FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
Referat Acute Limb Ischemic
Nama : Izza Bt Zainal Abidin Nim : 11 2012 250 Nama Dr Pembimbing : Dr Zainuddin SpJp
KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Referat : Khamis / 22 Agustus 2013 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA
PENDAHULUAN Proses penyakit dapat menyerang baik arteria maupun vena perifer menyebabkan gangguan perfusi jaringan. Salah satu penyakit yang menyerang arteri adalah iskemia tungkai akut. Di negara Inggris dan Wales terdapat 5000 pasien terserang iskemia tungkai akut per tahun dengan angka kematian 20% dan kehilangan salah satu ektremitas sebanyak 40%. Angka resiko kematian dan amputasi cukup tinggi karena mempunyai penyakit komorbid yang berasal dari CAD dan CVD. Iskemi lengan dan tungkai akut terjadi jika sumbatan arteri secara tiba-tiba menyebabkan berkurangnya aliran darah ke daerah lengan maupun tungkai. Kebutuhan metabolik pada perfusi jaringan menjadi lebih besar, sehingga dapat membahayakan fungsi anggota gerak. Gambaran klinis pada pasien dengan iskemi lengan dan tungkai akut berhubungan dengan lokasi tempat sumbatan arteri dan penurunan aliran darah. Jika dilihat dari beratnya iskemik, pasien mungkin akan mengalami kelumpuhan dan dapat menjadi pincang atau mengalami nyeri saat beristirahat. Nyeri dapat timbul dalam jangka waktu yang singkat dan tampak jelas pada ekstremitas distal sampai kepada daerah obstruksi. Nyeri yang timbul tersebut tidak terbatas pada kaki atau jempol,atau tangan ataupun daerah jari, sebagaimana yang biasa dijumpai pada kasus iskemik lengan dan tungkai kronik. Iskemik yang terjadi bersamaan pada saraf perifer menyebabkan hilangnya rangsang sensoris dan disfungsi motorik. Pada pemeriksaan fisis terkadang tidak didapatkan adanya denyut nadi di daerah distal sampai ke daerah sumbatan, kulit yang dingin, pucat, pengisian aliran balik kapiler yang terlambat dan pengisian vena yang lambat, ketiadaan persepsi sensoris, dan kelemahan otot hingga lumpuh. Dengan mengenal tanda dan gejala ALI, maka resiko kehilangan anggota gerak dapat menurun. Suatu penelitian menunjukkan, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari ALI dan eksplorasi (6% dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam, 20% setelah 24 jam)
DEFINISI Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan perfusi ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook) Menurut IA- Khaffaf (2005) Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis. Sedangkan menurut (TASC II) Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi ini biasanya sampai 2 minggu setelah akut. Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah iskemia akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten, yang merupakan tanda adanya oklusi. Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin hebat dan akan timbul tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki resiko lain yang disebabkan oleh proses aterosklerosis seperti stroke, miokard infark, atau kelainan kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi dari Peripheral Artery Disease (PAD) , penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat yang mengetahui tanda dan gejala ALI, semakin berkurang masyarakat yang kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan tindakan akhir dari kategori terparah dari gangguan arteri ini.
ETIOLOGI 1. Emboli
Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark.
Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial myxoma.
Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.
2. Trombosis
Faktor predisposisi terjadi trombus adalah dehidrasi, hipotensi, malignan, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft , trauma vaskuler.
Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.
Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau trombus, tetapi akut limb iskemik kita curigai pada keadaan : 1) ada riwayat emboli 2) ada riwayat aritmia (AF) 3) riwayat klaudikasio
GEJALA KLINIS Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu : 1. Pain / nyeri :
yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tibatiba, intensitas nyeri tidak berhubungan dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun.
2. Pallor / pucat :
tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled
3. Pulseless :
denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada kedua ekstremitas
4. Parasthesia :
tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas
5. Paralisis :
kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera
6. Poikilothermia :
dingin pada ekstremitas
Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang akut limb disebabkan oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah pada : 1. Manifestasi klinis ALI disebabkan Emboli
Tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit,
Tidak terdapat klaudikasio,
Ada riwayat atrial fibrilasi,
Ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish),
Pulsasi pada kolateral ekstremitas normal,
Dapat terdiagnosa secara klinis dan dilakukan pengobatan dengan pemberian warfarin atau embolectomy.
