MANAJEMEN ACUTE LIMB ISCHEMIA
REFERAT
disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik m adya SMF/LAB Penyakit Dalam RSD dr. Soebandi Jember
Oleh: Anjani Putri Retnaninggalih 112011101035
Pembimbing: dr. Dwi Arianti, Sp. JP
SMF/LAB PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2015
i
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
..................................................................................
i
DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ...........
ii
............................................ .................................................................. ................................. ...........
1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................... ................................................................. .......................... ...
2
2.1 Definisi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................. .......
2
2.2 Etiologi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................. .......
3
2.3 Patofisiologi........................................... ................................................................. ............................................ ......................
6
2.4 Diagnosis ........................................... ................................................................. ............................................ .......................... ....
9
2.5 Pemeriksaan Fisik......................................... ............................................................... ..................................... ...............
11
2.6 Pemeriksaan Penunjang........................................... .................................................................. .......................... ...
14
2.7 Klasifikasi .......................................... ................................................................ ............................................ .......................... ....
15
2.8 Manajemen ............................................ .................................................................. ............................................ ......................
17
2.9 Progonosis ......................................... ............................................................... ............................................ .......................... ....
35
DAFTAR PUSTAKA ............................................ ................................................................... ......................................... ..................
30
BAB 1. PENDAHULUAN
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL
..................................................................................
i
DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ...........
ii
............................................ .................................................................. ................................. ...........
1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................... ................................................................. .......................... ...
2
2.1 Definisi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................. .......
2
2.2 Etiologi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................. .......
3
2.3 Patofisiologi........................................... ................................................................. ............................................ ......................
6
2.4 Diagnosis ........................................... ................................................................. ............................................ .......................... ....
9
2.5 Pemeriksaan Fisik......................................... ............................................................... ..................................... ...............
11
2.6 Pemeriksaan Penunjang........................................... .................................................................. .......................... ...
14
2.7 Klasifikasi .......................................... ................................................................ ............................................ .......................... ....
15
2.8 Manajemen ............................................ .................................................................. ............................................ ......................
17
2.9 Progonosis ......................................... ............................................................... ............................................ .......................... ....
35
DAFTAR PUSTAKA ............................................ ................................................................... ......................................... ..................
30
BAB 1. PENDAHULUAN
ii
1
BAB I. PENDAHULUAN
Adanya sumbatan akut nontraumatik pada arteri yang memvaskularisasi ekstremitas atau organ akan menyebabkan munculnya kumpulan gejala yang spesifik terkait penurunan perfusi jaringan mendadak. Tanpa mempedulikan segmen arteri manapun yang terlibat, keadaan ini sudah dianggap sebagai suatu kegawatan vaskular. Kerusakan organ permanen dapat terjadi dalam beberapa detik pada kasus sumbatan emboli akut pada arteri cerebri media (ACM) atau dapat terjadi setelah beberapa jam jika sumbatan ini terjadi pada ekstremitas bagian bawah. Pada kasus yang sering ditemukan di praktek klinik, sumbatan arteri akut sinonim dengan iskemia anggota gerak akut. Penegakan diagnosa dan penerapan terapi yang cepat diperlukan untuk mencegah kemungkinan amputasi maupun morbiditas lain yang membahayakan jiwa. Iskemia anggota gerak akut didefinisikan sebagai suatu kondisi penurunan perfusi arteri yang mengancam terjadinya kerusakan pada ekstremitas yang terjadi dalam kurun waktu < 14 hari. Hal ini dapat terjadi sebagai akibat adanya oklusi emboli atau thrombosis arteri in situ. situ. Selama beberapa decade terakhir, etiologi dari terjadinya iskemia ekstremitas akut bervariasi seiring perubahan prevalensi dari tiap-tiap kondisi penyebab. Tatalaksana untuk sindrom ini telah berkembang, akan tetapi keterampilan mendiagnosis yang dibutuhkan untuk mendiagnosis kondisi klinis ini tetap tidak berubah.
2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Terdapat beberapa definisi dari Acute Limb Ischaemia atau Iskmia Anggota Gerak Akut, antara lain:
-
Akut Limb Iskemik merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan perfusi ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu (Vaskuler Disease A Handbook)
-
Menurut IA- Khaffaf (2005) Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tibatiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis.
-
Sedangkan menurut (TASC II) Akut limb iskemik (ALI) adalah adanya penurunan tiba-tiba perfusi ekstremitas menyebabkan potensi ancaman terhadap kelangsungan hidup ekstremitas. Presentasi ini biasanya sampai 2 minggu setelah akut.
Oklusi akut dari suatu arteri pada ekstremitas dimana merupakan penurunan secara tiba-tiba atau perburukan perfusi anggota gerak yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas. Sebagai hasil dari iskemia akut adalah terjadinya hipoksia jaringan yang menyebabkan perubahan ireversibel pada otot skelet dan saraf perifer. Perubahan ireversibel pada otot dan saraf terjadi biasanya setelah empat hingga enam jam setelah iskemia akut. Adanya gangguan iskemia biasanya diawali oleh gejala klaudikasio intermiten, yang merupakan tanda adanya oklusi. Apabila proses aterosklerosis berjalan terus maka iskemia akan makin hebat dan akan timbul tanda/gejala dari iskemia kritikal. Pasien dengan iskemia akut tungkai biasanya juga memiliki resiko lain yang disebabkan oleh proses
aterosklerosis
seperti
stroke,
miokard
infark,
atau
kelainan
3
kardiovaskular lainnya. Acute Limb Ischemia (ALI) merupakan salah satu klasifikasi dari Peripheral Artery Disease (PAD) , penyakit arteri perifer yang setiap tahun jumlahnya semakin meningkat. Semakin banyaknya masyarakat yang mengetahui tanda dan gejala ALI, semakin berkurang masyarakat yang kehilangan ekstremitas akibat amputasi yang merupakan tindakan akhir dari kategori terparah dari gangguan arteri ini.
2.2 Etiologi
Perlunya membedakan antara emboli dengan thrombosis in situ tidak boleh mengurangi kepentingan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi secara cepat, tepat. Meskipun demikian, kondisi iskemia yang disebabkan oleh emboli terkait dengan adanya onset yang cepat, riwayat penyakit jantung sebelumnya, dan tidak adanya riwayat PAD sebalumnya. Ekstremitas yang kontralateral cenderung memberikan hasil normal pada pemeriksaan, tanpa ada stigmata kejadian atherosclerosis sistemik.
Tabel 2.1. Etiologi Acute Limb Ischemia
a. Thrombosis
Thrombosis in situ lebih berperan sebagai penyebab kasus iskemia anggota gerak akut dibandingkan emboli sebagaimana ditunjukkan pada trial Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS), sekitar 85% dari seluruh kasus. Angka kejadian kasus emboli telah menurun sejak beberapa
4
decade terakhir. Pada penelitian yang dilakukan di Yunana, yang mengevaluasi penyebab iskemia anggota gerak akut pada pusat-pusat rujukan antara tahun 2000 dan 2004, 40% kasus disebabkan oleh kejadian emboli, sedangkan in situ thrombosis menjadi penyebab pada 50% kasus, dan sisanya sebsar 10% disebabkan oleh trauma, injuri iatrogenic, vaskulitis, atau diseksi. Sebanyak 78% kasus emboli berasal dari jantung, dan sebanyak 9% dari kasus emboli tidak ditemukan asalnya. Di antara seluruh kasus thrombosis in situ, 30% terjadi pada arteri normal, sedangkan 70% terjadi pada pembuluh darah yang mendapat intervensi (65% graft thrombosis dan 5% berupa thrombosis akibat pemasangan stent di iliac atau infrainguinal). 30% penyebab iskemia anggota gerak akut dikarenakan surgical graft thrombosis. Pasien dengan graft dapat mengalami graft thrombosis dan berkembang menjadi gejala iskemia anggota gerak akut dikarenakan degenerasi graft atau adanya permasalahan mekanis seperti stenosis anastomosis atau retained valves. Kompresi atau kinking pada graft juga dapat menyebabkan thrombosis. Dengan adanya metode stent grafting untuk penyakit aneurisma aortoiliac, maka thrombosis stent graft akut ditambahkan menjadi salah satu penyebab iskemia anggota gerak. Trombosis in situ pada aneurisma arteri poplitea biasanya muncul bersama dengan iskemia anggota gerak akut. Pada suatu review yang dilakukan pada hampir 900 pasien yang mengalami iskemia anggota gerak akut sekunder akibat thrombosis aneurisma popliteal, dilaporkan angka kejadian amputasi sebesar 14%. Pada penelitian ini, terapi trombolisis dengan dipandu kateter yang dilakukan sebelum tindakan pembedahan tidak dapat menurunkan angka kemungkinan dilakukan amputasi, akan tetapi hal ini secara signifikan akan meningkatkan patensi graft dalam jangka panjang, diduga karena dengan melakukan tindakan ini akan memaksimalkan patensi pembuluh darah tibial 32. Keputusan untuk melakukan trombolisis dengan panduan kateter harus disesuaikan dengan kondisi klinis dan kegawatan untuk dilakukan revaskularisasi. Pada pencatatan masalah vascular di Swedia, angka amputasi pada kejadian thrombosis akut pada aneurisma popliteal
5
sebesar 17% pada pasien yang mengalami iskemia akut dan hanya sebesar 1,8% pada aneurisma asimtomatik yang memerlukan terapi reapir elektif. b. Emboli
Iskemia anggota gerak akut sering disebabkan oleh emboli, seringkali berasal dari jantung. Embolus sering menyumbat pada bifurkasio aortoiliac, bifurkasio femoral, atau trifurkasio popliteal. Selama beberapa dekade terakhir, etiologi kejadian cardioemboli telah makin berkembang. Emboli yang disebabkan oleh rheumatic mitral stenosis dengan pembesaran atrium merupakan suatu kejadian yang jarang terjadi karena prevalensi penyakit katup jantung rematik saat ini telah menurun secara substansial. Fibrilasi atrium yang terkait usia dan disfungsi ventrikel kiri dengan pembentukan thrombus di apeks merupakan penyebab terbanyak kejadian cardioemboli. Penyebab yang lebih jarang meliputi endocarditis, intracardiac myxoma, atau paradoxical embolism yang disebabkan oleh patent foramen ovale yang memungkinkan transit thrombus yang ada di vena ke dalam sirkulasi arteri. Oklusi emboli akut terkait aneurisma aorta dan thrombus intramural jarang terjadi. c. Penyebab Iatrogenik
Iskemia anggota gerak akut dapat disebabkan oleh metode akses arterial melalui arteri femoralis dan injuri pembuluh darah di lokasi akses, baik dengan terbebasnya alat penutup vaskular ataupun dengan adanya injuri langsung pada arteri femoralis major maupun arteri iliaca major. Demikian juga, thrombosis yang terjadi terkait kateter dan emboli pada arteri popliteal dapat terjadi d. Sebab Lain
Vasospasme yang intens, seperti akibat ergotism atau konsumsi kokain, telah dilaporkan dapat menyebabkan oklusi pada distal aorta dan pembuluh darah iliaka dimana tunika intima mengalami kompresi oleh tunika media. DVT (deep vein thrombosis) Iliofemoral dengan pembengkakan massif pada paha dapat menyebabkan gangguan pada aliran arterial ke kaki. Sindroma phlegmasia cerulean dolens membutuhkan terapi trombolisis dengan dipandu
6
kateter yang harus dilakukan segera untuk mengembalikan aliran darah balik vena dan juga aliran arterial ke ekstremitas bawah.
