). ILCA are statut de corespondent cu UNICEF şi relaţii oficiale cu OMS. Public ă revista profesională "Journal of Human Lactation" şi un buletin informativ în format electronic pentru membrii asociaţiei, intitulat "Globe"(informează despre activitatea asocia ţiei). Are de asemeni un departament de publica ţie căr ţi. (www.ilca.org)
LIGA LE LECHE (LLL).
Este o organiza ţie civilă fondată în 1956 în SUA de 7 femei, care au avut nevoie de ajutor pentru a al ă pta cu succes şi în acest scop s-au adunat regulat la una din ele discut ănd problemele ală ptării fiind ajutate şi de cadrele medicale , care veneau la întruniri. Curând din statele din jur au apelat la sfaturile lor şi astfel s-a creat organiza ţia care are ca unic scop : ajutorarea prin munc ă voluntar ă a mamelor s ă ală pteze. Recunoscund valoarea unic ă a ajutorului acordat de câtre mame altor mame, LLL creaz ă după modelul propriu , grupele de sprijin mame. Acestea au ca scop informarea pre şi postnatală a mamelor despre al ă ptare, încurajarea lor şi acordarea de ajutor personal, completând îngrijirile cadrelor medicale. Conduc ătorul grupului este o mam ă care a ală ptat cel puţin un an şi a absolvit un curs de specializare în al ă ptare. Conducătorii grupurilor se întâlnesc periodic cu comunităţi din lumea întreag ă pentru a r ăspândi experien ţa mamelor în al ă ptare. O mamă care a îndr ăgit LLL, va participa la realizarea re ţelei de ajutor mam ă câtre mamă, o resursă preţioasă pentru al ă ptare. Organizaţia funcţionează în 65 de ţări, reţelele locale (condu şi de 6700 de conduc ători acreditaţi) având statut propriu şi activitate de sine st ătătoare. Coordonatorul pricipal este LLL International, cu sediul în SUA. Organiza ţia ofer ă informaţii în 28 de limbi, lunar ia contact cu 300000 de oameni din toat ă lumea, deţine cel mai mare centru de informa ţii desprea l ă ptare din lume cu 17 000 de lucr ări despre al ă ptare, publică anual 26 de c ăr ţi şi 3 milioane de publica ţii. tratând toate problemele al ă ptării. Organizeaz ă cursuri pentru medici, cadre medicale. Organizează conferinţe şi menţine statutul de consultant la UNUCEF, OMS, ac ţionează pentru USAID (agenţia pentru dezvoltare internationala a guvernului din SUA) şi este fondator WABA. în 1982 LLL formeaz ă departamentul consultan ţilor de lactaţie iar în 1985 IBLCE (International Board of Certified Lactation Consultant Examiner) pentru certificarea profesional ă a consultanţilor de lactaţie.
Alte organiza ţ iiii care sprijin ă al ă ptare:
OMS (Organizaţia mondială a sănătăţii) UNICEF (Fundaţia Naţiunilor Unite pentru copii) 127
Sunt principalele organiza ţii care militează pentru o nutriţie adecvat ă şi o dezvoltare sănătoasă a copilului. Cele dou ă organizaţii conlucrează şi au infiinţat şi alte organizaţii pentru asigurarea punerii în aplicare a hot ăririlor OMS şi Unicef în domeniul nutri ţiei sugarilor şi copiilor mici. De asemenea exist ă organizaţii civile care sprijină iniţiativele OMS şi UNICEF. Cele mai importante sunt:
WABA (World Alliance for Breastfeeding Action) A fost fondat pentru a ajuta UNICEF-ul şi statele membre ONU s ă implementeze directivele "Declaraţiei Innocenti". Este o re ţea de organiza ţii şi indivizi care se dedic ă pentru promovarea, protejarea şi sprijinarea dreptului de a al ă pta. Activitatea principal ă este mobilizarea social ă pentru a trezi interesul public pentru al ă ptare şi pentru restabilirea unei culturi a alimenta ţiei naturale şi crearea unei re ţele informaţionale despre al ă ptare. Organizează anual celebrarea s ă ptămânii mondiale pentru al ă ptare în perioada 1 - 7 august. IBFAN (International Food Action Network) Este o coali ţie de 150 de grupuri, din toat ă lumea, care lucreaz ă pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea infantilă. Are 5 birouri regionale. Scopul organiza ţiei este Inbunătăţirea sănătăţii şi bunăstării copiilor, mamelor şi familiilor prin promovarea, protejarea şi sprijinirea ală ptării şi practicilor optime de alimenta ţie a copiilor. IBFAN a realizat un puternic cod de marketing pentru alimentele pentru copii, Codul Interna ţional de Marketing pentru Substituenţii de Lapte Matern. IBFAN vegheaz ă asupra pieţei produselor alimentare pentru copii, ca aceste s ă nu aibă un impact negativ asupra s ănătăţii lor. (www.ibfan.org).
LINKAGES PROJECT A fost fondat de USAID , ocupându-se de alimenta ţia optimă a copilului. Consernul Linkage cuprinde LLLI, Wellstart International şi Serviciul Interna ţional al ăşoar ă cu 3 parteneri: organiza ţii neguvernamentale, Populaţiei. Activităţile în diferite ţări le desf ăş "Care Catolic Relief Service" şi World Vision. (www.issd.ca/linkage).
ACADEMIA MEDICINEI DE LACTAŢ LACTA ŢIE (ABM)
Este o organiza ţie mondială a medicilor dedica ţi promovării, protecţiei şi sprijinării ală ptării.Misiunea lui este de a uni într-o asocia ţie indivizi cu diverse specialit ăţi medicale, care au acest scop comun. Obiectivele organiza ţiei sunt : educa ţia medicilor şi lărgirea cunoştiinţelor în domeniul ştiinţei alimentaţiei naturale, facilitarea practicilor optime de al ă ptare şi încurajarea schimbului de informaţii între organiza ţii asemănătoare. Editeaz ă un buletin informativ cu articole despre lactaţie, nutriţia infantilă şi sănătatea copilului. (www.bfmed.org).
128
ANEXA1
129
ANEXA 2 DECLARATIA INNOCENTI Pentru protectia,promovarea si sprijinul alaptarii
RECUNOASTE CA: Alaptarea este un proces unic care: Asigura nutritia ideala pentru copii si contribuie la dezvoltarea si cresterea lor sanatoasa.Reduce sanatoasa.Reduce incidenta si severitatea bolilor infectioase ,scazand morbiditatea si mortalitatea infantila.Contribuie la sanatatea femeii reducand riscul cancerului de san si de ovar si creste distanta dintre sarcini.Aduce beneficii sociale si economice pentru familie si natiune.Asigura un sentiment de satisfactie majoritatii femeilor cand este incununata de succes.
