Lampiran : 1 (Surat Permohonan)
KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Lampiran Hal
: : : Pengesahan Kepala Teknik Tambang
............................... ............................... 2017
Yang terhormat Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Prov. Sulawesi Tengah
Dengan Hormat, ersama ini kami ingin menga!"kan permohonan pengesahan Kepala Teknik tambang tambang atas nama #a"$ara #a"$ara ........................... ............. ................... ..... "nt"k men!a$i men!a$i Kepala Kepala Teknik eknik Tambang ambang PT.......... PT..................... ..................... ..................... ...........................#e ................#eba baga gaii $ata $ata pen$ pen$"k "k"n "ng g permohonan berik"t kami lampirkan: 1. %oto &op' #"rat ()in *saha Pertambangan 2. +kta +kta Pen$ Pen$iri iri Per"s Per"saha ahaan an.. . #tr"kt"r -rganisasi Per"sahaan . #"rat #"rat pern'ataa pern'ataan n Direksi Direksi bermaterai bermaterai 'ang men'ataka men'atakan n men$"k"n men$"k"ng g sem"a sem"a program program kegiatan kegiatan Kepala Kepala Teknik eknik Tambang ambang ses"ai ses"ai $engan $engan perat"ran per"n$ang/"n$angan per"n$ang/"n$angan terkait. . Da%tar ria'at r ia'at hi$"p &alon Kepala Teknik Tambang Tambang . 3oto &op' #erti%ikat Kompetensi Pengaas -perasional 7. 3oto& 3oto&op op' ' #erti #erti%ik %ikat at K"rs" K"rs"s s !"r" !"r" le$a le$ak k kelas kelas (( 4kh"s 4kh"s"s "s bagi bagi tamba tambang ng 'ang 'ang mengg"nakan pele$akan5 6. #"rat #"rat pern'ataan pern'ataan bermate bermaterai rai $ari $ari &alon &alon Kepala Kepala Teknik eknik tambang tambang 'ang men'atakan telah mempela!ari, memahami, $an akan memat"hi perat"ran per"n$ang/"n$angan 'ang berlak" . #"rat Keterangan Pernah 8en!a$i KTT 4Kh"s"s 'ang Pernah 8en!a$i KTT5 "nt"k $apat $iproses sebagai pers'aratan pengesahan men!a$i Kepala Teknik Tambang. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian apak, kami "&apkan terima kasih. Hormat Kami Tt$ 9 &ap Nama Lengkap abatan Temb"san: 1. Direkt"r en$eral 8ineral $an at"bara 2. Direkt"r Teknik Teknik 9 Lingk"ngan 8ineral $an at"bara CATATAN: DITANDA TANGANI OLEH PRESDIR/ DIRUT
1
Lampiran : 4#"rat Peren'ataan Pemegang ()in5
K-P #*;+T P<;*#+H++N SUR AT PER NATAAN Yang bertan$a tangan $ibaah ini : Nama
:
.......................................................
abatan
:
.......................................................
Per"sahaan
:
.......................................................
+lamat
:
....................................... ................
Telp=3a>=HP :
:
.......................................................
:
.......................................................
Dengan ini men'atakan baha sa'a men$"k"ng sem"a program kegiatan Kepala Teknik Tambang sebagaimana $imaks"$ $alam pasal 11 *n$ang/"n$ang No. Tah"n 200, Pasal 1 Perat"ran Pemerintah No. Tah"n 2010, Pasal Kep"t"san 8enteri Pertambangan $an
Demikian per'ataan ini sa'a b"at $engan sebenar/benarn'a, "nt"k $apat $iperg"nakan sebagaimana mestin'a. .........................,...................2017 Yang memb"at pern'ataan 8aterai 000 Tan$a Tangan, Nama Lengkap, &ap per"sahaan
CATATAN: DIISI OLEH MANAJEMEN (PRESDIR/ DIRUT)
2
. Lampiran : 4#"rat Pern'ataan ?alon KTT5
Yang bertan$a tangan $ibaah ini : Nama
:
.......................................................
abatan
:
.......................................................
Per"sahaan
:
.......................................................
+lamat
:
....................................... ................
Telp=3a>=HP
:
.......................................................
No. HP
:
.......................................................
Pen$i$ikan Terakhir
:
.......................................................
:
.......................................................
Dengan ini men'atakan baha sa'a telah mempela!ari, memahami $an akan memat"hi perat"ran per"n$ang/"n$angan mengenai *n$ang/"n$ang No. Tah"n 200, *n$ang/ "n$ang No.2 Tah"n 200, Perat"ran Pemerintah No. Tah"n 2010, Kep"t"san 8enteri Pertambangan $an
@ @
3
DI IS I OL EH CAL ON KE PAL A T EKN IK TAMBA NG JA BAT AN YANG DI IS I AD AL AH JAB ATA N ST RU KT URA L DI PER US AHA AN
Lampiran :
I.
