TRAUMA HIDUNG
A. PENDAHULUAN
Trauma Hidung didefinisikan sebagai cedera pada hidung atau struktur terkait yang dapat mengakibatkan pendarahan, sebuah cacat fisik, penurunan kemampuan untuk bernapas normal karena obstruksi, atau terjadi gangguan penciuman. cedera mungkin baik internal maupun eksternal.1 Hidung manusia terdiri dari tulang, jaringan lunak, dan tulang rawan yang berfungsi sebagai jalan untuk udara mengalir dari lingkungan luar ke dalam saluran pernapasan bagian bawah dan paru-paru. Pada saat yang sama saluran hidung juga melembabkan udara yang masuk ke tubuh.1 Cedera Internal untuk hidung biasanya terjadi jika benda asing ditempatkan di hidung atau ketika seseorang dengan penyalahgunaan obat (inhalansia atau kokain) melalui hidung. cedera Eksternal untuk hidung biasanya cedera benda tumpul yang terkait dengan bidang olahraga, kekerasan krimina, atau kecelakaan dalam berkendara. Jenis cedera dapat menyebabkan patah tulang hidung. Tulang-tulang hidung adalah tulang wajah yang paling sering retak karena posisi mereka pada wajah, dan merupakan jenis yang paling umum ketiga patah tulang pada umumnya setelah fraktur dari pergelangan tangan dan tulang selangka. Sebuah kekuatan hanya 30 g sudah cukup untuk mematahkan tulang hidung, dibandingkan dengan 70 g untuk tulang-tulang di rahang dan 200 g untuk tonjolan tulang di atas mata. Pola fraktur tergantung pada arah pukulan ke hidung, apakah berasal dari depan, samping, atau di atas hidung. Meskipun biasanya tidak mengancam jiwa dengan sendirinya, hidung retak dapat mengakibatkan kesulitan bernafas serta pengrusakan wajah.1,4,5 Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya.,4,5
Fraktur nasal disebabkan oleh trauma dengan kecepatan rendah. Sedangkan jika disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi biasanya berhubungan dengan fraktur wajah biasanya Le Fort tipe 1 dan 2. Selain itu, injury nasal juga berhubungan dengan cedera leher atau kepala.4,5
B. ANATOMI HIDUNG2
Hidung merupakan bagian yang paling menonjol pada wajah. Fungsinya sebagai jalan napas, alat pengatur kondisi udara (air condition), penyaring & pembersih udara2, indera penghidu, resonansi suara, suara, membantu proses berbicara, dan refleksi nasal. Hidung juga merupakan tempat bermuaranya sinus paranasalis dan saluran air mata. Struktur hidung luar terdiri atas 3 bagian, yaitu : 1. Kubah tulang. Letaknya paling atas dan bagian hidung yang tidak bisa digerakkan. 2. Kubah kartilago (tulang rawan). Letaknya dibawah kubah tulang dan bagian hidung yang bisa sedikit digerakkan. 3. Lobulus hidung. Letaknya paling bawah dan bagian hidung yang paling mudah digerakkan. Struktur penting dari anatomi hidung : 1. Dorsum nasi (batang hidung) 2. Septum nasi 3. Kavum nasi (lubang hidung) Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit,jaringan kulit,dan beberapa otot keci yang berfungsi untuk melebarkan kan menyempitkan lubang hidung.Kerangka terdiri dari:tulang hidung(os nasal),processus frontalis os maxilla,processus nasalis os frontal.Sedangkan tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian b agian bawah b awah hidung h idung yaitu sepasang
kartilago
nasalis
latelaris
superior,
sepasang
kartilago
nasalis
latelaris
inferior(kartilago ala mayor), tepi anterior kartilago septum.
Rongga hidung/cavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan,oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi cavum nasi kanan dan kiri.Pintu atau lubang masuk cavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut koana yang menghubungkan cavum nasi dengan nasoparing. Bagian cavum nasi yang letakknya sesuai dengan ala nasi,tepatnya dibelkang nares anterior disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut2 panjang yang disebut vibrise. Tiap cavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu; dinding medial, lateral, Inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi.Septum nasi dibentuk oleh tulang rawan dan tulang,dimana bagian tulangnya adalah lamina perfendikularis os etmoid,vomer,krista nasalis os palatina,sedangkan bagian tulang rawannya adalah kartilago septum(lamina kuadrangularis) dan kolumela.Septum nasi dilapisi oleh perikondrium
pada
bagian
tulang
rawan
dan
periosteum
pada
bagian
tulangnya,sedangkan diluarnya dilapisi oleh mukosa hidung.Dibagian depan septum
nasi terdapat daerah yang disebut little atau pleksus kleselbach yang merupakan tempat pertemuan pembuluh darah di hidung. Dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka,Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior,kemudian yang lebih kecil ialah konka media dan yang lebih kecil lagi ialah konka superior,sedangkan yang terkecil adalah konka suprema(biasanya rudimenter). Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maxilla dan labirin etmoid,sedangkan konka media,superior,dan suprema adalah bagian dari labirin etmoid. Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut
meatus.Tergantung
dari
letak
meatus
ada
tiga
meatus
yaitu
inferior,media,dan superior.Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung.Pada mestus inferior terdapat muara(ostium) duktus nasolakrimalis.Meatus medius terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung.Pada meatus medius terdapat muara sinus frontal,sinus maxilla,sinus etmois posterior.Meatus superior terletak diantara konka superior dan konka medis terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Batas rongga hidung .Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maxilla dan os palatum.Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribiformis,yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung.Lamina kribiformis merupakan lempeng tulang yang berasal dari os etmoid,tulang ini berlubang-lubang/spt saringan,tempat masuknya serabut serabut saraf olfaktorius.Dibagian posterior ,atap rongga hidung terbentuk oleh os sfenoid
Vaskularisasi Rongga Hidung 2
Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri ethmoidalis anterior dan posterior sebagai cabang dari arteri oftalmika. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari arteri maxilaris interna. Bagian depan hidung
mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri fasialis. Vena hidung memiliki nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Plexus Kiesselbach merupakan anyaman pembuluh darah pada septum nasi bagian anterior. Pembuluh darah yang membentuknya adalah arteri nasalis septum anterior & posterior, arteri palatina mayor, dan arteri labialis superior. Pecahnya plexux Kiesselbach biasanya akan menyebabkan epistaksis anterior
Innervasi Rongga Hidung 2
Rongga hidung bagian depan dan atas mendapat persarafan sensoris dari nervus nasalis anterior6 cabang dari nervus ethmoidalis anterior. Rongga hidung bagian lainnya mendapat persarafan sensoris dari nervus maxilla. Persarafan parasimpatis rongga hidung berasal dari nervus nasalis posterior inferior & superior cabang dari ganglion sphenopalatina. Persarafan simpatis berasal dari ganglion cervical superior.