si ca cercetarile recente au aratat ca: aceste beneficii cresc cu cresterea alaptarii exclusive in primele 6 luni si dupa aceea cu cresterea duratei de alaptare alaturi de o alimentatie complementara ; iar introducerea programelor pentru alaptare pot aduce schimbari pozitive in conduita alaptarii DEACEEA NOI DECLARAM CA: Pentru sanatatea si nutritia optima mama/copil, toate femeile ar trebui sa practice alaptarea exclusiva si toti sugarii ar trebui alimentati exclusiv cu lapte matern pana la 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara adecvata, adecvata, pana la 2 ani si chiar mai mult.Aceasta mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii copii se poate realiza creeind conjunctura conjunctura favorabila pentru sprijinirea sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. 4-6 luni de viata.Dupa aceea copiii ar trebui sa fie in continuare alaptati, primind o alimentatie complementara complementara adecvata, pana la 2 ani ani si chiar mai mult.Aceasta mult.Aceasta alimentatie ideala pentru copii se poate realiza creeind conjunctura favorabila pentru sprijinirea femeilor de a alapta in acest mod. Atingerea acestui scop necesita ,in multe tari , reintroducerea "culturii alaptarii" si o lupta viguroasa impotriva "culturii "culturii alimentatiei cu sticla".Aceasta sticla".Aceasta necesita necesita angajament si si militare pentru mobilizare sociala in toate sectoarele ,utilizind toata autoritatea si prestigiul liderilor cunoscuti ai societatii . Trebuie facute eforturi pentru a creste increderea femeilor in abilitatea lor de a alapta.Aceasta presupune schimbarea influentelor frecvent subtile si indirecte ,care manipuleaza perceptia si comportamentul in timpul alaptarii.Aceasta necesita sensitivitate, vigilenta continuua si o strategie de comunicare responsabila si comprehensiva cuprinzind intreaga mass media si toate nivelele nivelele societatii.Mai societatii.Mai mult, trebuie eliminate eliminate obstacolele obstacolele din calea alimentatiei alimentatiei naturale , care exista in sistemul sanitar , la locul l ocul de munca si in comunitate. •
•
•
•
130
Trebuie luate masuri pentru ca femeile sa fie hranite adecvat pentru sanatatea optima a lor si a familiilor lor.Mai mult ,trebuie sa asiguram accesul tuturor femeilor la informatiile si serviciile " planningului familiar" care le permite femeilor femeilor sa-si sustina alaptarea alaptarea si sa evite scurtarea intervalului dintre nasteri care poate compromite starea de sanatate si de nutritie a lor si pe cel al copilului. Toate guvernele trebuie sa adopte programe nationale pentru alaptare si sa traseze directive nationale pentru 1990.Trebuie sa stabileasca un sistem national de monitorizare a realizarii a acestor directive si trebuie sa stabileasca indicatori ca prevalenta la iesirea din maternitate a nou-nascutilor alaptati exclusiv si prevalenta sugarilor alimentati exclusiv la san pana la varsta de 4 luni. Autoritatile nationale trebuie sa integreze programele pentru alaptare in programele privind in totalite sanatatea si dezvoltarea.Astfel ei pot include actiunile care protejeaza,promoveaza si sustin alaptarea in programe complementare ca ingrijirea pre si perinatala, nutritia ,servicii de "plenning familiar " si profilaxia si tratamentul celor mai obijnuite boli materno-infantile.Tot personalul medical trebuie sa fie instruit privind modalitatile de implementare a programelor pentru alaptare. •
•
DIRECTIVE OPERATIONALE Din 1995 toate guvernele trebuie sa aiba: Numit un coordonator national pentru alaptare si sa stabileasca un comitet multisectorial de alaptare compus din reprezentanti ai unor departamente guvernamentale importante,organizatii non-guvernamentale non-guvernamentale si asociatii profesionale medicale Asigurarea ca toate serviciile de maternitate practica respectarea in totalitate a celor 10 puncte din cei" 10 PASI PENTRU O ALAPTARE CU SUCCES" publicat in documentul comun OMS/UNICEF "Protejind,promovind si sustinind alaptarea: rolul special al serviciilor de maternitate". Sa actioneze conform principiilor si scopurilor tuturor articolelor al Codului International De Marketing al Substituentilor de Lapte Matern si a rezolutiei Adunarii Generale OMS in intregime Sa decreteze proiecte de lege pentru protejarea dreptului la alaptare a femeii din campul muncii si sa stabieasca mijloacele de aplicare a acestor legi.
•
•
•
•
DE ASEMENI CHEMAM ORGANIZATIILE INTERNATIONALE INTERNATIONALE SA: Elaboreze strategii de actiune pentru protejarea , promovarea si sustinerea alaptarii,incluzind monitorizarea generala si evaluarea acestor strategii Sustina analiza situatiei nationale si sa sustina dezvoltarea directivelor nationale pentru actiune in legatura cu alaptarea Sa incurajeze si sa sustina autoritatile nationale in planificarea, implementarea, monitorizarea si evaluarea tacticii proprii pentru alaptare Declaratia Innocenti a fost creata si adoptata de catre participantii la intilnirea OMS/UNICEF despre"Alaptarea in 1990":O initiativa globala ,co-sponzorizata de Agentia pentru Dezvoltare Internationala a Statelor Unite(A.I.D.) si Autoritatea Suedeza de Dezvoltare Internationala(SIDA),organizata la Spedale degli Innocenti, Florenta, Italia,in 30 iulie-1 august 1990.Declaratia reflecta continutul documentului original pregatit pentru intalnire si punctul de vedere al participantilor exprimat in sesiunile de grup si plenare. •
•
•
131
ANEXA 3
132
133
134
Anexa 4 Ghidul implementării standardelor ini ţiativei "Prieten al Copilului"pentru alăptare în comunităţi, elaborat de UNICEF în Marea Britanie Exemplu de "politică "politic ă scrisă scrisă": Politica scrisă a unităţii medicale trebuie s ă conţină cele 10 sau 7 pa şi în sprijinul ală ptării. Trebuie să identifice clar grupul profesional la care va apela mama în caz de complicaţii apărute în cursul al ă ptării. Politica unităţii se comunic ă întregului personal, care îngrije şte femeia gravid ă, mama şi copilul, şi fiecare trebuie s ă primească o copie a politicii scrise. Noilor angaja ţi această politică se face cunoscut ă o dată cu începerea serviciului. Tot personalul trebuie s ă adopte aceast ă politică, devierile trebuie justificate (în contextul unei judec ăţi profesionale) şi înregistrate în foile de observa ţie a mamei şi copilului. Politica scrisă a unităţii trebuie afişat la vedere, în toate zonele unit ăţii în limba cea mai folosită de personal şi pacienţii din acel teritoriu. Informa ţiile cuprinse în politica scris ă trebuie să fie disponibile pe casete audio sau în alte limbi vorbite în teritoriu. Dac ă unitatea nu dispune de mijloace de multiplicare, fiecare din personal î şi poate oferi copia proprie a politice scrise gravidelor sau mamelor. Unităţile medicale sunt responsabile s ă se asigure c ă părinţii sunt bine informa ţi pentru a putea lua decizia corectă în alegerea alimenta ţiei copilului. Acesta se poate face prin afi şarea unui ghid bazat pe politica scris ă (vezi anexa 5`) dar p ărinţii trebuie să aibă la dispoziţie întregul document cu politica scris ă dacă solicită acest lucru. Unitatea poate decide dac ă adoptă şi un ghid pentru managementul celor mai obijnuite complicaţii apărute în cursul al ă ptării sau un ghid în sprijinul al ă ptării în condi ţii speciale.Ghidul trebuie să fie elaborat de o echip ă multidisciplinar ă de speciali şti. Ghidul trebuie s ă fie practic şi să identifice mijloacele cele mai bune de rezolvare a problemelor şi cum se poate implementa aceast ă practică în zona respectiv ă. Ghidul trebuie s ă fie formulat cât mai simplu şi schematic , să fie aplicabil în majoritatea situa ţiilor. Politica scrisă şi ghidul trebuie revizuite anual.
