ADMINISTRASI KLAIM NON KAPITASI REVISI

A. KLAIM RUJUK BALIK Dapat diajukan hanya untuk peserta Program Rujuk Balik (PRB) dan pemantauan PROLANIS yang meliputi : Jenis Pelayanan -

Tarif

Pemeriksaan GDS Pemeriksaan GDP Pemeriksaan GDPP

Rp. 10.000 Rp. 20.000 Rp. 20.000

Ruang lingkup Pemeriksaan ditujukan untuk peserta PRB/PPDM Prolanis (rutin bulanan). Catatan : pemeriksaan GDS BUKAN prioritas, hanya boleh 1 kali jika pasien tidak berpuasa

Kelengkapan administrasi klaim : 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala FKTP FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN TANGGAL MASUK No REG MASUK

: :

JENIS PENAGIHAN JENIAS PELAYANAN

: :

NAMA FKTP BULAN/ TAHUN PELAYANAN ALAMAT FKTP

: : :

NAMA CONTACT PERSON NO TELEPON/ HP

: :

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF IMPLEMENTASI PROLANIS

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) JUMLAH URAIAN BIAYA KASUS HARI BIAYA

NO

DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN) KODE JUMLAH AKUN KASUS HARI BIAYA

1 GDS 2 GDP 3 GDPP JUMLAH

JUMLAH

…………………………………………… (Tanggal diajukan)

…………………………………………… (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

…………………………………………… Pimpinan FKTP

…………………………………………… BPJS Kesehatan

1

2. Kwitansi 3 rangkap

KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari

: BPJS Kesehatan Cab. Muara Teweh

Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran

: Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.

tahun........

Rp. ...................., ………………… 20.... Yang menerima, Kepala FKTP ................................

Materai …………………………

Catatan : -

Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai, untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai. Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000; untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000 Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS Kesehatan.

2

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN IMPLEMENTASI PROLANIS FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA

NOMOR IDENTITAS BPJS

ALAMAT PESERTA

NO JENIS HASIL TANGGAL TELEPON/ DIAGNOSA PEMERIKSAAN* PEMERIKSAAAN PELAYANAN HP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP

JUMLAH TAGIHAN GDS

GDP

GDPP

TOTAL

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

…………………………………………… Pimpinan FKTP * : berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai pemeriksaan yang dilakukan

3

4. Surat pernyataan peserta

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………….

Alamat

: ………………………………………….

No. Telepon/HP

: ………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien : Nama

: ………………………………………….

Umur

: ………………………………………….

No. Kartu

: ………………………………………….

Alamat

: ………………………………………….

No. Telepon/HP

: ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* tidak dibebankan biaya atas pelayanan medis yang saya/pasien* dapatkan, yaitu berupa pelayanan pemeriksaan laboratorium : GDS/GDP/GDPP

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya

……….. , ……………..20.. Pasien/Keluarga

(Nama & tanda tangan)

Kepala FKTP

(Nama, tanda tangan & stempel)

4

5. Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien

FKTP …………. Permintaan pemeriksaan Laboratorium Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap pasien/peserta kami, Nama Pasien : …………………………… No. Kartu

: ……………………………

Berupa pemeriksaan : GDS GDP GDPP Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. ……., ………….20.. Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

6. Fotokopi kartu peserta JKN 7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

5

B. KLAIM SKRINING KESEHATAN Jenis Pelayanan

Tariff

-

Pemeriksaan IVA Pemeriksaan Papsmear Pemeriksaan GDS, GDP, dan GDPP

Rp. 25.000 Rp. 125.000 GDS Rp. 10.000 GDP Rp. 20.000 GDPP Rp.20.000

-

Terapi Krio

Rp. 150.000

Ruang lingkup 1. Pemeriksaan IVA/ Papsmear bagi wanita usia ≥30 tahun (telah menikah). 2. Pemeriksaan GDS/ GDP/ GDPP untuk peserta skrining lanjutan. 3. Pemeriksaan terapi Krio untuk kasus IVA Positif.