2.3 Patofisiologi
Kebanyakan emboli menyebabkan sumbatan di area percabangan arteri, bifurkasio aorta, iliaca, femoral, atau popliteal di area kaki, dan bifurkasio brachial pada lengan. Thrombosis in situ seringkali menyebabkan gangguan pada arteri femoral dan popliteal, terutama pada kondisi pasien yang pernah mengalami bypass arteri, rupture plak atherosclerosis, atau pada keadaan low output. Penghentian aliran arteri ke ekstremitas secara mendadak memicu kompleks proses patofisiologis. Jaringan yang mengalami malperfusi akan mengalami
perubahan
metabolism,
dari
metabolism
aerob
menjadi
metabolism anaerob. Perubahan rasio laktat – piruvat akan meningkatkan produksi laktat, meningkatkan konsentrasi ion hydrogen, dan akhirnya menyebabkan terjadi acidosis. Iskemia yang progresif menyebabkan disfungsi dan kematian sel. Hipoksia otot akan menurunkan simpanan adenosine triphosphate
(ATP)
intraseluler,
dan
menyebabkan
disfungsi
sodium/potassium-ATPase dan kanal calcium/sodium sehigga menyebabkan kebocoran kalsium intrasel ke dalam miosit. Level kalsium bebas intraseluler akan meningkat dan berinteraksi dengan actin, myosin, dan protease, menyebabkan nekrosis pada serabut otot. Bersamaan dengan kerusakan pada integritas mikrovaskular dan membrane sel, potassium, fosfat, kreatinin kinase dan myoglobin intrasel akan keluar dari sel ke sirkulasi sistemik. Lebih lanjut, reperfusi meningkatkan perubahan-perubahan yang terjadi dalam sel ini. Jaringan otot dan saraf cukup rentan mengalami injuri iskemia, sehingga ada atau tidaknya deficit neuromotor merupakan suatu poin yang sangat penting untuk menilai keparahan iskemia anggota gerak akut. Kerusakan otot yang ireversibel akan dimulai sejak 3 jam setelah terjadi iskemia dan kerusakan ini akan total setelah mencapai 6 jam. Selain injuri miosit, injuri pada otot skeletal akan diikuti dengan kerusakan mikrovaskular
7
yang progresif. Semakin parah kerusakan seluler yang terjadi, makin besar perubahan yang dialami mikrovaskular. Pada kondisi nekrosis otot, aliran mikrovaskular berhenti dalm waktu beberapa jam. Secara teori, butuh waktu sekitar 6 jam untuk menyebabkan injuri fungsional yang ireversibel. Rentang waktu ini dapat lebih lama pada kondisi ekstremitas yang memiliki aliran darah kontralateral. Kondisi iskemik akan memicu suatu kondisi injuri reperfusim suatu proses yang dipicu oleh pengembalian perfusi dan dimediasi oleh kompleks kaskade sitokin, reactive oxygen species (ROS), dan neutrofil. reactive oxygen species (cth : superoxide anion, hydrogen peroksida, hidroksil radikal, peroksinitrit) diproduksi oleh neutrofil teraktivasi dan xanthine oxidase, suatu enzim yang berlokasi di sel endotel mikrovaskular pada otot skeletal dan teraktivasi pada kondisi iskemik. Di bawah kondisi normal, xanthine dehydrogenase menggunakan nicotinamide adenine dinucleotide untuk mengoksidase hypoxanthine menjadi xanthine. Xanthine dehydrogenase diubah menjadi xanthine oksidase setelah 2 jam iskemia. Selama iskemia berlangsung, ATP didegradasi menjadi hypoxanthine, akan tetapi xanthin oxidase membutuhkan oksigen untuk mengubah hypoxanthine menjadi xanthine. Sehingga, hypoxanthine akan terakumulasi selama iskemia. Ketika oksigen diperoleh selama fase reperfusi, isoform xanthine dehydrogenase akan teraktivasi. Perubahan hypoxanthine dalam jumlah besar-besaran akan menciptakan reactive oxygen species. Substrat yang esensial dalam produksi radikal-radikal ini, oksigen molecular, dihasilkan selama proses reperfusi. Oksidan yang berasal dari xanthine oxidase memediasi peningkatan permeabilitas vaskular dalam otot postischemic. Peran penting oksigen elemental dan peran oksigen radikal dalam injuri reperfusi sering diabaikan pada penelitian-penelitian yang menunjukkan bahwa reperfusi yang dimulai dengan darah autolog yang terdeoksigenasi mencegah peningkatan permeabilitas setelah iskemik. Merubah darah yang memperfusi menjadi darah yang teroksigenasi selama reperfusi mirip dengan respon injuri mikrovaskular yang tampak setelah
8
reperfusi normoxic. Demikian juga, pengenalan oksigen kembali secara bertahap
di
awal
reperfusi
akan
menurunkan
injuri
postischemic.
Suplementasi tambahan dengan pembasmi radikal bebas dan menurunkan konsumsi oksigen akan menurunkan injuri pada nekrosis postisc hemic. Neutrofil yang teraktivasi merupakan agen utama yang berperan menyebabkan kerusakan local maupun sistemik yang disebabkan proses reperfusi. Leukosit juga memegang peran yang sama pentingnya dalam menyebabkan injuri reperfusi. Neutrofil teraktivasi akan terakumulasi di dalam otot yang mengalami reperfusi dan memproduksi metabolit oksigen reaktif, melepaskan enzim sitotoksik, dan mengoklusi jalur mikrosirkulasi. Menurunkan jumlah leukosit telah diketahui mampu mereduksi injuri iskemia-reperfusi. Reperfusi dengan darah yang teroksigenasi dengan jumlah kandunga leukosit yang telah terdeplesi menggunakan filter dapat mencegah peningkatan permeabilitas vaskular pada otot skelet canine. Menariknya, menginduksi terjadinya neutropenia sebelum iskemia pada tikus akan mengembalikan membran potensial transmembran dan fungsi kontraksi pada otot postischemic tikus. Iskemia dan reperfusi otot skelet akan menstimulus sejumlah kaskade inflamasi tambahan yang melibatkan aktivasi komplemen, meningkatkan ekspresi molekul adhesi, pelepasan sitokin, sintesa eicosanoid, pembentukan radikal bebas, perubahan sitoskeletal, deplesi adenine nucleotide, perubahan metabolism kalsium dan fosfolipid, aktivasi leukosit, dan disfungsi endotel. Interleukin (IL)-1β dan tumor necrosis factor (TNF) – α dapat segera dideteksi setelah reperfusi dan memicu molekul adhesi pada permukaan sel endotel, emningkatkan kebocoran kapiler, dan menstimulasi produksi IL-6 dan IL-8, yang mana lebih lanjut meningkatkan permeabilitas endotel, menghancurkan integritas endotel, dan mengaktivkan leukosit. Efek klinis dari respon seluler terhadap reperfusi berupa pembengkakan jaringan, suatu kondisi kerusakan yang hebat pada ruang tertutup di lengan bawah, paha, betis, dan pantat. Peningkatan tekanan kompartemen di dalam batas fascia menyebabkan compartment syndrome: tekanan kompartemen
9
yang meningkat menyebabkan penurunan gradient perfusi dan aliran darah kapiler sehingga tidak mencukupi kebutuhan metabolic, menyebabkan kondisi iskemia dan nekrosis yang semakin parah. Pelepasan mioglobin dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Peningkatan permeabilitas endotel dapat menyebabkan acute lung injuri, suatu proses yang telah diujikan pada hewan coba
dengan
menginduksi
terjadinya
neutropenia
secara
kimiawi,
menunjukkan bahwa aktivasi dan transmigrasi neutrofil serta hilangnya integritas endotel merupakan hal-hal penting dalam acute lung injury pada injuri reperfusi. Sehingga, edema paru noncardiac dapat terjadi setelah proses reperfusi pada ekstremitas bawah, suatu proses yang dapat dicegah dengan deplesi granulosit. Sindroma reperfusi terdiri atas dua komponen. Respon local terhadap reperfusi memicu terjadinya pembengkakan jaringan, sedangkan respon sistemik terhadap reperfusi dapat berupa kegagalan multiorgan dan kematian. Respon sistemik inilah yang menyebabkan kegagalan intervensi pada iskemia anggota gerak tingkat lanjut dan ireversibel. Derajat respon inflamasi yang terjadi setelah proses reperfusi bervariasi. Ketika nekrosis otot seragam maka dikatakan respon inflamasinya kecil. Derajat kerusakan iskemik, meskipun begitu, akan bervariasi tergntung proksimitas jaringan terhadap lokasi oklusi dan efisiensi suplai darah melalui pembuluh kolateral.Besar kecilnya respon inflamasi akan ditentukan oleh seberapa luas zona iskemik (tapi tidak sepenuhnya nekrotik). Sehingga reperfusi pada sekelompok besar otot yang terjadi dengan injuri iskemik tingkat lanjut dan nekrosis jaringan akan menyebabkan pelepasan sejumlah besar mediator inflamasi toksik ke dalam sirkulasi sistemik. Efek perusak dari proses reperfusi dapat menyebabkan pasien dengan injuri iskemik ireversibel harus diamputasi.
