4161_fanc (Anc Terfokus) 2

i

Tim Penyusun

Prof.Dr.dr. I Gede Putu Surya, SpOG(K) Prof.dr. Made Kornia Karkata, SpOG(K) dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG(K) dr. A.A.N Jaya Kusuma, SpOG(K), MARS dr.I Nyoman Hariyasa Sanjaya, SpOG(K), MARS dr. I Ketut Surya Negara,SpOG(K), MARS dr. A.A.G Raka Budayasa, SpOG(K) dr. I Wayan Artana Putra, SpOG(K) dr.A.A .G. Putra Wiradnyana, SpOG(K) dr.Ryan Saktika Mulyana, MBiomed, SpOG dr.Endang Sri Widiyanti, MBiomed, SpOG dr.Evert Solomon Pangkahila, MBiomed, SpOG Editor dr. A.A.N Jaya Kusuma, SpOG(K), MARS

dr. I Wayan Artana Putra, SpOG(K) dr.Ryan Saktika Mulyana, MBiomed, SpOG

i

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena atas perkenan-Nya, buku Panduan Pelayanan Antenatal Terfokus dapat diselesaikan. Lahirnya buku ini melalui berbagai telaah dan identifikasi masalah yang dilakukan oleh seluruh tim penyusun dan editor, adanya ketidaksesuaian antara input dan output dalam menurunkan angka kematian ibu menjadi acuan dalam penyusunan sistem pelayanan antenatal terfokus ini. Saat ini sistem pelayanan antenatal terpadu yang dicanangkan pemerintah merupakan bagian dari sistem pelayanan antenatal yang berbasis pada pendekatan “risiko tinggi” dan “risiko rendah”, namun dalam penerapannya masih banyak kematian ibu yang terjadi merupakan kehamilan “risiko rendah” yang memiliki resiko kecil untuk mengalami komplikasi dalam kehamilan dan persalinannya. Tidak terdeteksinya kelompok resiko rendah ini akibat sistem pelayanan antenatal yang berbasis kuantitas bukan kualitas serta mengkategorikan wanita hamil dengan resiko tinggi sebagai kelompok yang lebih beresiko dibandingkan kelompok resiko rendah, sehingga provider kesehatan akan lebih memberikan perhatiannya kepada kelompok resiko tinggi dan “mengabaikan” kelompok risiko rendah, namun tidak sedikit kematian ibu berasal dari kelompok kehamilan resiko rendah. Berdasarkan data RISKESDAS 2013 angka cakupan K1 meningkat dari 92,7% pada tahun 2010 menjadi 95,2% pada tahun 2013 namun angka kematian ibu terus meningkat, berdasarkan data SDKI tahun 2012 angka kematian ibu tahun 2012 mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup, hal ini mungkin terjadi akibat kurang optimalnya proses di lapangan sebagai akibat dari sulitnya menerapkan ANC terpadu oleh banyak provider atau masih lemahnya sistem pengawasan pelaksanaan antenatal itu sendiri. Diharapkan buku Panduan Pelayanan Antenatal Terfokus ini dapat menjadi panduan untuk memberikan pelayanan antenatal

ii

yang terarah kepada seluruh seluruh provider kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada ibu hamil yang memiliki risiko dan komplikasi kehamilan yang berbeda-beda. Buku ini adalah jawaban terhadap kebutuhan para provider kesehatan di tingkat primer hingga tersier akan adanya panduan yang singkat, padat, jelas dan terarah dalam melakukan skrining risiko terhadap ibu hamil yang berkunjung ke pusat pelayanan kesehatan, mudah-mudahan buku ini bisa menjadi pelengkap dari buku KIA dan pedoman ANC terpadu yang sudah dipergunakan hingga saat ini. Kepada para editor dan kontributor buku pedoman pelayanan antenatal terfokus ini kami ucapkan terimakasih atas kerjasama dan kerja kerasnya sehingga buku ini dapat terselesaikan. Semoga Buku ini menjadi bagian awal dari perjalanan kita dalam menurunkan angka kematian ibu dan anak yang sampai sekarang masih menjadi permasalahan di Indonesia. Akhir kata semoga Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa melimpahkan berkah dan rahmatnya pada kita semua.

Denpasar, 25 Juli 2015 Ketua Himpunan Kedokteran Fetomaternal Denpasar

dr. Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K), MARS

iii

SAMBUTAN KETUA POGI BALI

Puja dan puji kita haturkan kehadapan Ida Sang Hyang Widi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas Asung Kerta Wara Nugraha-Nya buku Pedoman Pelayanan Antenatal Terfokus yang diharapkan dapat menjadi buku panduan pelayanan antenatal bagi seluruh provider kesehatan telah tersusun. Saya menyambut baik tersusunnya buku pedoman pelayanan antenatal terfokus ini agar dapat diterapkan sebagai panduan pelayanan antenatal pelengkap yang dapat menuntun pelayanan antenatal terpadu yang sudah dicanangkan pemerintah. Saat ini pelayanan antenatal di Bali khusunya dan di indenesia belum dapat dilakukan seluruhnya oleh semua provider kesehatan secara terarah di tingkat layanan primer hingga tersier, dengan hadirnya buku Panduan Pelayanan Antenatal Terfokus ini diharapkan kedepannya pelayanan antenatal menjadi lebih terarah dan bisa menjadi angin segar dalam upaya menurunkan angka kematian ibu yang saat ini masih cukup tinggi. Dukungan dari semua masyarakat, provider kesehatan dan para pemangku kebijakan dapat menjadi harapan baru bagi peningkatan pelayanan antenatal bagi ibu hamil yang lebih baik, sehingga pelayanan antenatal berkualitas dan menyentuh semua lapisan masyarakat bukan menjadi mimpi baru namun dapat menjadi kenyataan. Untuk itu saya ucapkan terima kasih kepada Himpunanan Kedokteran Fetomaternal (HKFM) Denpasar yang telah berkontribusi dan semua tim penyusun serta tim editor yang memberikan masukkan dalam penyusunan buku panduan ini.

iv

Mudah-mudahan buku panduan ini bermanfaat bagi kita semua dan tujuan besar kita bersama dalam menurunkan angka kematian ibu dapat terwujud sebagai bentuk komitmen dan sumbangsih seluruh anggota POGI kepada masyarakat di Bali pada khususnya dan Indonesia pada umumnya.

Denpasar, 25 Juli 2015 Ketua POGI BALI

dr. Made Suyasa Jaya, SpOG(K)

v

Daftar isi

Tim penyusun ...................................................................................... Kata pengantar .................................................................................... Sambutan ketua POGI Bali................................................................... Daftar isi ..............................................................................................

i ii iv vi

1.Latar Belakang .................................................................................. 2.Pelayanan Antenatal terfokus .......................................................... 3.Anamnesis terarah ........................................................................... 4.Pemeriksaan fisik umum dan obstetri.............................................. 5.Pemeriksaan penunjang ................................................................... 6.Pengobatan dan intervensi............................................................... 7.Komunikasi, informasi & edukasi ..................................................... 8.Sistem Rujukan ................................................................................. 9.Lampiran dan Form ANC Terfokus....................................................

1 5 10 15 23 37 44 58 63

10.Kepustakaan ................................................................................... 90

vi

Latar Belakang Pelayanan antenatal merupakan perawatan atau asuhan yang diberikan kepada ibu hamil sebelum proses bersalin berlangsung yang berguna untuk memfasilitasi hasil yang baik bagi ibu hamil maupun bayinya dengan jalan menciptakan hubungan kepercayaan dengan ibu, mendeteksi komplikasi yang dapat mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran dan memberikan pendidikan kesehatan. Asuhan Antenatal penting unuk menjamin proses alamiah kelahiran berjalan normal dan sehat baik kepada ibu maupun bayi yang akan dilahirkan. Pelayanan kesehatan pada ibu hamil tidak dapat dipisahkan dengan pelayanan persalinan, pelayanan nifas dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir. Kualitas pelayanan antenatal yang diberikan akan mempengaruhi kesehatan ibu hamil dan janinnya, ibu bersalin dan bayi baru lahir serta ibu nifas. Saat ini pelayanan antenatal yang diselenggarakan oleh pemerintah adalah Pelayanan antenatal terpadu yaitu suatu pelayanan antenatal yang komprehensif dan berkualitas yang diberikan kepada semua ibu hamil. Dalam pelayanan antenatal terpadu, tenaga kesehatan harus dapat memastikan bahwa kehamilan berlangsung normal, mampu mendeteksi dini masalah dan penyakit yang dialami ibu hamil, melakukan intervensi secara adekuat sehingga ibu hamil siap untuk menjalani persalinan normal. Berdasarkan konsep pelayanan antenatal yang saat ini dengan pendekatan tradisional yang berbasis pendekatan risiko untuk mengklasifikasikan ibu hamil kedalam kelompok resiko rendah dan tinggi serta mengasumsikan semakin banyak kunjungan ibu hamil maka akan menghasilkan outcome ibu dan bayi yang lebih baik. Namun, banyak wanita yang dikategorikan resiko tinggi justru

Pelayanan Antenatal Terfokus

1

tidak menimbulkan komplikasi dalam persalinannya, sementara wanita yang tanpa risiko atau tergolong resiko rendah malah mengalami komplikasi dalam kehamilan dan persalinannya. Menggunakan pendekatan risiko dengan yang meningkatkan jumlah kunjungan tidak selalu meningkatkan outcome kehamilan, Namun ketika pelayanan antenatal dilakukan menggunakan pendekatan risiko, maka tenaga kesehatan akan diarahkan untuk lebih waspada hanya kepada ibu hamil resiko tinggi yang mungkin tidak akan menimbulkan komplikasi selama kehamilan, sedangkan ibu hamil “resiko rendah" mungkin tidak mendapatkan perhatian atau mungkin tidak akan siap untuk mengenali tanda-tanda komplikasi, Selain itu banyaknya kunjungan ibu hamil ke pusat pelayanan kesehatan akan menghabiskan biaya yang cukup besar dan menimbulkan beban bagi ibu hamil dan keluarganya. Banyak negara telah mengadopsi pendekatan tradisional tanpa menyesuaikan intervensi untuk memenuhi kebutuhan khusus dari populasi mereka, tanpa memperhitungkan sumber daya yang tersedia dan tanpa mengevaluasi dasar pendekatannya secara scientific. Berdasarkan definisinya maka perawatan antenatal terfokus memiliki makna memberikan fokus perhatiannya pada penilaian ibu hamil dan tindakan yang diperlukan dalam membuat keputusan serta memberikan pelayanan dasar pada setiap ibu hamil. Pendekatan dalam pelayanan antenatal kepada ibu hamil ini lebih menekankan pada kualitas daripada kuantitas. Pendekatan pelayanan antenatal terfokus ini menekankan tiga faktor penting: Pertama, kunjungan pelayanan antenatal adalah melakukan diagnosis dini dan melakukan terapi dini pada ibu dan bayi baru lahir. Kedua, kebanyakan kehamilan akan berlanjut tanpa komplikasi. Ketiga, semua wanita hamil dianggap berisiko mengalami komplikasi karena sebagian besar komplikasi tidak dapat diprediksi berdasarkan kategorisasi risiko. Oleh karena itu, semua wanita hamil harus mendapatkan pelayanan antenatal yang sama dalam mendeteksi komplikasi yang dapat terjadi pada setiap ibu hamil. Berdasarkan penelitian WHO yang dilakukan di negara berkembang didapatkan 70% ibu hamil di

2


negara berkembang melakukan kunjungan antenatal (K1) dan kebanyakan dari mereka melakukan kunjungan antenatal sebanyak 4 kali. Pada semua kelompok umur juga menunjukkan kunjungan antenatal sebanyak 4 kali atau lebih. Wanita di desa dan berpendidikan rendah juga rutin melakukan kunjungan antenatal. Wanita hamil yang melakukan kunjungan antenatal sebanyak 4 kali atau rata-rata 3,3 kali cenderung persalinannya dilakukan oleh tenaga bersalin yang terlatih. Penyelenggaraan pelayanan antenatal terpadu sudah berlangsung selama 5 tahun sejak diterbitkannya pedoman antenatal terpadu tahun 2010 oleh kementrian kesehatan, namun angka kematian ibu saat ini terus meningkat bahkan target MDGs nyaris tidak mungkin dicapai pada akhir tahun 2015 ini, sehingga pelaksanaan pelayanan antenatal terpadu ini perlu dilakukan evaluasi kembali dalam pelaksanaannya. Indikator yang digunakan untuk menggambarkan akses ibu hamil terhadap pelayanan antenatal terpadu adalah cakupan K1 - kontak pertama dan K4 kontak 4 kali dengan tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensi, sesuai standar. Secara nasional angka cakupan pelayanan antenatal (K1 akses) mencapai 94,24% dan K4 84 ,36% sedangkan angka (K1 Trimester 1) 72,3% pada tahun 2010 menjadi 81,3% pada tahun 2013. Walaupun demikian, masih terdapat disparitas antar provinsi dan antar kabupaten/kota yang variasinya cukup besar dan perbedaan pendapat diantara provider. pengertian dari K1 Kehamilan telah berubah arti. Pengertian K1 Kehamilan adalah pemeriksaan kesehatan seorang ibu hamil sesuai standar untuk pertama kalinya pada tiga bulan (triwulan) pertama kehamilan, tetapi banyak provider kesehatan diberbagai unit pelayanan kesehatan (Puskesmas) mengartikan dari K1 Kehamilan adalah cakupan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar yang pertama kali pada masa kehamilan (tidak tergantung usia semester kehamilan) di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Diharapkan buku ini dapat mengembalikan pengertian kunjungan antenatal ke arah yang benar.