POLITICA SCRISĂ SCRISĂ (conţine 7 paşi)
1. Principiile politicii unităţ unităţii: ii: Această unitate crede c ă ală ptarea este metoda cea mai s ănătoasă de hr ănire a sugarului şi recunoaşte beneficiile al ă ptării pentru copil şi mamă. Fiecare mam2 are dreptul s ă fie corect informată despre cum s ă-şi hr ăneasc ă şi îngrijească copiii. Informarea trebuie s ă fie impar ţială şi clar ă iar personalul medical nu face discrimin ări împotriva nici uneia dintre femei în alegerea metodei de hr ănire a copilului şi o sprijină după ce a ales-o. Această politică asigur ă o practică profesională corectă şi nu impune metoda de hr ănire a copilului. Obiectivele politicii unităţ unităţii: ii: - asigurarea c ă toate femeile şi familiile lor au primit toate informaţiile despre beneficiile ală ptării şi riscurile alimenta ţiei artificiale pentru a putea alege metoda de hr ănire a nounăscutului. - creearea condi ţiilor pentru ca tot mai multe femei s ă aleagă ală ptarea şi să primească informaţii suficiente şi sprijin ca s ă fie în stare s ă ală pteze exclusiv la sân pân ă la 6 luni şi apoi pe lâng ă o diversificare adecvat ă să continue al ă ptarea atâta timp cât doresc mama şi copilul. 135
- posibilitatea ca întregul personal medical s ă furnizeze sprijin competent privind toate aspectele al ă ptării, competenţă obţinută prin traininguri de specialitate. - încurajarea leg ăturilor cu alte unit ăţi de sănătate pentru asigurarea acelea şi servicii în sprijinul ală ptării şi crearea unei culturi de al ă ptare în comunitatea local ă. 2. Formarea competenţ competen ţelor personalului medical necesare necesare pentru pentru punerea punerea în practic practic ă al acestei politici - moaşele sau personalul medical mediu care viziteaz ă mamele , necesit ă în primul rând instruire, pentru c ă ei sunt responsabili de a sprijinii şi să ajute femeia care al ă ptează să facă faţă problemelor care apar ; restul personalului medical care are contact cu mama şi copilul trebuie s ă fie instruit conform rolului lor în îngrijire. - şeful unităţii medicale are responsabilitatea s ă se asigure ( şi să raporteze) că întreg personalul care îngrije şte mama şi copilul, au participat la cursuri de instruire în managementul ală ptării iar angajaţii noi au fost înştiinţaţi despre politica unit ăţii în privinţa ală ptării şi vor fi instruiţi în 6 luni. Se recomand ă 18 ore de curs încluzând şi minimum 3 ore de practic ă clinică (mai ales pozi ţionarea şi ataşarea copilului la sân, mulsul manual iar unit ăţile cu mul ţi angajaţi pot forma instructori care pot supraveghea colegii individual sau în grupuri mici). Unitatea va hotării numărul, durata şi conţinutul cursurilor necesare instruirii personalului medical. Cursurile trebuie să fie clare, simple ca s ă pot fi predate şi de al ţi profesori. Copia cursurilor şi schema de instruire a personalului nou angajat trebuie s ă fie disponibil pentru a putea fi consultat. - nu exist ă o indicaţie oficială asupra modului de instruire, intereseaz ă cunoştiinţele actuale teoretice şi practice ale personalului nu şi cum le-a ob ţinut. Tot personalul trebuie s ă posede cunoştiinţele necesare înv ăţării mamelor să pozi ţioneze şi ataşeze copiii la sân, cum s ă se mulgă manual, cum s ă întroducă alimentaţia complementar ă după 6 luni, să explice practicile benefice de ală ptare la"cerere", a contactului "piele pe piele", evitarea folosirii tetinelor şi suzetelor. Unitatea nu trebuie s ă facă greşeala să-şi asume responsabilitatea pentru cuno ştiinţele de bază ale personalului care le-a dobândit în trecut. 3. Informarea femeii gravide despre beneficiile şi managementul ală alăptă ptării - se acord ă tuturor gravidelor antenatal informa ţii despre beneficiile al ă ptării, riscurile alimentaţiei artificiale, importan ţa contactului "piele pe piele" cât mai repede dup ă naştere, a rooming-inului, a alimenta ţiei la "cererea"copilului, pozi ţionarea şi ataşarea corect ă a copilului la sân,evitarea folosirii tetinelor şi suzetelor, a al ă ptării exclusive 6 luni. Se explic ă tuturor gravidelor clar şi cât mai simplu simplu bazele fiziologice ale al ă ptării ca şi practicile benefice pentru succesul al ă ptării. Scopul este de a m ări încrederea femeii c ă poate al ă pta. - toate materialele folosite pentru informarea gravidelor se bazeaz ă pe Standardele practicii "Prieten al copilui" emis de OMS/UNICEF - există în scris un minim de informa ţii, care se acord ă gravidelor. - fiecărei gravide se ofer ă oportunitatea de a discuta personal despre alimenta ţia copilului cu personalul medical, care o viziteaz ă. - unitatea medical ă evită oferirea materialelor promoţionale de biberoane, tetine, suzete şi substituen ţi al laptelui de mam ă.Nu distribuie gratuit, nu vinde şi nu face reclam ă la aceste produse. 4. Ajutarea mamelor după dup ă externare să s ă continue şi să menţ menţină ină ală alăptarea iniţ iniţiată iată în maternitate - fiecare mamă este încurajat ă să stabilească contact tegumentar ("piele pe piele") cu nounăscutul imediat dup ă naştere (stimulează lactaţia), cel puţin pentru 30 min. sau ideal mai mult. - fiecare mamă este încurajat ă să pună cât mai repede (în prima or ă) după naştere copilul la sân, se înva ţă mama cum să poziţioneze şi să ataşeze copilul la sân (informa ţii verbale şi material informativ scris), se încurajeaz ă alimentaţia la "cerere", când pl ănge copilul (dac ă copilul este la termen şi sănătos). - mamele sunt încurajate s ă ţină copilul cât mai mult lâng ă ele, ceea ce favorizeaz ă ală ptarea la cerere şi stabilizarea lacta ţiei; se explică mamelor avantajele "lu ării copilului în pat"
136
(minimalizează discontinuitatea somnului mamei) şi contraindica ţiile cât şi evitarea supraîncălzirii şi a accidentelor. - mamele sunt înv ăţate să se mulgă corect manual (mulsul cu mâna este mai eficient pentru mulsul colostrului decât mulsul cu pompa); în acest scop se folosesc materiale informative scrise şi sunt încurajate s ă se mulgă (de 6-8x, încluzând şi noaptea) mai ales dac ă sunt separate de copilul lor sau trebuie s ă se întoarcă în câmpul muncii. - mamele sunt descurajate s ă folosească tetina sau suzeta în prima perioad ă, pentru că interferează cu tehnica suptului şi reduce lacta ţia prin reducerea timpului petrecut la sân; dac ă este nevoie de suplimentare acesta se face prin alte metode (sering ă sau can ă); este descurajat ă şi folosirea mameloanelor artificiale (reduc stimularea mamelonului şi implicit a lactaţiei şi modificând tehnica de supt favorizeaz ă ataşarea incorect ă la sân dup ă ce nu sunt folosite) sau se indică folosirea lor doar pentru timp scurt şi sub supravegherea unor speciali şti. - cadrele medicale în cursul vizitelor la domiciliu obsearv ă un supt (pozi ţionarea şi ataşarea copilului la sân), se informeaz ă dacă mama ală ptează la "cerere", dac ă copilul doarme în aceeaşi camer ă cu părinţii şi încurajează luarea copilului în pat dac ă părinţii nu fumează, beau sau se drogheaz ă, descurajeaz ă folosirea tetinei şi suzetei, se convinge dac ă mama se ştie mulge şi completează un formular de verificare a al ă ptării (vezi anexa 5"). -personalul medical la fiecare contact cu mama se intereseaz ă de "mersul al ă ptării" pentru a preveni posibilele complica ţii.