Gambar : Innervasi hidung bagian lateral
Efek persarafan parasimpatis pada cavum nasi yaitu sekresi mukus dan vasodilatasi. Dalam rongga hidung, terdapat serabut saraf pembau yang dilengkapi sel-sel pembau. Setiap sel pembau memiliki rambut-rambut halus (silia olfaktoria) di ujungnya dan selaput lender meliputinya untuk melembabkan rongga hidung.
Sinus Paranasalis 2
Sinus paranasalis merupakan rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung. Biasanya berjumlah 12 rongga. Fungsi sinus paranasalis antara lain : 1. Mengurangi berat tulang wajah. 2. Memelihara kekuatan dan bentuk tulang. 3. Menambah resonansi suara. Golongan besar sinus paranasalis : 1. Golongan anterior sinus paranasalis yaitu sinus maksilaris, sinus ethmoidalis anterior, dan sinus frontalis. 2. Golongan posterior sinus paranasalis yaitu sinus ethmoidalis posterior, dan sinus sfenoidalis. Ostia golongan anterior sinus paranasalis berada pada meatus nasi medius. Ostia golongan posterior sinus paranasalis berada pada meatus nasi superior. Pus dalam meatus nasi medius akan mengalir ke dalam vestibulum nasi. Pus dalam meatus nasi superior akan mengalir ke dalam faring.
C. ETIOLOGI 6
Penyebab trauma nasal ada 4 yaitu: 1. Mendapat serangan misal dipukul. 2. injury karena olah raga 3. kecelakaan (personal accident).
4. kecelakaan lalu lintas. Dari 4 causa diatas, yang paling sering karena mendapat serangan misalnya dipukul dan kebanyakan pada remaja. Jenis olah raga yang dapat menyebabkan injury nasal misalnya sepak bola, khususnya ketika dua pemain berebut bola diatas kepala; olah raga yang menggunakan raket misalnya ketika squash, raket dapat mengayun ke belakang atau depan dan dapat memukul hidung atau ka rate; petinju. Trauma nasal yang disebabkan oleh kecepatan yang tinggi menyebabkan fraktur wajah.
D. PATOGENESIS
Trauma wajah disebabkan oleh 5 hal tergantung dari kecepatan dan kekerasan pukulan, yaitu : 1. Bukan fraktur Disebabkan pukulan yang tidak keras. 2. Fraktur kelas 1 3. Fraktur kelas 2 4. Fraktur kelas 3 5. fraktur Le Fort tipe 2 dan 3. Jika seseorang mendapat trauma pada muka yang disebabkan oleh banyak faktor, dapat menimbulkan kelainan berupa obstruksi jalan nafas, syok hemoragik, gangguan servikal, atau bahkan gangguan fungsi saraf otak. Penanganan khusus pada trauma muka harus diberika secara segera (immediate) atau pada waktu berikutnya (delayed). Penanganan ini tergantung dari jaringan yang terkena trauma.4 Lamanya terjadi trauma serta timbulnya kelainan karena trauma muka perlu diperhatikan. Pada semua penderita dengan kerusakan jaringan lunak yang terdapat pada muka harus dibersihkan dari kotoran atau benda asing yang menempel pada kulit. Laserasi atau luka sayat pada muka yang mungkin terdapat harus dijahit secepatnya dan diusahakan kurang dari 24 jam.penderita dengan luka terbuka pada
muka sebaiknya diperiksa kemungkinan terdapatnya fraktur yang harus segera dilakukan tindakan penanganan.3,4 Benda asing yang mungkin terdapat pada muka seperti pecahan batu, pecahan gelas, maupun kotoran lainnya harus dibersihkan terlebih dahulu. Seandainya timbul kerusakan pada jaringan lunak, dilakukan segera tindakan dermabrasi dari kulit untuk mencegah timbulnya kelainan yang bersifat kosmetis.fraktur muka yang dilakukan perbaikan yaitu reduksi atau fiksasi harus dilakukan pada waktu tidak lebih dari 2 minggu setelah trauma. Selain itu juga diberukan antibiotik untuk mencegah timbulnya infeksi. Jika terjadi obstruksi jalan nafas harus dilakukan tindakan trakheostomi secepatnya. Penderita harus dikonsultasikan ke bagian mata, radiologi, gigi-mulut, bedah, atau radiologi.4 Penderita dengan trauma muka dapat timbul beberapa keluhan seperti: kerusakan jaringan lunak (edema, kontusio, abrasi, dan laserasi), ekimosis pada jaringan di bawah konjunctiva, periorbita, atau intraorbita; epistaksis anterior maupun posterior; deformitas yang dapat dilihat atau diperiksa dengan cara perabaan; gangguan pada mata, misalnya berkurangnya penglihatan, hilangnya penglihatan, diplopia, pergeseran posisi bola mata, abrasi kornea, epifora, dan lain-lain; gangguan saraf sensoris berupa anestesia atau hiperestesia dari cabang nervus kranial V; gangguan saraf motorik berupa parese atau paralisis dari salah satu atau semua cabang nervus kranialis VII; trismus, maloklusi; emfisema subkutis; krepitasi tulang mandibula, maksila, atau hidung; keluarnya CSF (leakage); nyeri; terdapat tanda infeksi jaringan lunak pada tempat hematom; terdapat fraktur gigi atau gigi terlepas; adanya obstruksi hidung akibat hematom septum nasi, fraktur septum, atau dislokasi septum.3,4,5 Gejala seperti yang disebutkan di atas mengharuskan kita melakukan pemeriksaan yang lebih lengkap, konsultasi pada bagian lain yang terkait, penanganan obstruksi jalan nafas secepatnya, dan mencegah atau mengatasi syok. 4