3

Adanya kesulitan teknis di lapangan oleh para provider kesehatan dalam menjalankan pelayanan antenatal terpadu juga menjadi salah satu kendala, hal ini disebabkan karena belum adanya panduan yang lebih terarah dan terfokus yang mampu menuntun para provider kesehatan ibu hamil di lapangan dalam mengidentifikasi risiko yang dimiliki oleh setiap ibu hamil, sehingga untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka pelayanan antenatal di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta dan praktik perorangan/kelompok perlu dilaksanakan secara terfokus berdasarkan individu setiap ibu hamil menggunakan panduan pelayanan antenatal terfokus. Sehingga provider kesehatan primer sampai tersier dapat memberikan pelayanan antenatal secara terfokus, terstruktur dan menyeluruh terhadap kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi oleh setiap ibu hamil. Diharapkan dengan diadopsinya pelayanan antenatal terfokus dapat menjadi sarana pelengkap bagi pelaksanaan proses pelayanan antenatal terpadu yang sudah dan sedang berlangsung hingga saat ini.

4


Pelayanan Antenatal Terfokus Tujuan Pelayanan Antenatal Terfokus Tujuan pelayanan antenatal terfokus adalah menyediakan pelayanan antenatal dasar yang berkualitas tinggi (aman, sederhana, pelayanan antenatal yang efektif) harus diterima oleh semua ibu hamil dalam mempertahankan kehamilannya, mencegah komplikasi dan melakukan deteksi dini serta pengobatan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. Tujuan utama dari pelayanan antenatal terfokus adalah untuk membantu ibu hamil memelihara kehamilannya secara normal melalui: 1. Penilaian ibu hamil untuk memastikan kehamilannya berjalan normal. Keadaaan pasca persalinan juga berlangsung baik dan melakukan deteksi dini dan terhadap komplikasi serta masalah lain yang dapat berpotensi terhadap ibu dan bayi baru lahir. 2. Perawatan individu untuk membantu mempertahankan kemajuan kehamilan, termasuk tindakan pencegahan, perawatan suportif, konseling dan edukasi serta kesiapannya menghadapi persalinan dan mencegah komplikasi yang mungkin timbul. World Health Organization (WHO) merekomendasikan empat kunjungan perawatan antenatal bagi wanita yang sedang hamil berjalan dengan normal, dengan kunjungan pertama pada trimester pertama (Idealnya sebelum 12 minggu tetapi tidak lebih dari 16 minggu), dan pada 24-28 minggu, 32 minggu dan 36 minggu. Setiap kunjungan harus mencakup perawatan yang sesuai dengan kondisi keseluruhan tahapan kehamilan, dan membantunya mempersiapkan kelahiran dan perawatan bayi baru lahir. Jika


5

masalah atau potensi masalah yang akan mempengaruhi kehamilan dan bayi baru lahir terdeteksi maka frekuensi pelayanan antenatal harus ditingkatkan. Kunjungan dari pelayanan antenatal terfokus umumnya mencakup empat kebutuhan dasar ibu hamil(four basic needs) Namun dalam penerapannya di Bali khususnya maka penerapan pelayanan antenatal terfokus ini mengalami modifikasi menjadi 5 kali kunjungan berdasarkan usia kehamilannya, hal ini dilakukan karena menyesuaikan dengan sumberdaya dan kultur yang ada dan mempermudah teknis pelaksanaannya di lapangan.

Promosi Kesehatan dan Pencegahan Penyakit Hal ini penting bagi para provider kesehatan dan ibu hamil untuk berbicara tentang pentingnya masalah yang mempengaruhi kesehatan wanita, kehamilan, rencana persalinan, nifas serta perawatan bayi baru lahir. Diskusi ini harus mencakup bagaimana kehamilan berlangsung dan bagaimana mempersiapkan kelahirannya, bagaimana mengenali tanda-tanda bahaya, apa yang harus dilakukan jika terjadi komplikasi dan dimana mendapatkan bantuan, manfaat gizi yang baik dan istirahat yang cukup, pentingnya kebersihan diri, risiko penggunaan tembakau, alkohol dan obat-obatan, manfaat jarak anak, manfaat ASI eksklusif, dan perlunya perlindungan terhadap IMS dan HIV. Pelayanan antenatal terfokus juga harus meliputi intervensi pencegahan untuk semua ibu hamil yang meliputi: • Imunisasi tetanus dengan vaksinasi TT yang merupakan vaksin murah yang membantu mencegah tetanus neonatal dan maternal. Tetanus menyebabkan sekitar 200.000 bayi meninggal setiap tahun dan menyumbang 8% dari seluruh kematian neonatal. •

6

Pengurangan anemia defisiensi besi melalui konseling gizi dan suplementasi besi / folat sebab Anemia defisiensi besi adalah yang paling banyak mempengaruhi ibu hamil. Di negara-negara endemik, pencegahan dan pengobatan infeksi cacing tambang dan pencegahan serta pengobatan


malaria juga merupakan intervensi yang penting untuk mengurangi anemia non gizi. Di daerah dengan kondisi yang buruk, dengan penyakit gizi buruk, layanan berikut harus disediakan sesuai dengan kebijakan dan pedoman nasional: • Perlindungan terhadap malaria bagi perempuan yang tinggal di malaria zona endemik melalui penggunaan jaring insektisida, pengobatan pencegahan yang intermiten dan penanganan kasus yang efekt if terhadap malaria. • Pencegahan IMS/HIV/AIDS dan pencegahan penularan dari ibu ke anak melalui tes dan konseling HIV, profilaksis atau pengobatan antiretroviral dan konseling asupan serta dukungan bayi baru lahir. Transmisi HIV dari ibu ke anak adalah sumber penularan yang paling signifikan pada anak-anak di bawah usia 15 tahun. Perawatan untuk dugaan infeksi cacing tambang untuk • mencegah infeksi cacing tambang yang merupakan •

penyebab utama dari anemia defisiensi besi. Perlindungan terhadap defisiensi vitamin A dan atau yodium melalui suplementasi di daerah/populasi dengan defisiensi vitamin A dan atau yodium.

Deteksi Dini dan pencegahan Komplikasi yang ada Sebagai bagian dari penilaian yang terfokus terhadap ibu hamil, provider kesehatan sebaiknya harus terampil dalam memberikan konseling, informasi dan edukasi serta memeriksa wanita hamil untuk menemukan masalah yang dapat membahayakan dirinya dan bayi yang dikandungnya. Komplikasi seperti anemia berat, infeksi, perdarahan vagina, pre-eklampsia/eklampsia, pertumbuhan janin terhambat dan posisi janin abnormal setelah 36 minggu dapat mengancam jiwa. Dan kondisi, seperti malaria,TB, HIV, sifilis, IMS lainnya, diabetes, penyakit jantung, anemia atau malnutrisi memerlukan perawatan khusus selama periode antenatal.


7

Persiapan Kelahiran dan Kesiapan menghadapi Komplikasi pelayanan antenatal terfokus meliputi persiapan persalinan oleh ibu hamil dan keluarganya, seperti memilih tempat persalinan, mengidentifikasi petugas yang terampil dan pendamping kelahiran, perencanaan biaya, perencanaan transportasi jika diperlukan, dan menyiapkan perlengkapan untuk perawatan pasca salin. Kunjungan antenatal juga sangat mempengaruhi seorang wanita dalam memilih tenaga medis yang terampil untuk melahirkan dan membangun rencana untuk persalinan normal serta rencana penanganan darurat jika terjadi komplikasi. Rencana penanganan darurat ini harus mencakup transportasi, uang, donor darah dan pihak yang bertanggung jawab dalam pengambilan keputusan. Lima belas persen dari semua wanita hamil mengalami komplikasi yang mengancam nyawa dalam persalinannya, dan sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi sehingga setiap ibu hamil dan keluarganya harus siap untuk menghadapi hal tersebut. Prinsip da sar pelayanan ibu ha mil Ada beberapa prinsip umum yang merupakan bagian integral dari pelayanan antenatal terfokus dan berkualitas tinggi untuk ibu hamil. Perawatan tersebut harus bersifat: Ramah terhadap ibu hamil: kesehatan dan kelangsungan • hidup bagi ibu hamil adalah hak asasi manusia yang harus menjadi prioritas. Menghormati proses pengambilan keputusan oleh ibu hamil • dan anggota keluarga dalam rumah tangga, komunikasi, partisipasi dan kemitraan dalam membuat keputusan • Sesuai dengan kultur dan budaya yang berlaku: Setiap budaya memiliki keyakinan yang spesifik, ritual dan praktek

•

8

seputar kehamilan dan melahirkan. Hal ini sangat penting bagi seorang ibu yang sedang hamil. Individual: Dengan mempertimbangkan semua informasi yang diketahui tentang kesehatan ibu hamil, riwayat kesehatan, kebiasaan sehari-hari dan gaya hidup, rumah tangga, keyakinan, budaya, adat istiadat dan lainnya maka


•

•

tenaga medis seharusnya dapat memberikan perawatan berdasarkan latar belakang tersebut. Bagian dari perawatan rumah tangga menuju perawatan rumah sakit: komponen pelayanan antenatal terfokus dapat diterapkan di seluruh l apisan masyarakat, Namun, hubungan dengan sistem pelayanan kesehatan sangat penting untuk memastikan ketersediaan petugas kesehatan masyarakat yang kompeten dan sistem rujukan yang fungsional. Terpadu: perawatan antenatal terfokus termasuk IMS dan tes/konseling untuk mendeteksi HIV dan pencegahannya, penyediaan mikronutrien, perencanaan kelahiran, perencanaan keadaan darurat dan konseling keluarga berencana.

Perawatan antenatal yang efektif saja tidak akan mencegah morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, namun kualitas perawatan ibu hamil memainkan peranan penting dalam memastikan kesehatan ibu dan bayi.


9

Anamnesis Terarah Anamnesa Dalam memberikan pelayanan antenatal terpadu, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan anamnesa, yaitu: 1. Menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan oleh ibu saat ini. 2. Menanyakan tanda-tanda penting yang terkait dengan masalah kehamilan dan penyakit yang kemungkinan diderita ibu hamil: Muntah berlebihan o Rasa mual dan muntah bisa muncul pada kehamilan muda terutama pada pagi hari namun kondisi ini

o

o

o

10

biasanya hilang setelah kehamilan berumur 3 bulan. Keadaan ini tidak perlu dikhawatirkan, kecuali kalau memang cukup berat, hingga tidak bisa makan dan berat badan menurun terus. Pusing Pusing biasa muncul pada kehamilan muda. Apabila pusing sampai mengganggu aktivitas sehari-hari maka perlu diwaspadai. Sakit kepala Sakit kepala yang hebat yang timbul pada ibu hamil mungkin dapat membahayakan kesehatan ibu dan janin. Perdarahan Perdarahan waktu hamil, walaupun hanya sedikit sudah merupakan tanda bahaya sehingga ibu hamil harus waspada.


o

o

o

o

o

o

o

o

Sakit perut hebat Nyeri perut yang hebat dapat membahayakan kesehatan ibu dan janinnya. Demam Demam tinggi lebih dari 2 hari atau keluarnya cairan berlebihan dari liang rahim dan kadang-kadang berbau merupakan salah satu tanda bahaya pada kehamilan. Batuk lama Batuk lama Lebih dari 2 minggu, perlu ada pemeriksaan lanjut. Dapat dicurigai ibu menderita TBC. Berdebar-debar Jantung berdebar-debar pada ibu hamil merupakan salah satu masalah pada kehamilan yang harus diwaspadai. Cepat lelah Dalam dua atau tiga bulan pertama kehamilan, biasanya timbul rasa lelah, mengantuk yang berlebihan dan pusing, yang biasanya terjadi pada sore hari. Kemungkinan ibu menderta kurang darah. Sesak nafas atau sukar bernafas Pada akhir bulan ke delapan ibu hamil sering merasa sedikit sesak bila bernafas karena bayi menekan paruparu ibu. Namun apabila hal ini terjadi berlebihan maka perlu diwaspadai. Keputihan yang berbau Keputihan yang berbau merupakan salah satu tanda bahaya pada ibu hamil. Gerakan janin Gerakan bayi mulai dirasakan ibu pada kehamilan akhir bulan ke empat. Apabila gerakan janin belum muncul pada usia kehamilan ini, gerakan yang semakin berkurang atau tidak ada gerakan maka ibu hamil harus waspada.