2.4 Diagnosis
Diagnosis Iskemia Anggota Gerak Akut dapat sulit ditegakkan, terutama pada pasien yang juga mengalami defisit sensoris dan motoris yang menyebabkan perhatian kita langsung terarah pada pemeriksaan secara
10
neurologis. Tanda dan gejala klinis pada iskemia anggota gerak akut bermanifestasi dengan variasi temuan gejala terkait keparahan iskemia dan durasi malperfusi arterial. Diagnosis iskemia anggota gerak akut dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan computed tomographic angiography (CTA) atau magnetic resonance angiography (MRA) meyebabkan adanya potensi keterlambatan dalam memberikan intervensi terapeutik . Bedside USG duplex dapat dilakukan secara cepat dan dapat memberikan informasi mengenai lokasi oklusi dan pemilihan strategi akses arteri untuk prosedur endovascular. Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara cermat, melibatkan evaluasi dengan Doppler untuk mendeteksi sinyal arteri dan vena, biasanya cukup untuk mendapatkan informasi ini. Pemeriksaan fisik yang baik dapat menentukan lokasi oklusi di arteri dan mengurangi kebutuhan untuk dilakukan pemeriksaan tambahan lainnya.
Anamnesis
Anamnesis mempunyai 2 tujuan utama: 1. Menanyakan gejala yang muncul pada kaki yang berhubungan dengan keparahan dari iskemia anggota gerak (sakit sekarang) 2. Mengkaji informasi terdahulu (seperti, riwayat klaudikasio, intervensi baru pada
arteri
proksimal
ataupun
kateterisasi
diagnostic
kardiak),
menyinggung etiologi, diagnosis banding, dan kehadiran dari penyakit yang signifikan secara berbarengan.
Kemunculan penyakit
Gejala pada kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya, bagaimana perubahan keparahan sepanjang waktu kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis),
11
sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding.
Riwayat penyakit dahulu
Hal ini penting untuk ditanyakan:
Apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti riwayat klaudikasio)
Apakah pasien pernah mendapatkan intervensi untuk penyakit atau kelainan pada sirkulasi / pembuluh darah pada masa lampau (misalnya pemasangan stent atau graft )
Apakah pasien pernah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun aneurisma (kemungkinan sumber emboli)
Sebaiknya ditanyakan tentang penyakit yang dimiliki yang dapat menjadi faktor risiko aterosklerotik (hipertensi, diabetes, perokok, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke)
2.5 Pemeriksaan Fisik
Gejala klasik dan temuan yang didapat pada pemeriksaan fisik pada penderita iskemia anggota gerak akut sering dikenal dengan sebutan 6 P : Pulselessness, pallor, pain, poikilothermia, paralysis, dan paresthesia. Nyeri merupakan gejala yang paling umum ditemukan dan makin meningkat seiring keparahan iskemia. Pallor (pucat) merupakan temuan awal pada ekstremitas yang mengalami iskemik dan hal ini disebabkan oleh pengosongan pdan vasospasme arteri komplit. Stagnasi sirkulasi mikrovaskular yang terjadi berikutnya akan menyebabkan kerusakan kulit, yang mana kulit akan berwarna pucat ketika ditekan. Ketika kondisi iskemik terus berlanjut, akan muncul paresthesia, dan kemudian rasa kebas/numbness menggantikan rasa nyeri, yang mana hal ini menyebabkan pasien dan dokter mendapatkan kepastian yang salah. Pada stadium akhir injuri iskemik, akan terjadi paralisis, pengelupasan kulit akan terjadi, tanpa kulit menjadi pucat. Kehilangan fungsi
12
motorik dan kulit mengkilat seperti marmer memperkuat dugaan telah terjadi injuri iskemik ireversibel. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan seksama dapat menentukan level oklusi dengan mendeteksi gradient temperature di sepanjang ekstremitas dan deficit nadi baik secara palpasi maupun dengan pemeriksaan arteri dengan Doppler. Perubahan kulit menjadi pucat dan perubahan suhu kulit terdeteksi pada satu level di bawah level terjadinya oklusi. Pemeriksaan fisik harus melibatkan pencarian sumber iskemik yang potensial. Temuan berupa atrial fibrillation, murmur jantung pada penyakit katub jantung, atau adanya gejala CHF dapat berimplikasi pada sebab cardioemboli. Gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan menggigil dapat mengacu pada endocarditis sebagai etiologi emboli jantung. Stigmata adanya PAD di ekstremitas kontralateral atau tanda-tanda pernah mendapatkan terapi revaskularisasi berupa pembedahan mengacu pada kondisi thrombosis arterial in situ, sedangkan nyeri dada, hipertensi, dan denyut arteri yang asimetris pada ekstremitas atas mungkin memerlukan pemeriksaan radiologi tambahan untuk mengeksklusi kemungkinan diseksi aorta. Lebih penting lagi, pemeriksaan fisik merupakan cara untuk menentukan klasifikasi keparahan iskemia, urgensi untuk dilakukan revaskularisasi, dan prognosis setelah dilakukan revaskularisasi (Tabel 2.1), Klasifikasi klinis ini juga berguna untuk menentukan strategi intervensi yang terbaik. Secara umum, Rutherford class I merepresentasikan ekstremitas yang viable dan tidak terancam, seperti pada pasien dengan iskemia kronik dan nonkritis. Rutherford class II menampilakn gejala-gejala sebagaimana ekstremitas yang terganggu. Ekstremitas klas IIA ditunjukkan dengan kondisi sensoris dan motoris yang intak meskipun tidak didapatkan sinyal arterial pada Doppler. Klass IIB meliputi pasien dengan ekstremitas yang terancam, kehilangan fungsi sensori, gangguan fungsi motoris ringan, dan tidak ada sinyal arteri Doppler. Ekstremitas pada tingkat klasifikasi ini masih dapat diselamatkan jika mendapatkan penatalaksanaan segera. Iskemia ekstremitas yang ireversibel ditunjukkan pada kalsifikasi Rutherford class III, dengan kerusakan saraf
13
permanen, hilangnya fungsi sensoris dan paralisis motoris, dan hilangnya sinyal arteri dan vena pada Doppler. Revaskularisasi pada ekstremitas yang mengalami hal tersebut sangat berbahaya, sehingga dibutuhkan amputasi. Adanya penyakit sumbatan arteri yang mendasari dapat mnimbulkan “precondition” pada ekstremitas dengan mengembangkan aliran darah kolateral untuk mengurangi keparahan malperfusi jaringan ketika terjadi oklusi akut. Sehingga, pasien dengan thrombosis in situ pada pembuluh adarh atherosclerosis dan pasien dengan kegagalan graft/cangkok dapat mentoleransi iskemia akut lebih baik dibanding pasien-pasien tanpa penyakit arterial yang mengalami iskemia anggota gerak akut akibat cardioemboli atau sebab iatrogenic. Beberapa karakteristik klinis dapat digunakan untuk membedakan kejadian emboli dan thrombosis in situ. Pasien dengan onset nyeri yang mendadak dan batas demarkasi perubahan suhu kulit dan pengelupasan kulit yang jelas. Pasien-pasien ini biasanya memiliki tanda dan gejala sesuai Rutherford class IIb dan III. Pasien dengan thrombosis arterial in situ biasanya memiliki tanda PAD dan onset gejalanya lebih samar. Temuan dari pemeriksaan fisik tidak terlalu mencolok, dengan batas demarkasi perubahan iskemik yang kurang tampak dan lebih cenderung mengalami cyanosis dibanding pucat. Pasien ini jatuh pada kategori Rutherford class I dan IIa.
Gambar 2.1. Gambaran Klinis Pasie dengan Acute Limb Ischemia
14
2.6 Pemeriksaan Penunjang
Angiografi Merupakan kriteria standar dalam mendiagnosis penyakit oklusi arteri perifer.
Magnetic resonance angiografi
-
Untuk melihat pembuluh darah besar dan kecil.
-
Digunakan untuk menegakkan diagnosis dan merencanakan jenis intervensi
Computerized tomographic angiography Masih jarang dipakai karena memerlukan media kontras yang banyak untuk menghasilkan hasil yang baik
Duplex ultrasonography
-
Suatu prosedur pemeriksaan diagnostik atau terapi yang bersifat noninvasif untuk menilai struktur dan fungsi pembuluh darah.
-
Terdapat tiga modalitas dalam pemeriksaan dupleks sonografi yang menjadi parameter dalam menegakkan diagnosa yaitu B-mode, color doppler dan spektrum doppler .
Tiga modalitas dupleks sonografi pada pasien ALI
B-mode
-
Untuk melihat dan menilai seluruh arteri dan vena pada ekstremitas bawah digunakan B-mode untuk mengetahui apakah terdapat oklusi yang disebabkan oleh adanya plaque atau trombus pada arteri.
-
Pada kasus ALI, jika diambil gambaran short axis, maka pembuluh darah ateri tidak terlihat, karena adanya oklusi.