2. Manifestasi klinis ALI disebabkan oleh Thrombus
Tanda dan gejala yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai berhari-hari,
Ada klaudikasio,
Ada riwayat aterosklerotik kronik,
Ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam,
Pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada,
Dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat-obatan fibrinolitik.
Klasifikasi Akut Limb Iskemik
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu : Kelas I : Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau tidak diperlukan. Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari kerusakan. Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikate gorikan sebagai berikut : a) Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible
b) Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi c) Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy d) Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi t indakan yang dilakukan yaitu amputasi.
Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi : 1. Onset a) Akut : kurang dari 14 hari b) Akut on cronic : perburukkan tanda dan gejala kurang dari 14 hari c) Cronic iskemik stabil : lebih dari 14 hari
2. Severity a) Incomplit : Tidak dapat ditangani b) Complit : Dapat ditangani c) Irreversible : Tidak dapat kembali ke kondisi normal
PATOGENESIS Pada awalnya tungkai tampak pucat (vena yang kosong), tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadang kala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya beretiologi trombosis.
DIAGNOSIS Anamnesis
Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: 1. Menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang) 2. Mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada arteri proksimal ataupun kateterisasi diagnostic kardiak), menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.
Kemunculan penyakit
Gejala pada kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.
Riwayat penyakit dahulu
Hal ini penting untuk ditanyakan: 1. Apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), 2. A pakah telah diintervensi untuk “sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan 3. Apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun aneurisma (seperti, kemungkinan sumber emboli). 4. Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau faktor
risiko
aterosklerotik
(hipertensi,
diabetes,
penggunaan
tembakau,
hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi.)
PEMERIKSAAN FISIK 1. Pulsasi
Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien dengan penyakit arteri perifer ( PAD ) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya .
Suatu rekaman pemeriksaan lampau , atau pertemuan deficit pulsasi yang sama pada ekstremitas kontralateral adalah penting. Pulsasi pedis mungkin normal pada kasus mikroembolisme yang mengarah pada disrupsi plak aterosklerotik atau emboli kolesterol.
2. Warna dan temperatur
Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur .
Warna pucat dapat terlihat , khususnya pada keadaan awal, namun dengan bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan.
Rasa yang dingin , khususnya ketika ekstremitas sebelahnya tidak dingin seperti ekstremitas sebelahnya , merupakan penemuan yang penting.
3. Kehilangan fungsi sensoris
Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia, namun tidak pada semua kasus.
Perlu diketahui pasien dengan diabetes dapat mempunyai defisit sensoris sebelumnya.
4. Kehilangan fungsi motorik
Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut , limb threatening ischemia.bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakan kaki diproduksi terutamanya oleh lebih banyak otot proksimal, dimana iskemia mungkin lebih dalam .
Untuk mendeteksi kelemahan otot awal , fungsi dari otot intrinsic kaki harus diuji.
Sekali lagi hal yang penting diingat bahwa membandingkan hasilnya dengan kaki sebelahnya merupakan hal yang sangat berguna.
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Angiografi
Merupakan kriteria standar dalam mendiagnosis penyakit oklusi arteri perifer.
2. Magnetic resonance angiografi
Untuk melihat pembuluh darah besar dan kecil.
Digunakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan jenis intervensi
3. Computerized tomographic angiography
Masih jarang dipakai karena memerlukan media kontras yang banyak untu menghasilkan hasil yang baik
4. Duplex ultrasonography
Suatu prosedur pemeriksaan diagnostik atau terapi yang bersifat non-invasif untuk menilai struktur dan fungsi pembuluh darah.
Terdapat tiga modalitas dalam pemeriksaan dupleks sonografi yang menjadi parameter dalam menegakkan diagnosa yaiut B-mode, color doppler dan spektrum doppler .
Tiga modalitas dupleks sonografi pada pasien ALI 1. B-mode
Untuk melihat dan menilai seluruh arteri dan vena pada ekstremitas bawah digunakan B-mode untuk mengetahui apakah terdapat oklusi yang disebabkan oleh adanya plaque atau trombus pada arteri.
Pada kasus ALI, jika diambil gambaran short axis, maka pembuluh darah ateri tidak terlihat, karena adanya oklusi.
2. Color Doppler ( Warna )
Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah pada pembuluh darah , apakah lumen pembuluh darah terisi penuh oleh warna pada arteri.
Jika pada kasus ALI , color pada pembuluh darah arteri tidak terisi, yang diisebabkan oleh adanya oklusi.