5. Încurajarea ală al ăptă ptării exclusive 6 luni şi continuarea ală al ăptă ptării după după această aceast ă vârstă vârstă pe lângă lângă o diversificare corectă corect ă până până la 1 an sau atâta timp cât copilul şi mama doresc acest lucru - nu se recomand ă ca până la 6 luni sugarii s ă primească apă, ceai sau substitutive ale laptelui de mam ă doar în caz de indica ţie medical ă de câtre un personal corect instruit şi întodeauna cauzele sunt discutate şi explicate p ărinţilor; orice supliment administrat se menţionează şi se justifică în fişa copilului. - părinţii sunt informaţi (buletine informative scurte) asupra beneficiilor al ă ptării exclusive timp de 6 luni şi asupra dezavantajelor supliment ării alimentaţiei la sân sau administr ării altor alimente înainte de 6 luni (sc ăderea lacta ţiei mamei, alergie la proteinele laptelui de vac ă, predispozi ţia copiilor genetic susceptibili la diabet zaharat datorit ă unei serum albumine bovine, alergii alimentare, boli cronice intestinale, etc.). - în jurul vârstei de 6 luni se introduc şi alte alimente pentru a complecta alimenta ţia la sân şi mamele sunt încurajate s ă ală pteze frecvent între mesele mici, constituite din alte alimente pentru că sugarii sunt capabili s ă-şi regleze suptul în func ţie de necesitatea lor şi şi în aceast ă perioadă laptele de mam ă continuă să satisfacă singur nevoia de lichide a sugarului. - mamele sunt informate despre beneficiile continu ării ală ptării până la 1 an sau preferabil pân ă la 2 ani. 6. Creerea unei atmosfere favorabile pentru al ăptare - unitatea sprijină ală ptarea copiilor în toate zonele sale publice sau pune la dispozi ţia mamelor, care necesit ă un loc retras pentru a al ă pta (poate fi şi un birou curat cu un scaun comfortabil); personalul medical este convins c ă ală ptarea este modul natural de alimentaţie a sugarului şi copilului mic şi că mamelor nu trebuie s ă le fie ruşine să ală pteze în locuri publice. - afişe sf ătuiesc mamele c ă ele pot al ă pta în public sau pot solicita un loc mai retras; expl: Sunteţ Sunteţi bine venită venită să ală alăptaţ ptaţi aici. Dacă Dacă preferaţ preferaţi un loc mai ferit, adresaţ adresa ţi-vă i-vă unui membru al personalului nostru!
137
7. Promovarea colaboră colabor ării între cabinetele medicale, grupuri comunitare de sprijin şi comunitatea locală locală - unitatea sprijină cooperarea dintre personalul medical de diverse specialit ăţi, care se ocupă de îngrijirea gravidelor, mamelor şi copiilor şi grupurile voluntare de sprijin, în promovarea al ă ptării - toate mamele vor fi informate la cine pot apela în caz de dificult ăţi în ală ptare (nr. de telefon, adres ă, orar de adresabilitate), dac ă există linii telefonice speciale apelabile 24 din 24 ore, sau asigurarea serviciului prin telefon prin colaborarea între maternit ăţi, unitatea medical ă teritorială şi grupuri voluntare de sprijin; - grupurile de sprijin sunt organiza ţii voluntare cu personal instruit în problemele al ă ptării şi cu experien ţă în ajutorul dat mamelor care al ă ptează; ei pot fi invita ţi s ă viziteze maternitatea sau unitatea medical ă teritorială pentru a se face cunoscu ţi mamelor. - unitatea sanitar ă ia parte la programele de educa ţie sanitar ă în şcolile locale şi la încurajarea unei culturi de al ă ptare în comunitatea local ă.
138
ANEXA 5' GHID PENTRU P ĂRINŢI DESPRE POLITICA DE ALĂPTARE A UNITĂŢII MEDICALE Scopul : Sprijinim dreptul fiecărui părinte de a fi informat despre alimenta ţia bebeluşului. Întregul personalul o să vă sprijine în decizia dvs. Noi credem c ă ală ptarea este cea mai sănătoasă modelitate de alimenta ţie a bebelu şului şi recunoaştem beneficiile importante ale ală ptării atât pentru copil cât şi pentru mamă. De accea noi v ă încurajăm să vă ală ptaţi copilul. Modalităţ Modalităţile ile prin care ajută ajut ăm mama să să ală alăpteze cu succes: - întregul personal a fost instruit special în domeniul al ă ptării copilului. - în timpul sarcinii pute ţi discuta despre al ă ptare cu o moaşă sau un alt cadru medical, care vă va r ăspunde la ori ce întrebare. - recomandăm să stabiliţi cât mai repede dup ă naştere contact "piele pe piele" cu copilul; personalul n-o s ă vă gr ă bească dar va fi acolo pentru a v ă ajuta la primul al ă ptat. - o moaşă sau alt personal medical va fi de capabil s ă vă explice cum s ă puneţi copilul la sân şi să vă ajute în primele zile; dup ă externare un cadru medical v ă va ajuta în teren. - o să vă învăţăm cum să vă mulgeţi şi veţi primi şi instrucţiuni în scris; - vă recomandăm să ţineţi cât mai mult copilul lâng ă dvs aşa încât să vă cunoaşteţi mai bine; o să vă dăm informaţii şi sfaturi despre luarea copilului în pat şi siguranţa copilului; dac ă copilul va fi supus unor proceduri medicale dvs o s ă-l puteţi însoţii. - vă încurajăm să vă alimentaţi copilul de câte ori se pare c ă îi e foame. - recomandăm să evitaţi folosirea tetinelor, suzetelor şi a mameloanelor artificiale pân ă când copilul înva ţă să sugă la sân; asta pentru c ă aceste tehnici fac dificile pentru copilul dvs. învăţarea cu succes al suptuluila sân şi pentru dvs. stabilirea unei lacta ţii bune. - cei mai mul ţi copii nu necesit ă altceva decât lapte de mam ă până la 6 luni; dac ă din anumite motive copilul dvs. are nevoie de altfel de aliment sau lichid, personalul o s ă vă explice cauzele administr ării. - o să vă ajutăm să recunoaşteţi momentul când copilul dvs va fi gata pentru altfel de alimente (normal între 4 şi 6 luni) şi vă explică cum să le întroduceţi. - sunteţi libere să ală ptaţi ori unde în unitatea noastr ă iar dacă preferaţi un loc mai retras vă rugăm să apelaţi la personalul nostru. - o să vă înmânăm o listă cu numele persoanelor pe care îi pute ţi contacta pentru a cere ajutor şi sprijin dacă aveţi ceva probleme cu al ă ptarea. (Acesta este un ghid despre politica de al ă ptare. Vă rugăm s ă contactaţipersonalul dac ă doriţi s ă vedeţi politica unităţii în întregime.)