11

Perilaku berubah selama hamil Perilaku berubah seperti gaduh gelisah, menarik diri, bicara sendiri, tidak mandi, dsb. Selama kehamilan, ibu bisa mengalami perubahan perilaku. Hal ini disebabkan karena perubahan hormonal. Pada kondisi yang mengganggu kesehatan ibu dan janinnya maka akan dikonsulkan ke psikiater. Riwayat kekerasan terhadap perempuan (KtP) o selama kehamilan Informasi mengenai kekerasan terhadap perempuan terutama ibu hamil seringkali sulit untuk digali. Korban kekerasan tidak selalu mau berterus terang pada kunjungan pertama, yang mungkin disebabkan oleh rasa takut atau belum mampu mengemukakan masalahnya kepada orang lain, termasuk petugas kesehatan. Dalam keadaan ini, petugas kesehatan diharapkan dapat mengenali korban dan memberikan dukungan agar mau membuka diri. 3. Menanyakan status kunjungan (baru atau lama), riwayat o

kehamilan yang sekarang, riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya (riwayat abortus, persalinan preterm, jumlah anak hidup saat ini, riwayat berat badan anak lahir sebelumnya, riwayat operasi sebelumnya, riwayat Vakum atau Forcep sebelumnya) dan riwayat penyakit yang diderita ibu (Hipertensi, kelainan jantung, riwayat ashma, Diabetes militus dll). 4. Menanyakan status imunisasi Tetanus Toksoid. 5. Menanyakan jumlah tablet Fe yang dikonsumsi. 6. Menanyakan obat-obat yang dikonsumsi seperti: antihipertensi, diuretika, anti vomitus, antipiretika, antibiotika, obat TB, dan sebagainya. 7. Di daerah endemis malaria, tanyakan gejala malaria dan riwayat pemakaian obat malaria. 8. Di daerah risiko tinggi IMS, tanyakan gejala IMS dan riwayat penyakit pada pasangannya. Informasi ini penting untuk langkah-langkah penanggulangan penyakit menular seksual.

12


9. Menanyakan pola makan ibu selama hamil yang meliputi jumlah, frekuensi dan kualitas asupan makanan terkait dengan kandungan gizinya. 10. Menanyakan kesiapan menghadapi persalinan dan menyikapi kemungkinan terjadinya komplikasi dalam kehamilan, antara lain: Siapa yang akan menolong persalinan? o Setiap ibu hamil harus bersalin ditolong tenaga kesehatan. Dimana akan bersalin? o Ibu hamil dapat bersalin di Poskesdes, Puskesmas atau di rumah sakit? Siapa yang mendampingi ibu saat bersalin? o Pada saat bersalin, ibu sebaiknya didampingi suami atau keluarga terdekat. Masyarakat/organisasi masyarakat, kader, dukun dan bidan dilibatkan untuk kesiapan dan kewaspadaan dalam menghadapi persalinan dan kegawatdaruratan obstetri dan o

o

o

neonatal Siapa yang akan menjadi pendonor darah apabila terjadi pendarahan? Suami, keluarga dan masyarakat menyiapkan calon donor darah yang sewaktu-waktu dapat menyumbangkan darahnya untuk keselamatan ibu melahirkan. Transportasi apa yang akan digunakan jika suatu saat harus dirujuk? Alat transportasi bisa berasal dari masyarakat sesuai dengan kesepakatan bersama yang dapat dipergunakan untuk mengantar calon ibu bersalin ke tempat persalinan termasuk tempat rujukan. Alat transportasi tersebut dapat berupa mobil, ojek, becak, sepeda, tandu, perahu, dsb. Apakah sudah disiapkan biaya untuk persalinan?


13

Suami diharapkan dapat menyiapkan dana untuk persalinan ibu kelak. Biaya persalinan ini dapat pula berupa tabulin (tabungan ibu bersalin) atau dasolin (dana sosial ibu bersalin) yang dapat dipergunakan untuk membantu pembiayaan mulai antenatal, persalinan dan kegawatdaruratan.

Informasi anamnesa bisa diperoleh dari ibu sendiri, suami, keluarga, kader ataupun sumber informasi lainnya yang dapat dipercaya. Pada kunjungan pertama perlu diinformasikan bahwa pelayanan antenatal selama kehamilan minimal 5 kali dan minimal 1 kali kunjungan diantar suami.

14


Pemeriksaan Fisik Umum dan Obstetri Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan pertama: Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan • asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (Panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas). •

• •

•

Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus dilakukan pada saat awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR. Pengukuran LILA (lingkar lengan atas)

Tabel 1. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT) Kategorbi erat IMT Kurus Normal Gemuk Obesitas (kelas I) Obesitas (kelas II) Obesitas ekstrim (kelas III)

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40


15

•

Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan terarah sesuai identifikasi risiko dari kepala sampai ujung kaki (head-to-toe) termasuk pemeriksaan payudara (lihat lampiran 1), jantung, paru dan ekstremitas.

Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan berikutnya: Pemeriksaan fisik lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi. • Pemeriksaan tanda-tanda klinis anemia pada ibu hamil. • Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan, Penambahan berat • badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik. Tabel 2. Total penambahan berat badan ibu hamil yan g dianjurkan IMT KehamilanTunggal Gemeli (Kg) (Kg) <18.5 12.5-18 Tidak ada data 18.5-24.9 11.5-16 17-25 25.0-29.9 7-11.5 14-23 >30 5-9 11-19 •

Tekanan darah harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan.

Pemeriksaan Fisik Obstetri Pemeriksaan fisik obstetri pada kunjungan pertama: Abdomen secara umum Vulva/ perineum untuk memeriksa adanya varises, kondiloma, edema, hemoroid, atau kelainan lainnya. Pemeriksaan dalam untuk menilai: serviks*, uterus*, adneksa*, kelenjar bartholin, kelenjar skene , dan uretra (*bila usia kehamilan < 2 minggu) Pemeriksaan inspekulo untuk menilai: serviks, tanda-tanda infeksi, dan cairan dari ostium uteri • •

•

•

16


Gambar 1. tinggi fundus uteri ibu ham il dan peng ukuruan tinggi fundus uteri Pemeriksaan fisik obstetri pada setiap kunjungan berikutnya: Pantau tumbuh kembang janin (fetal growth) dengan mengukur tinggi fundus uteri. Sesuaikan dengan grafik tinggi fundus atau lihat gambar tinggi fundus uteri ibu hamil dan pengukuran tinggi fundus uteri. Tinggi fundus uteri yang normal untuk usia kehamilan 20-36 minggu dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus (usia kehamilan dalam minggu + 2) cm. Jika -3 dari yang seharusnya patut dicurigai PJT (pertumbuhan janin terhambat). Menentukan perkiraan berat janin dengan rumus Johnson •

•

•

Tausak dan menentukan kesesuaian berat janin dengan usia janinnya berdasarkan grafik pertumbuhan janin. Jika berada dibawah 10 persentil patut dicurigai mengalami pertumbuhan janin terhambat dan memerlukan penanganan lanjutan. (lihat lampiran 2).


17

•

Auskultasi denyut jantung janin, terdapat beberapa instrument untuk mendengarkan denyut jantung janin Dengan menggunakan stetoskop Pinard 1. Tempat mendengarkan harus tenang, agar tidak mendapat gangguan dari suara lain. 2. Ibu hamil diminta berbaring terlentang, kakinya lurus, bagian yangtidak perlu diperiksa ditutup, pintu atau jendela ditutup. 3. Mencari daerah atau tempat dimana kita akan mendengarkan. Setelah daerah ditemukan, stetoskop pinard di pakai bagian yang berlubang luas ditempatkan ke atas tempat atau daerah dimana kita akan mendengarkan. Sedangkan bagian yang luasnya sempit ditempatkan pada telinga kita dan diletakkan tegak lurus. 4. Kepala pemeriksa dimiringkan, perhatian dipusatkan pada denyut jantung janin. Bila terdengar suatu detak, maka untuk memastikan apakah yang terdengar itu denyut jantung janin, detak ini harus disesuai dengan detak nadi ibu. Bila detak itu sama dengan nadi ibu, yang terdengar bukan jantunt janin, tetapi detak aortaabdominalis dari ibu. 5. Setelah pasti bahwa yang terdengar itu adalah denyut jantung janin maka dihitung untuk mengetahu regularitas dan frekuensinya. 6. Dihitung 3 X 5 detik secara berurutan, dengan cara ini dapat diketahui teratur tidaknya Denyut jantung janin.

18


Gambar 2. cara mendengarkan denyut jantung jan in dengan stetoskop pinard

Dengan menggunakan doppler 1. Nyalakan doppler, untuk memeriksa apakah doppler dapat digunakan 2. Usahakan jelly pada abdomen ibu, tepat pada daerah yang telah ditentukan. Kegunaan jelly adalah sebagai

3.

4. 5.

•

kontak kedap udara antara kulit abdomen dengan permukaan sensor. Tempatkan sensor pada daerah yang akan didengarkan, kemudian tekan tombol start untuk mendengarkan denyut jantung janin. Lakukan penyesuaian volume seperlunya dengan menggunakan tombol pengatur volume. Lihat denyut jantung janin pada angka yang ditujukan melalui monitor

Palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IV: 



Leopold I : menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terletak di fundus uteri (dilakukan sejak awal trimester I) Leopold II : menentukan bagian janin pada sisi kiri dan kanan ibu (dilakukan mulai akhir trimester II)


19





Leopold III : menentukan bagian janin yang terletak di bagian bawah uterus (dilakukan mulai akhir trimester II) Leopold IV : menentukan berapa jauh masuknya janin ke pintu atas panggul (dilakukan bila usia kehamilan > 36 minggu)

Gambar 3. Cara melakukan palpasi abdomen dengan manuver Leopold I-IV

20


•

Evaluasi Panggul Pemeriksaan ini dilakukan ibu pada usia kehamilan 36 minggu. Namun biasanya dokter juga akan melakukan pemeriksaan panggul jika ada indikasi tertentu, pada ibu hamil, di antaranya: 1. Ada dugaan disproporsi atau ketidaksesuaian besar bayi dan ukuran panggul ibu. Khususnya jika ukuran bayi besar, sedangkan panggul ibu sempit. Biasanya bayi berbobot 4 kg ke atas sulit dilahirkan secara normal. Selain kepala tidak bisa memasuki rongga panggul, ukuran bahu bayi yang juga lebar menghambat bayi turun ke panggul. 2. Kelainan panggul, karena trauma kecelakaan yang merusak bentuk panggul. Kondisi ini boleh jadi kurang ideal bagi ibu untuk melahirkan secara normal. 3. Ibu memiliki riwayat penyakit perusak panggul, seperti TBC tulang, rakhitis, atau polio. Bakteri TBC tulang mampu merusak bentuk panggul, menjadi bengkok ataupun tidak beraturan. 4. Kelainan letak bayi, misalnya posisi wajah bayi yang langsung menghadap jalan lahir. Posisi yang benar, adalah ubun-ubun bayilah yang menghadap jalan lahir.

Pemeriksaan panggul secara Klinis 1. Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, korpus vertebrae sakral 1 , linea innominata terminalis, dan pinggir atas simpisis, panjang antara simpisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Cara mengukur konjugata vera ialah jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke dalam vagina untuk meraba promontorium (konjugata diagonalis), jarak ini dikurangi 1,5 cm maka akan didapatkan nilai konjugata vera. Salah satu tes yang digunakan untuk menilai adanya CPD (cephalo pelvic disproporsion)


21

adalah dengan Osborn test, Prosedur pemeriksaan test Osborn ini, adalah sebagai berikut : a. Dilakukan pada umur kehamilan 36 minggu b. Tangan kiri mendorong kepala janin masuk/ke arah PAP. Apabila kepala mudah masuk tanpa halangan, maka hasil test Osborn adalah negatif (-). Apabila kepala tidak bisa masuk dan teraba tonjolan diatas simfisi, maka tonjolan diukur dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Apabila lebar tonjolan lebih dari dua jari, maka hasil test osborn adalah positif (+). 2. Panggul Tengah (Pelvic Cavity) Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm. 3. Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm).

22


Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu hamil) pada kunjungan pertama: o Kadar hemoglobin World Health Organisation (WHO) mendefinisikan anemia pada kehamilan jika ditemukan Haemoglobin Kadar Hb < 11 g/dl (pada trimester I dan III) atau < 10,5 g/dl (pada trimester II). Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil berdasarkan kriteria WHO. •

Tabel 3. Kriteria anemia pada ibu hamil berdasarkan WHO Anemia Hb(gr/dl) Normal ˃11 Ringan 10 Sedang 7-10 Berat ˂7 o

Panel Anemia Bila tersedia fasilitas pemeriksaan penunjang, tentukan penyebab anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan apusan darah tepi.


