Transient Ischemic Attack : Diagnosis dan Evaluasi
Transient ischemic attack tidak lagi dianggap suatu keadaan yang jinak tapi, agaknya, suatu suatu pertanda yang kritis kritis terhadap stroke yang akan datang. Kegagalan untuk secepatnya mengenal dan mengevaluasi tanda ini dapat menghilangkan kesempatan untuk untuk mencegah kecacatan atau kematian. 90 90 hari untuk untuk risiko risiko stroke setelah suatu serangan transient ischemic attack diperkirakan attack diperkirakan 10 %, dengan 1,5 kasus stroke terjadi dalam 20 hari pertama serangan. 90 hari untuk risiko stroke menjadi tinggi ketika transient ischemic attack terjadi akibat stenosis arteri karotis interna. Semua pasien yang melaporkan gejala transient ischemic atack seharusnya atack seharusnya dirawat di bagian emergensi. Pasien yang tiba di bagian emergensi dalam 180 menit menit dari onset gejala seharusnya ditangani dengan suatu anamnesa dan pemeriksaan fisik yang yang cepat, begitu pula dengan tes labotratorium yang diperlukan, untuk menentukan apakah mereka bisa diberikan trombolitik terapi. Tes awal harus termasuk hitung darah lengkap dengan hitung trombosit, waktu protrombin, jumlah elektrolit dan glukose. CT Scan kepala harus dilakukan secepatnya untuk meyakinkan bahwa disana tidak ada bukti perdarahan otak atau massa. Suatu transient ischemic attack dapat terjadi salah diagnosa sebagai migrain, kejang, neuropati perifer, atau kecemasan. (Am Fam Physician P hysician 2004;69:1665-74, 2004;69:1665-74, 1679-80. Copyright©2004 American Academy Of Family Physicians.)
Sesuai dengan peningkatan pemahaman terhadap iskemia otak dan perkenalan pada pilihan pengobatan baru, sebuah tim kerja sudah mengajukan definisi ulang transient ischemic attack (TIA) sebagai ³suatu episode dari disfungsi neurologi yang disebabkan oleh iskemia fokal otak atau retina, dengan gejala klinis yang khas berakhir kurang dari satu jam, dan tidak bukti infark akut. Definisi ini mencakup pentingnya mengenal TIA sebagai peringatan penting terhadap stroke yagn akan datang dan menfasilitasi evalusi dan pengobatan pengobatan cepat terhadap terhadap TIA untuk untuk mencegah iskemia otak permanen.
Epidemiologi
1
Sebuah perkiraan 200.000 sampai 500.000 TIA terjadi setiap tahun di Amerik. Sebuah penelitian menemukan bahwa 25 persen pasien yang datang ke bagian emergensi dengan TIA had adverse events within 90 days ; 10 persen dari kejadian tersebut adalah stroke, dan mayoritasnya fatal atau menimbulkan kecacatan. Lebih dari 50 persen dari semua adverse terjadi dalam 4 jam pertama setelah TIA. Dengan catatan, pasien dengan TIA yang kembali ke bagian emergensi dengan stroke (10,5 persen), diperkirakan setengahnya telah stroke dalam 48 jam pertama setelah inisial TIA. 2,6 persen pasien dengan TIA, dirawat di RS karena kasus jantung, termasuk gagal jantung kongestif, unstable angina, dan ar itmia ventrikel. Manifestasi klinis TIA lainnya dijelaskan pada tabel 1. Secara umum, TIA muncul sebagai sindroma daripada sebuah tanda atau gejala. Table 1. Manifestasi klinis umum TIA Area yang dipengaruhi Gejala dan tanda Nervus-nervus Nervus-nervus kranialis Kehilangan penglihatan pada satu atau kedua mata.
Fungsi motorik
Implikasi Bilateral lo ss bisa menunjukkan onset yang buruk pada iskemia batang otak.
Penglihatan ganda.
Jika penglihatan ganda is subtle, pasien mungkin menyebutkan menyebutkan sebagai seba gai penglihatan kabur.
Disfungsi vestibular
Vertigo sejati diikatakan sebagai suatu rasa berputar daripada pusing yang tidak spesifik.
Kesulitan menelan
Kesulitan menelan mungkin menunjukkan keterlibatan batang otak; jika masalah menelan ini berat, akan meningkatan risiko aspirasi.
Kelemahan unilateral atau bilateral yang
Tanda bilateral menunjukkan onoset yang
2
Fungsi sensoris
mempengaruhi wajah, lengan atau kaki.
buruk pada iskemia batang otak.
Unilateral atau bilateral; penurunan sensasi(kebas) atau peningkatan sensasi (tingling, nyeri) pada wajah, lengan, kaki, atau badan.
