PRESENTASI KASUS
ABORTUS IMMINENS
Oleh :
Ari Prasetyo Nugroho G0004053
Pembimbing : dr. Dian Ika Putri, SpOG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN
2010 ABSTRAK
Tujuan : Membahas mengenai managemen abortus imminens Tempat: Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sragen. Bahan dan Cara Kerja : Laporan kasus. Seorang wanita 26 tahun G2P1Ao mengeluh keluar darah
lewat jalan lahir. Hasil : Seorang G2P1A0 usia 26 tahun mengeluhkan keluar darah lewat jalan lahir, yang sudah
dirasakan sejak ± 2 hari sebelum masuk RSUD Sragen. Pasien merasa hamil 1,5 bulan, ganti pembalut 2x sehari, tidak penuh, berwarna merah segar, kadang pasien merasakan keluar darah berupa bercak darah tanpa sebab yang diketahui,tidak ada jaringan keluar lewat jalan lahir, BAK sering anyang-anyangan, nyeri saat BAK (+), pasien juga mengeluh perut terasa mules (+). Riwayat menstruasi pertama kali umur 17 tahun, dengan siklus menstruasi 28-30 hari, lama menstruasi 5-6 hari, riwayat dismenore (-), HPMT 18 juni 2010. Riwayat obstetri , anak pertama lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun, perempuan, umur 7 tahun. Anak kedua hamil sekarang, riwayat pemakaian KB (+) suntik, susuk, kondom. Pemeriksaan fisik dalam batas normal, pemeriksaan abdomen supel, NT (-), TFU tidak teraba. Pemeriksaan inspekulo fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang Portio livid, tidak berbenjol-benjol ,Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+). Pemeriksaan VT fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang portio teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, tidak rapuh, Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+).corpus uteri teraba sebesar telur bebek, AP/CD tidak ada kelainan. PP Test positif, Pemeriksaan laboratorium darah terdapat leukositosis, urinalisa terdapat leukosituria, dan bakteriuria. Pemeriksaan USG VU terisi cukup, uterus membesar ukuran 8,2 x 6,7 x 6 ,cm tampak GS intrauterin ukuran 1,2 cm, sesuai umur kehamilan 6 minggu, fetal pole belum tampak jelas, GS ekstrauterin (-), adneksa kanan dan kiri tidak ada kelainan. Kesimpulan menyokong kehamilan 6 minggu. Terapi dilakukan terapi konservatif. Kesimpulan: Pada abortus imminen dilakukan terapi konservatif Kata Kunci: abortus imminens,ISK, kuretase
2
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 26 tahun
Alamat
:Munggur RT 13, RW 5 Gemolong, Sragen
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan
: Kawin
Tanggal Masuk
: 9 Agustus 2010
No CM
: 292007
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakuka pada tanggal 9 Agustus 2010 pukul 14.30 a. Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Datang seorang G2P1A0 dengan keluhan keluar darah lewat jalan lahir, yang sudah dirasakan sejak ± 2 hari yang lalu. Pasien merasa hamil 1,5 bulan. Pasien ganti pembalut
2x sehari, tidak penuh, berwarna merah segar,
kadang juga pasien merasakan keluar darah berupa bercak darah
tanpa
sebab yang diketahui, jaringan keluar (-), pasien juga sering mengeluhkan BAK sering anyang-anyangan, nyeri saat BAK (+), kadang pasien juga mengeluh perut terasa mules (+), mual (-) muntah (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi
: Disangkal
R. DM
: Disangkal
R. Penyakit Jantung
: Disangkal
R. Alergi Obat
: Disangkal
3
R. Operasi
: Disangkal
R. Mondok di RS
: Disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga R. Hipertensi
: Disangkal
R. DM
: Disangkal
R. Asma
: Disangkal
R. Alergi Obat
: Disangkal
f. Riwayat Haid Menarche
: 17 tahun
Lama Haid
: 5-6 hari
Siklus Haid
: 28-30 hari
Darah haid
: normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap
harinya Nyeri haid
: tidak
Haid terakhir
: 18 Juni
Miksi
: nyeri saat BAK (+) anyang anyangen (+)
Defekasi
: BAB tidak ada kelainan, konsistensi kenyal
lunak 12 kali sehari, lendir (-), darah (-) h. Riwayat Obstetri
:
Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 8 tahun, menikah sejak umur 18 tahun. Kehamilan G2P1A0 I. Perempuan, hamil cukup bulan, persalinan normal, ditolong oleh dukun, keadaan anak sehat, BB umur anak sekarang 7 tahun II. Sekarang j. Riwayat Perkawinan
: Menikah 1 kali dengan suami sekarang, selama 8 tahun.