Pola patah tulang hidung bervariasi tergantung pada arah gaya yang diberikan. Gaya yang diberikan dari arah depan dapat menyebabkan cedera sesederhana infracture margin yang lebih rendah dari tulang hidung (yang tipis dibandingkan dengan berat, bagian atas) atau meratakan parah dari tulang hidung dan septum. Splaying dari tulang hidung dengan hidung pelebaran lebar dapat terjadi.4 Gaya lateral hanya dapat menyebabkan depresi dari hidung ibsilateral tulang atau mungkin juga cukup kuat untuk outfracture tulang hidung kontralateral. Ketika memutar atau tekuk hidung hadir, yang patah tulang dan / atau fragmen kartilaginosa sering kali saling bertautan. Hal ini penting untuk mengidentifikasi karena mencapai hasil yang memadai dengan teknik tertutup kemungkinan tidak mungkin dalam situasi seperti ini. Septum sering retak dan mungkin terkilir dari puncak berkenaan dengan rahang atas. Reduksi septum yang tepat sangat penting untuk mendapatkan hasil optimal. Pola fraktur septum bervariasi menurut lokasi fraktur. Fraktur anterior cenderung vertikal, sedangkan fraktur posterior biasanya berorientasi horisontal.3,4 Tekanan dari bawah dapat menyebabkan pola ketiga patah tulang. Dalam hal ini, khususnya yang septum retak dan dislokasi. Tulang rawan yang berbentuk segi empat sering terkilir dari puncak rahang atas.4 Pada fraktur os. nasal sederhana, dapat dilakukan perbaikan dengan anestesi lokal. Namun, pada anak atau dewasa yang tidak kooperatif dapat dilakukan penatalaksanaan dengan anestesi umum. Anestesi lokal dapat dilakukan dengan pemasangan tampon lidocain 1-2% yang dicampur dengan epinephrine 1:1000% .3,4,5
Gambar : Anastesi local dengan pemasangan tampon
Tampon kapas yang berisi obat anestesi lokal ini dipasang masing-masing 3 buah di setiap lubang hidung. Tampon pertama diletakkan pada meatus superior, persis di bawah tulang hidung. Tampon ke dua diletakkan antara konka media dan septum, serta bagian distal dari tampon tersebut terletak dekat dengan foramen sfenopalatina. Tampon ke tiga ditempatkan antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon tersebut dipertahankan selama 10 menit. Kadang-kadang diperlukan penambahan penyemprotan lidocain spray beberapa kali melalui rinoskopi anterior untuk memperoleh efek anestesi dan efek vasokonstriksi yang baik.3,4 Penggunaan teknik anestesi lokal yang baik dapat memberikan hasil yang sempurna pada tindakan reduksi fraktur tulang hidung. Jika tindakan reduksi tidak sempurna maka fraktur tulang hidung tetap saja pada posisiyang tidak normal. Tindakan ini dikerjakan 1 – 2 jam setelah trauma, dimana pada waktu tersebut edema yang terjadi mungkin sangat sedikit. Namun demikian tindakan reduksi secara lokal masih dapat dilakukan sampai dengan 14 hari setelah trauma. Sesudah waktu tersebut mungkin tindakan reduksi sulit dilakukan sehingga harus dilakukan tindakan lebih lanjut.3,4 Terdapatnya perubahan tempat dari tulang hidung yang patah dapat dikembalikan dengan tindakan yang sederhana saja menggunakan tenaga yang minim. Kalau tulang hidung yang patah agak keras diperlukan tenaga yang lebih kuat. Fraktur tulang hidung yang sulit dikembalikan pada posisi semula, mungkin tulang tersebut tergeser sehingga diperlukan bantuan cunam Walsham. Pada penggunaan cunam Walsham ini, satu sisinya dimaskkan ke dalam kavum nasi, sedangkan yang lain di luar hidung, di atas kulit yang diproteksi dengan selang karet. Tindakan manipulasi dilakukan dengan kontrol palpasi jari.3,4 Jika terdapat deviasi piramid hidung karena dislokasi tulang hidung, cunam Asch digunakan dengan cara memasukkan masing-masing sisi ke dalam rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forcep. Setelah fraktur hidung dikembalikan ke keadaan semula, dilakukan pemasangan tampon di dalam rongga