Jika disfungsi sensoris terjasdi tanpa tanda dan gejala lainnya prognosis lebih jinak, tetapi rekurensi lebih tinggi.
Bicara dan berbahasa Berbicara terbata ± bata atau kurang dalam berbicara; kesulitan mengucapkan mengucapkan bahasa, memahami, atau menemukan kata ± kata.
Jika bicaranya berat terbata ± bata atau keluar air liur abnormal semakin meluas, hal ini meningkatkan resiko aspirasi. Menulis dan membaca bisa juga terganggu.
Koordinasi
Clumsy lengan, kaki, atau badan; kehilangan keseimbangan atau jatuh (terutama ke satu sisi) dengan berdiri atau berjalan.
Inkoordinasi tungkai, badan, atau gaya jalan menunjukkan iskemia serebellar atau batang otak.
Fungsi kognitif atau psikiatri
Apatis atau kelakuan yang tidak tepat.
Gejala ini menunjukkan keterlibatan lobus frontaldan sering salah intrepetasi sebagai kekurangan kemauan bekerja sama.
Somnolen yang berlebihan
Gejala ini menunjukkan keterlibatan hemisfer atau batang otak.
Agitasi dan psikosis
Jarang, gejala ini menunjukkan iskemia batang otak, terutama jika kejadian in dihubungkan dengan disfungsi nervus kranialis dan motorik
Kebngungan Kebngungan dan da n perubahan ingatan.
Gejala ini jarang didapat; yang lebih sering, dihubungkan dengan bahasa, motorik, sensoris, atau perubahan penglihatan.
3
Tidak ada perhatian pada lingkungan lingkungan sekitar, terutama pada satu sisi; jika berat, pasien bisa menyangkal defisit atau bahkan bagian tubuhnya. tubuhnya.
Tergantung pada beratnya kerusakan, dokter mungkin perlu mengangkat lengan pasien untuk memeriksa kekuatan, dari pada rely on the patient to perform this task.
Departemen Pre-emergensi
Tidak ada cara yang dapat dipercaya untuk menentukan jika onset tiba ± tiba dari defisit neurologis yang mewakili iskemia reversible tanpa ada sisa kerusakan otak atau jika iskemia akan menghasilkan kerusakn otak permanent (misal, stroke). Dengan demikian, semua pasien dengan gejala TIA seharusnya mendapat evaluasi cepat. Staf di kantor seharusnya dilatih untuk menginformasikan kepada dokter keluarga dengan cepat jika seorang pasien memanggil atau datang dengan gejala yang mendukung TIA. Gejala neurologi yang semakin meningkat dengan peningkatan frekuensi, durasi, atau beratnya ada lah tanda penting akan data ngnya stroke. stroke. Banyak pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya dikirim secepatnya ke departemen emergensi terdekat. Jika mereka sudah mengalami gejala untuk beberapa saat dari 180 menit, mereka seharusnya dikirim ke departemen emergensi yang menawarkan terapi trombolitik akut. Pasien seharusnya tidak membawa kendaraan sendiri untuk ke rumah sakit.Untuk evaluasi cepat, sangat tepat untuk mengaktifkan system pelayanan panggilan medis emergensi 9-1-1 untuk transportasi. Pasien yang datang ke departemen emergensi,yang telah punya gejala beberapa saat sampai 180 menit mungkin jadi calon untuk pengobatan dengan tissue-type palsminogen activator (tPA). Jika pasien bukan calon untuk pengobatan tPA, terapi antiplatelet harus dimulai secepatnya hal ini dapat ditentukan jika tidak ada kontraindikasi.
4
Evaluasi Pasien masuk atau Pasien Keluar
idel ines ines Guidel
yang dikeluarkan oleh Natio National nal Str oke Asso Associatio ciation merekomendasikan
evaluasi dalam beberapa jam dari onset gejala TIA. Jika pemeriksaan radiologi tidak tersedia dengan cepat di departemen emergensi atau setting pasien keluar, pasien harus di rawat untuk untuk diobservasi. diobservasi. Indikasi relatif untuk evaluasi yang lebih lebih
luas
terhadap pasien yang masuk dengan dengan TIA atau stroke terdapat pada table 2. Tabel 2. Indikasi relatif untuk evaluasi pasien yang masuk dengan dengan kemungkinan TIA atau stroke kondisi Implikasi Resiko tinggi sumber kardioemboli: dipertimbangkan antikoagulasi miokard infark akut (khususnya (khususnya jika besar dan terdapat gerakan abnormal yang signifikan), mural trombi, onset baru atrial fibrilasi. Manifestasi TIA oleh gejala mayor seperti paralysis padat atau berbahasa berat.
