R eferat
AKUT LIMB ISKEMIK
Disusun oleh: MUHAMMAD QURAISH SHIHAB NIM. 1708435978
Pembimbing: dr. Hariadi Hatta, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU 2017
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar belakang
Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai pengurangan perfusi pada ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan potensi ancaman pada viabilitas ekstremitas. Gejala-gejalanya harus ditemukan selama kurang dari 2 minggu meskipun dalam kerangka waktu ini beragam tampilan akan ditemukan. 1 Secara luas, ini akan mencakup mereka dengan beberapa jam gejala dan ekstremitas yang mengalami iskemia secara klasik dengan tanda-tanda neurologi motorik dan sensorik, pasien dengan klaudikasio jarak pendek dan yang lainnya dengan perburukan yang jelas pada iskemia ekstremitas kronis yang sebelumnya stabil. Proporsi dalam kategori akhir ini akan terus meningkat baik sejalan dengan usia populasi, dengan prevalensi populasi yang lebih tinggi dengan penyakit arteri perifer, dan sejalan dengan sumber kardiogenik emboli yang bertanggung jawab atas ALI klasik semakin jarang. 2 ` 1.2
Batasan masalah
Referat ini akan membahas tentang akut limb iskemik; definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, serta penatalaksanaan. 1.3
Tujuan penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah : 1.
Memahami dan menambah wawasan mengenai akut limb iskemik.
2.
Meningkatkan kemampuan penulisan ilmiah di bidang kedokteran khususnya dibagian Ilmu Bedah.
3.
Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraa n Klinik Senior dibagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
1.4
Metode penulisan
1
Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Akut limb iskemik
2.1.1
Definisi
Acute limb ischemia ( ALI) didefinisikan sebagai pengurangan perfusi pada ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan potensi ancaman pada viabilitas ekstremitas. Gejala-gejalanya harus ditemukan selama kurang dari 2 minggu meskipun dalam kerangka waktu ini beragam tampilan akan ditemukan. 1
2.1.2
Patofisiologi
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis. Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid. Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui 1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit 2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya 3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung 4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya 5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
2
Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya. Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya.
Etiologi
Beberapa kemungkinan penyebab Akut Limb Iskemik (ALI), berdasarkan sumber pustaka diantaranya: 1. Trombosis Trombosis adalah pembentukan bekuan darah (trombus) di dalam pembuluh darah, menghambat aliran darah melalui sistem peredarah darah.Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal. 2. Emboli Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark.Kasuslainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium, paradoksikal emboli (pada kasus DVT) dan atrial myxoma.Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat. 3. Faktor Resiko dibagi menjadi dapat dirubah dan tidak dapat dirubah Menurut Rangkuti mengatakan bahwa beberapa faktor res iko untuk penyakit arteri perifer yaitu:
3
1. Yang dapat dirubah :
Merokok
Nikotin mengganggu saraf simpatis, sehingga menyebabkan ketagihan merokok dan juga merangsang pelepasan adrenalin yang menyebabkan peningkatan tekanan darah dan merusak arteri. Carbonmonoksida (CO) menimbulkan desaturasi O2 sehingga suplay O2 kejaringan tubuh berkurang.
Diabetes melitus
Semakin tinggi kadar gula dalam darah akan mempungaruhi viskositas darah, sehingga resiko timbulnya aterosklerosis meningkat.
Hiperlipidemia
Dengan peningkatan kadar lemak dalam darah, sehingga lemak beresiko akan menempel pada dinding dipembuluh darah.
Hipertensi
Tekanan darah tinggi yang berlangsung secara terus menerus akan mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding arteri, sehingga akan menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah arteri. 1. Yang tidak dapat dirubah :
Usia
Proses degeneratif akan mempengaruhi struktur pembuluh darah. Semakin bertambahnya usia elastisitas dinding pembuluh darah akan menurun disertai adanya penumpukan plak, sehingga menyebabkan terjadinya aterosklerosis akan meningkat. Patofisiologi
Penyebab dari Akut Limb Iskemik adalah trombus/embolus yang sebagian besar berasal dari jantung kemudian menuju ke arteri besar selanjutnya berhenti pada 4
pembuluh darah yang lebih kecil dari embolus lalu menumpuk dan menutup aliran darah pada pembuluh yang lebih kecil terutama pada daerah yang bercabang seperti pada arteri iliaka, femoralis, poplitea, tibialis dan dorsalis pedis akhirnya saluran darah ke arah distal berhenti dan dapat menimbulkan Akut Limb Iskemik (ALI). Perjalanan Akut Limb Iskemik (ALI) yang cukup kompleks ini, dapat menimbulkan beberapa masalah pemenuhan kebutuhan dasar manusia yang menunjukkan suatu masalah keperawatan yang kompleks pula, diantaranya gangguan perfusi jaringan, gangguan rasa nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, cemas, resiko tinggi perdarahan dan resiko tinggi cedera sert a banyak lagi yang satu sama lain saling berhubungan dan perlu segera ditangani. Tanda Dan Gejala
Secara umum manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada kasus Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan tanda dan gejala yang sangat khas dengan sebutan istilah “6P” yang terdiri dari: 1. Pain (nyeri). 2. Parasthesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas). 3. Paralysis (kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas). 4. Pallor (pucat). 5. Pulseless (menurunnya/tidak adanya denyut nadi). 6. Perishingly cold /Poikilothermia (dingin pada ekstremitas). Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali resisten terhadap analgetik.Adanya nyeri pada ekstremitas d an
5
nyeri tekan dengan penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan kritikal (yang kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral.Bila oklusi akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral. Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang menyertai proses kronik umumnya disebabkan trombosis. Klasifikasi
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi Akut Limb Iskemik (ALI) di kategorikan sebagai berikut: 1. Kelas I : Perfusi jaringan masih cukup,walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bisa dengan obatobatan.pada pemeriksaan Doppler signal audible. 1. Kelas IIa : Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasi intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan,nyeri hilang jika klien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. 1. Kelas IIb:
6
Perfusi jaringan tidak memadai,ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomi. 1. Kelas III: Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang permanen, irrevesibel, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa ALI adalah: 1. Doppler ultrasonography Penting dilakukan untuk mengetahui lokasi kelainan. 1. Angiografi Untuk mengetahui letak obstruksi, gambaran cabang arteri dan bagian distal yang dialiri dan untuk mendiagnosa adanya emboli sehingga dapat melakukan tindakan intervensi selanjutnya. 1. MSCT Untuk melihat lokasi dan penyebab kelainan, adanya diseksi terutama pada diseksi aorta. 1. Elektrokardiografi (EKG) Mengidentifikasi gangguan irama jantung penyebab Akut Limb Iskemik (ALI) misal AF.