139
ANEXA 5” ALIMENTA ŢIA SUGARULUI Listă postnatală de verificare De cate ori va întalni ţi cu personalul medical din teritoriu, acesta va discuta cu dvs. despre alimenta ţia
sugarului. Temele abordate vor fi:
Se bifeaza
Semnatura
Data
Poziţ Poziţionare şi ataş ataşare corectă corectă la sân
...................
.................
Mulsul manual al sânului
...................
.................
Alte informaţ informaţii utile pentru un ală alăptat cu succes:
Alaptare la cerere copilului
..................
................
Împă Împăr ţirea aceleaş aceleaşi camere şi pat
...................
.................
(Pentru a reduce riscul mor ţii subite, copii trebuie sa doarmă doarmă cu copii până până la 6 luni. Împă Împăr ţirea patului cu copilul ajută ajută ală ală ptarea, dar nu este recomandată recomandată dacă dacă părinţ rinţii fumează fumează, beau sau se droghează droghează, ceea ce îi face foarte somnolenţ somnolenţi)
Problemne privind folosirea tetinei, suzetei şi mamelonului artificial
..................
.................
..................
.................
Ală Ală ptare exclusiva, continuarea ală ală ptă ptării şi ablactarea
(Orice alt aliment sau lichid altul decât laptele de mam mamăă administrat înainte de 6 luni, reduce producerea laptelui de mamă mamă şi duc mai frecvent la îmbolnă îmbolnăvirea copilului. Continuarea ală ală ptă ptării peste 6 luni şi mai încolo în paralel cu diversificarea corectă ăţii copilului şi corectă a alimentaţ alimentaţiei continuă continuă să aducă aducă beneficii să sănătăţii a mamei.)
Ală Alăptarea şi întoarcerea la servici
...................
140
.................
Sumar de alimentaţ alimentaţie a sugarului (completat de personalul medical din teren)
Metoda de alimentaţ alimenta ţie a sugarului: .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ............................... .........
Istoricul alimentaţ alimentaţiei: după naştere, condi ţiile naşterii, contactul piele pe piele, prima alimentaţie, dacă a fost internat la terapie intensiv i ntensivă. .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. .............................. ........
Progres în alimentaţ alimenta ţie (orice fel de problem ă dacă apare, cum, ce m ăsuri s-au luat) .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ ..........
Orice supliment - în trecut sau în prezent cum s-au dat şi de ce .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................................. ................................ .......... Semnătura:
Data:
....................
.................
141
ANEXA 6 Compoziţia laptelui uman în primele zile de lacta ţie (după Mendelson şi colab.1983) Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten µg/100 Retinol µg/100 ∂- tocofer µg/100 Vit. C µg/100 Riboflavin µg/100 Tiamina µg/100 Acid pantotenic µg/100 Acid nicotinic µg/100 Pridoxina µg/100 Biotina µg/100 Vit. B 12 µg/100 Acid folic µg/100
zile de lactaţie 3 -5 Maturi Prematuri 48±9 58±7
zile de lacta ţie 8 - 11 Maturi Prematuri 59±6 71±8
1,85 ± 1,11 1,87 ± 0,18 5,14 ± 0,7 0,72 ± 0,13 1,1 ± 0,43 5,3 ± 1,20 0,43 ± 0,09 0,82 ± 0,02 0,72 ± 0,11 0,32 ± 0,04 0,12 ± 0,05 29,90 ± 4,99 117 ± 34,6 200 ± 39,8 1,5 ± 0,9
3 ± 0,8 2,10 ± 0,23 5,04 ± 0,43 0,83 ± 0,21 1,10 ± 0,34 5,30 ± 1,45 0,53 ± 0,2 0,84 ± 0,29 0,72 ± 0,09 0,33 ± 0,09 0,09 0,15 ± 0,05 33,00 ± 5,3 117 ± 34,6 163 ± 39,8 1,08 ± 0,59
2,9 ± 0,73 1,7 ± 0,18 5,98 ± 0,73 0,73 ± 0,21 0,99 ± 0,31 4,10 ± 0,65 0,32 ± 0,12 0,64 ± 0,19 0,63 ± 0,09 0,29 ± 0,03 0,03 0,15 ± 0,03 27,70 ± 2,7 neananalizat neanalizat 0,68 ± 0,23
4,14 ± 1,01 1,86 ± 0,19 5,55± 0,35 0,78 ± 0,18 0,9 ± 0,27 4,75 ± 1,56 0,46 ± 0,14 0,78 ± 0,19 0,68 ± 0,11 0,30 ± 0,10 0,15 ± 0,04 34,00 ± 7,8
neanalizat 12,0 ± 50,0
3,9 ± 2,5 12,0 - 53,0
7,2 13,0 - 73,3
4,2 ± 1,8 19,9 - 50,0
1,3 - 5,9 48 - 180
0,7 - 7,3 36 - 244
2,4 - 10,6 42 - 323
1,3 - 22 36 - 283
30 - 91
21 - 288
26 - 300
30 - 382
23 - 4,27
0,14 - 4,10
0,63 - 9,0
0,4 - 8,15
0,002 - 0,083 0,017 - 0,10
0,002- 0,048 0,007 - 0,34
0,005 - 0,8 0,01 - 0,056
0,002 - 0,85 0,002 - 0,16
0,1 - 8,8
0,1 - 5,2
0,6 - 7,6
0,1 - 7,5
142
1,5 ±
0,47
ANEXA 7 Compoziţia laptelui uman între a15-a şi a 29-a zi de lacta ţie (după Mendelson şi colab. 1983) Principii Energie cal/100 Lipide g/100 Proteine g/100 Lactoza g/100 Cu mg/l Fe mg/l Zn mg/l Na g/l Cl g/l K g/l Ca g/l P g/l Mg g/l Caroten µg/100 Retinol µg/100 ∂- tocofer µg/100 Vit. C µg/100 Riboflavin µg/100 Tiamina µg/100 Acid nicotinic µg/100 Acid pantotenic µg/100 Pridoxina µg/100 Biotina µg/100 Vit. B 12 µg/100 Acid folic µg/100
zile de lactaţie 15 - 18 Maturi Prematuri 62 ± 5 71 ± 8
zile de lacta ţie 26 - 29 Maturi Prematuri 62 ± 2 70 ± 9
3,06 ± 0,56 1,52 ± 0,17 6,00 ± 0,48 0,57 ± 0,008 0,81 ± 0,20 3,37 ± 0,06 0,29 ± 0,08 0,46 ± 0,14 0,60 ± 0,06 0,28 ± 0,04 0,15 ± 0,02 29,90 ± 3,4 41 ± 30,3 98 ± 20,8 0,46 ± 0,19
4,33 ± 0,93 1,71 ± 0,1 5,63 ± 0,19 0,75 ± 0,24 1,93 ± 0,41 4,31 ± 1,35 0,31 ± 0,09 0,53 ± 0,13 0,65 ± 0,04 0,28 ± 0,05 0,16 ± 0,03 32,80 ± 5,3 55 ± 34,6 153 ± 21,5 1,0 ± 0,27
3,05 ± 0,25 1,29 ± 0,09 6,51 ± 0,56 0,58 ± 0,09 0,88 ± 0,28 2,6 ± 0,65 0,25 ± 0,09 0,46 ± 0,11 0,57 ± 0,09 0,26 ± 0,05 0,13 ± 0,008 29,45 ± 2,9 20 ±17,3 87±20,8 0,33 ± 0,15
4,09 ± 0,79 1,41 ± 0,08 5,97± 0,35 0,63 ± 0,14 0,90 ± 0,23 3,92 ± 1,1 0,28 ± 0,10 0,46 ± 0,16 0,57 ± 0,05 0,28 ± 0,10 0,15 ± 0,04 34,30 ± 5,1 31±21,7 121 ±29 0,75 ± 0,27
5,2
4,4 ±
neanalizat 20 - 44
4,1 ± 12 - 48
6 - 36 120 - 280
3,5 - 15,6 71- 316
180 - 370
98 - 640
7 - 18
1,8 - 11,9
0,059 - 1,2 0,011 - 0,057
0,22 - 1,06 0,002 - 0,0655
1,7 - 9,4
1,7 - 7,2
1,8
143
1,8