D+T+ D(;( Nama enis Kelamin T empat=Tanggal Lahir +gama #tat"s Perkainan Kearganegaraan +lamat Lengkap Telepon= HP
: : : : : : : : :
................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
((.
P
(((.
;(B+Y+T P
(((.
;(B+Y+T P
Demikianlah Da%tar ;ia'at Hi$"p terseb"t #a'a b"at $engan sebenar/benarn'a "nt"k $iperg"nakan sebagaimana mestin'a. .........................,...................2017 tt$
4 Nama Lengkap 5
4
CATATAN : CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI ADALAH YANG MINIMAL, BOLEH DIBUAT LEBIH ATAU SELENGKAP-LENGKAPNYA.
5
Lampiran #
DITANDA TANGANI DIREKTUR DAN DI CAP
6
Da&tar !'i Kata Penantar A !
A !!
PENDAHULUAN 1*1
Latar e+a,an (-eri'i,an tentan am-aran umum peru'ahaan .an 'tru,tur orani'a'i)
1*/
Lea+ita' (peri0inan)
Pem-aha'an (-eri'i Proram Kera 2an a,an .i+a,u,an o+eh 3a+on KTT .i 4i+a2ah !UP 2an mena.i ,e4enanann2a KTT) /*1
Te,ni' Penam-anan /*1*1 Peren3anaan .an pe+a'anaan ,on'tru,'i terma'u, penuian a+at pertam-anan /*1*/ Peren3anaan .an pe+a,'anaan penam-anan /*1*5 Peren3anaan .an pe+a,'anaan peno+ahan .an pemurnian /*1*6 Peren3anaan .an pe+a,'anaan penan,utan .an penua+an
/*/
Kon'er7a'i Sum-er Da2a $inera+ .an atu-ara
Da&tar !'i Kata Penantar A !
A !!
7
PENDAHULUAN 1*1
Latar e+a,an (-eri'i,an tentan am-aran umum peru'ahaan .an 'tru,tur orani'a'i)
1*/
Lea+ita' (peri0inan)
Pem-aha'an (-eri'i Proram Kera 2an a,an .i+a,u,an o+eh 3a+on KTT .i 4i+a2ah !UP 2an mena.i ,e4enanann2a KTT) /*1
Te,ni' Penam-anan /*1*1 Peren3anaan .an pe+a'anaan ,on'tru,'i terma'u, penuian a+at pertam-anan /*1*/ Peren3anaan .an pe+a,'anaan penam-anan /*1*5 Peren3anaan .an pe+a,'anaan peno+ahan .an pemurnian /*1*6 Peren3anaan .an pe+a,'anaan penan,utan .an penua+an
/*/
Kon'er7a'i Sum-er Da2a $inera+ .an atu-ara /*/*1 Re3o7er2 penam-anan .an peno+ahan /*/*/ Pene+o+aan .an8atau peman&aatan 3a.anan marina+ /*/*5 Pene+o+aan .an8atau peman&aatan minera+ i,utan /*/*6 Pen.ataan 'um-er .a2a 'erta 3a.anan minera+ .an -atu-ara 2an ti.a, tertam-an /*/*9 Pen.ataan .an pene+o+aan 'i'a ha'i+ peno+ahan .an pemurnian
/*5
Ke'ehatan .an Ke'e+amatan Kera Pertam-anan /*5*1 Ke'e+amatan ,era /*5*/ Ke'ehatan ,era /*5*5 Lin,unan ,era /*5*6 Si'tem manaemen ,e'e+amatan .an ,e'ehatan ,era
/*6
Ke'e+amatan Opera'i Pertam-anan /*6*1 Si'tem .an pe+a,'anaan peme+iharaan8pera4atan 'arana pra'arana i'nta+a'i .an pera+atan pertam-anan /*6*/ Penamanan in'ta+a'i /*6*5 Ke+a2a,an 'arana pra'arana i'nta+a'i .an pera+atan pertam-anan /*6*6 Kompeten'i tenaa te,ni, /*6*9 E7a+ua'i +aporan ha'i+ ,aian te,ni' pertam-anan
A
/*9
Pene+o+aan Lin,unan Hi.up Re,+ama'i Dan Pa'3a Tam-an /*9*1 Pene+o+aan .an pemantauan +in,unan 'e'uai .enan .o,umen pene+o+aan +in,unan atau i0in +in,unan 2an .imi+i,i .an te+ah .i'etuui /*9*/ Penataan pemu+ihan .an per-ai,an +ahan 'e'uai .enan peruntu,ann2a /*9*5 Penetapan .an pen3airan aminan Re,+ama'i .an pa'3a tam-an /*9*6 Pemenuhan -a,u +in,unan 'e'uai .enan ,etentuan peraturan perun.an;un.anan*
/*#
Peman&aatan aran %a'a Te,no+oi .an Kemampuan Re,a2a'a Serta Ran3an anun Da+am Neeri
!!! Penutup
LA$P!RAN
8
