Psiquiatria Prof. MD Carlos Augusto Brunelli Petri e Prof.ª MD Georgia Maria Viero Acadêmicos Felipe Spagnolo Martins e Guilherme Brunelli Barcelos
A entrevista psiquiátrica
A entrevista varia em função: f unção:
Do paciente: personalidade; estado mental e emocional Contexto institucional: pronto-socorro; enfermaria; ambulatório; CAPS Objetivos da entrevista: diagnóstico; vínculo; psicoterapia; tratamento farmacológico Personalidade do entrevistador: alguns falam mais e são extrovertidos enquanto outros falam pouco.
O que evitar?
Posturas rígidas, estereotipadas. Atitude excessivamente neutra/fria. Reações exageradamente emotivas. Comentários valorativos/julgamentos. Reações emocionais intensas de pena/compaixão. Responder com hostilidade ou agressão Entrevistas proxilas. Fazer muitas anotações
Importante lembrar:
O profissional ao entrar em contato com cada novo paciente deve preparar seu espírito para encarar o desafio de conhecer essa pessoa. Paciência é fundamental. A entrevista inicial é considerada um momento crucial no diagnóstico e tratamento. Os primeiros três minutos da entrevista são extremamente significativos pois devem produzir no paciente uma sensação de confiança e esperança em relação ao alívio do sofrimento As três regras de ouro são: 1. Pacientes organizados com inteligência normal (não psicóticos) entrevista aberta com entrevistador falando pouco. 2. Pacientes desorganizados com nível intelectual baixo ou psicóticos entrevista mais estruturada buscando respostas como sim ou não. 3. Pacientes tímidos, ansiosos ou paranoides Começar com perguntas neutras (nome, idade, profissão, etc.) avançando gradativamente com perguntas mais emotivas (qual o seu problema? Por que está aqui?
Aspecto global do paciente:
Descrever o aspecto global do paciente expresso pelo corpo e postura corporal, pela indumentária (roupas, calçados, etc.), pelos acessórios (piercing, brincos, colar, etc.) e detalhes (maquiagem, perfume, odores, etc.), porém sem precipitações ou inferências indevidas. Aspectos físicos e psíquicos por meio da aparência e atitude global: 1. Postura geral: ativa ou passiva 2. Roupas e acessórios segundo os quadros clínicos: anorexia nervosa, demência, depressão, esquizofrenia, histeria, mania, personalidade borderline, TOC e personalidade obsessiva. 3. Atitudes globais: afetada, arrogante, amaneirada, confusa, deprimida, desconfiada, desinibida, dissimuladora, dramática, evasiva, esquiva, excitada, expansiva, gliscróide, hostil, indiferente, inibida, irônica, queixosa, querelante, manipuladora, não-cooperante, negativista, perplexa, reivindicativa, sedutora, simuladora, submissa. 4. Aspecto corporal: rosto, olhos e olhar, cabelos, pelos faciais e unhas, dentes, odor, roupas, movimentos e gestos, corpo (global).
Apresentação e entrevista:
É sempre conveniente o profissional apresentar-se no início da entrevista explicando quando necessário a razão da entrevista. Providenciar um local com o mínimo de privacidade e conforto para a entrevista. A entrevista e o tratamento ocorrerão com sigilo e discrição. O sigilo poderá ser rompido no caso de ideias, planos ou atos auto ou heterodestrutivos. Utilizar linguagem e vocabulário compatíveis com o nível intelectual do paciente. Na primeira entrevista o profissional deve inicialmente colher os dados sociodemográficos e após solicitar que o paciente relate de forma livre a queixa base que o traz à consulta não significando uma postura totalmente passiva. O profissional deve lembrar que o paciente pode usar mecanismos defensivos como riso, silêncio, perguntas inadequadas ou comentários circunstanciais devendo o profissional lidar com tais manobras e esclarecendo que o entrevistador não é o tema da entrevista. É importante evitar nos primeiros encontros silêncios e pausas muito prolongadas a fim de se evitar o aumento de ansiedade do paciente e usar perguntas do tipo: “Como foi isso? /Explique melhor isto” ao invés de “Por quê? /Qual a causa?”. O entrevistador se interessa tanto pelos sintomas objetivos como pela vivência subjetiva atento as reações do paciente realizando parte do exame psíquico e avaliação do estado mental atual durante a anamnese. A avaliação psiquiátrica deve ter uma dimensão longitudinal (temporal) e transversal (atual) da vida do paciente. Mesmo realizando a entrevista aberta o profissional deve ter a estrutura da entrevista em sua mente.
Anamnese, exame psíquico, exames somáticos e exames complementares:
A entrevista inicial: dados sociodemográficos, queixa principal, história da queixa atual, antecedentes mórbidos somáticos e psíquicos, hábitos, uso de substâncias, avaliação das interações sociais e familiares do paciente, etc. O exame psíquico: é o exame do estado mental onde se avalia nível de consciência, atenção, orientação, memória, inteligência, linguagem (transtornos psico-orgânicos); afetividade, vontade, psicomotricidade, personalidade (transtornos afetivos, neuróticos, personalidade); sensopercepção, pensamento, juízo da realidade, vivência do eu (transtornos psicóticos). Exame físico geral e neurológico: deve ser detalhado a partir das hipóteses diagnósticas. É conveniente que todos pacientes, mesmos os psiquiátricos, passem por uma avaliação somática geral e neurológica devendo esta ser completa e detalhada quando há suspeita de distúrbio neurológico ou neuropsiquiátrico. Exames complementares: testes de personalidade e cognição, laboratoriais, neuroimagem (RM e TC) e neurofisiológicos (EEG).
Sentimentos e confiabilidade do paciente e do profissional quanto aos dados e entrevista: 1. Transferência: Sentimentos que o profissional desperta no paciente (paternidade). 2. Contratransferência: Sentimentos que o paciente desperta no profissional (filhos, sobrinhos, avôs). 3. Dissimulação: Esconder ou negar voluntariamente a presença de sinais e sintomas psicopatológicos. 4. Simulação: Tentativa do paciente de criar e apresentar voluntariamente um sintoma, sinal ou vivência.
O profissional aprende prontamente que os dados obtidos em uma entrevista podem estar subestimados ou superestimados.
Quando houver dados fornecidos por um informante (familiar ou próximo) o entrevistador tem de ter em mente o subjetivismo das informações prestadas uma vez que a pessoa próxima tem uma visão tendenciosa (a sua visão) do caso e não a visão do entrevistador.
Crítica do paciente e insight :
Parte dos pacientes apesar de apresentar sintomas graves que comprometem suas vidas não os reconhece como tal. O insight é composto por: 1. Consciência da doença 2. Modo de nomear ou renomear os sintomas 3. Adesão a tratamentos propostos. Bipolares em quadro maníaco, dependentes químicos, retardo menta ou demência apresentam graves prejuízos quanto ao insight.
Relato de caso por escrito:
Deve conter as próprias palavras que o paciente e informante usaram ao descrever os sintomas mais relevantes. Deve-se evitar terminologia tecnicista. Evitar interpretação precoce dos dados. Deve ser organizado e coerente. Devem fornecer uma compreensão suficientemente ampla da personalidade do paciente, da dinâmica de sua família e de seu meio sociocultural imediato. A história clínica deve ser redigida com uma linguagem simples, precisa e compreensível. O relato deve ser pormenorizado, porém não prolixo detalhando aquilo que é essencial e sendo conciso no que é secundário.
REFERÊNCIAS: 1. Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2ª Ed. Artmed, 2008.