k. Riwayat KB
: KB suntik 3 bulan selama 1 tahun KB susuk selama 8 bulan KB pil selama 6 bulan KB suntik 1bulan selama 3 tahun Kondom selama 1 tahun terakhir
4
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Praesens Keadaan Umum
: baik, compos mentis, gizi kesan cukup.
Tanda Vital
: Tensi
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
RR
: 16 x/menit
Suhu
: 36,8 derajat celcius.
Kepala
: Mesocephal
Mata
: Conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat.
Thorak Cor
: I : Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat. P : Batas Jantung kesan tidak melebar. A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-)
Pulmo
: I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/ sonor A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).
Abdomen
I: Dinding perut // dinding dada. P: supel, nyeri tekan (-), TFU tidak teraba P: undulasi (-), shifting dullness (-) A: Peristaltik (+) normal.
Ekstremitas
: Oedem (-/-)
Genital
: Perdarahan (-), lendir (-), massa (-).
b. Status Ginekologis Pemeriksaan Dalam Inspekulo
: fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang
5
Portio livid, tidak berbenjol-benjol Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+) VT
: fluxus (+) flour (-) Vulva, uretra, vagina tenang Portio lunak, tidak berbenjol benjol slinger pain (-) Ostium uteri eksternum tertutup, darah (+) Corpus uteri sebesar telur bebek AP/CD tidak ada kelainan
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 9 Agustus 2010 :
Hb : 12,4 g/dl Hct : 37,7 % Eritrosit : 4.520.000/µL Leukosit : 13.200 /µL Gol Darah :O GDS : 8 mg/dL Trombosit : 158.000 /µL Urinalisa tanggal 10 Agustus 2010
Ureum Creatinin SGOT SGPT
: 18,5 mg/dl : 0,78 mg/dl :16 U/L : 9 U/L
PP test HBsAg
: positif : negative
Warna
: Kuning
Silinder lemak
: Negatif
Reaksi
:8
Silinder hialin
: Negatif
Kejernihan : Agak keruh
Silinder eritrosit
: Negatif
Protein
: Positif 1
Silinder Leukosit
: Negatif
Reduksi
:Negatif
Silinder Granuloma
: Negatif
Bilirubin
: Negatif
Kristal Ca Oxalat
: Negatif
Urobilinogen: Negatif
Kristal T. Phospat
: Phospat
Keton
: Negatif
Kristal Na Urat
: Negatif
Keton
: Negatif
Kristal Amorf
: Positif
Darah
: Negatif
Cystein
: Negatif
BJ
: 1015
Bakteri
: Positif
Sedimen eritrosit: 3-4 lpb Sedimen leukosit 3-4 lpb Epitel
: positif
6
Pemeriksaan USG tanggal 9 Agustus 2010
VU terisi cukup, tampak uterus membesar, ukuran 8,2 x 6,7 x 6 ,cm tampak GS intrauterin ukuran 1,2 cm, sesuai umur kehamilan 6 minggu, fetal pole belum tampak jelas, GS ekstrauterin (-), adneksa kanan dan kiri tidak ada kelainan. Kesimpulan menyokong kehamilan 6 minggu VI. DIAGNOSIS
Abortus Imminens ISK VII. PROGNOSIS
Dubia VIII. PENATALAKSANAAN -
Bedrest Total
-
Infus RL 20 tpm
-
Preabore 2 x 5 mg
-
Asam Folat 2 x 800 mg
-
Asam mefenamat 3x 500 mg
-
Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam
IX. FOLLOW UP Tanggal 10 Agustus 2010
Keluhan
: masih keluar bercak darah dari jalan lahir
KU
: Baik, CM
VS
: T : 110/70 N: 98 x/menit RR: 18x/menit t: 36,4 OC
Abdomen
: Supel, NT(-), TFU tidak teraba
Genital
: Darah (+)
Dx
: Abortus imminens
Terapi
: -
