7.9.1.3 Soap Gizi

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN KABUPATEN KEPULAUAN K EPULAUAN YAPEN PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI DISTRIK YAPEN TIMUR JL. PENDIDIKAN – DAWAI EMAIL : puskesmasdawa!"ma#.$%m puskesmasdawa!"ma#.$%m WEBSITE  WEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa.w)s'e.$%m(pa"e

*+RMULIR SUBJEKTI*, +BJEKTI*, ASSESSEMENT, PLAN -S+AP /I0I PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI Nama Usia Jen Jenis Kel Kelamin amin

: ………………………… : ………………………… : …………………………

Ruangan : ……………………… Alamat : ……………………… Alerg lergii makana kanan n : …………………... ...

DATA SUBYEKTI* 1. Keluha Keluhan n umum umum : 2. Riwayat Riwayat penyakit penyakit sekarang sekarang : 3. Riwayat Riwayat penyakit penyakit dahulu dahulu : 4. Riwayat Riwayat penyakit penyakit keluarga keluarga : DATA +BYEKTI* 1. Antr Antrp pm met etri ri !! :………kg "!:………#m 2. &ata &ata la' la'la lat tri rium um :

1.

*tatus gi-i :

2.

&iagnsa medik :

1. Re2$a2a Re2$a2a 'e3ap 'e3ap de' de' "erapi diet: !entuk makanan: +ara pem'erian : "u/uan diet:

$%$A :…… #m

3. &ata klinis klinis "ensi : ………mm()g *uhu : ………+ Nadi : ………,(menit Resp : ………,(menit

ASSESMENT 3. &iag &iagn nsa sai i-i -i

PLANNIN/ *yarat diet :

   

4. Pe3&'u2" Pe3&'u2"a2 a2 ke5u'u&a2 ke5u'u&a2 "6 "6 0nergi :

K) : rtein : $emak :

7. Ba&a2 maka2a2 8a2" 'dak d a29u3ka2

;. K%2se# K%2se#2" 2" /6 /6 *asaran : "empat : edia : A&# /6 :

. Re2$a2a Re2$a2a 8a2" 8a2" d d m%2'%3  m%2'%3   Asupan : *tatus gi-i : emeriksaan la'latrium : emeriksaan klinis : etde : aktu : ateri : Ta2""a# : 1

Pa3a<:

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI DISTRIK YAPEN TIMUR JL. PENDIDIKAN – DAWAI EMAIL : puskesmasdawa!"ma#.$%m WEBSITE : &''ps:((puskesmasdawa.w)s'e.$%m(pa"e

2