7
1. Echokardiografi Untuk mengetahui adanya sumber emboli misalanya adanya tombus myxom Penatalaksanaan Medis
Akut Limb Iskemik (ALI) merupakan keadaan yang darurat yang memerlukan tatalaksana
(revaskularisasi)
segera,
meminimalisir
waktu
revaskularisasi
penundaan dalam melepaskan oklusi merupakan hal yang terpenting karena dapat mengurangi resiko kehilangan anggota gerak meningkat dengan durasi dari iskemik akut. Pada suatu penelitian, angka amputasi ditemukan meningkat terhadap interval antara onset dari ALI dan eksplorasi yaitu 6% dalam 12 jam, 12% dalam 13-24 jam, dan 20% setelah 24 jam. 1. Therapy Awal
Preoperative anticoagulation dengan IV heparin untuk menghindari penambahan bekuan darah. Pre intervensi antikoagulan dengan kadar teraupetik heparin juga mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Analgesik yang tepat
Pemantauan sederhana untuk meningkatkan perfusi yang masih ada yaitu hindari penekanan berlebihan pada area yang sakit dan hindari suhu yang ekstrim
Hipotensi terutama pada diseksi aorta
2. Catheter directed thromboliysis
Akut Limb Iskemik (ALI) class I , IIa
Recent acute thrombosis
Kontraindikasi tombolitik
1. Terapi trombolitik Therapi tromolitik dapat dilakukan pada oklusi akut tanpa ditemukan tanda iskemi anggota gerak. Diberikan secara PIAT (Peripheral Intra Arterial Trombolitik) bila tidak ada kontraindikasi. Obat trombolitik yang sering dipakai :
8
Urokinase : drip 4000 IU/menit selama 2 jam dilanjutkan 2000 IU
/
menit selama 2 jam dilanjutkan 1000 IU selama 24 – 27 jam
r TPA : Drip 0.5 – 2.0 mg /jam selama 12 – 24 jam.
Streptokinase : Drip 5000 IU /jam selama 48 jam.
Monitoring trombolitik :
Bila fibrinogen < 150 mg / dl kadar fibrinogen dinilai ulang dalam 24 jam nilai normal fibrinogen 180-350 mg/dl
Bila fibrinogen < 100 mg / dl trombolitik harus dihentikan
Trombolitik juga dihentikan bila :
1. Rekanalisasi berhasil pada dosis yang diharapkan 2. Rekanalisasi tidak berhasil pada dosis yang diharapkan 3. Perdarahan Kontraindikasi penggunaan trombolitik :
Absolute 1. Gangguan perdarahan aktif 2. Perdarahan gastrointestinal dalam 10 hari terakhir 3. Gangguan serebrovaskular dalam 6 bulan terakhir 4. Pembedahan intracranial atau pembedahan spinal dalam 3 bulan terakhir 5. Cedera kepala dalam 3 bulan terakhir
Relatif 1. Pembedahan besar atau trauma dalam 10 hari terakhir 2. Hipertensi ( sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 110 mmHg ) 3. Resusitasi kardiopulmoner dalam 10 hari terakhir
1. Pembedahan Terapi pembedahan untuk iskemik yang mengancam ekstremitas.
9
Segera lakukan pembedahan revaskularisasi untuk indikasi Akut Limb Iskemik (ALI) kelas IIb dengan dua cara yaitu fogarty catheter dan bedah revaskular isasi. Komplikasi
Hiperkalemia Potasium mungkin dilepaskan ketika integritas terganggu oleh iskemia yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel. 1. Sindrom kompartemen adalah nyeri saat flexi/extensi , kelemahan otot , tidak mampu respon terhadap stimulasi sentuhan , pucat, nadi lemah/tidak teraba. Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intracompartment tekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada >30 mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapi trombolitik, akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota gerak secara berangsur-angsur.
BAB III KESIMPULAN
10
DAFTAR PUSTAKA
11