Kemungkinan keterlibatan stroke hemisferik yang luas dengan peningkatan resiko edema otak.
Peningkatan frekuensi atau keparahan TIA (crescendo pattern).
Kemungkinan keterlibatan stroke tromboemboli.
Bukti derajat tinggi stenosis arteri karotis
Evaluasi arteri karotis terhadap kemungkinan kemungkinan intervensi emergensi (bedah, stent, angioplasty)
Keluar air liur, ketidakseimbangan, penurunan kewaspadaan,kesulitan menelan
Peningkatan risiko jatuh atau aspirasi dan komplikasi paru lainnya.
Sakit kepala berat, fotofobia, kaku leher, recent sinkop
Kemungkinan perdarahan subarachnoid: mendapat emergensi CT Scan kepala; jika scan negative tetapi dugaan klinis kuat;evaluasi CSF atau kemungkinan kemungkinan angiografi serebral diperlukan.
Pasien dengan gejala TIA akut untuk beberapa sampai 24-48 jam seharusnya menjalani tes diagnostikdi departemen emergensi. Pasien yang bergejala mempunyai resolved untuk lebih dari 48 jam seharusnya mendapat urgent pasien masuk atau evaluasi pasien keluar.
5
6
Langkah awal untuk dugaan T
Langkakh per tama untuk ev k evaaluasi asi pasi asien dengan dengan ge ja jala TIA adalah konf ir masi masi diagnosi agnos is (gambar gambar 1)
Initial work-up for the patient with possible transient ischemic attack (TIA). (IV = intravenous; tPA = tissue-type plasminogen activator; CT = computed tomography; ECG = electrocardiography; PT = prothrombin time; aPTT = activated partial thromboplastin time; INR = International Normalized Ratio; MRI = magnetic resonance imaging; MRA = magneti resonance angiography)
FIGURE 1.
7
Diferensial diagnosis
Imitator yang paling banyak dari TIA adalah kelainan metabolisme glukosa, migrain, seiz migrain, seizure, p re, po o sictal sictal states, states, dan tumor (khususnya perdarahan akut). TIA secara khas mempunyai onset yang cepat, dan intensitas maksimal biasanya dicapai dalam menit. Fleeting episode terakhir satu atau ata u dua detik atau gejala tidak spesifik seperti kelelahan, pusing (tidak ada gejala serebalar dan batang otak), dan getaran ritmik tungkai bilateral tidak ada seperti manifestasi iskemia serebral akut. Membedakan TIA dari migrain dengan aura bisa sulit. Usia muda, riwayat migarin sebelumnya (dengan atau tanpa aura), dan dihubungkan dengan sakit kepala, mual, atau fotofobia semuanya lebih mendukung ke migrain daripada TIA. Secara umum, migrain aura cenderung mempunyai kualitas marching; sebagai contoh, gejala seperti tingling mungkin mungkin berlanjut dari jar i ke lengan atas ke wajah. Migrain aura juga lebih mempunyai onset yang gradual dan resolusi, dengan durasi gejala yang lebih lama daripada gejala TIA. Jika seorang pasien mempunyai mempunyai onset sakit kepala yang berat tiba-tiba, tiba-tiba, dengan atau tanpa fotofobia, leher kaku, atau sinkop, perdarahan subarakhnoid akut adalah suatu kemungkinannya. Jarang, TIA didiagnosis salah pada manifestasi pertama multiple sklerosis pada pasien muda atau amyotropik lateral sklerosis pada pasien tua.