23

Tabel 4. Jenis anemia, diagnostik dan terapi Jenis anemia Diagnostik Penatalaksanaan Anemia mikrositik hipokrom

Defisiensi besi

Lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin < 15 ng/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari. Apabila kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan SI dan TIBC.

Thalassemia

Pasien dengan kecurigaan thalassemia perlu dilakukan tatalaksana bersama dokter spesialis penyakit dalam untuk perawatan yang lebih spesifik

Anemia normositik normokrom

Anemia makrositik hiperkrom

24

Perdarahan

Tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala aborsi, mola, kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca persalinan

Infeksi kronik

Terapi sesuai penyakit dasar

Defisiensi asam folat dan vitamin B12

berikan asam folat 1 x 2 mg dan vitamin B12 1 x 250 – 1000 µg


Note : Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut: • Kadar Hb <7 g/dl atau kadar hematokrit <20 % • Kadar Hb >7 g/dl dengan gejala klinis: pusing, pandangan berkunang-kunang, atau takikardia (frekuensi nadi >100x permenit)

o

Golongan darah ABO dan rhesus Golongan darah A-B-O diperlukan untuk dibandingkan dengan golongan darah bayi saat lahir apakah ada kemungkinan inkompatibilitas gol darah A-B-O yang memerlukan tindakan pada bayi. Golongan darah juga perlu diketahui bila diperlukan transfusi pada ibu. Dilakukan pada trimester pertama kehamilan. Faktor rhesus (positif atau negatif ). Perlu perhatian khusus bila rhesus istri negatif sedangkan rhesus suami positif. Terdapat kemungkinan rhesus janin positif, sehingga dapat terjadi sensitisasi pada darah ibu yang akan menimbulkan antibodi terhadap rhesus positif. Hal ini dapat membahayakan janin pada kehamilan berikutnya. Untuk itu ibu hamil dengan rhesus negatif harus diberi suntikan imunoglobulin D (rhogam) pada kehamilan 28 minggu untuk mengikat antibodi terhadap rhesus positif, serta dalam 72 jam setelah melahirkan apabila bayinya rhesus positif.

o

HbsAg Hepatitis B merupakan infeksi menular serius pada hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B. Infeksi akut dapat terjadi pada saat tubuh terinfeksi untuk pertama kalinya. Infeksi akut ini dapat berubah menjadi kronis setelah beberapa bulan sejak infeksi pertama kali, Adanya infeksi kronik Hepatitis B ditentukan dengan hasil pemeriksaan skrining HbsAg yang (+). Setiap ibu


25

hamil perlu dilakukan pemeriksaan trimester pertama kehamilannya.

HbsAg

pada

Tabel 5. Pemeriksaan HbsAg dan penatalaksanaannya HasilHbsAg Penatalaksanaan Bayi diberikan suntikan HBIG 0,5 ml IM pada lengan atas segera setelah lahir (dalam 12 jam kelahiran) dan vaksin (+) hepatitis B dengan dosis 0,5 ml (5 µg) IM pada lengan atas sisi lain pada saat yang sama kemudian pada usia 1 bulan dan 6 bulan. bayi hanya diberikan vaksin hepatitis B (-) 0,5 ml (5 µg) pada usia ke-0, 1 bulan, dan 6 bulan. Catatan: Tidak ada larangan pemberian ASI eksklusif pada bayi dengan ibu HbsAg positif terutama bila bayi telah divaksinasi dan diberi HBIG setelah lahir. o

Skrining Preeklampsia (PE) dan Eklampsia Skrining Preeeklampsia dimulai pada trismester I dengan mengeidentifikasi faktor resiko PE seperti Riwayat PE sebelumnya, primitua, primimuda, obesitas, penyakit jantung, dan ginjal, riwayat PE di keluarga. Bila dijumpai faktor resiko PE dilakukan skriining dan diberikan calsium pada trisemester I dan dilakukan pemeriksaan Hematologi rutin, Urinalisa sejak Usia kehamilan 20 minggu. Selain itu dilakukan pemeriksaan USG Doppler unutk mendeteksi adanya “notching” pada pemeriksaan doppler stydu areteri uterina pada usia kehamilan 20 minggu, bila dijumpai “notching” maka dapat diberikan aspirin 80mg/hari. Selanjutnya dilakukan pengukuran tekanan darah dan proteinuria setiap kunjungan sesuai bagan alur skrining PE (lampiran 9).

26


o

Tes HIV atas inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling (TIPK) Program Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) dilakukan melalui Tes HIV atas inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan dan Konseling (TIPK) adalah suatu tes HIV dan konseling yang diprakarsai oleh petugas kesehatan kepada pengunjung sarana layanan kesehatan sebagai bagian dari standar pelayanan medis. TIPK harus dianjurkan sebagai bagian dari standart pelayanan pada fasilitas pelayanan kesehatan. Pada ibu hamil, penerapan TIPK dilaksanakan berdasarkan tingkat epidemi sebagai berikut: Daerah dengan tingkat epidemi meluas dan • terkonsentrasi maka tenaga kesehatan wajib menawarkan tes HIV kepada semua ibu hamil secara inklusif pada pemeriksaan laboratorium rutin lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang persalinan. •

Daerah dengan epidemi HIV rendah, penawaran tes HIV diprioritaskan pada ibu hamil dengan IMS dan TB. Pemeriksaaan dilakukan secara inklusif pada pemeriksaaan laboratorium rutin lainnya saat pemeriksaan antenatal atau menjelang persalinan.

Pemeriksaan diagnosis HIV dilakukan berdasarkan prinsip konfidensialitas, persetujuan, konseling, pencatatan, pelaporan dan rujukan. Konfidensialitas Meskipun institusi pelayanan kesehatan terikat untuk menjaga konfidensialitas pasien mereka seperti tercantum dalam permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis, namun ada kalanya informasi perlu dibagi dengan petugas kesehatan lain guna kepentingan


27

layanan kesehatan yang dibutuhkan pasien. Karena itu perlu dibicarakan hal tersebut dengan pasien untuk mencegah timbulnya masalah di kemudian hari. Hasil pemeriksaan harus dirahasiakan dan hanya dapat dibuka kepada: Yang bersangkutan • Tenaga kesehatan yang menangani • Keluarga terdekat dalam hal yang bersangkutan • tidak cakap Pasangan seksual • Pihak lain sesuai ketentuan peraturan • perundang-undangan Informed consent Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan kepada pasien harus mendaptkan persetujuan bisa diberikan tertulis atau lisan. Semua tindakan kedokteran yang bersiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis. Tindakan kedokteran yang berseiko tinggi adalah tindakan medis berdasarkan probabilitas tertentu dapat menyebabkan kematian atau kecacatan. Dalam tes HIV tindakan yang diambil adalah pengambilan darah vena datau darah tepi, sehingga tidak memerlukan persetujuan tertulis. Tes HIV pada TIPK tidak dilakukan dalam hal pasien menolak secara tertulis atau option out. Option out adalah pasien harus secara jelas menyatakan penolakan dilaksanakannya tes HIV setelah menerima informasi prates apabila ia tidak menginginkan tes HIV tersebut. Informed consent yang diberikan dalam hal tersebut analog dengan tes yang dipersyaratkan dalam tindakan umum seperti pemeriksaan rontgen.

28


Informasi prates dan konseling TIPK dilakukan dengan memberikan informasi pra-tes dan konseling kepada ibu hamil. Informasi prates dan konseling pasca tes HIV dapat diberikan oleh semua tenaga kesehatan. Informasi prates bersifat informatif secara singkat dan sederhana dapat dilakukan secara individu/pasangan/ berkelompok ketika menerapkan pendekatan TIPK (PITC), maka konseling prates yang biasa diberikan pada Konseling tes sukarela (KTS)/VCT disederhanakan tanpa sesi edukasi dan konseling lengkap. Informasi prates meliputi : • Risiko penularan penyakit kepada bayi • Keuntungan diagnosis penyakit pada kehamilan bagi bayi yang akan dilahirkan, termasuk HIV, malaria, dan atau penyakit tidak menular lainnya seperti hipertensi, diabetes, dan lain-lain Cara mengurangi risiko penularan penyakit •

dari ibu ke anaknya Konseling pasca tes merupakan bagian integral dari prose tes HIV. Semua pasien yang menjalani tes HIV harus mendapatkan konseling pasca tes pada saat hasil tes disampaikan, tanpa memandang hasil tes HIV nya. Referal Persyaratan penting lainnya bagi penerapan TIPK adalah tersedianya rujukan ke fasilitas layanan pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan bagi pasien termasuk ibu hamil dengan HIV. Rekording dan reporting Hasil pelayanan PPIA harus dicatat dan dilaporkan dengan menjamin kerahasiaan. Alur pemeriksaan diagnostik infeksi HIV yang dilakukan di Indonesia umumnya adalah pemeriksaan


29

serologis menggunakan rapid test HIV atau ELISA Pemeriksaan diagnostik tersebut dilakukan secara serial menggunakan tiga reagen HIV berbeda dalam hal preparasi antigen, prinsip tes, dan jenis antigen, yang memenuhi kriteria sensitivitas dan spesifitas. Pemilihan jenis reagen yang digunakan berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas, merujuk pada Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistik, Kementerian Kesehatan. Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (>99%), sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (>99%). Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ”negatif”, maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko.Hasil pemeriksaan dinyatakan reaktif jika hasil tes dengan reagen 1 (A1), reagen 2 (A2), dan reagen 3 (A3) ketiganya positif (lihat alur diagnosis di Lampiran 4). o

Rapid test atau apusan darah tebal dan tipis untuk malaria: Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium, ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali. Faktor Predisposisi Faktor lingkungan (endemis) atau memiliki riwayat bepergian kedaerah endemik malaria dalam 2 minggu terakhir dan Kontak dengan vektor malaria Diagnosis ditegakkan bila ditemukan parasit pada pemeriksaan apus darah tepi dengan mikroskop atau hasil positif pada pemeriksaan rapid diagnostic test (RDT).

30


o

o

Skrining IMS (Sifilis) Sifilis adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh bakteri Treponema pallidum. Pada tahap awal gejala sifilis bersifat lokal dan kemudian dapat menjadi sistemik. Sifilis dapat menyebabkan abortus, persalinan preterm, kematian janin, gangguan plasenta, gangguan hati, limfadenopati, dan miokarditis Untuk ibu hamil yang asimptomatik, dianjurkan untuk skrining saat melakukan kunjungan antenatal (lampiran 5): Kuantitatif: Venereal Disease Research o Laboratory (VDRL) Kualitatif: Rapid plasma reagin (RPR). o

Skrining TBC Setiap ibu yang datang dengan tandan dan gejala sebagai berikut , dianggap sebagai tersangka (suspek) TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Gejala utama Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih • Gejala tambahan • Dahak bercampur darah atau batuk darah • Sesak nafas Badan lemas • Nafsu makan menurun • • • • •

Berat badan menurun Malaise Berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik Demam meriang lebih dari satu bulan.


31

Pemeriksaan dahak dengan pewarnaan BTA dilakukan dengan metode SPS (sewaktu-pagi-sewaktu) sebanyak tiga kali pengambilan, yaitu saat pertama kali berkunjung, kemudian setelah bangun tidur pagi di hari kedua (pot dahak dibawa pulang), dan saat menyerahkan pot dahak di hari kedua. Foto radiologi dianggap positif bila ditemukan gambaran infiltrat atau kavitas. o

Skrining DMG (Diabetes Militus Gestasional) Diabetes melitus gestasional adalah keadaan intoleransi karbohidrat yang memiliki awitan atau pertama kali ditemukan pada kehamilan. Skrining DMG bersifat universal, semua ibu hamil dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan untuk melihat adanya diabetes melitus gestasional, namun waktu dan jenis pemeriksaannya bergantung pada faktor risiko yang dimiliki ibu. Faktor risiko diabetes melitus gestasional meliputi: • Obesitas Riwayat diabetes melitus gestasional • sebelumya • Glukosuria • Riwayat keluarga dengan diabetes Abortus berulang • Riwayat melahirkan dengan cacat bawaan • atau bayi >4000 gram • Riwayat preeklampsia Pasien dengan faktor risiko tersebut perlu diperiksa lebih lanjut sesuai standar diagnosis diabetes melitus di kunjungan antenatal pertama. Diagnosis diabetes melitus ditegakkan bila sesuai tabel 6.