hidung, bisa ditambah dengan antibiotika. Garis intercanthal membatasi titik transisi antara tulang hidung tebal bagian superior dan tulang tipis bagian inferior. Fraktur tulang hidung banyak terjadi pada titik ini.3,4,5,6 Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat tindakan.3,6 Jika terjadi fraktur maksila maka harus segera dilakukan tindakan untuk mendapatkan fungsi dan efek kosmetik yang baik. Tujuan dari tindakan penanggulangan ini adalah untuk memperoleh fungsi normal pada waktu menutup mulut atau oklusi gigi dan memperoleh kontur muka yang cocok. Tindakan segera ini harus diperhatikan juga jalan nafas yang baik serta profilaksis kemungkinan terjadinya infeksi.4,6 Edema faring dapat menimbulkan gangguan pada jalan nafas sehingga mungkin dilakukan tindakan trakheostomi. Perdarahan hebat yang berasal dari arteri maksilaris interna atau arteri ethmoidalis anterior sering terdapat pada fraktur maksila dan harus segera diatasi. Jika tidak berhasil, dilakukan pengikatan arteri maksilaris interna atau arteri karotis eksterna atau arteri ethmoidalis anterior.4 Jika kondisi pasien cukup baik sesudah trauma tersebut, reduksi fraktur maksila biasanya tidak sulit dikerjakan kecuali kerusakan pada tulang sangat hebat atau terdapatnya infeksi. Reduksi fraktur maksila mengalami kesulitan jika pasien datang terlambat atau kerusakan sangat hebat yang disertai dengan fraktur servikal atau terdapatnya kelainan pada kepala yang tidak terdeteksi. Garis fraktur yang timbul harus diperiksa dan dilakukan fiksasi.4 Fiksasi yang dipakai pada fraktur maksila:
Fiksasi inter maksilar menggunakan kawat baja untuk mengikat gigi
Fiksasi inter maksilar menggunakan kombinasi dari reduksi terbuka dan pemasangan kawat baja atau mini plate
Fiksasi dengan pin Reduksi fraktur nasal ditunjukkan dalam setiap pasien dengan deformitas
kosmetik yang signifikan atau fungsional kompromi. Waktu terbaik untuk reduksi mungkin berada dalam 3 jam pertama setelah cedera. Jika tidak, kebanyakan percaya bahwa menunggu 3-7 hari adalah lebih baik. Hal ini memungkinkan memperbaiki udem yang terjadi, dan memposisikan tulang dengan stabilitas yang lebih mungkin lebih mudah karena peradangan dan fibrosis dapat membuat fragmen kurang dapat bergerak saat itu. Jika reduksi tidak mungkin dalam 7-10 hari pertama, maka segmen retak mulai membentuk jaringan fibrosa. Hal ini dapat membuat manipulasi cukup sulit. 4
D. Komplikasi 3
1. Deviasi hidung Deviasi dapat terjadi pada septum nasal, tulang nasal atau keduanya. 2. Bleeding 3. Saddling 4. kebocoran cairan serebrospinal 5. komplikasi orbital
E. Penatalaksanaan
Reduksi tertutup3,4,6 Gunakan Boise lift atau instrumen serupa lainnya untuk mengurangi retak segmen. Mengukur jarak dari tepi hidung ke nasion, dan memasukkan lift ke hidung dengan jarak kurang dari 1 cm dari tepi hidung ke nasion.
Gambar : Cunam ash, Walsham, dan Boles
Terapkan gaya terkontrol dengan meninggikan ke arah berlawanan dari fraktur. Hal ini sering dalam anterolateral arah. Segmen lateral yang salah posisi dapat dikurangi secara eksternal dengan tekanan langsung. Sering kali, manuver ini juga cukup mengurangi fraktur septum posisi terkait. Jika tidak, maka alat seperti forseps Asch dapat digunakan dengan satu pisau di setiap lubang hidung atau dengan satu di lubang hidung dan satu di luar lubang hidung. Hal ini kemudian digunakan untuk mengurangi segmen retak. Berhati-hatilah untuk tidak menerapkan terlalu banyak gaya dengan instrumen ini karena air mata dan perdarahan mukosa mudah diproduksi.4,6 Pasien mungkin memiliki beberapa fraktur, dan beberapa cetak digital mungkin diperlukan. Tidak semua reduksi fraktur nasal internal memerlukan pembidaian. Jika diperlukan reduksi septum, maka splints silastic dapat ditempatkan dan dijahit pada tempatnya. Tergantung pada mobilitas segmen dan jumlah pendarahan, perban antibiotik dapat ditempatkan di setiap lubang hidung selama 1 -5 hari. Stabilkan fraktur segmen yang bergerak untuk palpasi lembut dengan pengepakan internal. Berhati-hatilah untuk tidak overpack hidung. Secara eksternal,
beri lapisan perekat bedah diikuti oleh bidai hidung yang kaku. Ini dibiarkan pada tempatnya selama 1 minggu.6 Indikasinya adalah fraktur septum hidung kompleks yang menyimpang kurang dari satu setengah dari lebar jembatan hidung.4
Reduksi terbuka4,6 Septum adalah struktur kunci yang dapat mencegah reduksi piramida hidung. Pada pasien yang fragmen septumnya saling bertautan, ketidakmampuan untuk mereduksi hasil septum di piramida tulang tersisa menyimpang. Pada pasien ini diperlukan pendekatan terbuka. Prosedur-prosedur ini dilakukan di ruang operasi. Mendekati
septum
melalui
sayatan
hemitransfixion.