Riwayat
Riwayat medis umum seharusnya didapatkan pada semua pasien dengan dugaan TIA. Penekanan khusus seharusnya seharusnya diberikan untuk kemungkinan kemungkinan gejala TIA (tabel 1), faktor risiko stroke seharusnya diidentifikasi untuk menentukan the likelihood that the gejala yang disebabkan oleh TIA. Faktor risiko yang dapat berubah untuk stroke termasuk hipertensi, diabetes, penyakit jantung, peningkatan kadar lema k darah, stenosis arteri karotis, merokok, anemia sickle cell, penggunaan alkohol yang berlebihan, obesitas, sedikit beraktifitas. Apakah hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko independen primer untuk stroke masih belum pasti. Bagaimanapun, hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko yang signifikan untuk coronary heart disease (CHD) dan bagaimanapun dapat dianggap suatu faktor risiko penting untuk stroke iskemik. Terdapat data yang kuat tentang hubungan total dan low-density low-density l ipo ipo pr otein k ol ol ester ester ol ol l evel evel s, s, sebaik
8
pengaruh yang melindungi yaitu highhigh-density l ipo ipo pr otein chol chol ester ester ol ol l evel evel s, s,
pada
aterosklerosis arteri karotis servikal. Informasi penting lainnya termasuk riwayat stroke dalam keluarga (termasuk aneurisma serebral atau hipercoagulable state), penggunaan over the counter atau illicit drugs, riwayat migrain atau ³sakit kepala berat,´ berat,´ baru cedera kepala, pembekuan darah sistemik sebelumnya dan pada wanita childbearing age, riwayat aborsi spontan. Certain findings mengindikasikan kebutuhan untuk tes diagnostik khusus.(Tabel 3) Tabel 3. Pemeriksaan penunjang berdasarkan riwayat pasien pasien yang menjalani evaluasi evaluasi kemungkinan kemungkinan TIA. History Implikasi Tes Sakit kepala pada Trombosis vena MRI dengan venografi postpartum atau keadaan atau serebral angiog a ngiografi. rafi. dehidrasi Demam
Subakut atau endokarditis endokarditis bakterial akut
Kultur darah, CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras; pasien dipilih dengan konfirmasi endokarditis endokarditis bakterial, dilakukan angiografi serebral untuk menyingkirkan mykotik aneurisma.
Kebingungan, Kebingungan, sakit kepala, seizure
CNS vasculitis
Serebral angiografi, ESR, punksi lumbal (untuk mencari penigkatan sel darah putih)
Hypertensive Encephalopathy
Monitoring tekanan darah di intensive care; pertimbangkan MRI.
Rheumatologi disease, sympatomimetic sympatomimetic drug use
CNS Vaskulitis
Pertimbangkan Pertimbangkan serebral s erebral angiografi, ESR, punksi lumbal.
Recent Myocardial Infarction
Sumber cardiacemboli
Trasthoracic atau esofageal echocardiografi
Head, eck, jaw ai , especi especiall after fter ttrauma
aroti arotid d or er tebral ebral dissecti ssec tion on
onsi onsider cerebral cerebra l angi angiography or other neck neuroi neuroimagi maging studi udies see text ext .
9
Abrup Abruptt onset onse t of severe f severe headache with ith phot photophobi ophobia, or recent recen t syncope
Subarachnoi ubarachno id hemorrhage
Emergency head scan; scan; if the scan is negati negative, ve, eval evaluat uate cerebrospi cerebrospinal nal flu fluid f or e or elevat evated red blood cell cell count count or per f f orm orm cerebral cerebra l angi angiography to rul rule out out aneurysm or ar ter iovenous malf malf ormati ormation on
onf onf usi usion, stupor, coma, other brai brainst nstem sympt symp toms poor prognosi prognosis)
Ver tebrobasil ebrobasilar ar iischemi schemia
onsi onsider intracrani racranial magneti magne tic c resonance angi angiography or cerebral cerebra l angi angiography; ography; if bas if basililar ar ar ar tery is signifi gnifican cantl tly y thrombosed, consi consider intra-ar ter ial thrombol hrombo lytic tic therapy if avail availab ablle). e).
Brai rain swelli swelling, ng, impendi mpend ing herni herniation tion
Immedi mmed iate head scan; scan; if the scan is positi positive, ve, emergency neurosurgi neurosurg ical cal interventi ervention on may be requi required
" rypt ryptogeni ogenic stroke," roke, " pat patent ent f oramen oramen oval ovale, intra-at ra-atr ial sept septal aneurysm, val valvul vular or aor tic tic arch disease
onsi onsider cerebral cerebra l angi angiography, transesophageal ransesophagea l echocardi echocard iography, and workup f or or hypercoagul hypercoagu labl able state.