Color Doppler ( Warna )
-
Doppler warna digunakan untuk mengidentifikasi aliran darah pada pembuluh darah, apakah lumen pembuluh darah terisi penuh oleh warna pada arteri.
-
Jika pada kasus ALI, color pada pembuluh darah arteri tidak terisi, yang diisebabkan oleh adanya oklusi.
Spektrum Doppler ( Kurva aliran )
15
Kecepatan aliran merupakan parameter utama untuk menilai morfologi kurva spektrum doppler pada pembuluh darah arteri , pada pasien ALI gambaran kurva dopplernya No Flow, sedangkan jika sample volume diletakkan didistal dari oklusi gambarannya adalah rounded.
2.7 Klasifikasi
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu:
Kelas
I: Non-threatened
extremity;
revaskularisasi
elektif
dapat
diperlukan atau tidak diperlukan.
Kelas II: Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk melindungi jaringan dari kerusakan.
Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut: a) Kelas I: perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible b) Kelas IIa: perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi c) Kelas IIb: perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy
16
d) Kelas III: telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi. Akut limb iskemik juga dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi:
Onset a) Acute: kurang dari 14 hari b) Acute on chronic: perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari c) Chronic iskemik stabil: lebih dari 14 hari
Severity a) Incomplete: Tidak dapat ditangani b) Complete: Dapat ditangani
Irreversible: Tidak dapat kembali ke kondisi normal
Cathegory
I - Viable
Description Capillary Muscle
Sensory
return
Paralysis
Loss
Intact
None
- Salvageable Intact/
Not
Doppler Arterial
Venous
None
Audible
Audible
None
Partial
Inaudible Audible
Partial
Partial/
Inaudible Audible
immediately threatened IIa Threatened
if
promptly slow
treated IIb
- Salvageable Slow/
Threatened
if
absent
complete
immediately treated III
- Primary
Irreversible
amputation
Absent
Complete
Staining
Tense
Complete Inaudible Inaudible
Compartment
Tabel 2.2. Pembagian ALI menurut Society for Vascular Surgery / International Society for Cardiac Vascular Surgery (SVS/ISCVC)
17
2.8 Manajemen
Penegakan diagnosis iskemia anggota gerak akut dan pengembalian perfusi arteri merupakan poin penting dalam terapi. Keputusan apakah akan dilakukan revaskularisasi atau amputasi primer harus dilakukan dengan memperhatikan viabilitas dari ekstremitas yang terkena. Pada pasien dengan ekstremitas yang masih bisa diselamatkan, pemilihan tipe terapi revaskularisasi juga sama pentingnya. Dua faktor utama yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien dengan iskemia anggota gerak akut terdiri atas beban komorbiditas medis dan keterlambatan dalam mengenali dan menangani ekstremitas yang mengalami iskemik. Faktor lain terkait dengan angka keselamatan bebas amputasi yang lebih rendah meliputi usia yang semakin tua, ras, diabetes, dan tidak adanya tatalaksana awal berupa antikoagulasi Terapi pembedahan telah lama dikaitkan dengan angka mortalitas perioperatif yang tinggi. Dari sejumlah 3000 pasien yang dikumpulkan untuk mendapatkan terapi pembedahan untuk iskemia anggota gerak akut pada 30 pusat pelayanan kesehatan yang diamati antara rentang waktu 1963 dan 1978, angka kematian dalam 30 hari sebesar 25%. Meskipun telah banyak perkembangan dalam teknik pembedahan dan anastesi, Jivegard melaporkan sebanyak 20% angka kematian masih terjadi selama 1 dekade berikutnya. Bahkan pada tahun 1990an, angka kematian dalam 30 hari setelah terapi pembedahan pada pasien pasien yang dipilih untuk berpartisipasi dalam TOPAS, Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity (STILE), dan trial acak Rochester, masih sebesar 5% - 18% Tingginya beban penyakit kardiopulmonar dan tingginya angka kematian operasi yang dilakukan pada populasi pasien yang menderita iskemia anggota gerak akut mendorong untuk dilakukannya strategi terapi endovascular yang lebih tidak invasive. Hasil-hasil trial acak menunjukkan keseimbangan antara terapi endovascular dan terapi pembedahan pada pasien tertentu, terutama pasien yang masuk dalam klasifikasi I dan IIa. Penyebab dari iskemia ekstremitas, lokasi sumbatan, klasifikasi Rutherford, demikian juga karakteristik tiap pasien memegang peran penting dalam memilih strategi terapi revaskularisasi. Trial
18
Rochester, STILE, dan TOPAS membentuk kerangka kerja untuk menyeleksi pasien
yang
akan
mendapatkan
terapi
endovascular.Trial-trial
ini
mendemonstrasikan bahwa pasien dengan penyakit PAD yang mendasari atau thrombosis graft dan Rutherford class I dan IIa mendapatkan hasil akhir yang lebih baik dengan terapi endovascular berbasis trombolitik. Pasien dengan kondisi cardioemboli biasanya memiliki gejala klas IIb Rutherford dan paling baik diterapi dengan pembedahan embolektomi. Pada praktek modern, pembagian antara pembedahan dan terapi endovascular cenderung dibuat-buat. Meskipun banyak pasien dapat diterapi dengan pendekatan endovascular sepenuhnya, dan pasien lain membutuhkan pembedahan tradisional embolektomi, sejumlah besar pasien diterapi dengan pendekatan gabungan. Tentu saja, penggunaan angiografi perioperatif secara rutin meningkatkan kemungkinan terjadi residual thrombus, sehingga perlu dilakukan pembedahan gabungan dan intervensi endovascular pada 90% kasus kompleks. Sebagai tambahan terhadap terapi revaskularisasi, sekuele dari iskemia anggota gerak akut juga meliputi injuri iskemia-reperfusi, yang dapat bervariasi dari injuri ringan tanpa gangguan fungsional maupun sistemik sampai respon inflamasi sistemik dan kegagalan multiorgan. Terapi untuk konsekuensi metabolic pada iskemia anggota gerak akut ini penting untuk meningkatkan angka survival pasien.
Terapi Medis Awal
Tanpa mempedulikan teknik revaskularisasi yang dipilih, prinsip dasar terapi awal adalah sama: resusitasi cairan, analgesic, dan pemberian obat-obatan antitrombin dan antiplatelet. Setelah berpuluh-puluh tahun penelitian klinis dilakukan, terapi heparin telah diketahui mampu menurunkan injuri iskemik, mengurangi perkembangan pembentukan thrombus, dan meningkatkan survival. Beberapa penelitian membantah adanya manfaat pemberian antikoagulasi perioperatif, bahkan pada pasien dengan emboli yang berasal dari jantung, akan tetapi sejumlah besar data mendukung pemberian antikoagulan perioperatif dengan heparin. Unfractioned heparin (UFH) harus diberikan pada dosis tinggi
19
(100-150 unit/kgBB), dengan tujuan untuk mendapatkan level terapeutik antikoagulasi dan peningkatan partial thromboplastin time (PTT) dengan factor 22.5
di
atas
baseline
secara
cepat.
Pasien
dengan
heparin
induced
thrombocytopenia (HIT) harus diterapi dengan direct thrombin inhibitors (DTI) yang diberikan secara intravena seperti lepirudin atau argatroban. Bivalirudin, jenis lain DTI, yang sering digunakan untuk intervensi koroner dan endovascular, memiliki waktu paruh yang relative pendek dan lebih familiar digunakan oleh kebanyakan spesialis. Keputusan dalam menggunakan antikoagulan kerja panjang harus dibuat berdasarkan penyebab iskemik, hasil akhir revaskularisasi, dan keseimbangan antara resiko perdarahan dan trombotik. Koreksi abnormalitas laboratorium dan stabilisasi kondisi medis akut yang mendasari sangat penting untuk mendapatkan hasil akhir kondisi klinis yang terbaik. Karakteristik laboratorium tertentu dapat memprediksi kesuksesan terapi. Pasien yang megalami peningkatan creatinin kinase dan jumlah neutrofil memiliki 50% resiko diamputasi sebagaimana dibandingkan pada 5% resiko yang dimiliki pasien dengan level enzim dan neutrofil yang normal. Temuan ini menegaskan bahwa pasien dengan injuri iskemik tingkat lanjut pada otot skelet memiliki prognosa yang buruk. Pada pasien yang mengalami irreversible tissue loss, mungkin diperlukan alkalinisasi urin untuk mencegah injuri renal akibat myoglobinuria. Pada beberapa kasus, penyebab iskemia anggota gerak akut sendiri sudah merupakan suatu hal yang mengancam jiwa, seperti infark miokard (MI) yang memiliki komplikasi thrombus ventrikel kiri dan shock kardiogenik, atau diseksi aorta atau endocarditis infektif dengan gangguan hemodinamik akibat inkompetensi katup. Pada beberapa kasus, prinsip “life over limb” dapat digunakan sebagai landasan dalam memilih strategi terapi.
Terapi Endovaskular pada Iskemia Anggota Gerak Akut
Prinsip dasar di balik terapi endovascular adalah untuk mengembalikan aliran arteri, baik dengan melisiskan thrombus atau dengan mencari dan menterapi lesi yang mendasari, sehingga dapat mengeliminasi keharusan untuk dilakukan operasi atau mengurangi lama waktu operasi.