32


Tabel 6.Diagnosis Diabetes Melitus Gestasional (GDM) Pemeriksaan Hasil Gula Darah sewaktu (GDS) >200 mg/dl (Disertai gejala klasik hiperglikemia) Glukosa darah puasa (GDP) >126 mg/dl Glukosa 2 jam setelah makan (TTGO) Kadar (HbA1C)

>200 mg/dl >6,5%

Hasil yang lebih rendah perlu dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilan antara 24-28 minggu. Sedangkan Pemeriksaan konfirmasi dan pemeriksaan untuk ibu hamil tanpa faktor risiko dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu, dengan cara sebagai berikut: • Minta ibu untuk makan makanan yang cukup karbohidrat selama 3 hari, kemudian berpuasa selama 8-12 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. • Periksa kadar glukosa darah puasa dari darah vena di pagi hari, kemudian diikuti pemberian beban glukosa 75 gram dalam 200ml air, dan pemeriksaan kadar glukosa darah 1 jam lalu 2 jam kemudian (lampiran 6) Diagnosis diabetes melitus gestasional apabila ditemukan:

ditegakkan

Tabel 7. Diagnosis DMG tanpa faktor resiko Pemeriksaan Glukosa darah puasa (GDP) Glukosa 1 jam setelah makan Glukosa 2 jam setelah makan

Hasil >92 mg/dl atau >180 mg/dl atau >153 mg/dl


33

•

•

•

•

Penatalaksanaan umum Penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dilakukan secara terpadu oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis obstetri dan ginekologi, ahli gizi, dan dokter spesialis anak. Sedapat mungkin rujuk ibu ke rumah sakit untuk mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. Jelaskan kepada pasien bahwa penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dapat mengurangi risiko memiliki bayi besar, mengurangi kemungkinan terjadinya hipoglikemia neonatal, dan mengurangi kemungkinan bayi mengidap diabetes di usia dewasa kelak.

Penatalaksanaan khusus Tujuan penatalaksanaan adalah mencapai dan • mempertahankan kadar glukosa darah puasa <95mg/dl dan kadar glukosa 2 jam sesudah makan <120 mg/dl. Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua • pasien: Tentukan berat badan ideal: BB ideal = o 90% (TB-100) Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10o 30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal untuk kehamilan Bila kegemukan, kalori dikurangi 20o

o

34

30% tergantung tingkat kegemukan Bila kurus, ditambah sekitar 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan BB Asupan protein yang dianjurkan adalah 1-1,5 g/kgBB


•

•

•

•

•

•

Pemberian insulin dilakukan di rumah sakit dan dipertimbangkan bila pengaturan diet selama 2 minggu tidak mencapai target kadar glukosa darah. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit /kgBB/ hari. Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri, USG, dan kardiotokografi. Penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) dilakukan tiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu Skor <5 merupakan tanda gawat janin o dan indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Lakukan amniosentesis dahulu sebelum terminasi kehamilan bila usia kehamilan <38 minggu untuk memeriksa pematangan janin. o Skor>6 menandakan janin sehat dan dapat dilahirkan pada umur kehamilan aterm dengan persalinan normal. Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal, tawarkan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea untuk mencegah distosia bahu. Lakukan skrining diabetes kembali 6-12 minggu setelah bersalin. Ibu dengan riwayat diabetes melitus gestasional perlu diskrining diabetes setiap 3 tahun seumur hidup.

o

Urine lengkap ISK pada kehamilan didefinisikan sebagai adanya 100.000 organisme per mililiter urin pada pasien asimtomatik, atau lebih dari 100 organisme / mL urin


35

disertai piuria (>7 sel leukosit / mL) pada pasien simptomatis. Jika ditemukan kecurigaan infeksi saluran kemih dilanjutkan dengan kultur urine. Pengobatan ISK ini penting karena ISK dapat memicu terjadinya persalinan preterm dan ketuban pecah dini.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG). o Pemeriksaan USG direkomendasikan: 1. Pada awal kehamilan/ dating scan (idealnya sebelum usia kehamilan 13 minggu) untuk menentukan usia gestasi, viabilitas janin, letak dan jumlah janin, serta deteksi abnormalitas janin yang berat. 2. Pada usia kehamilan sekitar 20 minggu untuk deteksi anomali janin/anomalic scan. 3. Pemeriksaan doppler studi (a.uterina, duktus venousus dan a cerebri media) untuk deteksi Preeklampsia dan keadaan janin.

o

36

4. Penilaian panjang serviks untuk mengetahui faktor resiko prematuritas. 5. Pada trimester ketiga untuk menentukan fetal wellbeing (pemeriksaan biophysical profile), plasenta, tali pusat, dan posisi janin. Lakukan rujukan untuk pemeriksaan USG jika alat atau tenaga kesehatan tidak tersedia


Pengobatan dan Intervensi

Pemberian Tablet Besi Pemberian 60 mg zat besi elemental segera setelah mual/muntah berkurang dan 400 g asam folat 1x/hari sesegera mungkin selama kehamilan. o Catatan: 60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus. o Efek samping yang umum dari zat besi adalah gangguan saluran cerna (mual, muntah, diare, konstipasi). o Tablet zat besi sebaiknya tidak diminum bersama dengan teh atau kopi karena mengganggu penyerapan. o Jika memungkinkan, idealnya asam folat sudah mulai diberikan sejak 2 bulan perencanaan kehamilan).

sebelum

hamil

(saat

Tabel 8. Jenis sediaan zat besi, dosis & kandungan besi elemental JenisS ediaan Dosissediaan Kandungan besi elemental Sulfas ferosus 325 65 Fero fumarat 325 107 Fero glukonat 325 39 Besi polisakarida 150 150 Pemberian tablet kalsium Area dengan asupan kalsium rendah, suplementasi kalsium • 1,5-2 g/hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi semua ibu hamil, terutama yang memiliki risiko tinggi (riwayat preeklampsia di kehamilan sebelumnya, diabetes,


37

hipertensi kronik, penyakit ginjal, penyakit autoimun, atau kehamilan ganda)

Pemberian DHA • Pertumbuhan otak terbagi atas dua stadium. Stadium pertama adalah stadium pembentukan neuron, sedangkan stadium kedua adalah stadium pembesaran dan pematangan neuron. Para pakar membuktikan, segera setelah terjadi pembuahan, mekanisme pembentukan neuron bekerja sangat cepat untuk menghasilkan neuron berjumlah ratusan miliar. Pembentukan ini hanya berlangsung sampai usia kehamilan 5 bulan, setelah itu neuron tak terbentuk lagi. Pertumbuhan otak sangat bergantung pada terbentuknya “long-chain polyunsaturated fatty acids (PUFAs)” menjadi bagian dari fosfolipids yang terdapat pada bagian korteks otak. Sebagai suatu bentuk asam lemak yang essensiel LC-PUFA harus ditambahkan pada makanan. Oleh karenanya status PUFA pada janin sangat tergantung pada konsumsi PUFA dari ibunya. Pada kenyataannya selama kehamilan ibu sering tidak mendapat penambahan konsumsi dari PUFA sehingga status LC-PUFA dalam plasmanya turun, yang ternyata sering baru dapat kembali normal setelah 32 minggu pasca kelahiran, Hal ini tentunya dapat merugikan proses tumbuh kembang anak terutama pertumbuhan otaknya. Keadaan ini dapat diatasi dengan memberikan LC-PUFA pada ibu yang sedang hamil, serta pada bayi yang baru lahir. DHA merupakan salah satu jenis asam lemak tidak jenuh rantai panjang (long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA). Dalam industri pangan komponen tersebut biasanya diperoleh dari minyak ikan, fosfolipida kuning telur, dan fermentasi sel tunggal. Di otak, DHA adalah membran yang paling penting berkaitan dengan fungsi sambungan antarsel-sel saraf. Pada bayi, DHA membantu membangun membran sel saraf dan juga berperan penting terhadap fungsi membran pada

38


photoreceptor yang ada di retina. DHA juga diperlukan untuk memelihara fungsi otak tetap normal pada orang dewasa.

Pemberian Aspirin • Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia pada dengan gambaran “notching” setelah dilakukan doppler studi pada usia kehamilan 20 minggu. Pemberian Vaksin Tetanus Toxoid (TT) • Beri ibu vaksin tetanus toksoid (TT) sesuai status imunisasinya. Pemberian imunisasi pada wanita usia subur atau ibu hamil harus didahului dengan skrining untuk mengetahui jumlah dosis (dan status) imunisasi tetanus toksoid (TT) yang telah diperoleh selama hidupnya. Pemberian imunisasi TT tidak mempunyai interval (selang waktu) maksimal, hanya terdapat interval minimal antar dosis TT. Jika ibu belum pernah imunisasi atau status imunisasinya tidak diketahui, berikan dosis vaksin (0,5 ml IM di lengan atas) sesuai table 9.

TT TT1 TT2

Tabel9. Pemberian vaksin TT pada ibu hamil Selang waktu minimal Lama perlindungan Saat kunjungan pertama (Sedini mungkin pada kehamilan) 4 minggu setelah TT1 (pada 3 Kehamilan) 6 bulan setelah TT2 (pada

TT3

kehamilan, jika selang waktu 5 minimal terpenuhi) TT4 1tahunsetelahTT3 10 TT5 1tahunsetelahTT4 25 Jangan lupa untuk ingatkan ibu untuk melengkapi imunisasinya hingga TT5 sesuia jadwal (tidak perlu


39

menunggu sampai kehamilan berikutnya)

Dosis booster mungkin diperlukan pada ibu yang sudah pernah diimunisasi. Pemberian dosis booster 0,5 ml IM disesuaikan dengan jumlah vaksinasi yang pernah diterima sebelumnya seperti pada tabel 10.

Tabel 10. Pemberian vaksin TT pada ibu hamil riwayat imunisasi sebelumnya Pernah Selangwaktuminimal 1 Kali TT2, 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan) 2 Kali TT3, 6 bulan setelah TT2 (Pada kehamilan, jika selang waktu terpenuh) 3 Kali TT4, 1 tahun setelah TT3 4 Kali TT5 , 1 tahun setelah TT4 5 Kali Tidak perlu lagi

Vaksin TT adalah vaksin yang aman dan tidak mempunyai kontra indikasi dalam pember iannya. Meskipun demikia n imunisas i TT jangan diberika n pada ibu dengan riwayat reaksi berat terhadap imunisasi TT pada masa la lunya

Pemberian Anti retroviral HIV Berikan antiretroviral segera kepada semua Ibu hamil dengan HIV, tanpa harus mengetahui nilai CD4 dan viral loadnya terlebih dahulu, dan dilanjutkan seumur hidup. (lampiran 2). Sebelum memulai terapi ARV perlu dipertimbangkan hal-hal berikut:

40


•

•

•

Persiapan klien secara fisik/mental menjalani terapi melalui edukasi pra pemberian ARV Bila terdapat infeksi oportunistik, maka infeksi tersebut perlu diobati terlebih dahulu. Terapi ARV baru bisa diberikan setelah infeksi oportunistik diobati dan stabil (kira-kira setelah 2 minggu sampai 2 bulan pengobatan). Terapi ARV dapat dimulai dengan pemberian kotrimoksazol untuk melihat kepatuhan dan mengobati infeksi oportunistik yang ada Pada ibu hamil dengan TBC: OAT selalu diberikan mendahului ARV sampai kondisi klinis pasien memungkinkan (kira-kira 2 minggu sampai 2 bulan) dengan fungsi hati baik untuk memulai terapi ARV.

