Drg. Usman Sumantri, MSc Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN Fasilitas Kesehatan Primer (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)
Kapitasi
Non Kapitasi
Failitas Kesehatan Sekunder & Tersier (Klinik Utama, Balkes, Rumah Sakit)
Ina-CBG’s
ADMINISTRASI ADMINIST RASI KLAIM
PENGAJUAN KLAIM OLEH RS
VERIFIKASI KLAIM OLEH BPJS
PEMBAYARAN KLAIM OLEH BPJS KEPADA RS
Administrasi Klaim Klaim INA-CBG (1) • Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan, dilanjutkan dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian kelayakan atas klaim yang diajukan melalui proses verifikasi klaim sampai pembayaran klaim. • Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai dimulai dari proses di RS (pengajuan klaim), dan di BPJS (verifikasi dan pembayaran klaim)
Administrasi Klaim Klaim INA-CBG (2) • RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan klaim • RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard copy (rekapitulasi) dan soft copy (data individual klaim) • Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan RS dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim • Jika telah sepakat dibuat berita acara layak untuk pembayaran klaim oleh BPJS sesuai dengan ketentuan
ALUR KLAIM INA-C NA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT
PULANG
KLAIM KE BPJS
Aplikasi Klaim INA-CBG Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas klaim Rumah Sakit (coder/IT/petugas klaim) dalam rangka: • Melakukan proses penginputan data atas peserta yang mendapatkan pelayanan kesehatan (individual klaim) menghasilkan data base pelayanan kesehatan pd jenjang RS • • Melakukan proses rekapitulasi klaim dimana selanjutnya berkas rekapitulasi tersebut dikirimkan ke BPJS sebagai bahan dasar dalam melakukan verifikasi klaim JKN
Aplikasi Verifikasi Verifikasi Klaim Sistem ini ditujukan sebagai alat bantu petugas verifikasi klaim Verifikasi Verifikasi klaim BPJS dalam rangka: • Melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan RS menghasilkan data base individual klaim yang terverifikasi pd jenjang BPJS Cab Reg Pusat • Data base individual klaim sangat penting penting dan dapat dimanfaatkan untuk telaah utilisasi, updating tarif INACBG’s dan sebagainya
Pelaksanaan INA-CBG di RS (1) A.Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab jawab dalam pelayanan pasien tersebut. • Menuliskan nama dokter secara jelas • Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas menurut ICD-10 dan ICD-9 CM • Menandatangani setiap diagnose?
Pelaksanaan INA-CBG di RS (2) B.Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI. • Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. (jika diperlukan konfirmasi) • Melakukan input pada software INA-CBG • Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah : - Laporan data per pasien (individual klaim) - Laporan rekapitulasi
Pengertian Verifikasi Verifikas erifikasii : Kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan RS yang dilakukan oleh Verifikator mengacu kepada standar penilaian klaim dengan menggunakan software aplikasi verifikasi
Ruang Lingkup Verifikasi Klaim • Verifikasi klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) • Verifikasi klaim Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL)