o obvi obvious r isk f act actors f or or stroke
TIA = transient ischemic attack; attac k; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography; tomography; CNS = central nervous system; ESR = erythrocyte sedimentat ion rate
Pemeriksaan Fisik
Vital sign seharusnya dievaluasi, termasuk tekanan darah di kedua lengan, untuk menyingkirkanstenosis arteri subklavia, yang bisa menunjukkan tekanan yang asimtris. Auskultasi pada jantung dan leher juga seharusnya dilakukan. Carotid bruits, ketika ada, juga sangat spesifik dan juga sangat sensitif untuk stenosis arteri karotis. Semua pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya seharusnya mendapatkan detail dukumentsi pemeriksaan neurologi, dengan penekanan pada kognitif dsan fungsi bahasa, fungsi nervus kranialis, fasial dan kekuatan tungkai, fungsi sensoris, reflek tendon dala simetris, dan kordinasi. Pemeriksaan ini akan membantu dalam menentukan apakah seorang pasien sebelumnya pernah mengalami stroke yang tidak dikenali. Hal ini juga dapat dijadikan sebagai pemeriksaan dasar jika status neurologi pasien salah atau gejala neurologi berulang. Kadang ± kadang, pemeriksaan neurologi bisa mengidentifikasi penyebab noniskemik unutk defisit neurologis akut (misal, acute radial nerve palsy, isolated third-nerve third-nerve palsy in a patient with diabetes melitus) 10
Diagnostik Tes Brain
imaging. CT Scan kepala tanpa kontras seharusya dilakukan untuk
mengidentifikasi perdarahan subarachnoid, perdarahan intrkranial atau subdurak hematom. Identifikasi yang cepat pada kondisi ini penting karena intervensi bedah saraf atau tatalaksana tatala ksana khusus mungkin mungkin meminta. Jika terdapat perdarahan, pengobatan dengan tPA ata u antikoagulan antikoagulan yang ya ng merusak perdarahan sistem saraf pusat bisa dicegah. Pengukuran khusus mungkin dibutuhkan untuk tatalaksana tekanan darah jika pada pasien ditemukan hypertension mediated intracranial hematom, dan tes selanjutnya mungkin diminta jika pada pasien ditemukan subarachnoid hemorrhage (misal, angiografi serebral untuk menyingkirkan menyingkirkan aneurisma). CT Scan juga dapat mengidentifikasi mengidentifikasi kondisi yang mirip TIA, termasuk tu mor dan massa lainnya (khususnya jika perdarahan terjadi akut dalam suatu massa), dalam kondisi yang sama yang dihubungkan dengan seizure atau aura. CT scan kepala dapat mengidentifikasi tanda kerusakan otak dini atau bukti stroke lama. Akhirnya, CT scan kepala dengan kontras seharusnya dilakukan pada pasien yang demam untuk menyingkirkan penyebab infeksi atau pada pasien dengan dugaan massa (misal, karsinoma karsinoma metastasis,abses). Karena peningkatan artifak tulang pada fossa posterior, CT scan tidak sensitif untuk evaluasi penyakit di batang otak atau serebelum. Dalam kejadian ini, MRI lebih baik. Tes E l l ektr ektr of of isiolo isiolo gi. gi. Semuanya pasien seharusnya punya baseline EKG dengan irama strip. Jika EKG abnormal atau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung, ekhokardigrafi sebaiknya dilakukan. Atrial Fibrilasi dan hipertrofi ventrikel kiri (dugaan hipertensi kronik yang tidak dikenali) adalah faktor risiko untuk stroke. Data terakhir menganjurkan bahwa 90 hari risiko untuk kasus jantung adalah 7 kali lebih tinggi pada pasien dengan TIA dan abnormal ECG dari pada dengan ECG normal. Jika pada ECG tidak tampak, monitioring jantuung pada pasien yang terpilih dapat membantu diagnosa paroksismal atrial fibrilasi (atau aritmia lainnya pada pasien dengan sinkop dan palpitasi). Pada pasien dengan AF yang tidak diobat, Echocardiography bisa mengidentifikasi suatu sumber tromboemboli atau disfungsi sistolik ventrikel kiri. Keduanya biasanya prediktor stroke iskemik. Tranesofageal
echocardiografi
adalah
terbaik
untuk
transthoracic
echocardiography untuk mengevaluasi kemungkinan disfungsi atrium kiri (termasuk 11
trombus) atau patent foramen ovale (suatu etiologi untuk paroksismal emboli), atrial septal defect (including aneurisma)dan aortik palq. Percobaan klinis terakhir menyarankan bahwa tranesofageal echokardigrafi seharusnya dipertimbangkan pada pasien tanpa suatu identifikasi yang bisa menyebabkan TIA atau diketahui penyakit jantung, karena dengan itu dapat mendeteksi kondisi yang meminta intervensi terapi (misal, antikoagulan unutk trombus). Plaq aorta, yang sudah dihubungkan dengan stroke, dapat divisualisasikan dengan tranesofagea echocardigrafi. Laboratory tes. Hitung darah lengkap dengan hitung trombosit seharusnya didapatkan unutk menyingkirkan polisitemia, trombositopenia, dan trombositosi. Hal ini membantu untuk mengetahui protrombin time,aPTT dan International Normalized Ratio (INR) sebelum anti platelet atau anti koagulasi terapi diberikan; PT, aPTT, dan INR bisa meningkat pada beberapa hypercoagulable states. Kadar glukosa sebaiknya ditentukan untuk menyingkirkan hipoglikemi dan hiperglikemi dan untuk membantu diagnosa occult diabetes. BUN dan kreatinin level penting, karena fungsi ginjal yagn kurang bisa menghambat penggunaan kontras media pada pemeriksaan imaging. ESR seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan vasculitis. Akhirnya, skrining penyalahgunaan obat, tes kehamilan, penentuan level homosistein atau pengukuran kadar alkohol darah seharusnya dilakukan pada pasien yagn dipilih.