Tabel 11. Pemberian antiretroviral HIV pada berbagai situasi klinis ibu hamil No Situasi klinis Rekomendasi pengobatan 1 ODHA hamil segera TDF (1X300 mg) + 3TC (atau terapi ARV FTC) (1X300 mg) + EFV (1X600 mg) Datang pd saat persalinan dan Alternatif: belum TX ARV,  • AZT (2x300mg) + 3TC Tes reaktif  ARV (2x150mg) + NVP (1x200mg, setelah 2minggu 2x200mg) • TDF(1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg) + •

2

ODHA sedang

NVP (2x200mg) AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + EFV (1x600mg)

Lanjutkan dengan ARV yang


41

menggunakan ARV dan kemudian hamil

3

ODHA hamil dengan hepatitis B yang memerlukan terapi

sama selama dan sesudah persalinan

•

•

4

ODHA hamil dengan tuberkulosis aktif

•

TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (2x150mg) + NVP (2x200mg) +atau TDF (1x300mg) 3TC (atau FTC) (1x300mg) + EFV (1x600mg) Bila OAT sudah diberikan, maka dilanjutkan. Bila OAT belum, maka diberikan terlebih dahulu sebelum ARV. Rejimen untuk ibu: Bila OAT sdh diberikan dan TB telah stabil: AZT (d4T) + 3TC + EFV

Keterangan: AZT:Zidovudine; 3TC:Lamivudine; TDF:Tenofovir; FTC:Emtricitabine; d4T: Stavudin

EFV:Efavirenz; NVP:Nevirapine;

Tabel 12. Efek samping ARV dan kontraindikasinya Nama Efek samping obat/ Kontraindikasi obat efek toksik AZT Anemia (makin Alergi obat • • lama pajanan Hb< 7 g/dl • makin berat, Netropenia • 3 namun reversible) (<750 sel/mm ) • Mual, sakit Disfungsi hati • kepala, mialgia, dan ginjal insomnia

42


NVP

TDF

•

Hepatotoksik (perlu observasi klinis dalam 12 minggu pertama) Ruam kulit

•

Nefrotoksik (perlu

•

•

Alergi terhadap benzodiazepin Disfungsi hati

•

Disfunfsi ginjal

•

observasi klinis elama 6 bulan pertama)


43

Komunikasi, Informasi & Edukasi Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) wajib dimiliki oleh setiap ibu hamil, karena materi konseling dan edukasi yang perlu diberikan tercantum di buku tersebut. Pastikan bahwa ibu memahami hal-hal berikut: o Persiapan persalinan, termasuk:  Siapa yang akan menolong persalinan  Dimana akan melahirkan  Siapa yang akan membantu dan menemani dalam persalinan  Kemungkinan kesiapan donor darah bila timbul permasalahan •



Metode transportasi bila diperlukan rujukan Dukungan biaya Pentingnya peran suami atau pasangan dan keluarga selama kehamilan dan persalinan. Tanda-tanda bahaya yang perlu diwaspadai:  Sakit kepala lebih dari biasa  Perdarahan per vaginam  Gangguan penglihatan  Pembengkakan pada wajah/tangan  Nyeri abdomen (epigastrium)  Mual dan muntah berlebihan 

o

o

 

o

44

Demam Janin tidak bergerak sebanyak biasanya Pemberian makanan bayi, air susu ibu (ASI) eksklusif, dan inisiasi menyusu dini (IMD).


o

o

o

o o

Catatan: Konseling pemberian makanan bayi sebaiknya dimulai sejak usia kehamilan 12 minggu dan dimantapkan sebelum kehamilan 34 minggu. Penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan janin misalnya hipertensi, TBC, HIV, serta infeksi menular seksual lainnya. Perlunya menghentikan kebiasaan yang berisiko bagi kesehatan, seperti merokok dan minum alkohol. Program KB terutama penggunaan kontrasepsi pascasalin Informasi terkait kekerasan terhadap perempuan Kesehatan ibu termasuk kebersihan, aktivitas, dan nutrisi  Menjaga kebersihan tubuh dengan mandi teratur dua kali sehari, mengganti pakaian dalam yang bersih dan kering, dan membasuh vagina  Minum cukup cairan  Peningkatan konsumsi makanan hingga 300

 

kalori/hari dari menu seimbang. Contoh: nasi tim dari 4 sendok makan beras, ½ pasang hati ayam, 1 potong tahu, wortel parut, bayam, 1 sendok teh minyak goreng, dan 400 ml air. Latihan fisik normal tidak berlebihan, istirahat jika lelah. Hubungan suami-istri boleh dilanjutkan selama kehamilan (dianjurkan memakai kondom)

Dalam berkomunikasi dengan ibu, memegang prinsip-prinsip berikut ini: • •

•

tenaga

kesehatan

perlu

Buat ibu merasa nyaman dan diterima dengan baik. Bersikap ramah, senantiasa menghargai, dan tidak menghakimi. Gunakan bahasa yang mudah dimengerti dan sederhana.


45

•

•

•

•

•

• •

•

•

Setiap kali hendak melakukan pemeriksaan atau prosedur/tindakan klinis, minta persetujuan dari ibu dan jelaskan prosedur yang akan dilakukan. Rangkum informasi-informasi yang penting termasuk informasi mengenai hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pengobatan. Pastikan ibu mengerti tanda-tanda bahaya/kegawatdaruratan, instruksi pengobatan, dan kapan ia harus kembali berobat atau memeriksakan diri. Minta ibu mengulangi informasi tersebut, atau mendemonstrasikan instruksi pengobatan. Lakukan konseling, anamnesis, maupun pemeriksaan di ruang yang pribadi dan tertutup dari pandangan orang lain. Pastikan bahwa ketika berbicara mengenai hal yang sensitif/pribadi, tidak ada orang lain yang dapat mendengar pembicaraan tersebut. Minta persetujuan ibu sebelum berbicara dengan keluarganya. Jangan membahas rahasia ibu dengan rekan kerja ataupun pihak lain. Pastikan semua catatan sudah dilengkapi dan tersimpan dengan rapi serta terjaga kerahasiaannya. Batasi akses ke dokumen-dokumen yang memuat informasi terkait ibu hanya kepada tenaga kesehatan yang berkepentingan.

Konseling merupakan proses interaktif antara tenaga kesehatan dan ibu serta keluarganya. Selama proses tersebut, tenaga kesehatan mendorong ibu untuk saling bertukar informasi dan memberikan dukungan dalam perencanaan atau pengambilan keputusan serta tindakan yang dapat meningkatkan kesehatan ibu.

Langkah-Langkah Konseling 1. Ajukan pertanyaan-pertanyaan untuk mengerti situasi ibu dan latar belakangnya. Lakukan klarifikasi bila diperlukan dan jangan menghakimi.

46


2.

3.

4. 5.

6. 7. 8.

Identifikasi kebutuhan ibu, masalah ibu, dan informasi yang belum diketahui ibu. Pelajari setiap masalah yang ada serta dampaknya terhadap berbagai pihak (ibu, suami, keluarga, komunitas, tenaga kesehatan, dan sebagainya). Tanyakan pendapat ibu mengenai solusi alternatif apa yang dapat dilakukan untuk meyelesaikan masalah yang ia hadapi. Identifikasi kebutuhan ibu terhadap informasi, sumber daya, atau dukungan lain untuk memecahkan masalahnya. Susun prioritas solusi dengan membahas keuntungan dan kerugian dari berbagai alternatif pemecahan masalah bersama ibu. Minta ibu untuk menentukan solusi apa yang paling memungkinkan untuk mengatasi masalahnya. Buatlah rencana tindak lanjut bersama. Evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut tersebut pada pertemuan konseling berikutnya.

Pencegahan Infeksi Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan tenaga kesehatan untuk mencegah penularan penyakit dari atau kepada pasien di fasilitas kesehatan. Menjaga Kebersihan Tangan Jaga agar kuku jari-jari tangan tetap pendek. Tutup luka di tangan dengan bahan kedap air. Selalu bersihkan tangan pada situasi-situasi berikut ini: o Sebelum dan sesudah menyentuh pasien. o Sebelum memegang alat/instrumen invasif, baik ketika • • •

o

mengenakan sarung tangan maupun tidak. Setelah kontak dengan cairan tubuh atau ekskresi, membran mukosa, kulit yang tidak intak, atau kasa penutup luka.


47

Ketika berpindah dari satu bagian tubuh yang terkontaminasi ke bagian tubuh lain dari pasien yang sama. o Setelah kontak dengan permukaan objek yang bersentuhan dengan pasien (termasuk peralatan medis). o Setelah melepas sarung tangan (steril maupun nonsteril). Jika tangan tidak terlihat kotor, gunakan pembersih tangan berbahan dasar alkohol (alcohol-based handrub). Jika tangan tidak terlihat kotor namun pembersih tangan berbahan dasar alkohol tidak tersedia, cucilah tangan dengan sabun dan air bersih mengalir. Jika tangan terlihat kotor, atau bila terkena darah/cairan tubuh, atau setelah menggunakan toilet, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir. Cuci tangan juga dianjurkan bila dicurigai ada paparan terhadap patogen berspora, misalnya pada wabah Clostridium difficile. Lakukan teknik mencuci tangan sesuai selama 40-60 detik (lihat Lampiran 7). o

•

•

•

•

48

Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makanan, bersihkan tangan dengan pembersih tangan berbahan dasar alkohol atau cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir. Bila di fasilitas kesehatan tidak tersedia keran dengan air bersih mengalir, letakkan ember berisi air bersih di tempat yang cukup tinggi dan berikan keran di dasar ember sehingga air bisa mengalir keluar untuk cuci tangan.


Penanganan Kehamilan lewat waktu Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Namun sekitar 4 - 14 % atau ratarata 10 % kehamilan akan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Kehamilan Lewat Bulan, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy, postdate / pos datisme atau postmaturitas adalah : Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih , dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term adalah menentukan tingkat kesejahteraan janin dan merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara mengakhiri kehamilan lewat waktu (lampiran 8) • Pastikan umur kehamilan dengan melihat HTA dan pemeriksaan USG. Ibu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas •

•

•

•

dengan perkiraan sudah aterm ditangani dengan melakukan NST setiap minggu dan penilaian volume air ketuban. Pasien dengan AFI ≤ 5 cm atau dengan keluhan gerak anak menurun dilakukan induksi persalinan. Jika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti, pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai sejak umur kehamilan 41 minggu. NST dilakukan 2 kali seminggu, dan USG dilakukan 2 kali seminggu. Induksi dilakukan pada usia kehamilan 42 minggu, dengan mempertimbangkan kesejahteraan janin dan kondisi serviks (Pelvik skor). Cara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skore (PS).

Umur kehamilan antara 41 - <42 minggu: 1. Bila kesejahteraan janin baik (USG dan NST normal).


49

a. Dilakukan konseling induksi atau diunggu sampai UK 42 minggu. b. Striping membran amnion. 2.

o

3.

Bila kesejahteraan janin mencurigakan : a. PS lebih atau sama dengan 5 : • Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG). Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, • persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC). b. PS kurang dari 5 dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya : Bila hasilnya tetap mencurigakan, dilakukan • oxytocin chalenge test (OCT) : Bila hasil pemeriksaan OCT (+) dilakukan SC o Bila hasil pemeriksaan OCT (-)dilakukan pemeriksaan serial sampai 42 minggu /PS lebih dari 5 Bila hasil pemeriksaan OCT meragukan/ o tidak memuaskan dilakukan pemeriksaan OCT ulangan keesokan harinya Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC.

Umur kehamilan ≥ 42 minggu: 1. Bila kesejahteraan janin baik (USG danNST normal). a. PS baik > 5, dilakukan induksi dengan infus oxytosin drip. b. PS kurang dari 5, dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam. 2. Bila kesejahteraan janin mencurigakan : a. PS lebih atau sama dengan 5 : • Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG). Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, •

50


persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC). b. PS kurang dari 5 : • Dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam, dan pemantauan KTG. Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, • persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC). 3. Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC Kehamilan dengan preeklampsia, PJT dan diabetes melitus gestasi tidak boleh dibiarkan sampai melebihi 40 minggu.

Gizi dan Makanan Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan • gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada • trimester kedua dan ketiga. Pada kasus-kasus khusus seperti DM, Liver dan Ginjal disarankan konsul ke bagian gizi. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama • kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal. Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi • sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba neuralis. • Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari. •

Suplementasi besi pranatal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk.


51

•

Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama, dan diulang pada umur kehamilan 32-34 minggu.

Tabel 13. suplemen ibu hamil dan rekomendasinya Suplemen Rekomendasi Level Keterangan Kalsium

Asam folat

Rekomendasi asupan harian 1000 sampai 1300 mg per hari Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi

A

Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

A

Suplementasi mencegah defek tuba neuralis

AKG (Angka

B

Defisiensi folat

Kecukupan Gizi) adalah 600 mcg per hari

52


berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan

abortus spontan

Besi

Vitamin D

Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu.

B

Ibu hamil harus mendapat suplementasi besi 30 mg per hari Suplementasi vitamin D dapat

C

dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)

Kode A

C

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR

Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal

C

Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

Tabel 14. Kriteria Evidence base medicine Kualitas Definisi eviden High Evaluasi Multiple terhadap populasi, data berasal dari multiple randomized clinical trial (RCT) atau meta analisa


53

B

Moderate

C

Low

Evaluasi terhadap populasi terbatas, data terdiri dari Single randomized clinical trial (RCT) atau Non-randomized studies Evaluasi terhadap populasiterbatas, data berasal dari konsensus, opini expert, studi kasus.

Gaya Hidup Olahraga Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah • bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil. Untuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan • pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, • memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung • (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi). • Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi. Perjalanan •

54

Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalanjalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.


Hubungan seksual Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran • kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma • berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi.

Masalah Terbang

Menyusui

Olahraga

Perawatan rambut

Tabel 15. Permasalahan ibu hamil sehari hari Rekomendasi Level Keterangan Menaiki pesawat udara aman C untuk ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan C Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena Menyusui terbaik untuk bayi. B Menyusui kontraindikasi pada HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu B Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui Ibu hamil harus menghindari C olahraga yang berisiko jatuh atau membahayakan perut. Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan

C C


55

Berendam air panas dan sauna

Persalinan

Obat bebas dan herbal

Seks

Alkohol

terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama

Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol

B B

C

C

B

B

B Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak

56


Risiko yang berhubung an dengan pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien.

Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu

minumalkohol

Napza

Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin

C

C

Merokok

Bekerja

Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok

Bekerja dengan berdiri cukup lama (8jam) dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

A

hamildan morbiditas bayinya Ibu hamil dengan ketergantungan obat sering memerlukan intervensi khusus

Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo non efektif untuk menurunkan BBLR

B

Seringkali informasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan tidak diterapkan atau digunakan oleh ibu karena tidak dimengerti atau tidak sesuai dengan kondisi ataupun kebutuhan mereka. Hal ini dapat terjadi karena komunikasi yang terjadi antara tenaga kesehatan dan ibu terjadi hanya satu arah sehingga ibu tidak mendapatkan dukungan yang cukup untuk menerapkan informasi tersebut.


57

Sistem rujukan Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko tinggi merupakan komponen yang penting dalam sistem pelayanan kesehatan maternal. Dengan memahami sistem dan cara rujukan yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat memperbaiki kualitas pelayanan pasien.

Indikasi Dan Kontraindikasi Secara umum, rujukan dilakukan apabila tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas kesehatan tidak mampu menatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi. Dalam pelayanan kesehatan maternal dan pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk ibu hamil, yaitu ibu dan/atau janin yang dikandungnya. Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil dibedakan menjadi: • Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan sesegera mungkin karena berhubungan dengan kondisi kegawatdaruratan yang mendesak. • Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan persiapan yang lebih panjang ketika keadaan umum ibu masih relatif lebih baik, misalnya di masa antenatal atau awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko komplikasi. Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan pilihan modalitas transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan aman bagi pasien. Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila: • Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan

58


•

• • •

Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus memburuk Persalinan sudah akan terjadi Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat menemani Kondisi cuaca atau modalitas transportasi membahayakan

Perencanaan Rujukan Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya, karena rujukan harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau keluarganya. Tenaga kesehatan perlu memberikan kesempatan, apabila situasi memungkinkan, untuk menjawab pertimbangan dan pertanyaan ibu serta keluarganya. Beberapa hal yang disampaikan sebaiknya meliputi: Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan • Alasan untuk merujuk ibu • Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan • Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan • Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang • dibutuhkan untuk merujuk Tujuan rujukan • Modalitas dan cara transportasi yang digunakan • Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu • Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/ pusat • layanan kesehatan yang dituju Perkiraan lamanya waktu perawatan • Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen • kelengkapan untuk BPJS, Jamkesmas, atau asuransi kesehatan lainnya) • Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan menggunakan modalitas transportasi lain Pilihan akomodasi untuk keluarga • Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan sampaikan kepada tenaga kesehatan yang akan menerima pasien hal-hal berikut ini: Pelayanan Antenatal Terfokus

59

• • •

• •

Indikasi rujukan Kondisi ibu dan janin Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi lingkungan dan cuaca menuju tujuan rujukan) Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan sebelum transportasi, berdasarkan pengalaman rujukan sebelumnya

pengalaman-

Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan menerima pasien adalah: Nama pasien • Nama tenaga kesehatan yang merujuk • Indikasi rujukan • Kondisi ibu dan janin • Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya • • Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien Saat berkomunikasi lewat telepon, pastikan hal-hal tersebut telah dicatat dan diketahui oleh tenaga kesehatan dipusat layanan kesehatan yang akan menerima pasien. Lengkapi dan kirimlah berkas-berkas berikut ini (Secara langsung ataupun melalui faksimili) sesegera mungkin: Formulir rujukan pasien (minimal berisi identitas ibu, hasil • pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi yang telah diberikan, tujuan rujukan, serta nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang memberipelayanan) Fotokopi rekam medis kunjungan antenatal • Fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan kondisi saat • ini Hasil pemeriksaan penunjang berkas-berkas lain untuk • pembiayaan menggunakan jaminan kesehatan

60


Pastikan ibu yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi. Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena dengan kanul berukuran 16 atau 18. Mulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai indikasi segera setelah berdiskusi dengan tenaga kesehatan ditujuan rujukan. Semua resusitasi, penanganan kegawatdaruratan dilakukan sebelum memindahkan pasien. Periksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan digunakan untuk merujuk, dengan mempertimbangkan juga kemungkinan yang dapat terjadi selama transportasi. Selalu siap sedia untuk kemungkinan terburuk. Nilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk, meliputi: Keadaan umum pasien • Tanda vital (Nadi, Tekanan darah, Suhu, Pernafasan) • Denyut jantung janin • Presentasi • Dilatasi serviks • • Letak janin Kondisi ketuban • Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi, durasi • Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir

Perlengkapan Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang digunakan untuk proses rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria: Akurat • Ringan, kecil, dan mudah dibawa • • Berkualitas dan berfungsi baik Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat • percepatan dan getaran Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa • kehilangan akurasinya


61

•

•

Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika digunakan dalam Pesawat terbang Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu sumber Listrik kendaraan

Forum konsultasi ADACS (Antenatal diagnosis and counselling service) ADACS adalah pertemuan multi disiplin yang bertujuan untuk melakukan diagnosis dini kelainan bawaan janin dan manajemennya, pelayanan ini relatif baru dan merupakan pelayanan yang pertama dan satu satunya di Bali dan dikembangan oleh HKFM Denpasar. forum konsultasi ADACS terdiri dari kelompok multidisiplin profesional di lingkungan yang meliputi Dokter Obstetri konsultan fetomaternal, pediatri konsultan neonatologis, bedah anak, anesthesia osbtetri dan konsultan Intensif care serta para profesional yang mungkin terlibat didalamnya dengan menekankan pada isu-isu yang berkaitan dengan konseling pra-kehamilan, diagnosis kelainan bawaan janin dan pengelolaannya, termasuk semua aspek etik dan medikolegal. Pertemuan mingguan yang diadakan ini akan membahas kasus yang ada dari semua senter kesehatan di Bali dan jika memungkinkan disajikan ke dalam grup ADACS baik secara langsung atau menggunakan fasilitas teleconference ke senter BIDIC RSAB Harapan Kita atau The Women's and Children's antenatal diagnosis and counselling service (ADACS) yang berbasis di Adelaide South Australia yang merupakan mitra keja HKFM Denpasar.

Untuk memudahkan dan meminimalkan resiko dalam perjalanan rujukan, keperluan untuk merujuk ibu dapat diringkas menjadi BAKSOKU (Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, dan Uang)

62


Lampiran & Form ANC Terfokus Lampiran 1. langkah pemeriksaan payudara sendiri

Berbaring dan letakkan lengan kiri dibawah kepala, gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri. Dengan menggunakan 3 jari lakukan gerakan melingkar. Lakukan sebaliknya

Lihat payudara di depan cermin dengan posisi tangan di pinggang, perhatikan apakah bentuknya simtris, apakah tampak benjolan dan bengkak atau tampak dim lin

Angkat salah satu lengan kemudian raba dibawah lengan

ada kulit Remas puting susu dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari apakah teraba ben jolan disekitarnya


63

Lampiran 2. Formula Taksiran berat janin (Johnson – Tausak) & Kurva pertumbuhan janin

TBJ (taksiran berat janin) = (tinggi fundus uteri (cm) – N ) x 155 gram. Keterangan : N= 13 bila kepala belum melewati pintu atas panggul N= 12 bila kepala masih berada di atas spina iskiadika N= 11 bila kepala masih berada di bawah spina isk iadika

Kurva pertumbuhan berat badan janin terhadap usia kehamilan

64


Lampiran 3. Bagan alur pelaksanaan TIPK pada ibu hamil Untuk ibu hamil dengan faktor risiko yang hasil tesnya indeterminate, tes diagnostik HIV dapat diulang dengan bahan baru yang diambil minimal 14 hari setelah yang pertama dan setidaknya tes ulang menjelang Persalinan (32-36 mingg u).


65

Lampiran 4. Bagan alur penanganan pasien hamil de ngan HIV

66


Lampiran 5. Bagan alur skrining sifilis pada ibu hamil

Diagnosis definitif untuk stadium primer: • Pemeriksaan serum lesi dengan metode ruang gelap (darkfield examination) Pemeriksaan treponemal: fluorescent treponemal • antibody absorption tests (FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP), T. pallidum passive particle agglutination (TPPA), atau T. pallidum hemoagglutination (TPHA).


67

Lampiran 6. Bagan alur skrining DMG pada ibu hamil

68


Lampiran 7 Langkah-langkah mencuci tangan yang benar


69

Lampiran 8. Bagan Alur Penanganan kehamilan lewat wakt u

70


Lampiran 9. Bagan Alur Skrining Preeklampsia Identifikasi Faktor resiko PE

I r e t s e m e ris T

II r e t s e m e s ir T

I Ir e t s e m e s ir T

Resiko(+)

Resiko(-)

Hematologi rutin Urinalias

Dopper arteri uterina

Notching(+)

Notching(-)

Aspirin 80mg/hari

Pantau tekanan darah dan proteunuria

Preeklampsia

Bukan Preeklampsia


71

PELAYANAN ANTENATAL TERFOKUS “FOUR BASIC NEEDS” 1.Pencegahan/Promosi Kesehatan, 2. Deteksi dan penanganan penyakit dasar, 3. Deteksi didni dan penanganan komplikasi dan 4.Persiapan persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi

PAKET KUNJUNGAN I (8-13 MINGGU) Tujuan

1. Penapisan, pencegahan penyakit dan pengobatan dini serta menilai kesehatan ibu 2. Deteksi dan tatalaksana kondisi penyakit sebelum hamil 3. Melaksanakan edukasi dan konseling 4. Memastikan umur kehamilan

72

PAKET KUNJUNGAN II (14-24 MINGGU)

PAKET KUNJUNGAN PAKET KUNJUNGAN III ( 24-2 8 MINGG U ) IV ( 28-34 MIN GGU)

1. Deteksi dan penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan 2. Menilai kesehatan ibu dan janin, memprediksi dan mencegah terjadinya Preeklamsia dan prematuritas, mengkoreksi anemia, menangani kelainan medis yang muncul 3. Melaksanakan

1. Deteksi dan penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan 2. Menilai kesehatan ibu dan janin, deteksi adanya preeklamsia, anemia, komplikasi medis, prematuritas 3. Perencanaan kesiagaan terhadap kegawat daruratan


1. Deteksi dan penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan 2. Menilai kesehatan ibu dan janin, deteksi adanya preeklamsia, anemia, komplikasi medis, prematuritas 3. Perencanaan persalinan dan kesiagaan terhadap

PAKET KUNJUNGAN V ( 34-40 M INGGU ) 1. Deteksi dan penanganan komplikasi kehamilan dan persalinan 2. Menilai kesehatan ibu dan janin, deteksi adanya preeklamsia, anemia, komplikasi medis, prematuritas 3. Perencanaan persalinan dan kesiagaan terhadap kegawat

edukasi dan konseling

Anamnesis terarah

1. Memastikan dukungan suami/keluarga pada kehamilan 2. Eksplorasi dan hitung umur

1. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kelainan medis yang didapatkan pada

1. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kelainan medis yang didapatkan pada

kegawat daruratan (mode and timing of delivery, edukasi dan konseling) 1. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kelainan medis yang didapatkan

kehamilan dan taksiran persalinan (dating pregnancy) 3. Eksplorasi riwayat pengobatan/pen anganan penyakit sebelum hamil

kunjungan sebelumnya 2. Keluhan yang berhubungan dengan kehamilan (sesak nafas, demam, batuk lama, gerakan anak, perdarahan, keluar air dari

kunjungan sebelumnya 2. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kehamilan (sesak nafas, gerakan anak, perdarahan, keluar air dari vagina, nyeri

2. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kehamilan(sesak nafas, gerakan anak, perdarahan, keluar air dari vagina, nyeri perut, sakit

daruratan (mode and timing of delivery, edukasi dan konseling) 1. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kelainan medis yang didapatkan 2. Tanyakan keluhan yang berhubungan dengan kehamilan(sesak nafas, gerakan anak, perdarahan, keluar air dari vagina, nyeri perut, sakit


73

(asma, jantung/ hipertensi, DM, ginjal, hati, HIV, TB, Alergi obat/ makanan, Thalasemia, Malaria, Epilepsi, Psikiatri, Obat yang rutin diminum, Status Imunisasi TT,

vagina, nyeri perut, sakit kepala, dll)

Riwayat Transfusi, dll) 4. Eksplorasi riwayat kehamilan/persa linan sebelumnya (abortus ,prematuritas, postdate, kehamilan

74


perut, sakit kepala, dll)

kepala, dll)

kepala, dll)

ganda, kehamilan makrosomia, IUFD, kelainan bawaan, partus lama, FE/VaE, Kuretase, SC (Corpore/ LSCS), Preeclampsia, perdarahan antepartum/ intrapartum postpartum. dan 5. Riwayat kehamilan yang sekarang : HPHT, TP, Perdarahan, Mual/muntah, pemakaian obat