20
Terapi endovascular untuk iskemia anggota gerak akut menjadi mungkin untuk dilakukan sejak Tillet dan Garner menemukan komponen fibrinolitik pada streptococcus hemolyticus pada tahun 1933. Tidak lama setelah penggunaan pertama streptokinase secara intravena pada volunteer sehat yang dilakukan oleh Tillet dkk pada tahun 1955, pada tahun 1957 Clifton melaporkan adanya fungsi terapeutik streptokinase untuk melarutkan thrombus patologis di arteri dan vena. Pemberian streptokinase intraarterial (IA) dengan kateter dicetuskan oleh Charles Dotter dkk. Pada tahun 1974. Berridge dkk juga mengkonfirmasi bahwa pengiriman agen fibrinolitik melalui kateter secara langsung ke arteri yang terganggu memberikan hasil yang lebih baik dibanding pemberian trombolitik secara intravena, dan meningkatkan angka keselamatan ekstremitas (dari 45% menjadi 80%) dan menurunkan komplikasi perdarahan. Agen trombolitik modern bekerja dengan meningkatkan proses fibrinolitik intrinsic melalui aktivasi plasminogen dan perubahannya menjadi plasmin, yang akan mendegradasi fibrin (Tabel 46-2). Pengubahan plasminogen menjadi plasmin membutuhkan hidrolisis ikatan lysine-arginin, suatu tahapan yang dikatalisasi oleh tissue type plasminogen activator (tPA), model activator plasminogen rekombinan terkini. Teknik trombolisis yang diarahkan dengan kateter dianggap sukses ketika aliran antegrade dapat dikembalikan dan thrombus mengalami resolusi komplit atau hampir komplit. Keberhasilan terapi ditunjukkan dengan berkurangnya gejala iskemik akut atau penurunan level keharusan dilanjutkan dengan intervensi pembedahan atau amputasi. Pelarutan thrombus secara enzimatik dapat memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan pembedahan embolektomi, terutama pada kumpulan pembuluh darah arterial distal dan pada kasus embolisasi distal. Terapi endovascular makin berkembang dan menjadi makin efektif untuk dilakukan seiring berkembangnya pengalaman kumulatif antara tahun 1980 sampai 1990. Pengembangan penggunaan multihole infusion cathether dan peningkatan pengetahuan tentang pentingnya menembus oklusi thrombus dengan kateter dan memasukkan obat langsung ke dalam clot dibandingkan diberikan di atas lokasi clot telah dengan jelas meningkatkan efikasi prosedur ini.
21
Tiga percobaan acak yang dilakukan pada tahun 1990 membandingkan terapi endovascular dengan intervensi pembedahan pada pasien dengan iskemia anggota gerak akut. Percobaan Rochester mengambil 114 pasien acak dengan iskemia yang mengancam ekstremitas yang disebabkan oleh emboli dan sumbatan thrombosis pada pembuluh darah normal maupun cangkokan yang akan menerima terapi IA pengiriman urokinase atau pembedahan. Pemberian trombolisis melalui kateter memberikan hasil berupa resolusi thrombus pada 70% pasien. Setelah 1 tahun, angka kejadian amputasi identik pada kedua jenis terapi yang diperbandingkan ini yaitu sebesar 18%, akan tetapi angka mortalitas secara signifikan lebih tinggi pada tindakan pembedahan : 16% vs 42%, dengan mayoritas kematian pada pembedahan terkait komplikasi kardiopulmonal. Terapi trombolitik juga memiliki keuntungan berupa biaya terapi yang lebih rendah. Trial STILE yang lebih besar yang melibatkan 393 pasien dengan pembuluh darah asli atau pembuluh darah hasil cangkokan kurang dari 6 bulan secara acak dipilih untuk mendapatkan terapi pembedahan atau terapi trombolisis. Trial ini memiliki kecacatan dengan melibatkan pasien yang mengidap gejala iskemia kronik yang cenderung tidak respon terhadap terapi trombolisis. Meskipun demikian, 70% pasien yang mendapat terapi trombolitik pada dasarnya sudah memiliki gejala kronik. Kegagalan teknik menyebabkan terjadinya kegagalan proses klinis dalam fraksi besar pada sisi terapi dengan fibrinolitik. Kegagalan dalam menembus lesi oklusi dilaporkan pada 28% pasien. Pada pasien yang mendapatkan terapi kateterisasi yang sukses, angka patensi pada pembuluh darah hasil cangkokan sebesar 81% sedangkan pada arteri asli sebesar 69% (P=NS). Kemampuan dalam melintasi lesi dengan menggunakan kawat menjadi titik prediksi kesuksesan terapi, suatu kunci penting yang telah digunakan sebagai panduan dalam terapi endovascular untuk iskemia anggota gerak akut sejak saat itu. Pada sisi percobaan dengan fibrinolitik, pasien menerima recombinant tPA (rtPA) dengan dosis 0.05 mg/kg/jam sampai 12 jam atau urokinase sampai 36 jam. Dosis tPA yang digunakan dalam trial ini lebih besar dibandingkan dosis yang umum dipakai di praktek klinik yaitu sebesar 1 mg/jam. Trial ini dihentikan
22
segera setelah terjadi kombinasi endpoint of death, amputasi mayor, dan iskemia berulang terjadi pada 61,7% pasien dengan terapi lisis dan 36,1% pasien pada pasien yang mendapat terapi pembedahan (P<0.001). Angka kematian dalam waktu 30 hari sebesar 4,0% pada sisi terapi dengan trombolisis dan 4,9% pada sisi yang mendapatkan terapi pembedahan (P=NS), dengan angka amputasi sebesar 5,2% pada sisi trombolisis dan 6,3% pada sisi pembedahan (P=NS). Perbedaan angka morbiditas sebesar 21% pada kelompok yang mendapat terapi trombolisis dan 16% pada kelompok yang mendapat terapi pembedahan berakar pada perdarahan dan komplikasi akses vaskular dan iskemia berulang yang diketahui pada kelompok sebelumnya. Pasien-pasien yang berada pada kelompok yang mendapat terapi trombolisis tidak sampai harus melakukan terapi pembedahan revaskularisasi.
Analisa post hoc menyusun tingkatan pasien berdasarkan
durasi gejala: di antara pasien dengan durasi gejala kurang dari 14 hari, angka kejadian amputasi cenderung lebih rendah pada pasien dengan terapi trombolitik dibandingkan pasien yang mendapatkan terapi pembedahan (5,7% vs 17,9%; P = 0,06). Di antara pasien dengan durasi gejala yang lebih lama, sejumlah 5,3% pasien yang mendapat terapi trombolisis mengalami amputasi, dan sejumlah 2,1% pada kelompok pasien yang mengalami pembedahan (P=NS). Pada pasien-pasien dengan durasi gejala 14 hari, angka kematian dan amputasi dalam 6 bulan sebesar 15,3% pada kelompok yang mendapat terapi fibrinolitik dan sebesar 37,5% pada kelompok yang mendapat terapi pembedahan (P=0,01). Studi ini secara tegas menyatakan bahwa terapi trombolitik tidak efektif di sebagian besar kasus iskemia ekstremitas kronis. Trial TOPAS, trial ketiga yang membandingkan antara intervensi pembedahan dengan trombolisis dengan panduan kateter, melibatkan pasien yang memiliki durasi gejala kurang dari 14 hari. Kondisi thrombosis merupakan etiologi utama iskemia anggota gerak akut, berperan dalam 85% kasus, dan terjadi lebih sering pada arteri cangkokan dibanding arteri asli. Sebagai tambahan, hanya sebesar 19% dari arteri cangkokan terbuat dari pembuluh vena autolog, pengembangan praktek modern. Fase pencarian dosis awal pada trial ini mengambil secara acak 213 pasien untuk mendapatkan infus urokinase dengan
23
dosis yang bervariasi diikuti infuse dosis rendah dalam jangka panjang. Trombolisis lengkap berhasil diperoleh di 71% pasien, tanpa ada perbedaan angka keselamatan ekstremitas atau angka kematian dalam kurun waktu 12 bulan, baik pada kelompok yang mendapat terapi urokinase maupun kelompok yang mendapat terapi pembedahan, yang signifikan secara statistik. Pasien yang diterapi dengan urokinase memiliki angka kejadian perdarahan intracranial yang lebih tinggi
(2,1%), terutama terkait penggunaan dosis urokinase yang lebih
tinggi. Pada fase kedua trial, 542 pasien dipilih secara acak untuk mendapatkan terapi pembedahan atau mendapat terapi infuse urokinase dengan dosis yang paling aman. Rekanalisasi terjadi pada 79,7% pasien dan trombolisis komplit terjadi pada 67,9% pasien. Setelah 1 tahun, angka keselamatan-bebas amputasi baik pada kelompok yang mendapat terapi trombolisis maupun kelompok yang mendapat terapi pembedahan hampir sama satu sama lain (65% vs 69,9%; P=NS) akan tetapi pada kelompok dengan terapi trombolitik memiliki angka kejadian perdarahan intracranial yang lebih tinggi yaitu 1,6%. Perdarahan intracranial terkait dengan pemberian infuse UFH dalam dosis terapeutik dan terjadi pada 4,8% pasien yang mendapatkan dosis yang ditujukan untuk antikoagulasi sistemik penuh, dibandingkan dengan 0,5% pasien yang menerima dosis subterapeutik heparin. Komplikasi utama perdarahan lebih tinggi pada kelompok trombolitik dibanding kelompok yang menerima terapi pembedahan (12,5% vs 5,5%; P=0.005). Pada waktu KRS, kematian terjadi pada 5,9% pasien yang mendapat terapi pembedahan dan 8,8% pada pasien yang diterapi dengan urokinase (P=NS). Terapi trombolitik dengan urokinase terkait dengan tingginya angka kejadian komplikasi perdarahan, akan tetapi terapi ini secara efektif menurunkan kebutuhan untuk dilakukan terapi pembedahan tanpa mempengaruhi angka survival-bebas amputasi pada pasien dengan sumber iskemik murni karena trombotik dibanding pasien dengan sebab emboli. Review Cochrane yang meliputi lima trial penggunaan trombolisis dengan panduan kateter melibatkan 1283 pasien dan melaporkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan antara kedua jenis strategi ketika membandingkan angka