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala FKTP FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN TANGGAL MASUK No REG MASUK

: :


: :


: : :


: :

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF IVA / PAPSMEAR*


NO


1 IVA 2 PAPSMEAR JUMLAH

JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP


*) Coret yang tidak perlu

6


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


7

3. Rekapitulasi Pelayanan

REKAPITULASI PELAYANAN PAPSMEAR/IVA * FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

NO TELEPON/ HP

DIAGNOSA

TANGGAL PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

TARIF

JUMLAH TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

…………………………………………… Pimpinan FKTP *) Coret yang tidak perlu

8

4. Formulir IVA/Papsmear yang ditanda tangani oleh peserta

5. Fotokopi hasil laboratorium IVA/Papsmear untuk setiap peserta -

Untuk hasil IVA ditandatangani oleh dokter/bidan bersertifikat yang melakukan pemeriksaan IVA di FKTP Untuk Papsmear hasil dibuat dan ditandatangani oleh dokter spesialis patologi anatomi(PA)


9

C. KLAIM ANC No

Jenis Pelayanan Kebidanan dan Neonatal

Tarif

Ruang Lingkup

Keterangan

1 Antenatal Care (ANC) a. Ante Natal Care ke-1 pada Trimester I Kehamilan Ibu.

Rp.200.000,- Pemeriksaan ANC berupa : 1. Pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan b. Ante Natal Care ke-2 pada Trimester II atas,pemeriksaan tinggi fundus uteri, Kehamilan Ibu. pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin. c. Ante Natal Care ke-3 pada Trimester III Kehamilan Ibu. 2. Skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian d. Ante Natal Care ke-4 pada Trimester III tablet tambah darah dan asam folat, Kehamilan Ibu. serta temu wicara.

1. Pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan. 2. Tarif pemeriksaan ANC merupakan tarif paket untuk pelayanan ANC paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan dan tidak dapat dipecah menjadi 4 (misalnya per kali pemeriksaan @ Rp. 50.000). 3. Pemeriksaan hemoglobin dan golongan darah termasuk dalam paket kapitasi


: :


: :


: : :


: :

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF ANTENATAL CARE (ANC)

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) JUMLAH NO URAIAN BIAYA KASUS HARI BIAYA 1 ANC / PNC *

JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP


10


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


11

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN ANTENATAL CARE (ANC) FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL PEMERIKSAAN NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

JUMLAH TAGIHAN

NO TELEPON/ HP ANC I

ANC II

ANC III

ANC IV

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

…………………………………………… Pimpinan FKTP

12

4. Surat pernyataan peserta

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………….

Alamat

: ………………………………………….

No. Telepon/HP

: ………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien : Nama

: ………………………………………….

Umur

: ………………………………………….

No. Kartu

: ………………………………………….

Alamat

: ………………………………………….

No. Telepon/HP

: ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah : 1. Mendapatkan pelayanan medis dengan tidak dibebankan biaya. 2. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (kali) pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan) 3. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya ……….. , ……………..20.. Pasien/Keluarga

(Nama & tanda tangan)

Kepala FKTP

(Nama, tanda tangan & stempel)

Ket : * coret yang tidak perlu

13

5. Bukti Pelayanan yang ditanda tangani oleh Peserta dan Dokter/Bidan

14

6. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap


15

D. KLAIM PNC

No


Tarif

1 Pemeriksaan Perinatal Care (PNC)

Kunjungan Ibu Nifas (KF1) dan Kunjungan Neonatus (KN1).

Kunjungan Ibu Nifas (KF2) dan Kunjungan Neonatus (KN2).

Kunjungan Ibu Nifas (KF3).

Ruang Lingkup

Pelayanan ibu nifas meliputi :

Rp.25.000 1. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. 2. Pemeriksaan tinggi fundus uteri 3. Pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya Rp.25.000 4. Pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif 5. Pemberian Vitamin A 6. Pelayanan Keluarga Berencana pasca Persalinan 7. Konseling dan edukasiperawatan kesehatan 8. Penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas Rp.25.000 Pelayanan Neonatal meliputi : 1. Pelayanan neonates dengan menggunakan form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM). 2. Memastikan pemberian vitamin K1 3. Salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0 4. Perawatan tali pusat 5. Deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi

Kunjungan Neonatus (KN3).

Keterangan

1. Pemeriksaan PNC bagi ibu dan neonates diberikan paling sedikit 3 (tiga) kali pemeriksaan, dengan interval waktu : - KF1 : 6 jam s/d 3 hari pasca persalinan. - KF2 : hari ke-4 s/d hari ke-28 pasca persalinan. - KF3 : hari ke-29 s/d hari ke-42 pasca persalinan. - KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan. - KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan. - KN2 : hari ke-3 s/d hari ke-7 pasca - KN3 : hari ke-8 s/d hari ke-28 pasca persalinan.