Angka
mucoperichondrial flaps. Akses dorsum insisi oleh intercartilaginous bilateral. Penyingkiran dari beberapa septum mungkin diperlukan untuk memberikan reduksi yang memadai. Sering kali, bagian inferior dari septum tersebut dipindahkan dari lantai. Reduksi septum kemudian distabilkan terbaik oleh penahan jahitan dari 50 polydioxanone dari septum caudal ke periosteum dari tulang belakang hidung. Tutup Insisi mukosa dan luka robek dan yang mengangkat mucoperichondrial flaps setelah reduksi. Berhati-hati ketika meninggikan periosteum dari tulang hidung karena segmen yang retak dapat menjadi tidak stabil atau hilang. Untuk alasan ini, pendekatan konservatif piramida dibenarkan. Pengepakan dan perawatan pasca-operasi yang sama seperti yang dijelaskan untuk reduksi tertutup. Fraktur tulang hidung tanpa malposisi memiliki prognosis yang sangat baik, biasanya penyembuhan tanpa cacat kosmetik atau fungsional. Pada fraktur dengan malposisi, bahkan setelah dilakukan reduksi tertutup, sering meninggalkan kelainan kosmetik dan deviasi septum, dan mengharuskan dilakukannya rinoplasti dan/atau septoplasti.
Deviasi Tindakan yang dilakukan pada deviasi septum biasanya dengan septoplasty. Selain itu seiring dengan perkembangan bedah plastic untuk komestika, maka dapat dilakukan rhinoplasty. Rhinoplasty adalah operasi plastic pada hidung. Ada 2 macam: a. Augmentasi rhinoplasty : penambahan pada hidung. Yang harus diperhatikan tidak boleh menambahkan injeksi silicon. Yang boleh digunakan adalah bahan dari luar, misalnya silicon padat maupun bahan dari dalam tubuh sendiri misal tulang rawan, flap kulit/dermatograft. b. Reduksi rhinoplasty : pengurangan pada hidung.
Bleeding Terjadi bleeding karena lacerasi mucosal sebaiknya dihentikan 24 jam dengan nasal packing atau jika persisten dan banyak dilakukan dengan membuka arteri sphenopalatine atau arteri ethmoidal anterior. Tempat terjadinya bleeding seharusnya diidentifikasi dan jika dari sphenopalatine maka eksplorasi septal dikeluarkan dan ketika arteri dibebaskan dari segmen fraktur biasanya dihentikan dengan packing (balutan). Jika arteri ethmoidal masih terjadi bleeding setelah fraktur ethmoidal maka dilakukan ‘clip’ dengan ethmoid eksternal yang sesuai.
Saddling Biasanya terjadi pada fraktur kelas 3 dan hasilnya adalah kegagalan untuk meng’extract’ tulang nasal dari bawah tulang frontal atau terjadi malunion tulang nasal yang disebabkan fraktur laybirith ethmoidal.
Kebocoran cairan serebrospinal Ini jarang terjadi. Ini hanya akan terjadi jika fragmen tulang menginsersi ke dalam area dural tear (air mata) maka akan terjadi kebocoran. Tindakan yang
dilakukan dengan craniotomy frontal. Perlu diperhatikan juga bahwa kebocoran bisa terjadi karena komplikasi dari meningitis sehingga perlu diobservasi kondisi pasien post trauma dan periode discharge. Penanganan dengan antibiotic prophylactic perlu dilakukan.