24
keselamatan ekstremitas atau angka kematian dalam kurun waktu 30 hari atau satu tahun. Pasien yang menjalani terapi trombolisis dengan panduan kateter lebih mudah mengalami komplikasi perdarahan (8,8% vs 3,3 %; 95% confidence interval [CI] : 1,7-4,6) dan stroke (1,3% vs 0 %; 95% confidence interval [CI] : 1,57-26,22). Pengalaman di kenyataan yang sebenarnya tentang penggunaan catheter-directed thrombolysis ditunjukkan pada laporan yang diberikan oleh National Audit of Thrombolysis for Acute Leg Ischemia (NATALI) yang mencatat 1133 pasien yang diterapi dengan obat-obatan trombolisis antara tahun 1990 dan 1999. Studi ini menunjukkan angka keselamatan-bebas amputasi sebesar 75%, dengan angka kejadian amputasi dan kematian masing-masing sebesar 12% pada 30 hari pertama, dan angka kejadian perdarahan mayor sebesar 7,8%. Belum jelas apakah pencatatan tipe seperti yang disebutkan di atas melibatkan pasien yang mana memilih dilakukan terapi trombolitik dikarenakan tingginya angka mortalitas perioperatif . Analisis multivariable mengidentifikasi sejumlah faktor yang digunakan untuk memprediksi kesuksesan terapi trombolitik. Kemampuan dalam menembus thrombus dan posisi kateter yang bertugas menginfuskan trombolitik langsung ke thrombus mendukung kesuksesan fibrinolisis. Demikian juga, arteri native atau arteri prosthetic cangkokan lebih responsive terhadap trombolisis, sedangkan pasien dengan diabetes cenderung kurang sukses dalam mendapat terapi ini. Kesuksesan terapi trombolitik telah mendorong untuk dilakukan penelitian yang intens tentang regimen dosis dan agen yang optimal dalam upaya yang berkelanjutan untuk menghasilkan efek trombolisis yang maksimal dengan komplikasi perdarahan yang minimal. Regimen yang paling banyak digunakan dalam trombolisis arteri adalah streptokinase, urokinase, dan rtPA. Urokinase telah diketahui mampu menghasilkan efek trombolisis lebih cepat dan lebih sedikit komplikasi perdarahan dibandingkan streptokinase. Sehingga penggunaan streptokinase telah ditinggalkan dikarenakan efek imunogeniknya, efek aktivasi platelet, dan angka kejadian perdarahan yang lebih besra dibandingkan agen-agen generasi terbaru. Urokinase telah ditarik dari produksi pada tahun 1999 setelah munculnya kekhawatiraan adanya kontaminasi dalam proses produksi. Sejak saat
25
itu, agen rtPA telah menjadi fibrinolitik yang dominan digunakan dalam praktek klinik. Tiga agen yang tersedia dalam kelas ini : alteplase, reteplase, dan tenecteplase. Alteplase dan tenecplase memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk mengaktivasi fibrin-bound plasminogen dibandingkan urokinase dan reteplase, yang mana kurang spesifik fibrin. Penurunan kemampuan mengikat fibrin pada reteplase menyebabkan lebih banyak obat bebas untuk mempenetrasi thrombus sehingga menhasilkan efek lisis yang lebih besar dibandingkan tPA. Alteplase sering
digunakan
untuk
catheter-directed
thrombolysis.
Catheter-directed
thrombolysis menggunakan rtPA telah menunjukkan hasil yang lebih superior dibandingkan dengan streptokinase, dimana didapatkan hasil angiografi yang lebih baik dan peningkatan angka keselamatan ekstremitas dalam waktu 30 hari. Ketika dibandingkan dengan urokinase, alteplase memiliki efikasi yang lebih baik dalam resolusi thrombus tapi memiliki resiko lebih tinggi terjadinya hematoma di lokasi akses. Pada trial STILE, meskipun begitu, tidak ada perbedaan antara urokinase dan alteplase. Suatu review dari berbagai studi yang mengevaluasi alteplase menyimpulkan bahwa resiko perdarahan secara langsung terkait durasi infuse dan dosis keseluruhan, tapi tidak berbeda dari komplikasi yang diperoleh dengan pemakaian urokinase. Reteplase, derivate tPA generasi ketiga memiliki waktu paruh yang lebih panjang sekitar 13-16 menit dan telah dengan sukses diujikan pada sejumlah kecil pasien dengan iskemia anggota gerak akut. Proliferasi terapi endovascular tambahan telah membuat perbandingan langsung antar macam macam agen litik menjadi makin sulit, akan tetapi, tidak ada bukti bahwa satu jenis thrombolitik rtPA lebih superior dibanding jenis agen yang lain dalam hal efikasi dan keamanan. Terapi ajuvan dengan inhibitor glikoprotein (GP) IIb/IIIa abciximab telah diujikan dalam suatu trial kecil pemberian trombolisis dengan reteplase. Hasil studi tersebut menunjukkan bahwa terapi kombinasi akan memperpendek waktu infuse agen trombolitik tanpa meningkatkan komplikasi perdarahan. Efikasi dari menggabungkan infuse fibrinolitik dan inhibitor GP IIb/IIIa lebih jauh dievaluasi dalam trial RELAX (judul resmi : Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve
26
Clinical Status and Exercise Capacity in Diastolic Heart Failure [RELAX]). Pada studi ini, 74 pasien dengan oklusi akut menerima berbagai dosis reteplase yang diberikan tunggal atau reteplase yang digabung dengan infus abciximab. Pada 90 hari, hasil akhir yang didapatkan pada pasien dengan terapi rtPA dosis 1 mg/jam tidak berbeda, baik yang menerima placebo ataupun kelompok yang menerima abciximab. Menariknya, tidak ada kejadian perdarahan intracranial ditemukan pada dua kelompok ini. Agen ajuvan tidak disetujui untuk digunakan sebagai terapi standard. Di sisi lain, unfractioned heparin seringkali digunakan sebagai terapi infuse pada kelompok yang mendapat terapi kateter untuk memperoleh angka PTT sekitar 40-50. Analisa subgroup pada trial STILE menunjukkan bahwa pemberian heparin selama pemberian infus alteplase berperan menurunkan angka kematian, amputasi, morbiditas mayor, dan iskemia berulang. Lebih penting lagi, infuse heparin yang ditambahkan pada baik kelompok urokinase atau alteplase tidak menyebabkan peningkatan kejadian perarahan. Pemberian infuse heparin melalui sidearm juga menurunkan resiko thrombosis kateter. Dengan demikian, disarankan untuk diberikan heparin dengan dosis 400-600 unit/jam, beberapa penulis merekomendasikan dosis yang lebih rendah yaitu sebesar 100 unit/jam. Resiko komplikasi perdarahan meningkat seiring durasi terapi. Telah diperkirakan bahwa resiko munculnya komplikasi mayor terkait terapi trombolitik meningkat dengan peningkatan durasi infuse, dari 4% pada pemberian infus selama 8 jam menjadi 34% pada pemberian infuse selama 40 jam. Durasi optimal pemberian infuse trombolitik masih belum bisa ditentukan dengan tegas. Telah terjadi penurunan bertahap durasi terapi yang diberikan, dari 48 jam infuse pada percobaan-percobaan awal menjadi 6-18 jam durasi infuse yang diberikan pada era teknik adjunctive. Monitorisasi level fibrinogen selama pemberian infuse trombolitik telah lama ditekankan. Level fibrinogen dicek secara berkala selama pemberian infuse, dan jika level fibrinogen menunjukkan angka di bawah 100-150 mg/dL maka hal tersebut mengindikasikan disfibrinogenemia dan membutuhkan penurunan dosis obat atau bahkan penghentian seluruh terapi infuse. Level fibrinogen yang lebih rendah terkait dengan kejadian perdarahan pada trial STILE,
27
akan tetapi masih belum jelas apakah level fibrinogen merupakan predictor yang dapat dipercaya untuk memprediksi munculnya komplikasi perdarahan. Satu dari kelemahan catheter-directed thrombolysis adalah pemanjangan waktu infuse, harga agen fibrinolitik yang mahal, perlunya pemeriksaan angiografi berulang, dan monitoring pasien di intensive care units (ICU). Keterlambatan dalam mengembalikan patensi pembuluh darah membuat terapi ini tidak cocok untuk pasien yang membutuhkan revaskularisasi segera, sehingga terapi pembedahan menjadi pilihan strategi terapi untuk pasien dengan gejala yang masuk dalam klasifikasi IIb Rutherford. Dorongan untuk mengatasi permasalahan ini, penurunan dosis trombolitik dibutuhkan untuk memperoleh keberhasilan klinis, dan menurunkan komplikasi perdarahan telah mendorong pengembangan sejumlah teknik tambahan dan peralatan yang didesain untuk memperoleh hasil reperfusi pada ekstremitas yang terganggu yang lebih cepat. Mechanical
thrombectomy,
pulse-spray
thrombectomy,
dan
ultrasound
accelerated thrombolysis merupakan contoh-contoh dari teknik ini. Pada praktek modern, prosedur endovascular untuk tatalaksana iskemia anggota gerak akut mengkombinasikan
catheter-directed
thrombolysis
dengan
mechanical
thrombectomy, pulse-spray thrombectomy, distal embolic protection devices, dan angioplasty dan stenting. Meskipun ada macam-macam terapi ajuvan, prinsip prinsip dasar tertentu tetap diaplikasikan untuk trombolisis endovascular yakni : seluruh segmen oklusi harus terlewati, dan infuse dengan multiple side holes diposisikan melintasi thrombus untuk kemudian secara langsung menginfuskan obat trombolitik ke dalam thrombus. Kedua hal ini harus terpenuhi. Rekombinan activator plasminogen jaringan merupakan agen trombolitik yang paling sering digunakan, diinfuskan dengan kecepatan 0,5-1 mg/jam untuk minimal 12 jam.