3. Spektrum Doppler ( Kurva aliran )
Kecepatan aliran merupakan parameter utama untuk menilai morfologi kurva spektrum doppler pada pembuluh darah arteri , pada pasien ALI gambaran kurva dopplernya No Flow, sedangkan jika sample volume diletakkan didistal dari oklusi gambarannya adalah rounded.
PENATALAKSANAAN Revaskularisasi segera diperlukan pada semua kasus akut arterial trombosis yang simptomatik.Adanya tanda kerusakan neurologis , termasuklah kehilangan sensasi sentuhan menandakan aliran darah yang tidak adekuat untuk mempertahankan viabilitas tungkai dan revaskularisasi segera harus dilaksanakan dalam 3 jam.Semakin lama ditunda berdampak pada risiko kerusakan jaringan yang irreversible.Risiko mencapai 100% pada jam ke-6. 1. Heparin
Heparin ( 5000-10 000 units) secara intravena.
Heparin membantu mengelakkan propagasi bekuan darah dan mengurangkan spasm pembuluh darah yang terkait.
Dengan anti koagulan yang agresif, mungkin ada perbaikan pada klinis tetapi revaskularisas tetap diperlukan.
Pasien dengan atrial fibrilasi harus tetap mengambil antikoagulan sampai kardioversi dapat dilakukan.
2. Teknik endovaskuler
Chemical trombolysis dengan TPA boleh dilakukan tetapi biasanya memerlukan 24 jam atau lebih untuk memecahkan trombus.
Tindakan ini hanya boleh dilakukan pada pasien yang dengan pemeriksaan neurologis masih intak.
Echocardiogram harus dilakukan terlebih dahulu untuk melihat ada atau tidak trombus di atrium.
Alternatif yang terbaik adalah dengan trombolisis dengan cateter-based mechanical.
3. Intervensi pembedahan
Pada kasus yang ekstrem , embolectomy dari femoral, popliteal dan pembuluh darah di pedis mungkin diperlukan.
Terapi
pembedahan
diindikasikan
untuk
iskemia
yang
mengancam
ekstremitas
Thrombectomy/embolectomy (dapat
dilakukan
dengan Fogarty
balloon catheter , dimana alat tersebut dimasukkan melewati sisi oklusi, dipompa, dan dicabut sehingga membawa trombus/embolus bersamanya.)
Thrombectomy juga dapat dilakukan distal dari sisi teroklusi, dimana hampir 1/3 penderita dengan oklusi arteri mempunyai oklusi ditempat lain, kebanyakan trombus distal
Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal
yang sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan
segera
dengan
heparin
intravena.
Heparinisasi
sistemik
menawarkan suatu perlindungan dalam melawan perkembangan trombosis distal dan biasanya tidak menyebabkan masalah yang bermakna sepanjang prosedur
operasi,
beberapa keuntungan pheologic telah diklain untuk
pemberian larutan hipertonik seperti Manitol. Terapi
utama
dari
iskemia
akut
adalah
pembedahan
dalam
bentuk embolectomy atau tindakan rekonstruksi pembedahan vaskulas yang pantas. Terapi non pembedahan pada iskemia akut dari episode emboli atau trombotik dapat dilakukan dengan streptokinase atau urokinase. Terapi ALI merupakan suatu keadaan yang darurat. Meminimalisir penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang penting, karena risiko kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemia akut. Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari acute limb ischemia dan eksplorasi (6% bila dalam 12 jam, 12% dalam 13 hingga 24 jam, dan 20% setelah 24 jam). Kebanyakan penelitian sebelumnya juga membuktikan hal yang sama. Hal inilah yang menyebabkan untuk mengeliminir segala pemeriksaan yang tidak esensial terhadap kebutuhan intervensi. Preintervensi antikoagulan dengan kadar terapeutik heparin mengurangi morbiditas dan mortalitas (dibandingkan dengan tidak menggunakan antikoagulan) dan merupakan bagian dari keseluruhan strategi terapi pada pasien. Hal ini bukan hanya membantu melindungi terbentuknya jendalan darah namun dalam kasus embolisme arterial, mitigasi melawan embolus lainnya.
DAFTAR PUSTAKA 1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal medicine 17 th Edition. United States of America: McGraw-Hill; 2008. 2. Stephen JM, Maxine AP.Current medical diagnosis and treatment.49th ed.The McGraw Hill Companies;2010. 3. Acute
Limb
Ischemia
.
Diunduh
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1006054 . Diunduh pada 21/08/2013.
dari