Komplikasi orbital Tindakan dacryocystorrhinostomy dilakukan untuk mengatasi masalah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Frey R, Gale T. Nasal Trauma. [online] 2006 [cited 2010 November 14]; Available from : URL : http://www.healthline.com/galecontent/nasal-trauma 2. Subarkah A. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasalis Edisi 0.9. [pdf] hal 1-12 [cited 2010 November 14] 3. Munir M, Widiarni D, Trimatani. Trauma Muka. Dalam : Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher (edisi 6). Jakarta : FKUI; 2007. Hal. 200-2. 4. Danastri N. Fraktur Os. Nasal dan Fraktur Dinding Sinus Maksila Bilateral pada Pasien Laki-laki dengan Udem Cerebri . Temanggung : 2010 5. Wilson K.S. Trauma Rahang-Wajah. Dalam : BOIES Buku Ajar Penyakit THT (edisi 6). Jakarta : EGC; 1994. Hal. 513. 6. Perkins S.W, Dayan S.H. Management of Nasal Trauma. Indianapolis : 202
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang Memang di negara ini, kasus kecelakaan lalu-lintas sangat tinggi. Kecelakaan lalu-lintas
merupakan pembunuh nomor tiga di Indonesia, setelah penyakit jantung dan stroke. Menurut data kepolisian Republik Indonesia Tahun 2003, jumlah kecelakaan di jalan mencapai 13.399 kejadian, dengan kematian mencapai 9.865 orang, 6.142 orang mengalami luka berat, dan 8.694 mengalami luka ringan. Dengan data itu, rata-rata setiap hari, terjadi 40 kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan 30 orang meninggal dunia. Adapun di Sulawesi Selatan, jumlah kecelakaan juga cenderung meningkat di mana pada tahun 2001 jumlah korban mencapai 1717 orang, tahun 2002 sebanyak 2.277 orang, 2003 sebanyak 2.672 orang, tahun 2004 jumlah ini meningkat menjadi 3.977 orang, tahun 2005 dari Januari sampai September jumlah korban mencapai 3.620 orang dengan korban meninggal 903 orang. Trauma yang terjadi kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk, tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut sebagai trauma benda tumpul. Ada tiga trauma yang paling sering terjadi dalam peristiwa ini, yaitu trauma kepala, fraktur (patah tulang), dan trauma dada. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar daripada yang diabsorpsinya. Fraktur nasal adalah jenis trauma wajah yang paling sering terjadi. Posisinya yang berada di tengah dan proyeksi anterior pada wajah menjadi faktor predisposisi terjadinya trauma. Fraktur nasal disebabkan
oleh trauma dengan kecepatan rendah. Fraktur nasal yang disebabkan oleh kecepatan yang tinggi bisa menyebabkan fraktur wajah.
1.2
Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan khusus 1.2.2.1 1.2.2.2 1.2.2.3
1.3
Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di perpustakaan maupun di internet.
1.4 Sistematika Penulisan BAB I
: Pendahuluan
Berisikan latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, sistematika penulisan. BAB II
: Tinjauan Teoritis
BAB III : Penutup Berisikan kesimpulan dan saran
BAB II TINJAUAN TEORITIS
2.1 Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontunuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk dan bahkan kontraksi otot eksterm. (Keperawatan Medikal Bedah vol. 3, Brunner dan suddarth ,2001). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Mansjoer et al, 2000). Fraktur nasal disebabkan oleh trauma dengan kece patan rendah. Sedangkan jika disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi biasanya berhubungan dengan fraktur wajah biasanya Le Fort tipe 1 dan 2. Selain itu, injury nasal juga berhubungan dengan cedera leher atau kepala. Fraktur nasal adalah fraktur pada os nasal akibat adanya ruda paksa.
2.2 Anatomi Fisiologi Hidung Hidung terdiri atas bagian internal dan eksternal. Bagian ekstrnal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago. Nares anterior (lubang hidung) merupakan ostium sebelah luar dari rngga hidung. Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Masing-masing rongga hidung dibagi menjadi tiga saluran oleh penonjolan turbinasi (juga disebut konka) dari dinding lateral. Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara terus menerus oleh sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Udara yang melewati kavitas nasalis dihangatkan dan dilembapkan, sehingga udara yang mencapai paru akan hangat dan lembap. Bakte ri dan partikel dari polusi udara terperangkap oleh mukus; silia secara berkesinambungan mendorong mukus menuju faring. Kebanyakan mukus ini akan ditelan, dan bakteri yang ada akan dihancurkan oleh asam HCl dalam getah lambung. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru. Hidung bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghidu) karena reseptor olfaksi terletak dalam mukosa hidung. Fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia.
Sinus paranasalis adalah rongga udara yang terdapat dalam os maksilaris, frontalis, sfenoidalis, dan etmoidalis. Sinus ini dilapisi oleh epitel bersilia, dan mukus yang diproduksi akan dialirkan menuju kavitas nasalis. Funsi sinus paranasalis adalah meringankan tengkorak dan menciptakan resonansi untuk suara.
2.3 Jenis – jenis Fraktur Hidung 2.3.1 Fraktur hidung sederhana Jika fraktur dari tulang hidung, dapat dilakukan perbaikan dari fraktur tersebut dengan anastesi local. 2.3.2 Fraktur Tulang Hidung Terbuka Fraktur tulang hidung terbuka menyebabkan perubahan tempat dari tulang hidung dan disertai laserasi pada kulit atau mukoperiosteum rongga hidung. 2.3.3 Fraktur Tulang Nasoetmoid Fraktur ini merupakan fraktur hebat pada tulang hidung, prosesus frontal pars maksila dan prosesus nasal pars frontal. Fraktur tulang nasoetmoid dapat menyebabkan komplikasi 2.4 Etiologi Penyebab trauma nasal ada 4 yaitu: 2.4.1
Mendapat serangan misal dipukul,atau terjatuh
2.4.2
Injury karena olah raga
2.4.3
Kecelakaan (personal accident)
2.4.4
Kecelakaan lalu lintas
2.5 Patofisiologi Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang
segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur 1.
Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang t ergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur. 2.
Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau kekerasan tulang.
2.6 Manifestasi Klinis 2.6.1 Depresi atau pergeseran tulang-tulang hidung 2.6.2
Pada perabaan dirasakan nyeri
2.6.3
Pembengkakan jaringan lunak yang berdekatan dengan hidung
2.6.4
Epistaksis
2.6.5
Krepitasi
2.7
Komplikasi
2.7.1 Deviasi hidung Deviasi dapat terjadi pada septum nasal, tulang nasal atau keduanya. 2.7.2 Bleeding 2.7.3 Saddling 2.7.4 Kebocoran cairan serebrospinal 2.7.5 Komplikasi orbital
2.8
Pemeriksaan Penunjang
2.8.1
Oedem, hematoma, laserasi, robek atau perdarahan ( epistaksis )
2.8.2
Deformitas : cekungan atau hidung bengkok
2.8.3
Fraktur tulang (+) krepitasi ( baru )
2.8.4
Setelah 2 – 3 hari terjadi edema
2.8.5
Pemeriksaan tambahan
a.