Follow-Up Evaluation
Lipid Profile Setelah evaluasi awal di departemen emergensi, faktor risiko untuk stroke dapat dinilai ulang terakhir kali pada evaluasi. Data terakhir menunjukkan pengobatan dengan statin (3-hidrxy-3methylglutaryl coenzym A reductase inhibitors) inhibitors) mengurangi risiko stroke pada 30 % pasien dengan CHD. Bagaimanapun, profil lipid puasa menunjukkan kebiasaan makan pasien normal sebaiknya diperhatikan, dan terapi statin sebaiknya dimulai jika terindikasi.
Hypercoagulable states Pasien yang diketahui faktor risiko untuk stroke dan ada riwayat migrain, abortus spontan, emboli paru, DVT, riwayat keluarga dengan kondisi seperti disebutkan,sebaiknya dievaluasi hyperco hypercoag ul abl abl e state. Tes awal termasuk ESR, 12
antinuclear antibody test, rapid plasma reagent test, dan antiphospholipid antibody test. Konsultasi pada seorang hematolog atau neurolog dapat menjamin keefektifan biaya evaluasi abnormalitas faktor koagulasi multiple dan kondisi yang dapat menyebabkan menyebabkan stroke.
Pemeriksaan Patensi Arteri and Aliran darah Ultrasonografi carotis dupleks sehaursnya dilakukan pada laboratorium yang dapat dipercaya, lebih disukai yang dengan validasi melawan hasil angiografi serebral. Dengan kata lain, pembuluh darah otak dan servikal dapat dievaluasi dengan magnetic resonance resonance angiografi (MRA) (MRA) dengan kontras kontras atau dengan dengan CT angiografi. angiografi. Jika pekerjaan dilakukan karotis atau pnyakit pnyakit atherosklerosis atherosklerosis pembuluh darah besar pada pasien dengan TIA dan CHD yang tidak diketahui, pemeriksaan arteri koroner direkomendasikan. MRI .
Keuntungan MRI otak melebihi C T Scan kepala termasuk lebih baik
dalam tampilan jaringan (misal, sensitivitas yang lebih baik pada awal edema), gambaran superior pada fossa posterior (termasuk batang otak dan serebelum), potongan tambahan dari imaging (sagital, coronal, dan oblik), dan tidak terpapar radiasi. Kerugian MRI otak adalah mungkin bisa atau tidak mengidentifikasi perdarahan. Oleh karena itu, walaupun MRI dapat membantu, ia tidak dapat menggantikan pentingnya CT scan kepala pada kerja awal pada pasien dengan kemungkinan TIA. Ketika diduga serebrovaskular malformasi, aneurisma, trombosis vena serebral, atau arteritis, MRI atau MRA lebih baik. MR A.
Ini adalah modalitas yang tidak invasif berguna menilai pembuluh darah
intra dan ekstrakranial. Tekhnik MRA terakhir memakai cara intravena untuk memasukkan media kontras (gadolinium) untuk memperlihatkan pembuluh darah. MRA yang menggunakan media kontras juga efektif untuk mengidentifikasi stenosis vertebrobasilar, walaupun data terakhir menunjukkan bahwa penyakit arteri vertebra intrakranial dapat salah diidentifikasi. Bergantung pada tekhnik akuisasi MRA, persentse stenosis arteri intrakranial bisa lebih dari perkiraan (sensitivitas 85% dibandingkan dengan angiografi serebral). Bagaimanapun, jika akurasi penting secara terapi, maka angiografi serebaral dibutuhkan. Ketika oklusi kecil arteri karotis tidak bisa dibedakan dengan oklusi komplet pada pemeriksaan MRA atau ultrasound Dopler karotis, angiografi serebral dapat 13
dipertimbangkan. Secara umum operasi tidak dapat dilakukan pada oklusi komp;et pembuluh darah. Pertimbanga n khusus khusus seharusnya diberikan diberi kan pada pasien pasi en yang datang ang dengan riwayat atau gejala yang diduga diseksi arteri. Kondisi ini dapat didiagnosa dengan MRI scan leher pada potongan tertentu yang dapat mengidentifikasi perdarahan dalam dinding pembuluh darah (T 1-weighted imaging dengan supresi lemak). Pasien dengan diseksi arteri karotis dapat datang dengan nyeri akut atau subakut unilateral leher, kepala, atau rahang. Gejala ini bisa dihubungkan dengan defisit penglihatan atau bahasa, atau dengan defisit sensorimotor, terutama pada lengan yang berlawanan. Lebih khas lagi, pasien dengan diseksi arteri karotis datang dengan beberapa dari tanda berikut,seperti nyeri kepala temporal dengan nyeri leher lateral dan kemungkinan, transient visual obscuration (amaurosis fugax) yang disebabkan oleh tromboemboli pada arteri optalmika. Kedua diseksi arteri karotis dan vertebra pernah didapatkan setelah trauma, walaupun diseksi spontan juga sering. Pasien sebaiknya dievaluasi terhadap penyakit jaringan ikat karena berhubungan berhubungan dengan peningkatan faktor risiko diseksi. Jika pemeriksaan MRI atau MRA tidak meyakinkan angiografi serebral seharusnya digunakan untuk menyingkirkan diseksi arteri atau menunjukkan dengan lebih baik persentse penyempitan penyempitan arteri. Angio gra f i. Modalitas ini adalah cara lainnya pada pada seni mendeteksi mendeteksi aliran C T Angio darah
otak.