ANEXA 8 LINII DIRECTIVE PENTRU O DIVERSIFICARE CU SUCCES Fiecare unitate si program comunitar care particip ă la îngrijirea copiilor de 6 - 24 de luni ar trebui: 1. Să aibă o politică scrisă despre diversificare care este comunicat ă la întreg personalul medical. 2. Să creeze un ghid local de alimenta ţie bazat pe cercetare. 3. Să instruiească personalul medical din teritoriu pentru a se putea aplica politica şi ghidul despre diversificare. 4. Să informeze toţi îngrijitorii si părinţii despre beneficiile şi managementul diversific ării. 5. Să fie ajutate mamele s ă iniţieze alimenta ţia complementar ă de la 6 luni, pe lânga un sprijin adecvat pentru sus ţinerea ală ptării frecvente şi la cerere. 6. Să se explice mamelor cum s ă prepare şi să ofere igienic alimentele complementere, menţinând şi sprijinind al ă ptarea in func ţie de vârsta şi caracteristicile copilului. 7. Să se înveţe mamele despre frecven ţa meselor,varietetea alimentelor şi cantitatea adecvat ă de aliment administrat copiilor in cre ştere. 8. Să se consilieze mama cum s ă menţină o alimentaţie adecvat ă în cazul îmbolnavirilor şi pierderea apetitului.
9. Să se formeze grupuri de sprijin pentru alimenta ţia sugarului şi mamele să fie trimise la aceste grupuri. 10. Să se trimită toate mamele si copiii malnutri ţi, bolnavi sau locuind în familii cu probleme speciale în unit ăţile medicale şi la serviciile de asisten ţă socială. (Piwoz GE, Huffmann SL, Quinn VJ. Promotion and advocacy for improved complementary feeding: Canwe apply the lessons learned from breastfeeding? Food and Nutrition Bulletin , 2003;24 (1):29 44.) 44.)
144
ANEXA 9 ALĂPTAREA PTAREA BIOLOGIC BIOLOG ICĂ "Poate o femeie să să uite copilul pe care-l ală ală ptează ptează şi să n-aibă n-aibă milă milă de rodul pă păntecului ei? "
... Mi-am auzit copilulul ţipănd şi aşa cum era, l-am prins la sân imediat. Mi-am ascultat corpul şi inima şi am început s ă vorbesc micuţei mele fetiţe, să o măngâi şi s-o îmbr ăţ ăţişez. Ea a început să sugă şi acolo, aşa cum era, am iubit-o cu o dragoste intens ă. Cordonul a fost t ăiat la 20 minute după naşterea ei. Placenta s-a deta şat f ăr ă intervenţie. Olga n-a fost sp ălată nici orbită cu nitrat de argint, nici măsurată. O aveam în bra ţele mele şi nimeni nu mi-a luat-o. AM ieşit înlănţuite , împreună, din sala de na ştere. Ne-am regăsit toţi trei, micuţa , soţul meu şi cu mine, în sala de veghe. Am z ămbit şi deodată, am spus so ţului meu: :... "Acum sunt o femeie. "Da sim ţeam că eram cineva. Realizasem ceva. Nimic nu mi se mai părea imposibil. ... Am început s ă vorbim împreună. Bebeluşul era întotdeauna acolo. Sugea... sugea dup ă cum îi plăcea... La opt ore dup ă naşterea sa, micu ţa mea şi eu, am ieşit din spital întorcându-ne acas ă... Eram plină de energie, sigur ă pe mine. Aveam lini ştea şi asigurarea de a avea în mine tot ce ţinea de nevoile ei de copil: aveam lapte, bra ţe, o voce, un zâmbet, mâini pentru a o mângăia... A doua noastr ă noapte, am petrecut-o ca şi pe prima strânse una în alta. Micul pătuţ cu gratii a r ămas gol.Copilul sugea dup ă cum dorea şi de multe ori, noaptea nu m ă trezea deloc. La întrebarea clasic ă " de câte ori trebuie al ă ptat? " eu n- aş fi ştiut să r ăspund. Eu nu am băgat de seam ă. a ală pta a devenit pentru mine o a doua natur ă .m o activitate natural ă, feminină. Ală ptam spontan, cu bucurie, relaxat ă. Ală ptam dormind, mâncând, citind, plimbândupli mbândumă, vorbind, g ătind, ală ptatul îţi lasă întotdeauna un bra ţ liber ... Al ă ptarea biologică este rezultatul unei rela ţ iiii de dragoste între mam ă şi copilul ei , stabilit ă printr-un contact imediat ; ş şi prelungit chiar de la na şterea copilului. Ea nu cunoa şte nici o regulă care să restrângă suptul copilului. Ea continu ă f ăr ă întrerupere, zi şi noapte şi presupune un contact strâns între mam ă şi copil. De fapt al ă ptarea biologică creeaz ă un cuplu unic. Pentru acest cuplu sânul devine atât surs ă de hrană cât şi o sursă de consolare, de siguran ţă, de c ăldur ă, de recomfortare. a pune copilul la sân, pentru oricare din aceste motive, devine o ac ţiune instinctivă şi agreabil ă pentru mamă . Într-o ală ptare biologică, suptul începe de la na ştere, înaintea tăierii cordonului ombilical şi continuă cu o frecven ţă mare, la fiecare dou ă ore, în primele s ă ptămîni , pentru a urma apoi cu un ritm de cinci sau şase ori pe zi , în ultima jum ătate a primului an de viaţă a copilului . Aceast ă ală ptare spontană , dirijată de copil şi îndreptată spre satisfacera imediat ă a nevoilor sale , nu duce la înfundarea , fisurarea sau abcedarea sânilor . Copilul mereu lâng ă mamă , are acces la sânii ei f ăr ă oprelişti . Mereu goli ţi , sânii r ămîn moi şi supli . Astfel stimula ţi ei produc lapte din bel şug şi mama nu caut ă să-l măsoare . Ea are o încredere senin ă în capacităţile sale şi instinctele sale îi indic ă foarte clar că copilul care e pe cale să adoarmă şi-a luat por ţia . Al ă ptarea biologică ignor ă cu totul biberonul. Laptele matern este un aliment perfect şi r ăspunde tuturor nevoilor copilului . Ea ignor ă şi suplimentele vitaminice şi minerale pentru copil şi solidele date cu linguri ţa unei fiinţe care încă nu ţine capul , nu are din ţi şi nu poate mastica . Ea ignor ă şi aşa numita perioad ă a înţărcării fiindcă acesta este reglat ă de copil , atunci când , având câ ţiva dinţi şi reflexul de a duce obiecte la gur ă , el începe s ă ronţăie căte-o coajă de pâine sau fructe şi se amuz ă moflâindu-le . pe m ăsur ă ce capacit ăţile sale masticatorii cresc , copilul mân ăncă mai mult şi suge mai pu ţin . Laptele r ămâne pentru un timp de încă un an sau doi o surs ă esenţială de proteine , mijlocul de a-i înt ării convingerea indispensabilă că el este un individ acceptat şi iubit şi deci nevoile afective sunt imediat împlinite. Sânul îi permite dup ă primul an de via ţă să tr ăiască întru-n mod conşient prima relaţie de dragoste intens ă , cu persoana unic ă ce nu-l decep ţionează niciodată , mama sa . Al ă ptarea 145