Dari pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan deformitas pada hidung, deviasi
septum nasi dan nyeri tekan hidung. b.
Dari pemeriksaan water positions, pada foto cranium anteroposterior, foto nasale
lateral, didapatkan kesan fraktur os nasal dengan aposisi et alignment baik dan tidak tampak pembesaran chonca nasalis bilateral.
2.9 Penatalaksanaan 2.9.1 Tujuan Penanganan Fraktur Hidung a.
Mengembalikan penampilan secara memuaskan
b.
Mengembalikan patensi jalan nafas hidung
c.
Menempatkan kembali septum pada garis tengah
d. Menjaga keutuhan rongga hidung e.
Mencegah sumbatan setelah operasi, perforasi septum, retraksi kolumela, perubahan
bentuk punggung hidung f.
Mencegah gangguan pertumbuhan hidung
2.9.2 Penatalaksanaan Medis a. Deviasi Tindakan yang dilakukan pada deviasi septum biasanya dengan septoplasty. Selain itu seiring dengan perkembangan bedah plastic untuk komestika, maka dapat dilakukan rhinoplasty. Rhinoplasty adalah operasi plastic pada hidung. Ada 2 macam : § Augmentasi rhinoplasty
Penambahan pada hidung. Yang harus diperhatikan tidak boleh menambahkan injeksi silicon. Yang boleh digunakan adalah bahan dari luar, misalnya silicon padat maupun bahan dari dalam tubuh sendiri misal tulang rawan, flap kulit/dermatograft. § Reduksi rhinoplasty : pengurangan pada hidung. b. Bleeding Terjadi bleeding karena lacerasi mucosal sebaiknya dihentikan 24 jam dengan nasal packing atau jika persisten dan banyak dilakukan dengan membuka arteri sphenopalatine atau arteri ethmoidal anterior. Tempat terjadinya bleeding seharusnya diidentifikasi dan jika dari sphenopalatine maka eksplorasi septal dikeluarkan dan ketika arteri dibebaskan dari segmen fraktur biasanya dihentikan dengan packing (balutan). Jika arteri ethmoidal masih terjadi bleeding setelah fraktur ethmoidal maka dilakukan ‘clip’ dengan ethmoid eksternal
yang sesuai. c. Saddling Biasanya terjadi pada fraktur kelas 3 dan hasilnya adalah kegagalan untuk mengekstrak tulang nasal dari bawah tulang frontal atau terjadi malunion tulang nasal yang disebabkan fraktur laybirith ethmoidal. d. Kebocoran cairan serebrospinal Ini jarang terjadi. Ini hanya akan terjadi jika fragmen tulang menginsersi ke dalam area dural tear (air mata) maka akan terjadi kebocoran. Tindakan yang dilakukan dengan craniotomy frontal. Perlu diperhatikan juga bahwa kebocoran bisa terjadi karena komplikasi dari meningitis sehingga perlu diobservasi kondisi pasien post trauma dan periode discharge. Penanganan dengan antibiotic prophylactic perlu dilakukan. e.
Komplikasi orbital
Tindakan dacryocystorrhinostomy dilakukan untuk mengatasi masalah. Anamnesis + pemeriksaan fisik ·
Pasca trauma
·
Deformitas
·
Epitaksis
·
Tensi normal/turun
TRAUMA TERTUTUP
·
Tidak ada edema
·
Edema
reposisi segera
reposisi setelah edema hilang TINDAKAN SEGERA
Bebaskan jalan napas TRAUMA HIDUNG
Hentikan perdarahan
Infuse bila perlu
TRAUMA TERBUKA Pemeriksaan penunjang
eksplorasi dan reposisi
·
Foto rontgen tulang hidung
·
CT scan bila perlu
2.9.3 Reposisi fraktur nasal Reposisi fraktur nasal adalah tindakan melakukan pengembalian dari fragmen tulang nasal yang mengalami patah tulang kembali ke kedudukan semula. Indikasi operasi
: deformitas
Kontra indikasi operasi : Tidak ada kontra indikasi operasi fraktur nasal Diagnosis banding
: Fraktur naso etmoidalis kompleks
Fraktur maksila Pemeriksaan penunjang : foto nasal, untuk menyingkirkan diagnosis banding dengan foto waters Menjelang operasi : a.
Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan
dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi (Informed consent).
b.
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi. Instrumen yang
digunakan untuk reduksi tertutup adalah elevator Boies atau Ballenger, forcep Asch dan Walsham. c. d.
Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi . Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau kombinasi Clindamycin dan Garamycin, dosis
menyesuaikan untuk profilaksis.
2.9.3.1 Tekhnik operasi a.
Reduksi tertutup
Pembiusan dengan anestesi umum. Posisi pasien terlentang, dikerjakan di kamar operasi dengan anestesi general atau lokal. Disinfeksi lapangan operasi dengan larutan hibitanalkohol 70% 1:1000. Lapangan operasi dipersempit dengan linen steril. b.