CT
Angiografi
juga
menjadi
medalitas
yang
berguna
untuk
mengidentifikasi diseksi arteri karotis atau vertebra. Karena teknik ini memerlukan injeksi kontras ke vena, status ginjal pasien harus dipikirkan dipikirkan sebelum s ebelum test dilakukan. CT Scan konvensional yang dikombinasi dengan CT Angiografi saat ini sedang dieavaluasi sebagai tambahan untuk alat diagnostik imaging untuk digunakan pada pasien pasie n dengan TIA atau stroke. Kombinasi ini dapat menyediakan informasi yang berguna tentang anatomi vaskular (pada bentuk rekonstruksi tiga dimensi) dan dan perluasannya dan lokasi infark. Cara ini bisa mengevaluasi cepat terhadap pasien dengan TIA atau stroke di rumah sakit atau institusi yang tidak mempunyai kemampuan MRI.
Angio Angio gra f i Serebral Serebral . Teknik ini berlanjut menjadi g ol ol d standard untuk melengkapi evaluasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial. Dengan serebral angiografi, aliran darah otak pada arteri dan vena dapat divisualisasikan (dynamic (dynamic 14
st udy). dy).
Bagaimanapun
angiografi
adalah
suatu
teknik
invasif
yang
dapat
menghasilkan komplikasi neurologis (total insiden rate : 1,3 sampai 4,6 persen), termasuk mayor stroke atau kematian pada 0,1 sampai 0,3 persen pasien bergantung pada penelitiannya. penelitiannya. Indikasi relatif untuk angiografi serebral termasuk dugaan diseksi karotis yang tidak dikonfirmasi dengan suatu pemeriksaan noninvasif , perdarahan sub arachnoid (untuk
mengidentifikasi
sumber
perdarahan),
perdarahan
intraserebral
tanpa
hipertensi, dan vaskulitis. Jika diduga ada salah satu dari kondisi ini, konsul pada seorang ahli saraf dapat membantu untuk mendapatkan dan mengintrepetasikan angiogramnya.
Pertimbangan Khusus
Vertebrobasilar Iskhem Is khemia ia Tanda dan gejala kha s sindroma iskemik yang melibatkan melibat kan sirkulasi rkulas i anterior dan posterior terdapat dalam table 4. Batang otak dan serebelum dibatasi dengan fossa posterior, rongga tulang yang kurang toleran terhadap efek pembengkakan atau massa (misal, perdarahan).
Karena struktur batang otak penting penting untuk mempertahankan
fungsi kritis pernapasan dan arousal states, pasien dengan vertebrobasilar iskemia sebaiknya
dimonitor
ketat.Hal
ini
juga
penting
untuk
mencari
penyakit
serebrovaskuler yang mengancam jiwa, seperti stenosis atau trombosis arteri basiler atau penyakit yang menpengaruhi banyak arteri ± arteri besar (misal, bilateral, vertebral, atau stenosis arteri karotis).