2. Apabila KF1 dan KN1 tidak dilakukan pada hari yang bersamaan atau KF2 dan KN2 tidak dilakukan pada hari yang bersamaan, maka klaim biaya pelayanan kesehatan untuk Kunjungan Ibu Nifas dan Kunjungan Neonatus tidak dapat dipisahkan dan merupakan 1 (satu) paket yang sama.

Rp.25.000

16


: :


: :


: : :


: :

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF PERINATAL CARE (PNC)

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) JUMLAH NO URAIAN BIAYA KASUS HARI BIAYA 1 ANC / PNC *

JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP


17


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


18

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN PERINATAL CARE (PNC) FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL PEMERIKSAAN NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

NO TELEPON/ HP

PNC I KF I

PNC II KN I

KF 2

PNC III

KN 2

KF 3

PNC IV JUMLAH TAGIHAN KN 3

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

…………………………………………… Pimpinan FKTP

19

4. Bukti Pelayanan pemeriksaan PNC yang ditanda tangani oleh peserta dan dokter/bidan

20

5. Bukti Pendukung a. Bukti kunjungan ibu nifas (KF)

21

b. Bukti kunjungan Neonatus (KN)

22

6. Keterangan kelahiran


23

E. KLAIM KB

No 1

Jenis Pelayanan Kebidanan Neonatal

dan

Tarif

Pelayanan KB Pemasangan atau pencabutan IUD/implant

Rp.100.000

Pelayanan suntik KB

Rp. 15.000

Penanganan komplikasi KB

Rp.125.000

Pelayanan KB MOP/vasektomi

Rp.350.000

Kelengkapan administrasi klaimnya antara lain : 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala FKTP FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN TANGGAL MASUK No REG MASUK

: :


: :


: : :


: :

NO

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF KB (SUNTIK KB, PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD, MOP, VASEKTOMI)


JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP


24


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -

Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai, untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai. Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000; untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000 Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan Untuk nilai rupiah d dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS Kesehatan..

25

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN KB FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

NO TELEPON/ HP

TANGGAL PELAYANAN

PELAYANAN KB SUNTIKAN KB YANG KEBERAPA

IUD/IMPLAN PEMASANGAN PENCABUTAN

MOP/ VASEKTOMI

JUMLAH TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

…………………………………………… Pimpinan FKTP

26

4. Bukti Pelayanan

27

5. Fotokopi kartu KB 6. Fotokopi kartu peserta JKN 7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

28

F. KLAIM PERSALINAN

No


Tarif

Keterangan

1

Persalinan per Vaginam Normal

Rp.600.000

Dilakukan pada Puskesmas PONED dan Puskesmas Non PONED.

2

Persalinan per Vaginam dengan Tindakan Emergensi Dasar

Rp.750.000

1. Hanya dilakukan di Puskesmas PONED. 2. Meliputi penatalaksanaan kegawatdaruratan medik, perdarahan hamil muda (abortus), preeklampsia, eklampsia, distosia.

3

Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED

Rp.175.000

1. Meliputi penatalaksanaan kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca persalinan, preeklampsia, eklampsia, infeksi nifas. 2. Masa nifas adalah masa setalah keluarnya plasenta sampai pulihnya alat-alat reproduksi yang normalnya terjadi dalam 40 hari.

4

Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal

Rp.125.000

1. Meliputi penatalaksanaan : - Tindakan menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan system respirasi, dan sirkulasi. - Penghentian sumber perdarahan dan infeksi. - Tindakan penggantian cairan tubuh yang hilang. - Tindakan penghentian rasa nyeri dan gelisah. - Tindakan pemberian obat. 2. Tindakan Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal dapat ditagihkan apabila dilakukan pada FKTP yang bekerjasama dalam program JKN.

29


: :


: :


: : :


: :

NO

TANGGAL TERIMA KEU : NO REG KEU : KOLEKTIF RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *


JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP



30


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


\

31


REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PERSALINAN FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA

NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP

TANGGAL PELAYANAN

GPA

JENIS PERSALINAN

JUMLAH HARI TARIF PAKET RAWAT

JUMLAH TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

…………………………………………… Pimpinan FKTP

32

4. Bukti pelayanan

33

5. Keterangan kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Kapus sebagai saksi

34

6. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap

7. Partograf (TIMBAL BALIK) yang telah ditandatangani oleh bidan penolong persalinan dan telah distempel 8. Bukti Perawatan, tindakan, dan keterangan kegawatdaruratan yang ditandatangani Dokter dan Peserta. 9. Fotokopi medical record (catatan status) pasien 10. Fotokopi kartu peserta JKN 11. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