Reduksi Terbuka
Penderita dalam anestesi umum dengan pipa orotrakheal, posisi telentang dengan kepala sedikit ekstensi. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan Hibitane dalam alkohol 70% 1: 1000, seluruh wajah terlihat. Persempit lapangan operasi dengan menggunakan kain steril
2.9.3.2 Komplikasi operasi Komplikasi awal : a.
Hematoma
Hematom cukup serius dan membutuhkan drainase. Harus dicari adanya hematom septal pada setiap kasus trauma septal karena kondisi ini menyebabkan timbulnya infeksi sehingga kartilago septal hilang dan akhirnya terbentuk deformitas pelana. Hematom septal harus dicurigai jika didapati nyeri dan pembengkakan yang menetap; komplikasi ini perlu diperhatikan pada anak-anak. Splint silastic dapat digunakan untuk mencegah reakumulasi darah pada tempat hematom. b.
Epitaksis
Epistaksis biasanya sembuh spontan tapi jika kambuh kembali perlu dikauter, tampon nasal atau ligasi pembuluh darah. Perdarahan anterior karena laserasi arteri etmoid anterior, cabang dari arteri optalmikus (sistem karotis interna). Perdarahan dari posterior dari arteri etmoid posterior atau dari arteri sfenopalatina cabang nasal lateral, dan mungkin perlu ligasi arteri maksila interna untuk menghentikannya. Jika menggunakan tampon nasal, tidak perlu terlalu banyak, karena dapat mempengaruhi suplai darah pada septum yang mengalami trauma sehingga menyebabkan nekrosis. c.
Infeksi
Infeksi tidak umum terjadi, tapi antibiotik profilaksis penting untuk pasien yang mempunyai penyakit kelemahan kronis, immuno-compromised dan dengan hematom septal. d.
Kebocoran liquor
Kebocoran liquor jarang dan disebabkan fraktur ‘cribriform plate’ atau dinding posterior
sinus frontal. Kebocoran kulit cukup diobservasi selama 4 sampai 6 minggu dan biasanya terjadi penutupan spontan. Konsultasi bedah saraf. Komplikasi lanjut : Komplikasi ini berupa obstruksi jalan nafas, fibrosis/kontraktur, deformitas sekunder, synechiae, hidung pelana dan perforasi septal. Penatalaksanaan terbaik dari komplikasi ini adalah dengan mencegah terjadinya komplikasi itu sendiri.
2.9.3.3 Perawatan Paska bedah a.
Infus Ringer Laktat / Dekstrose 5 % 1 : 4 dilanjutkan selama 1 hari
b.
Antibitika profilaksis diteruskan setiap 8 jam , sampai 3 kali pemberian .
c.
Analgetika diberikan kalau perlu
d. Penderita sadar betul boleh minum sedikit , sedikit e.
Bila 8 jam kemudian tidak apa apa boleh makan bubur ( lanjutkan 1 minggu )
f.
Perhatikan posisi tidur , jangan sampai daerah operasi tertekan.
g.
Rawat luka pada hari ke 2 – 3 , angkat jahitan hari ke-7.
2.10 Asuhan Keperawatan 2.10.1 Pengkajian Hidung diperiksa ke dalam untuk menyingkirkan kemungkinan dimana cedera dapat diperburuk oleh fraktur septum nasal dan adanya hematoma submukosa septal. Jika terjadi hematoma dan tidak dialirkan, hematoma ini pada akhirnya akan menjadi abses yang menghancurkan kartilago septum. Deformitas pelana hidung akan terjadi. Segera setelah cedera biasanya terjadi perdarahan banyak dari hidung eksternal dan internal ke dalam faring. Terdapat pembengkakan yang jelas pada jaringan lunak yang berdekatan dengan hidung dan seringkali deformitas tertentu. Oleh karena pembengkakan dan perdarahan, diagnosis yang akurat dapat ditegakkan hanya setelah pembengkakan menghilang. Cairan jernih yang mengalir dari salah satu nostril menandakan fraktur lempeng kribrifomis
dengan
kebocoran
cairan
serebrospinal.
Karena
cairan
serebrospinal
mengandung glukosa, cairan ini dapat dengan mudah dibedakan dari mukus hidung dengan menggunakan dipstick. Biasanya, inspeksi dan palpasi yang cermat akan menemukan setiap deviasi tulang atau gangguan pada kartilago hidung dan membantu menyingkirkan perluasan fraktur ke dalam tulang tengkorak.
2.10.2 Diagnosa Keperawatan Pre operasi : 1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas tulang
Post operasi : 1.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi bedah
2.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
3.
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan injury/trauma dan pembedahan.
2.10.3 Intervensi Keperawatan Perawat menginstruksikan klien untuk memasang kantung es pada hidung selama 20 menit sebanyak 4 kali sehari sampai pembengkakan menghilang. Pasien yang mengalami perdarahan dari hidung (epitaksis) karena cedera untuk alasan yang tidak jelas biasanya ketakutan dan gelisah. Penggunaan sumbatan untuk menghentikan perdarahan biasnya tidak nyaman; obstruksi jalan napas nasal oleh penyumbat mendorong pasien untuk bernapas melalui mulut. Hal ini menyebabkan membran mukosa mulut menjadi ker ing. Bilas mulut kan membantu melembabkan membran mukosa dan untuk mengurangi bau serta rasa dari darah yang mengering dalam orofaring dan nasofaring