biologică afirmă spontan că "homo sapiens " este un mamifer , un purt ător de mamele ,nu în scop decorativ ci alimentar ... S-a uitat faptul c ă prima caracteristică a unui mamifer nu este de a na şte pe cale vaginal ă , ci de a avea grij ă de progenitur ă , oferindu-i în mod liber şi spontan mamela ... Mamele care î şi al ă pteau primul copil , mi-au spus foarte frecvent c ă el plănge în mod constant , că nu doarme dec ăt la sân sau în bra ţe , că se trzeşte de cinci , şase , şapte şi chiar de opt ori pe noapte , s ă sugă ... Neliniţtite ele s-au întrebat ce se petrece . " Laptele meu trebuie s ă fie tare slab "s-au gândit ele ..." " şi e foame ! " O , nu mamelor ! El are nevoie de Voi ! El v ă îmblînzeşte". Vrea să vă for ţeze să stabiliţi legături cu el, s ă vă deschideţi înaintea lui şi să-l acceptaţi. El vă simte departe , simte c ă nu sunteţi în largul vostru , ţinute întru-n rol pe care nu laţi învăţat niciodată . El caut ă să vă scape de feminitatea cultural ă , f ăcînd să izbucnească adevăvăratul dvs. chip , feminitatea boilogic ă, să atragă inima dvs. ca s ă fie atins cu deplin ă afecţiune , să obţină măngăierile, legăturile, tandreţea de mii de feluri de care are absolut ă nevoie să tr ăiască. Surâsul lui precoce, care care este mijlocul lui de a stabili contactul , n-a dobor ăt încă tabu-urile din spiritul dvs.. Atunci el plânge şi vă for ţează astfel să vă întoarceţi spre el şi el suge, şi astfel se aga ţă de dvs. cu îndârjirea pe care i-o d ă dorinţa de via ţă. Aceleaşi mame când au avut al doilea sau al treilea copil al lor, mi-au spus cu nelini şte o altă întrebare. " Nu ştiu ce are copilul acesta şe a şa de lini ştit; nu suge decât s ă mânânce. Ce se înt ămplă? " Se înt ămplă că primul copil v-a învins. Acum sunte ţi o mamă spontană şi bucuroasă şi copilul dvs. cel nou nu încearcă nici teamă nici singur ătate la contactul cu dvs. A ţi învăţat să r ăspunde ţi la prima lui nevoie , cea înafara c ăreia el nu poate tr ăi, şi el se simte în siguranţă , liniştit şi fericit ...
Una din caracteristicile fundamentale ale maternit ăţ iiii biologoce este atitudinea "fa ţă în fa ţă ". .contactul vizual constant al mamei cu copilul ei; AlŢ ptarea ofer Ţ copilului contactul vizual , faţă în faţă , prin care el ob ţine certitudinea de a fi iubit iar prin contactul fizic îi d ă căldur ă , blândeţea necesar ă , ea îi d ăruieşte o atenţie concentrat ă , totală , deplină , care îi permite s ă-şi afirme individualitatea . Orice mam ă care şi-a crescut copilul prin al ă ptare , afirmă cu profundă surprindere : dup ă atâta dependen ţă , atât ataşament , copilul arat ă o independen ţă , o detaşare fericită , încrezătoare şi liniştită. În el , s-a imprimat asigurarea unei iubiri f ăr ă lacune. Nu-i va fi frică de lumea de afar ă. Copilul mi c care poate s ă se ataşeze în felul acesta de mama sa şi prin intermediul ei realit ăţii lumii , va cunoa şte mai târziu , adevâratul ata şament al vieţii sale adulte . Permi ţându-i acest ata şament cu totul dezinteresat fa ţă de ea , mama preg ăteşte pentru copil posibilitatea de a o rupe cu universul copilăriei sale , de fapt îi preg ăteşte for ţa psihologică necesar ă detaşării ... Al ă ptarea nu este doar un mod de alimenta ţ ie ie ci o manifestare prima funcţie a mamei a dragostei , r ăspunzând nevoilor primare ale copilului: ata şamentul ... prima care al ă ptează este de a fi mam ă a copilului ei , de a-l iubi , de-al îndr ăgi oferându-i un sân mereu disponibil ... al ă ptarea nu poate fi fugitivă , trecătoare , ocazional ă , întreruptă . Ea nu va fi dirijat ă exclusiv de mam ă ci şi de copil , pân ă când el a dobândit puterea psihologică de detaşare şi când dorinţa de înţărcare survine cum îi dicteaz ă ceasul inimii lui ... ală ptarea , atât de legat ă de îngrijirile materne , se ini ţiează imediat după naştere şi se continu ă de la sine , biologic . Aceast ă mamă nu va cunoa;te dificult ăţile dureroase ale înfund ării dureroase ale canalelor galactofore , problema al c ărei singur remediu este al ă ptarea fecventă la intervale apropiate şi evitarea soluţiilor obijnuite , a acelor rezolv ări care pot duce la e şecul maternit ăţii : hormonii pentru reducerea tensiunii din sân , alâptarea limitat ă şi faimoasa tetină , dăruită atât de generos la cel mai mic pretext . Acestea împiedic ă contactul mamă -copil şi această sucţiune artificială a unei buc ăţi de cauciuc perturb ă reflexul de secre ţie al mamei , care în curând va vedea cum laptele s ău se împuţneaz ă şi copilul ei slă beşte deoarece alimenta ţia lui este insuficientă . Laptele cu adev ărat hr ănitor vine dup ă instalarea reflexului de secre ţ ie ie (ejec ţ ie ie ) setea. Grav este faptul faptul când când copilul copilul obijnuit cu .Primul lapte este un lapte care potole şte setea. biberonul atunci când este deodatâ lipsit de el , refuz ă categoric sânul . F ăr ă multă hotărâre din partea mamei , el nu va înv ăţa niciodată să sugă la sân şi se va întoarce la biberon. Orice mamă 146
doritoare de a-s ş al ă pta copilul trebuie s ă refuze categoric folosirea biberonului şi să pretind ă ca copilul ei s ă n-o păr ăsească până ce el nu suge din toate puterile lui ... Problema al ă ptării , soluţia la toate aceste dezbateri ( pentru sau contra , lung ă sau scurt ă , culturală sau biologică , totală sau par ţială ) nu se situeaz ă la nivelul sânului femeii ci al inimii sale şi înflorirea inimii ei se petrece nu atunci când sânii se umplu de lapte ci atunci când ea ţine în braţele sale , îndat ă după ieşirea lui în lume , copilul , când îî atinge , îl mâng ăie , îl îmbrâţişează , cănd îi vorbeşte , îi sur ăde şi descoper ă în ochii lui larg deschi şi un interes unic . Atunci când copilul simte sânul şi suge , mama se abandoneaz ă acestei noi rela ţii cu plăcere şi nu-şi mai pune întreb ări . Ea este de-acum înainte , intens unit ă cu copilul ei prin " leg ături omeneşti cu funii de dragoste " , pe oceanul acestei vie ţi , acest copil va avea cea mai bun ă parte: dragostea manifestat ă prin priviri , atingeri şi atenţia nedivizat ă într-o relaţie unică a unei persoane cu cealalt ă persoană . (selecţiuni din cartea " Cele cinci dimensiuni ale sexualităţ sexualit ăţiiii feminine " de Daniele Starenkyj ).