Alat Trombektomi Mekanis
AngioJet
Xpeedior
rheolytic
thrombectomy
catheter
(Medrad
Interventional/Possis, Warrendale, Pa.) merupakan kateter trombektomi mekanik yang paling sering digunakan. Kateter dengan diameter kecil ini menggunakan system menyemprotkan jet larutan salin dari ujung kateter ke fragmen thrombus,
28
sementara fungsi vacuum yang dihasilkan pada bagian proksimal jet penyemprot akibat efek Venturi akan membantu mengaspirasi fragmen debris. Modifikasi sederhana dapat dilakukan dengan mengganti larutan saline dengan obat trombolitik, yang dapat disemprotkan ke dalam thrombus tanpa dilanjutkan aspirasi. Sekitar 20-30 menit setelah terapi penyemprotan, thrombus yang terinjeksi
fibrinolitik
akan
terpecah-pecah
dan
diaspirasi
dengan
mode
trombektomi standard, mengurangi volume trombotik dan mengembalikan aliran arteri. Trombektomi mekanik dapat dilakukan tanpa teknik pulse spray untuk mengembalikan aliran darah pada pasien dengan intoleransi terhadap obat trombolitik. Pada penelitian awal, trombektomi dengan kateter AngioJet pada iskemia anggota gerak akut pada pembuluh arteri native dan graft bypass mengembalikan aliran arteri pada 90% pasien. Perbaikan klinis tampak pada 82% pasien, dengan angka kejadian embolisasi di distal thrombus terjadi pada hanya 2%. Catheter-directed thrombolysis secara rutin digunakan dengan terapi ajuvan ini, akan tetapi dosis dan durasi terapi fibrinolitik yang diberikan dikurangi. Rheolytic thrombectomy diteliti dalam suatu pusat kesehatan yang mencatat pasien yang sebagian besar terdiri atas kelompok klasifikasi IIa dan IIb yang diterapi dengan catheter directed infusion sebelum atau sesudah diberikan terapi rheolytic thrombectomy. Setelah angioplasty ajuvan dan stenting atau pembedahan elektif dilakukan pada 80% pasien ini, angka kejadian amputasi sebesar 7,1% dan angka mortalitas sebesar 4,0% dalam 30 hari. Pengalaman yang didapat dengan menggunakan rheolytic thrombectomy menunjukkan bahwa teknik ini cukup efektif digunakan pada kasus thrombosis in situ, tergantung tipe pembuluh darah yang terkena. Alat-alat trombektomi tidak mampu untuk memindahkan thrombus yang sudah padat dan melekat dan alat-alat trombektomi ini paling baik digunakan untuk menterapi thrombus akut. Secara keseluruhan angka keberhasilan teknik dengan AngioJet berkisar antara 56% sampai 95%, dengan angka kejadian munculnya emboli di dista sebasar 9,5% dan angka keselamatan bebas amputasi mencapai 75% dalam 2 tahun. Peralatan ini juga dapat digunakan tanpa diikuti trombolitik, dengan angka keselamatan anggota gerak mencapai 95%.
29
Beberapa alat lain digunakan untuk metode trombektomi mekanik perkutan. Trellis merupakan suatu alat yang terdiri dari kateter dengan lubang infuse multiple yang dibatasi oleh balon di bagian proksimal dan distal yang ketika balon tersebut dikembangkan, akan melokalisir obat trombolitik pada segmen thrombus dan berpotensi membatasi efek sistemik agen tersebut. Suatu sinusoidal wire (kawat sinusoid) yang bersumberdaya baterai berotasi di se keliling kateter, secara efektif mencampur thrombus dengan agen trombolitik. Sebelum balon dikempiskan, debris yang berada di antara balon diaspirasi. Peralatan ini, lebih sering digunakan pada thrombosis vena, peralatan ini juga telah diaplikasikan
pada
sejumlah
pasien
dengan
oklusi
arteri,
akan
tetapi
penggunaannya terkait dengan angka kejadian embolisasi di distal sebesar 11,5%. Alat Rotarex (Straub Medical AG, Wangs, Switzerland) tersedia di Eropa dan telah diujicobakan aman dan efektif digunakan pada kasus tromboemboli di arteri perifer. Kateter jenis over-the-wire ini didesain untuk membuang thrombus dari pembuluh darah perifer. Bagian ujung kateter yang berbentuk spiral berotasi dengan kecepatan 40.000 rpm dan akan memecahkan partikel-partikel trombul kemudian mengaspirasinya dengan kecepatan 180 ml/min. Kateter ini kemudian akan bergerak maju ke dalam thrombus dan secara perlahan akan ditarik selama proses aspirasi. Kekuatan penghisapan dapat diatur untuk menghindari terjadinya kolaps dan injuri pembuluh darah di sekitar kateter. Kateter Hydrolyser (Cordis, Warren, N.J) awalnya didesain untuk terapi trombolisis dengan akses dialisa. Kateter 6F 0.018-inch guidewire-compatible ini menggunakan efek Venturi untuk menciptakan kondisi vakum ketika diberi tenaga oleh injector kontras standar yang berisi larutan salin. Alat ini telah terbukti efektif dalam menterapi thrombosis pada pembuluh darah hasil cangkokan/graft, dan dari penelitian in vitro didapatkan angka kejadian embolisasi distal yang lebih rendah dibandingkan dengan menggunakan AngioJet. Angka keberhasilan teknik ini sebesar 88% pada pembuluh darah cangkokan dan 73% pada arteri native, dengan angka kejadian amputasi sebesar 11%. Semua alat trombektomi membutuhkan pemakaian trombolisis berulang. Tidak ada satupun dari peralatan ini yang diteliti secara mendetail, akan tetapi
30
peralatan ini sudah menjadi bagian terapi ajuvan yang penting dalam mempercepat proses reperfusi dan menurunkan jumlah obat trombolitik yang digunakan. Efek positif berupa pengurangan lama waktu prosedur dan dosis trombolitik, cenderung diimbangi dengan efek buruk berupa efek traumatik yang lebih besar dibanding efek farmakoterapi yang akan didapat. Obat-obat trombolitik juga berperan untuk menciptakan patensi pada cabang-cabang pembuluh darah dan pembuluh kolateral yang terlalu kecil untuk mendapat terapi dengan peralatan ini.
Suction Embolectomy
Percutaneous aspiration thrombectomy dapat menjadi metode yang efektif untuk pembuluh darah popliteal dan tibial. Kateter dengan lumen yang besar (6F8F) dihubungkan dengan syringe 60 cc digerakkan menuju bagian proksimal oklusi, vakum diperoleh dengan melakukan aspirasi syringe dan thrombus diaspirasi ke dalam kateter dan disingkirkan dari arteri. Kombinasi antara catheter suction embolectomy dengan trombolisis dapat meningkatkan angka kesuksesan hingga 90%, dengan angka keselamatan ekstremitas sebesar 86% setelah follow up selama 4 tahun.
Ultrasound Assisted Thrombolysis
Ultrasound-emitting catheters (kateter yang dapat dideteksi dengan ultrasound) telah digunakan untuk membantu dan mempercepat proses trombolisis. Pemakaian ultrasound energy tinggi dapat secara mekanik memecahmecah thrombus, dimana ultrasound dengan energy rendah dapat mempercepat proses lisis thrombus secara enzimatik dengan meleburkan benang-benang fibrin, mengekspose lebih banyak titik ikatan dengan fibrin, dan meningkatkan permeabilitas thrombus sehingga mudah dipenetrasi oleh trombolitik. Efek-efek ini dapat berpotensi mempercepat reperfusi dan menurunkan angka komplikasi perdarahan pada terapi trombolitik. Empat studi kecil meneliti tentang penggunaan teknik trombolisis yang dipandu ultrasound untuk iskemia anggota gerak akut. Sistem rendah energy
31
EKOS EndoWave (EKOS Corp., Bothell, Wash.) telah diujikan pada 25 pasien dengan oklusi arteri di ekstremitas bawah. Resolusi thrombus komplit didapatkan pada 88% pasien setelah mendapat waktu terapi rata-rata hanya sekitar 16,9 + 10,9 jam. Suatu studi lain membandingkan antara penggunaan ultrasound accelerated thrombolysis dengan trombektomi mekanik yang menggunakan Rotarex pada 20 pasien yang mengalami oklusi pembuluh darah cangkokan femoropopliteal
akut.
Motarjeme
menggunakan
ultrasound-accelerated
thrombolysis untuk menterapi 24 kasus oklusi arteri subakut, dengan angka keberhasilan teknik sebesar 100% dan lisis thrombus komplit pada 96% kasus setelah pemberian terapi dengan durasi rata-rata 16,4 jam (rentang 3-25 jam). Rata-rata durasi pemberian infuse trombolitik pada kelompok yang menggunakan teknik ultrasound adalah 15 jam, dengan angka kesuksesan sebesar 90%. Suatu studi prospektif lainnya menggunakan 21 pasien yang diterapi dengan menggunakan ultrasound-accelerated thrombolysis menunjukkan bahwa sebanyak 20 pasien mendapatkan hasil lisis thrombus komplit, tanpa komplikasi perdarahan patensi pembuluh darah baik native maupun cagkokan sebesar 18%. Studi Dutch DUET akan membandingkan efikasi dari pemberian terapi catheter-directed thrombolysis dengan ultrasound-assisted thrombolysis pada suatu penelitian acak pada kasus thrombosis akut dan kronik pembuluh darah native maupun pembuluh darah infrainguinal postbypass dengan gejala kategori I dan IIa. Pelarutan thrombus secara bertahap dapat memicu terjadinya embolisasi distal dari fragmen-fragmen yang lebih kecil yang masuk ke sirkulasi distal. Komplikasi ini dapat terjadi pada 5% prosedur dan bermanifestasi sebagai keluhan berupa rasa nyeri yang memberat mendadak atau hilangnya pulsasi distal. Komplikasi ini membutuhkan peningkatan dosis trombolitik secara temporer dan, jika gejala tidak membaik dalam waktu 1-2 jam berikutnya, maka perlu dilakukan angiografi ulang. Pada praktek modern, perbedaan antara teknik pembedahan dan endovascular seringkali tidak jelas, dan pasien dengan gejala iskemik akut sering diterapi dengan catheter-directed thrombolysis yang diikuti dengan terapi endovascular, gabungan, atau prosedur pembedahan. Pada seri penelitian terbaru
32
yang melibatkan 119 pasien dengan iskemia ekstremitas akut, 54% kasus diberikan terapi teknik endovascular tunggal, 13% mendapat terapi pembedahan, dan 25% teknik gabungan. Trombosis femoropopliteal dan tibial cenderung memiliki prognosis yang kurang baik dibandingkan pasien yang menderita oklusi pada segmen aortoiliaka. Setelah 30 hari, 82% pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini dapat bertahan hidup tanpa harus mengalami amputasi. Komplikasi yang dapat terjadi berupa hematoma di lokasi akses terjadi pada 11% pasien, perdarahan yang membutuhkan tranfusi pada 8% pasien, dan sindroma kompartemen pada 4% pasien. Angka kematian dalam 30 hari ditemukan pada 6% pasien, kebanyakan dari mereka telah mendapatkan terapi pembedahan amputasi, sedangkan angka keselamatan ekstremitas dalam waktu 1 tahun adalah sebesar 74,6% dan angka keselamatan dalam waktu 1 tahun sebasar 85,7%.