Bedrest Total
-
Infus RL 20 tpm
7
-
Preabore 2 x 5 mg
-
Asam Folat 2 x 800 mg
-
Asam mefenamat 3x 500 mg
Tanggal 11 Agustus 2010
Keluhan
: masih keluar bercak darah dari jalan lahir, nyeri saat BAK
KU
: Baik, CM
VS
: T : 110/80 N: 90 x/menit RR: 18x/menit t: 36,4 OC
Abdomen
: Supel, NT(-), TFU tidak teraba
Genital
: Darah (+)
Dx
: Abortus imminens ISK
Terapi
: -
Bedrest Total
-
Infus RL 20 tpm
-
Preabore 2 x 5 mg
-
Asam Folat 2 x 800 mg
-
Asam mefenamat 3x 500 mg
-
Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam
Tanggal 12 Agustus 2010
Keluhan
: masih keluar bercak darah dari jalan lahir, nyeri dan anyang anyangen saat BAK
KU
: Baik, CM
VS
: T : 110/70 N: 88x/menit RR: 18x/menit t: 36,4 OC
Abdomen
: Supel, NT(-), TFU tidak teraba
Genital
: Darah (+)
Dx
: Abortus imminens ISK
Terapi
: -
Bedrest Total
8
-
Infus RL 20 tpm
-
Preabore 2 x 5 mg
-
Asam Folat 2 x 800 mg
-
Asam mefenamat 3x 500 mg
-
Injeksi Ceftriakson 1g per 12 jam
9
TINJAUAN PUSTAKA
ABORTUS
A. PENGERTIAN
Abortus adalah istilah yang diberikan untuk semua kehamilan yang berakhir sebelum periode viabilitas janin, yaitu yang berakhir sebelum berat janin 500 gram. Bila berat badan tidak diketahui, maka perkiraan lama kehamilan kurang dari 20 minggu lengkap (139 hari), dihitung dari hari pertama haid terakhir normal yang dapat dipakai
1,2,3
. Abortus atau keguguran dibagi menjadi :
Gambar 1. Beberapa jenis abortus (Sumber: William Obstetri)
1.
Berdasarkan kejadiannya a.
Abortus spontan terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan
dengan kekuatan sendiri.
1,2
10
b.
Abortus buatan sengaja dilakukan sehingga kehamilan diakhiri.
Upaya menghilangkan konsepsi dapat dilakukan berdasarkan : Indikasi medis
Yaitu menghilangkan kehamilan atas indikasi untuk menyelamatkan jiwa ibu. Indikasi tersebut diantaranya adalah penyakit jantung, ginjal, atau penyakit hati berat dengan pemeriksaan ultrasonografi, gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam rahim. Indikasi sosial
Pengguguran
kandungan
dilakukan
atas
dasar
aspek
social,
menginginkan jenis kelamin tertentu, tidak ingin punya anak, jarak kehamilan terlalu pendek, belum siap untuk hamil dan kehamilan yang tidak diinginkan. 1,2 2.
Berdasarkan pelaksanaanya a.
Abortus buatan teraupetik. Dilakukan oleh tenaga medis secara
legalitas berdasarkan indikasi medis b.
Abortus buatan illegal yang dilakukan tanpa dasar hokum atau
melawan hokum (Abortus Kriminalis). 1,2 3.
Berdasarkan gambaran klinis a.
Abortus iminens
– keadaan dimana perdarahan berasal dari
intrauteri yang timbul sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa diatasi serviks. Abortus imminen terjadi perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi
serviks.Ciri:
perdarahan
pervaginam,
dengan
atau
tanpa
disertaikontraksi, serviks masih tertutup. Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal. Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan
11
dengan alat Doppler atau Laennec. Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan. Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian progesteron (masih kontroversi). b.