15
4 Typical Characteristics of Ischemic and Posterior Circulations T ABLE
Ischemic syndrome: circulation involved An Anter ior circul rculation* tion*
Syndr omes Inv olving the Anterior
igns S igns
ymptoms S ymptoms
Visua Visuall-fie field cut cut
Inabilit nability y to see well well i.e i.e., difficu ifficult lty y readi reading or dr iving
Language dysf dys f uncti unction on left Difficu Difficult lty y find findiing or underst understandi anding words, hemi hemisphere most mos t often ft en inabilit nability y to read, garbl garbled or slurred speech aff ect ected): aphasi aphasia otor dysf dysf uncti unc tion: on: Droppi ropping ob jec jectts; dependi depend ing on sever ity, ity, cont contral ralateral eral f ace, ace, arm, or leg inabilit nability y to lift or move or move a body par t or ob jec jectts weakness Sensory dysf dys f uncti unction: on: Tingli ngling ng parest paresthesi hesias), numbness, or pai pain or cont contral ralateral eral increased increased decreased sensati sensation on to pai pain, heat heat, or col cold Behavi ehavior dysf dysf uncti unction on r ight ght The pati patien entt usuall usua lly y repor ts no sympt symptoms, but but hemi hemisphere): inatt natten enti tion on to f amil amily y members or others repor t that hat the surroundi surrounding envi environment ronmen t, pati patien entt has difficu ifficult lty y pati patien entt dressi dressing, ignores par ticu ticullar ly to one side; de; if half half o of f ood f ood on a plate, or has poor atten ttenti tion on to severe, may deny defi defic cits its or one side of the room or to someone speaki speaking even his or her own body par ts to the pati patien entt on one side versus the other most most often, ft en, the left side is ignored). gnored). Post oster ior circul rculation tion
yst ystagmus
Ver tigo tigo spi spinni nning sensati sensa tion) on)
Discon Discon juga jugatte gaze
If sub If subtl tle, e, blurry or doubl double vision
Homonymous visual sual-fie field cut cut
Inabilit nability y to see well well,, especi especially lly to one side
ont ontral ralateral eral weakness
Droppi ropping ob jec jectts, inabilit nability y to f ully lly lift or move the limb limb
Incoordi ncoord inati nation on of trunk t runk or li or limbs mbs lumsi umsiness, f alling, lling, inabilit nability y to coordi coord inat nate an ataxi axia) acti action on e.g., dr ink f rom rom a cup withou ithoutt spilli spilling ng cont content ents) otor or sensory dysf dysf uncti unction on on opposit oppos ite e side of crani cranial nerve defi defic cits its crossed signs suggest suggest brai brainst nstem invol nvolvement vement)
For exampl examp le, the pati patien entt may repor t doubl doub le vision, droopi droopiness on the left side of the f ace, ace, and draggi dragg ing of the r ight ght leg because of weakness). weakness).
Bila Bilateral eral signs
Abrupt brupt weakness of bo f botth legs, f alling lling
Decreased ment mentation tion;; stupor Famil amily y members or others repor t that hat the or coma pati patien entt has poor responsi respons iveness or that hat they are unabl unable to arouse the pati patien ent. t.
*-I *-Incl ncludes the internal ernal caroti caro tid d ar tery, middl ddle cerebral cerebra l ar tery, and ant anter ior cerebral cerebra l ar tery, as well well as the branches of these these ar ter ies. es. -Includes the vertebral arteries, basilar artery, and posterior cerebral artery, as well as the branches of these arteries.
16
TIA pada Pasien Muda
Ketika TIA terjadi pada pasien kurang dari 45 tahun, terutama jika padanya tidak ada faktor risiko untuk stroke, dianjurkan pasien ke ahli saraf untuk pertimbangan tes spesialistik.
Sebagai
contoh, contoh, mungkin mungkin diperlukan untuk
menenentukan penggunaan serebral angiografi untuk menyingkirkan vaskulitis, diseksi arteri karotis dan bentuk lain dari nonatherosclerotic vasculopaty, atau punksi lumbal spinal dengan evalualsi cairan serebrospinal mungkin diminta untuk menyingkirkan menyingkirkan infeksi kronis atau inflamasi. Karena terdapat sejumlah sejumlah kelainan jantung yang paling sering sering menyebabkan TIA pada pasien muda, gambaran ECG dengan strip rhythm seharusnya diperoleh, dan transtorak dan tranesofageal ekhokardiografi seharusnya dipertimbangkan. Skrining toksikologi untuk penyalahgunaan obat ± obatan (khususnya komponen simpatomimetik) simpatomimetik) biasanya dilakukan. Beberapa pengantin baru diidentifikasi, sudah pernah ditemukan secara genetik metabolik dasar dan sindrom hematologik hematologi k untuk dihubungkan dihubungkan dengan stroke. Pada beberapa sindrom ini, gejala awal terjadi pada umur yang lebih muda ( akhir masa kanak ± kanak, remaja, atau awal masa dewasa). Diagnosis sindroma ini mungkin meminta pemeriksaan khusus. Beberapa tes dapat menjadi penting untuk lebih menjelaskan pemilihan pengobatan dan prognosis, hal ini juga dilakukan untuk mengidentifikasi anggota keluarga yang mempunyai risiko TIA atau stroke.
17