35

G. KLAIM RITP

No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp) - Rp. 100.000,- per hari rawat inap untuk FKTP dengan 1 dokter

1

Paket Rawat Inap per hari

- Rp. 120.000,- per hari rawat inap untuk FKTP dengan minimal 2 dokter

Kelengkapan administrasi klaimn : 1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala FKTP FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN TANGGAL MASUK No REG MASUK

: :


: :


: : :


: :

NO



JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP



36


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


37

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA

NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP DIAGNOSA

TANGGAL

TANGGAL

JUMLAH HARI

MASUK

KELUAR

RAWAT

TARIF

JUMLAH TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………………………………………

…………………………………………… Pimpinan FKTP

38

4. Surat perintah rawat inap

KOP FKTP SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………….

NIP

: ……………………………….

Memerintahkan kepada pasien/peserta : Nama

: ……………………………….

No. Kartu

: ……………………………….

Umur

: ……………………………….

Jenis Kelamin

: ………………………….……

Diagnose

: ……………………………….

Anamneses

: ……………………………….

Untuk dirawat inap di FKTP………………. Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

…………., …………….20.. Dokter pemeriksa


39

5. Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter

40

6. Fotokopi status rawat inap pasien yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter yang merawat. 7. Fotokopi kartu peserta JKN 8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

41

H. AMBULAN

No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

Ruang Lingkup a. Pelayanan ambulan fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar faskes disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter faskes tingkat pertama yang merawat;

1

Ambulan

Sesuai dengan Tarif PERDA yang berlaku

c. Pelayanan ambulan faskes tingkat pertama diberikan untuk : 1) Sesama faskes tingkat pertama, yakni dari faskes tingkat pertama yang satu ke faskes tingat pertama lainnya yang memiliki sarana penunjang medis yang lebih lengkap; 2) Faskes tingkat pertama ke faskes rujukan/tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. d. Pelayanan ambulan tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas, termasuk : 1) Jemput pasien selain dari faskes (rumah, jalan, lokasi lain); 2) Mengantar pasien selain faskes; 3) Rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan penunjang atau tindakan yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu faskes); 4) Mobil jenazah; 5) Pasien rujuk balik rawat jalan.

42


: :


: :

NAMA FASKES BULAN/ TAHUN PELAYANAN ALAMAT FASKES

: : :


: :

NO

TANGGAL TERIMA KEU NO REG KEU KOLEKTIF PELAYANAN AMBULAN

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) JUMLAH KASUS HARI

URAIAN BIAYA

JUMLAH

: :

BIAYA

DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN) JUMLAH KODE KASUS HARI BIAYA AKUN

JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan Faskes


43


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


44


REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PELAYANAN AMBULAN PUSKESMAS/ KLINIK : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

DIAGNOSA NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

FASKES PERUJUK

FASKES PENERIMA

JARAK TEMPUH

JUMLAH TAGIHAN (Rp)

NO TELEPON/ HP PENYAKIT

RUJUKAN

TOTAL TAGIHAN

……………………………………………

…………………………………………… Pimpinan Faskes

45

4. Surat Rujukan (Luaran Aplikasi P-Care)

46

5. Surat Keterangan Medis FKTP :…………………

SURAT KETERANGAN KONDISI MEDIS

Bersama ini kami sampaikan kondisi medis peserta atas nama : Nama

: ……………………………….

No. Kartu

: ……………………………….

Umur

: ……………………………….

Jenis Kelamin : ………………………….……

Sebagai berukut : Diagnosa

: ……………………………….

Anamnesa

: ………………………………. ……………………………….. ………………………………..

Kesadaran

: ………………………………

Tekanan Darah

: ………………………………

Denyut Jantung

: ………………………………

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

…………., …………….20.. Dokter pemeriksa


47

6. Bukti Pelayanan Ambulan PELAYANAN AMBULANCE BPJS KESEHATAN

Pelayanan Ambulan diberikan kepada pasien : Nama Pasien

:

………………………………………………..

Nomor Identitas BPJS

:

………………………………………………..

Alamat

:

……………………………………………….. ………………………………………………..

Waktu Pelayanan

:

Hari Tanggal

Faskes Perujuk

:

………………………………………………..

Faskes Penerima Rujukan

:

………………………………………………..