1,2
Abortus insipiens – keadaan perdarahan dari intrauteri yang terjadi
dengan dilatasi serviks kontinu dan progresif, tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat makin sering, serviks terbuka. Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2 bahaya perforasi). 1,2 c.
Abortus inkompletus – keluarnya sebagian, tetapi tidak seluruh hasil
konsepsi sebelum umur kehamilan lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks terbuka, sebagian jaringan keluar. Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu (perdarahan banyak dapat menyebabkan syok), pengeluaran seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila perlu dilakukan kuretase dalam anestesia (ketamin) dan analgesia neurolept (petidin, diazepam). 1,2 d.
Abortus kompletus – keluarnya seluruh hasil konsepsi sebelum umur
kehamilan
lengkap 20 minggu. Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi
uterus, ostium serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa dalam uterus. Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga diperiksa kelengkapannya. Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu Keguguran habitualis, abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi sekurang-kurangnya 3 kali. Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks
inkompeten
dsb),
atau
kelainan
faktor-faktor
imunologi.
Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi disingkirkan, lakukan rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi / kromosom. 1,2 e.
Abortus terinfeksi – abortus yang disertai infeksi organ genitalia.
12
Abortus septik – abortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu. Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya terbesar adalah kematian ibu. Tindakan -resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu -pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi - pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam 1,2 f.
Missed abortion – abortus yang embrio atau janinnya meninggal
dalam uterus sebelum umur kehamilan 20 minggu, tetapi hasil konsepsi tertahan dalam uterus selama 8 minggu atau lebih. Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih. Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah pengobatan. Penanganan
dengan
mengeluarkan
jaringan
konsepsi,
dianjurkan
menggunakan dilatasi dulu dengan laminaria, dan stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan melakukan tindakan kuret, harus sangat berhati-hati karena jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan pembekuan
darah
akibat
komplikasi
kelainan
koagulasi
(hipofibrinogenemia). 1,2
B.
ETIOLOGI
Penyebab keguguran sebagian besar tidak diketahui secara pasti, tetapi beberapa faktor yang berpengaruh adalah : 1.
Faktor
pertumbuhan
hasil
konsepsi,
kelainan
pertumbuhan hasil konsepsi dapat menimbulkan kematian janin dan cacat bawaan yang menyebabkan hasil konsepsi dikeluarkan, gangguan pertumbuhan hasil konsepsi dapat terjadi karena : a. Faktor kromosom terjadi sejak semula pertemuan kromosom, termasuk kromosom seks
13
b.
Faktor lingkungan endometrium terjadi karena endometrium
belum siap untuk menerima implantasi hasil konsepsi.selain itu juga karena gizi ibu yang kurang karena anemia atau terlalu pendeknya jarak kehamilan. c.
Pengaruh luar
Infeksi endometrium Hasil konsepsi yang dipengaruhi oleh obat dan radiasi Faktor psikologis Kebiasaan ibu (merokok, alcohol, kecanduan obat) 2,3,4 2. Kelainan plasenta a. Infeksi pada plasenta b. Gangguan pembuluh darah c. Hipertensi2,3,4 3. Penyakit ibu a. Penyakit infeksi seperti tifus abdominalis, malaria, pneumonia dan sifilis b. Anemia c. Penyakit menahun seperti hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, DM d. Kelainan Rahim2,3,4
C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta, yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O 2. Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal, yang menyebabkan berbagai penyulit. Oleh karena itu keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi. Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya : a. Sedikit-sedikit dan berlangsung lama b. Sekaligus dalam jumlah besar dapat disertai gumpalan
14
c. Akibat perdarahan, dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin. 3,4
D. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada abortus Imminen : a. Terdapat keterlambatan dating bulan b. Terdapat perdarahan, disertai sakit perut atau mules c. Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan umur kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim d. Hasil periksa dalam terdapat perdarahan dari kanalis servikalis, dan kanalis servikalis masih tertutup, dapat dirasakan kontraksi otot rahim Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih positif 2 Tanda dan gejala pada abortus Insipien : a. Perdarahan lebih banyak b. Perut mules atau sakit lebih hebat c. Pada pemariksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan atau hasil konsepsi dapat diraba 2 Tanda dan gejala abortus Inkomplit : a. Perdarahan memanjang, sampai terjadi keadaan anemis b. Perdarahan mendadak banyak menimbulkan keadaan gawat c. Terjadi infeksi ditandai dengan suhu tinggi d. Dapat terjadi degenerasi ganas (kario karsinoma) 2 Tanda dan gejala abortus Kompletus : a. Uterus telah mengecil b. Perdarahan sedikit c. Canalis servikalis telah tertutup2 Tanda dan gejala Missed Abortion : a. Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorbsi air ketuban dan maserasi janin b. Buah dada mengecil kembali2,3,4
15
E. DIAGNOSIS -
Anamnesis – riwayat haid, gejala hamil, perdarahan pervaginam, nyeri abdomen.