Terapi Pembedahan pada Iskemia Anggota Gerak Akut
Terapi pembedahan modern untuk kasus iskemia anggota gerak akut diperkenalkan pada tahun 1963 dalam studi landmark yang dilakukan oleh Fogarty dkk. Sebelum adanya pengembangan kateter Fogarty, tatalaksana emboli adalah dengan secara langsung memaparkan arteri yang tersumbat dan dilakukan eksplorasi dengan menggunakan berbagai instrument dan alat suction yang rigid. Metode-metode ini tidak hanya sangat tidak efektif tapi juga dapat merusak arteri. Teknik milik Fogarty dilakukan dengan memaparkan arteri jauh dari segmen yang mengalami sumbatan, dengan resiko injuri arteri yang jauh lebih rendah. Pemeriksaan
fisik
dapat
membantu
dalam
menentukan
tempat
paparan
pembedahan; pada kasus nadi popliteal tidak teraba, dilakukan pembedahan untuk mengekspose arteri femoral tanpa menghiraukan ada atau tidaknya nadi femoral. Pendekatan ini memungkinkan dilakukan embolektomi pada arteri iliac, femoralis superfisialis, femoralis profunda, dan popliteal. Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnose adanya oklusi infrapopliteal akan menjadi panduan untuk mengekspose arteri popliteal dan memungkinkan untuk dilakukan kanulasi pada pembuluh darah tibial. Pada kasus-kasus dengan iskemia anggota gerak atas akut, lokasi paparan lebih dipilih di arteri brachial. Kateter embeloektomi yang
33
memiliki balon dengan ukuran yang telah disesuaikan di ujungnya didorong masuk ke dalam arteri yang mengalami oklusi, bagian distalnya dikembangkan dan kemudian ditarik balik sehingga thrombus ikut tertarik keluar. Pilihan teknik yang tepat sangat penting untuk mencegah diseksi arteri dan injuri endotel berlebih. Ketika embolektomi tidak dapat mengembalikan perfusi bagian distal, maka angiografi intraoperatif dilakukan untuk menentukan apakan perlu dilakukan terapi pembedahan ajuvan atau intervensi endovascular untuk menangani sisa-sisa thrombus distal. Eksplorasi langsung pada pembuluh darah tibia pada bagian pergelangan kaki bertanggung jawab dalam tingginya angka kejadian rethrombosis, sehingga terapi fibrinolitik intraoperatif dapat menjadi terapi
yang
efektif.
Angiografi
intraoperatif
harus
dilakukan
untuk
mengkonfirmasi embolektomi komplit. Sisa thrombus dapat dilihat dalam 30% prosedur embolektomi. Demikian juga, pemeriksaan Doppler harus dilakukan setelah angiografi untuk mengetahui kembalinya perfusi arteri, meskipun adanya spasme arteri dapat melemahkan sinyal yang dideteksi. Ruptur arteri, perforasi arteri, injuri intima, dan embolisasi distal dapat mempersulit proses embolektomi dan mengabaikan pentingnya melakukan angiografi. Pada kasus iskemia anggota gerak akut yang disebabkan oleh emboli, embolektomi biasanya cukup sebagai terapi. Pembuangan debris intravascular dari pembuluh darah yang sehat dapat mengembalikan perfusi tanpa harus diberikan intervensi tambahan. Pasien dengan iskemia akut akibat thrombosis, harus dicari terlebih dulu ada atau tidak penyakit atherosklerotik yang mendasari, baik dengan operasi bypass atau pendekatan campuran endovascular dengan angioplasty atau pemasangan stent. Memang, karena populasi yang menderita iskemia anggota gerak akut sudah bergeser ke pasien-pasien yang lebih tua dengan riwayat PAD dan thrombosis in situ, Embolektomi Fogarty telah terbatasi menjadi teknik yang berjalan sendiri. Meskipun demikian, terapi pembedahan modern untuk mengatasi iskemia anggota gerak akut tersusun atas rekonstruksi vaskular komplit, angiografi, embolektomi, dan teknik endovascular gabungan.
34
Terapi Medis Tambahan
Selain penyakit yang mendasari, reperfusion injury merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas setelah dilakukannya revaskularisasi. Untuk menurunkan kejadian ischemic reperfusion injury, telah dilakukan penelitian pada model
hewan
berupa
reperfusi
bertahap
menggunakan
reperfusat
yang
dimodifikasi. Hipotermia dan tingkat aliran awal yang lambat terbukti dapat menurunkan keparahan reperfusion injury pada otot bergaris pada hewan. Reperfusi terkontrol terdiri atas pemberian infus selama 30 menit berupa solusi reperfusi kristaloid yang dicampur dengan darah teroksigenasi langsung ke arteri revaskularisasi dan otot. Reperfusi terkontrol ini tidak menghilangkan reperfusion injury sama sekali namun tetap dapat menurunkan kejadian reperfusion injury secara signifikan dengan menurunkan edema jaringan serta menjaga otot tetap hidup dan dapat berkontraksi. Strategi lain juga telah diusulkan bertahun-tahun sebelumnya, namun belum pernah dipraktekkan secara klinis. Pemberian scavenger radikal bebas dan agen antiinflamasi juga terbukti dapat menurunkan efek buruk reperfusi. Reperfusi terkontrol dengan menggunakan darah yang dicampur dengan kristaloid untuk mendapatkan sebuah cairan reperfusat yang alkalotik, hipokalsemik, dan kaya substrate, terbukti dapat menurunkan derajat reperfusion injury. Pasien yang diberikan reperfusi terkontrol akan mengalami perbaikan fungsional yang lebih baik dan tingkat amputasi yang lebih rendah. Iloprost, sebuah analog prostacyclin sintetis, telah diteliti sebagai terapi tambahan
untuk
menurunkan
komplikasi
tungkai
dengan
memperbaiki
mikrosirkulasi. Pada sebuah studi acak terhadap 300 pasien dengan iskemia tungkai akut, pasien yang diterapi dengan infus iloprost intraarteri maupun intravena memiliki tingkat kematian 90 hari yang jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang diberikan placebo. Namun, tidak ada perbedaan pada tingkat amputasi. Belum ada satupun dari terapi tahap penelitian ini yang sudah dipakai luas dalam praktek klinis modern.
35
2.9 Prognosis
Pasien dengan iskemik lengan dan tungkai akut biasanya memiliki faktor pencetus berupa gangguan kardiovaskuler, yang dapat memungkinkan timbulnya suatu iskemik. Populasi ini memiliki prognosis jangka panjang yang buruk. Angka kelangsungan hidup rata-rata dalam lima tahun pada iskemik lengan dan tungkai akut yang disebabkan oleh thrombosis adalah sekitar 45%, dan jika disertai dengan emboli, akan berkurang menjadi sekitar 20%. Angka kelangsungan hidup rata-rata pada 1 bulan penderita yang berusia diatas 75 tahun dengan iskemik tungkai dan lengan akut adalah sekitar 40%. Resiko untuk kehilangan anggota gerak tergantung kepada beratnya iskemik dan lamanya waktu yang telah lewat sebelum tindakan revaskularisasi dilakukan. Skema mengenai klasifikasi yang membagi derajat berat ringannya iskemik dan kemampuan dari anggota gerak untuk tetap bertahan, sejalan dan berhubungan dengan dikembangkan
oleh
temuan
neurologis
Perkumpulan
Bedah
dan
kriteria
Vaskuler
Doppler,
dan
telah
Perkumpulan
Internasional Bedah kardiovaskuler. Anggota gerak yang masih berfungsi dan dapat bertahan, pada kategori 1, yaitu yang tidak bersifat mengancam dengan seketika, begitu pula dengan kelainan fungsi sensori maupun motorik, dan adanya aliran darah yang dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan Doppler. Ancaman kelangsungan hidup, pada kategori II, mengindikasikan bahwa derajat beratnya suatu iskemik yang akan menyebabkan kehilangan anggota gerak kecuali suplai darah terpenuhi dengan segera. Kategori tersebut terbagi lagi secara garis besar yaitu yang bersifat perlahan mengancam anggota gerak dan yang bersifat seketika, yang ditandai dengan adanya rasa nyeri, berkurangnya rasa sensoris, dan kelemahan otot. Pemeriksan Doppler tidak dapat mendeteksi aliran darah arteri. Iskemik lengan dan tungkai yang tidak dapat diperbaiki akan memicu terjadinya kehilangan jaringan dan tindakan
amputasi,
kategori
III,
ditandai
dengan
hilangnya
sensasi,
kelumpuhan, dan tidak terdeteksinya aliran darah pada pemeriksaan Doppler pada arteri dan vena distal sampai ke tempat sumbatan.