Faskes Perujuk Berangkat dari :………………………….. Pada Jam : …………………………………..

: ……………………….. : ………………………..

Faskes Penerima Rujukan Tiba di :……………………………………. Pada Jam : …………………………………..

……………………………………………

……………………………………………

Tanda Tangan dan Stempel

Tanda Tangan dan Stempel

Tanda Tangan Pasien *)

…………………………………………… (nama jelas) *) dapat diwakilkan oleh anggota keluarga pasien

7. Fotokopi kartu peserta JKN. 8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK).

48

I. KLAIM PROTESA GIGI

No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

Ruang Lingkup

1

PROTHESA GIGI

a. Full prothesa gigi maksimal Rp. 1.000.000,-

1. Pelayanan prothesa gigi diberikan sesuai indikasi medis dan atas rekomendasi dokter gigi. 2. Pengajuan klaim prothesa gigi diajukan oleh faskes secara kolektif dan diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. 3. Prothesa gigi dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.

b. Masing-masing rahang maksimal Rp 500.000,c. Rincian per rahang adalah : 1) 1 sampai dengan 8 gigi : Rp. 250.000,2) 9 sampai dengan 16 gigi : Rp. 500.000,-

Contoh perhitungan : Kasus 1 : Penggantian untuk 2 gigi rahang atas dan 1 gigi rahang bawah, diganti sebesar Rp. 500.000,- dengan rincian : - Penggantian untuk 2 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,dan - Penggantian untuk 1 gigi rahang bawah sebesar Rp. 250.000,Kasus 2 : Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 9 gigi rahang bawah, diganti sebesar Rp. 750.000,- dengan rincian : - Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,dan - Penggantian untuk 9 gigi rahang bawah sebesar Rp. 500.000,-

49

Kelengkapan administrasi klaim :

1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala FKTP FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN TANGGAL MASUK No REG MASUK

: :


: :


: : :


: :

NO



JUMLAH


JUMLAH



…………………………………………… Pimpinan FKTP



50


KWITANSI Nomor

:

Sudah terima dari


Jumlah Uang

: ........................................................................................................

Untuk Pembayaran


tahun........


Materai …………………………

Catatan : -


51

3. Rekapitulasi Pelayanan REKAPITULASI PELAYANAN KLAIM PROTHESA GIGI FKTP : ……………………. BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

NO

NAMA PESERTA


ALAMAT PESERTA

NO TELEPON/ HP

TANGGAL PELAYANAN

JUMLAH GIGI RA

JUMLAH TAGIHAN (Rp)

RB

TOTAL TAGIHAN

……………, ………………………20..

…………………………………………… Pimpinan FKTP

52

4. Fotokopi kartu peserta JKN 5. Surat keterangan memerlukan protesa gigi oleh dokter gigi dan disetujui oleh pimpinan FKTP SURAT KETERANGAN PROTHESA GIGI BPJS KESEHATAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama

:

drg ……………………………..

Unit Kerja/ Faskes Primer

:

FKTP ………………………………….

Nama Pasien

:

………………………………………………..

Nomor Identitas BPJS

:

………………………………………………..

Alamat

:

………………………………………………..

Dengan ini merangkan bahwa :

……………………………………………….. No Telepon/HP

:

……………………………………………….. (nomor telepon aktif, dan dapat dihubungi)

Memerlukan Prothesa Gigi. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dpat dipergunakan seperlunya ………………………,………………20…. Yang menerangkan

drg…………………………………

Mengetahui Pimpinan FKTP

…………………………………………… Pimpinan FKTP

53

6. Resep protesa gigi oleh dokter gigi dan tanda terima protesa gigi oleh pasien RESEP PROTHESA GIGI BPJS KESEHATAN FKTP : …………………………………………

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Identitas BPJS Tanggal Pelayanan Jumlah Gigi

7. Lokasi Gigi

: : : : : :

……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. a. Full Denture RA dan RB b. Full Denture RA c. Full Denture RB d. Partial Denture …………… gigi RA dan …………… gigi RB

: 8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

………………………,………………20…. Dokter Gigi,

drg…………………………………

Tanda terima Prothesa Gigi oleh Pasien : Telah diterima Prothesa gigi sesuai resep Pada Tanggal : ………………………………20…..

…………………………………………… Tanda Tangan + Nama Jelas Pasien

54

ADMINISTRASI KLAIM NON KAPITASI REVISI

Recommend Documents