147
ANEXA 10. MODELE DE EVALUARE ALE SUPTULUI (scoruri de ata şasre la sân).
Observarea sistematică sistematic ă a copilului la sân (Systematic Assessment of the Infant at the Breast - SAIB) 1. Aliniere (Alignment) Copilul este în poziţ poziţie de flexie, relaxat şi f ăr ă rigiditate muscular ă. Capul şi corpul copilului este la nivelul sânului. Capul copilului este aliniat cu trunchiul şi nu este întors lateral, hiperextins sau hiperflexat. Alinierea corectă corectă a corpului copilului este confirmată confirmată printr-o linie imaginar ă de la urechi la umeri şi la creasta iliacă iliacă. Sânul mamei este susţ susţinut cu mă măinile sub formă formă de cupă cupă în timpul primelor două două să ptă ptămâni de ală ală ptare. 2. Prinderea areolei (Areolar Grasp) Gura e larg deschisă deschisă; Buzele sunt vizibile şi r ăsfrânte. Gura copilului formează formează un jgheab complet şi produce un vacuum puternic.Limba acoper ă gingia inferioar ă şi înconjoar ă areola. Nu se aud zgomote (ţupă upăit) în timpul suptului. Nu se înfundă înfundă obrazul în timpul suptului. 3. Compresie areolară areolară (Areolar Compression) Mandibula se miş mişcă ritmic. Dacă Dacă este indicat evaluarea suptului prin "suptul degetului", se constată constată o miş mişcare sub formă formă de undă undă a limbii pornind din anterior spre orofaringe (evaluarea digitală digital ă a suptului nu este de rutină rutină). 4. Deglutiţ Deglutiţie auzibilă auzibilă (Audible Swallowing) Se aude un sunet slab la deglutiţ deglutiţie. Poate fi precedat de mai multe miş mişcări de supt. Creş Creşte în intensitate şi fercvenţă fercvenţă după după ce se declanş declanşează ează reflexul de ejecţ ejecţie al laptelui.
Observarea mamei - copilului pentru al ăptare (The Mother- Baby Assessment for Breastfeeding - MBA) 1. Semnalizare (Signaling) ăţişează Mama observă observă şi ascultă ascultă semnalmentele copilului. Ea îmbr ăţi ează, leagă leagănă şi vorbeş vorbeşte cu copilul. Ea stimulează stimulează copilul dacă dacă îi este somn, şi îl calmează calmează dacă dacă e iritat. Copilul manifestă manifestă semne că că este gata să să sugă sugă: agitaţ agitaţie, că căutarea sânului, supt, îş îşi bagă bagă măna în gur ă, vocaliză vocalizări, plâns. 2. Poziţ Poziţionare (Positioning) Mama ţine copilul corect, la nivelul mamelonului. Corpul Corpul copilului copilului este uşor flectat, întreaga suprafaţă suprafaţă ventrală ventrală este întors spre mamă mamă. Capul copilului şi umerii sunt sprijinite. Copilul caută caută corect sânul, îş îşi deschide larg gura, limba acoper ă gingia inferioar ă şi este sub formă formă de cupă cupă. 3. Prindere (Fixing) Mama îş îşi susţ susţine sânul, apropie copilul când acesta îş îşi deschide mare gura. Poate exprima câteva pică picături de lapte. Copilul prinde (se ataş ataşează ează la ) sânul, ia tot mamelonul şi 2 cm din areolă areolă în gur ă apoi suge în cicluri de supt - pauză pauză. 4. Transferul laptelui (Milk transfer) Mama raportează raportează : sete, contracţ contracţii uterine, lohii mai abundente, înţ înţepă epături sau furnică furnicături în sân, relaxare, somnolenţă somnolenţă.. Laptele curge din celă celălat sân. 148
Copilul înghite auzibil; laptele se obsearvă obsearvă în gura copilului; copilul "scuipă "scuipă" lapte când este pus să să eructeze. Supturi rapide (2 supturi/sec) de "chemare a laptelui" se schimbă schimbă cu "supturi nutritive" (1 supt/sec). 5. Terminare (Ending) Sânul mamei este resimţ resimţit confortabil; mama lasă lasă copilul să să sugă sugă până până lasă lasă sânul. După După supt ea îş îşi simte sânul moale, nu prezintă prezintă nodului, angorjare sau ragade. Copilul lasă lasă sânul spontan, apă apărând să sătul.Copilul nu "caută "caută sânul" când este stimulat. Faţ Faţa, braţ braţele şi măinile copilului sunt relaxate; copilul poate adormi.
IBFAT Score Data naş naşterii --------------Ora naş naşterii -------Sex --Ora primului ală alăptat --------
0
4
8 12 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96
ore de la naş naştere
149
Scorul LATCH
L (Latch) Ataş Ataşare
0 Prea somnolent, prost dispus. Nu se obţ obţine ataş ataşare sau supt
A (Audible swallowing) Deglutiţ Deglutiţie auzibilă auzibilă
T (Type of nipple) Tipul de mamelon C (Comfort breast/nipple) Comfortul sân/mamelon
Ombilicat.
H (Hold) Poziţ Poziţionare
Nu.
Angorjare. Fisurată Fisurată, să săngerândă ngerândă, echimoze. Disconfort sever. Asistat în întregime (personalul ţine copilul la sân)
1 2 Încercă Încercări repetate Prinde sânul. susţ susţinutede ataş ataşare Limba este jos. sau supt. Buzele sunt r ăsfr ănte. Ţine mamelonul în Supt ritmic. gur ă. Trebuie stimulat pentru a suge. şi intermitent Un pic cu stimulare. Spontan <24 ore. Spontan şi frecvent >24 de ore. Plat. Protractil după după stimulare. Plini. Moale. Roş Roşu/echimoze mici. Nedureros. Disconfort uş uşor/ moderat. Asistenţă Asistenţă minimă minimă (expl. cap ridicat, pune pernă pernă pentru sprijin). Unele lucruri le face mama altele este învăţ învăţat atăă. Personalul poziţ poziţionează ionează copilul apoi mama îl preia.
150
Nici o asistenţă asistenţă din partea personalului. Mama este capabilă capabilă să poziţ poziţioneze şi să să ţină ină copilul.
SUGAR AL Ă PTAT 6 LUNI EXCLUSIV
151