-
Pemeriksaan fisik – umum, abdomen, pelvis. Tes tambahan – tes HCG, USG, tes koagulasi.
3
F. MANAJEMEN
Gambar 2. Teknik Pengeluaran Sisa Abortus ( Sumber : William Obstetri ) -
Pada keadaan iminens, tirah baring tidak memberikan hasil lebih baik (IA), namun
dianjurkan
untuk
membatasi
aktivitas.
Upayakan
untuk
meminimalkan kemungkinan rangsangan prostaglandin. Tidak dianjurkan terapi dengan hormon Estrogen dan Progesteron. Dapat diindikasikan sirklase serviks pada trimester kedua untuk pasien dengan inkompetensia serviks. -
Perdarahan berakhir
subkhorionik dengan
dengan
kehamilan
janin normal, sebagian besar akan
normal.
Sebaliknya
pada
nir-mudigah
dianjurkan untuk evakuasi dengan obat misoprostol atau aspirasi. -
Pada keadaan insipiens, umumnya harus dirawat. Karena tidak ada kemungkinan kelangsungan hidup bagi janin, maka dapat diberikan
16
misoprostol untuk mengeluarkan konsepsi, analgetik mungkin diberikan. Demikian pula, setelah janin lahir, kuretase mungkin diperlukan. 3,4
G. KOMPLIKASI ABORTUS
Komplikasi tersering abortus adalah terjadi pada abortus kriminalais walaupun tidak menutup kemungkinan juga terjadi pada abortus spontan. Komplikasi dini yang paling sering adalah sepsis yang disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap, sebagaian atau seluruh produk pembuahan masih tertahan dalam uterus. Jika infeksi ini tidak diatasi, dapat terjadi infeksi yang menyeluruh sehingga menimbulkan aborsi septik yang merupakan komplikasi aborsi illegal yang paling fatal. Jika aborsi septik disebabkan oleh organisme yang sangat virulen dan dibiarkan tidak diatasi, pasien dapat mengalami syok septik. Komplikasi kedua setelah sepsis yang paling sering adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh aborsi yang tidak lengkap, atau cedera organ panggul. Kematian umumnya diakibatkan oleh tidak tersedianya darah dan fasilitas rumah sakit yang memadai. Komplikasi aborsi yang secara potensial fatal adalah bendungan system kardiovaskuler oelh bekuan darah, gelembung udara, atau cairan: gangguan mekanisme pembekuan darah yang hebat yang disebabkan oleh infeksi yang berat. Bagi mereka yang luput dari komplikasi awal abortus yang dilakukan oleh tenaga yang kurang terlatih mungkin mengalami efek samping jangka panjang yang lama. Misalnya, infeksi dapat menimbulkan kerusakan permanen di tuba fallopi yang dapat menyebabkan kemandulan. 4
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Moeloek, Farid Anfasa dkk, Persatuan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. Abortus. Jakarta.2006 2. Abortus , Sifyono, J. dan Hartono, A. (Alih Bahasa), Obstetri William. EGC, Jakarta, Jakarta (Edisi 18) Eastmen, N.J., William Obstetrics, Apleton 3. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. EGC.Jakarta.1998 4. Bandung Wibowo, B., & Wiknjosastro, G.H.,1994, Kelainan Lamanya Kehamilan,
Ilmu
Kebidanan,
Yayasan
Prawirodiharjo, Jakarta pp 302 s.d 320
18
Bina
Pustaka
Sarwono
19