75

Pemeriksaan Fisik Umum dan Obstetrik

Tekanan darah, nadi, respirasi, Temperatur, Berat Badan, Tinggi Badan, Indeks Masa Tubuh (IMT), payudara, Jantung, Paru, Abdomen (adneksa) Pemeriksaan dalam (menilai masalah pada organ genitalia:

Tekanan darah, nadi, respirasi, temperatur, Berat Badan, tanda klinis anemia , Jantung, paru, tinggi fundus uteri (fetal growth), DJJ, ekstremitas (odema), pemeriksaan fisik lain yg terkait dengan

Tekanan darah, nadi, Respirasi, Temperatur, Berat Badan, tanda klinis anemia, Jantung/Paru, edema, Tinggi fundus Uteri (fetal growth), DJJ, ekstremitas (odema), pemeriksaan fisik lain

Tekanan darah, nadi, Respirasi, Temperatur, Berat Badan, tanda klinis anemia, Jantung/Paru, edema , Tinggi fundus Uteri (fetal growth), DJJ , presentasi bayi, ekstremitas (odema),

Tekanan darah, nadi, Respirasi, temperatur, Berat Badan, tanda klinis anemia, Jantung/Paru, edema , Tinggi fundus uteri, DJJ, Uteri (fetal growth), presentasi bayi, pemeriksaan

vagina, cerviks, bartholin, kelenjar skene, dan uretra), ekstremitas

hasil pemeriksaan sebelumnya

yg terkait dengan hasil pemeriksaan sebelumnya

pemeriksaan fisik lain yg terkait dengan hasil pemeriksaan sebelumnya

kapasitas panggul, ekstremitas (odema ), pemeriksaan fisik lain yg terkait dengan hasil pemeriksaan sebelumnya

1. Laboratorium a) UL Ulangan, Kultur (indikasi) b) Penapisan DMG

1.Laboratorium a)DL b) Penapisan DMG

1. Laboratorium a) Pemeriksaan CD4 dan viral load (pada ibu dengan

1. Laboratorium a) Pemeriksaan CD4 dan viral load (pada ibu dengan

Penapisan dan 1. Laboratorium pemeriksaan a) Panel anemia, penunjang fungsi ginjal, fungsi hati, golongan

76


darah dan Rh, Pemeriksaan HbsAG, HIV-TIPK, darah Mal (atas indikasi), BTA (atas indikasi), Sifilis (atas indikasi), Urine Lengkap (bakteriuria, proteinuria), Kultur Urine b) (indikasi) Skrining DMG untuk yang beresiko 2. Ultrasound a) Pemeriksaan USG Level I : memastikan adanya kehamilan, lokasi kehamilan,

untuk yang beresiko c) Penapisan PE dan Prematuritas (Indkasi Faktor risiko Prematur) 2. Ultrasound a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Volume air ketuban, Growth and Fetal Wellbeing, Plasenta, panjang serviks dan deteksi abnormalitas tali pusat b) Pemeriksaan USG Level II : Fetal anomalic Scanning, Doppler study

2. Ultrasound a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Fetal Growth and Wellbeing, Volume air ketuban, Plasenta, serviks dan tali pusat b) Pemeriksaan USG Level II: Fetal anomalic Scanning, Doppler study c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya tergantung kondisi/kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan sebelumnya

HIV)

HIV)

2. Ultrasound a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Fetal Growth and Wellbeing,Volume air ketuban,Plasenta,serviks

2. Ultrasound a) Pemeriksaan USG Level I : Usia Gestasi, Fetal Growth and Wellbeing,Volume air ketuban,Plasenta,serviks

tali pusatUSG b) dan Pemeriksaan Level II: Fetal anomali Scanning, Doppler study c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya tergantung kondisi/kelainan yang ditemukan

tali pusatUSG b) dan Pemeriksaan Level II: Fetal anomalic Scanning, Doppler study c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya tergantung kondisi/kelainan


77

78

usia kehamilan dan taksiran persalian, janin hidup/mati, fetus, diagnosis penyakit tropoblas, evaluasi uterus, struktur adneksa dan kavum douglasi b) Pemeriksaan USG Level II (targeted

(penapisan PE, IUGR), Pemeriksaan lainya tergantung dari hasil pemeriksaan pada kunjungan sebelumnya c) Intervensi USG : Pemeriksaan /intervensi lainnya

Asessment ): deteksi perkiraan kegagalan kehamilan, jumlah korionisitas/amnio nisitas, NT pada 11-13 minggu, Doppler study (Skrining Preeklampsia)

tergantung kondisi/kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan sebelumnya


pada pemeriksaan sebelumnya

yang ditemukan pada pemeriksaan sebelumnya

Pengobatan/ intervensi

1. 2. 3. 4.

Koreksi anemi Terapi ARV Terapi bakteriuria Pengobatan penyakit sebelum hamil

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Koreksi anemia Terapi ARV Terapi bakteriuria Aspirin dan Kalsium pada yang ditemukan persisten notching pada doppler a.uterina.

1. Koreksi anemia 2. Terapi ARV 3. Terapi bakateriuria 4. Aspirin dan Kalsium pada yang ditemukan persisten notching pada doppler a.uterina 5. Senam hamil

Senam hamil Terapi dan intervensi tergantung dari masalah medis ibu dan janin yang ditemukan pada kunjungan sebelumnya

6. Terapi dan intervensi tergantung dari masalah medis ibu dan janin yang ditemukan pada kunjungan sebelumnya

1. 2. 3. 4.

Koreksi anemia Terapi ARV Terapi bakteriuria Aspirin dan Kalsium pada yang ditemukan persisten notching pada doppler a.uterina. 5. Senam hamil 6. Terapi dan intervensi tergantung dari masalah medis ibu dan janin yang ditemukan pada kunjungan sebelumnya

1. 2. 3. 4.

Koreksi anemia Terapi ARV Terapi bakteriuria Aspirin dan Kalsium pada yang ditemukan persisten notching pada doppler a.uterina. 5. Senam hamil 6. Terapi dan intervensi tergantung dari masalah medisibu dan janin yang ditemukan pada kunjungan sebelumnya


79

Preventif

1. Pemberian asam folat 400 µgram/hari sampai umur kehamilan 12 minggu 2. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT1,TT2) sesuai ketentuan.

1. Tablet besi dan asam folat 2. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT1,TT2) sesuai ketentuan. 3. Pemberian tablet calcium 4. Pemberian tablet DHA

1. Tablet besi dan asam folat 2. Imunisasi Tetanus Toksoid (TT1,TT2) sesuai ketentuan. 3. Pemberian anti- D globulin. pada ibu rhesus (-) (UK 28 minggu) 4. Pemberian tablet calcium

1. Tablet besi dan asam folat 2. Pemberian tablet calcium 3. Pemberian tablet DHA

1. Tablet besi dan asam folat 2. Pemberian tablet calcium 3. Pemberian tablet DHA

1. Edukasi tanda bahaya, perdarahan,nyeri perut 2. Kesiapan persalinan/ kegawatdaruratan 3. Cara Persalinan

1. Edukasi tanda bahaya, perdarahan,nyeri perut 2. Kesiapan persalinan/ kegawatdarurata n

5. Pemberian tablet DHA Edukasi & konseling

1. Edukasi tandatanda bahaya (perdarahan, mual yang berlebihan, nyeri perut) 2. Konseling Nutrisi, obat/

80

1. Edukasi tanda bahaya, perdarahan, nyeri perut 2. Kesiapan persalinan/ kegawat daruratan


1. Edukasi tanda bahaya, perdarahan,nyeri perut 2. Kesiapan persalinan/ kegawatdarurata n

bahan berbahaya, aktifitas sehari hari . 3. Kesiapan menghadapi persalinan (tempat, kapan, biaya) dan kesiagaan menghadapi

3. Edukasi tandatanda bahaya (perdarahan, mual yang berlebihan, nyeri perut) 4. Konseling Nutrisi, obat/ bahan berbahaya, aktifitas sehari hari

3. Cara persalinan 4. Konseling Nutrisi, obat/bahan berbahaya, aktifitas sehari hari . 5. Kesiapan menghadapi persalinan (tempat, kapan, biaya) dan

4. Konseling Nutrisi, obat/bahan berbahaya, aktifitas sehari hari. 5. Kesiapan menghadapi persalinan (tempat, kapan, biaya) dan kesiagaan

3. Cara Persalinan 4. Konseling Nutrisi, obat/bahan berbahaya, aktifitas sehari hari. 5. Kesiapan menghadapi persalinan (tempat, kapan, biaya) dan

gawat darurat 4. Penjadwalan kunjungan berikutnya

5. Kesiapan menghadapi persalinan (tempat, kapan, biaya) dan kesiagaan menghadapi gawat darurat. 6. Penjadwalan kunjungan berikutnya

kesiagaan menghadapi gawat darurat. 6. Penjadwalan kunjungan berikutnya

menghadapi gawat darurat. 6. Penjadwalan kunjungan berikutnya

kesiagaan menghadapi gawat darurat. 6. Penjadwalan kunjungan berikutnya


81

Tempat Fasilitas kesehatan Pelayanan dan primer, Sekunder Rujukan dan Tersier (Forum Konsultasi ADACs)

Fasilitas kesehatan primer, Sekunder dan Tersier (Forum Konsultasi ADACs)

Fasilitas Kesehatan Primer, sekunder dan tersier (Forum Konsultasi ADACS)

Fasilitas kesehatan primer, sekunder dan tersier (Forum Konsultasi ADACS)

Fasilitas kesehatan primer, sekunder dan tersier (Forum Konsultasi ADACS)

Kriteria merujuk

Semua kehamilan dengan komplikasi dan kelainan medis, USG level I di Fasilitas kesehatan sekunder,USG Level II

Semua kehamilan dengan kelainan medis, komplikasi kehamilan/ persalinan/ nifas. Ditemukan

Semua kehamilan dengan kelainan medis,komplikasi kehamilan/ persalian/ nifas, Ditemukan

Semua Kehamilan dengan kelainan medis,komplikasi kehamilan/ persalinan/ nifas, ditemukan

Semua Kehamilan dengan kelainan medis,komplikasi kehamilan/ persalinan/ nifas, ditemukan

di Fasilitas kesehatan Tersier atau tidak sesuai dengan kriteria ANC terfokus

preeklamsia/ risiko preeklamsia yang bermakna, USG level I di Fasilitas Kesehatan Sekunder,USG level II di Fasilitas kesehatan tersier atau tidak sesuai dengan kriteria ANC terfokus

preeklamsia/ risiko preeklamsia yang bermakna, USG Level I di Fasilitas Kesehatan Sekunder dan USG Level II di fasilitas kesehatan tersier atau tidak sesuai dengan kriteria ANC terfokus

preeklamsia/ risiko preeklamsia yang bremakna, USG Level I di Fasilitas Kesehatan Sekunder dan USG Level II di Fasilitas kesehatan tersier atau tidak sesuai dengan kriteria ANC terfokus

preeklamsia/ risiko preeklamsia yang bermakna, USG Level I di Fasilitas Kesehatan Sekunder dan USG Level II di Fasilitas kesehatan tersier atau tidak sesuai dengan kriteria ANC terfokus

82


Catatan:

Paket kunjungan ditentukan berdasarkan usia kehamilan pasien saat kunjungan dilakukan, dan pelayanan antenatal yang diberikan sesuai dengan paket tersebut dan paket sebelumnya (jika kunjungan s ebelumnya terlewatkan)

Antenatal Care terfokus harus memenuhi syarat : 1) Umur kehamilan pada saat datang pertama kali < 14 minggu, 2) mendapatkan pelayanan sesuai 4 kebutuhan dasar ,3) jumlah kunjungan minimal 5 kali yaitu satu kali di trimester I , dua kali di trimester II dan dua kali di trimester III


83

*Dikerjakan atas indikasi

84




85


86




87


88



89

Kepustakaan

1. Akkerman D, Cleland L, Croft G, et al, Routine Prenatal, in Institute for Clinical Systeme Improvement, Health Care Guideline, fifteenth ed. July 2012. 2. Anonim, Group Health, Prenatal care, Screening and testing Guideline, June 2012. 3. Anonim, NICE Clinical Guideline, Antenatal Care , Routine care for Healthy Pregnant Woman, Clinical Guideline March 2008. 4. Child Health Research Project. 1999. Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Child Health Research Project. 1999.

5. 6.

7.

8.

Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Special Report, vol.3, no.1. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005. deGraft-Johnson Jetal. 2005. Household-to-Hospital Continuum of Maternal and New born Care. ACCESS Program:Baltimore, MD. Family Care International. 1998. Every Pregnancy Faces Risks. Safe Motherhood Fact Sheet. Family Care International:NewYork. Gere in Netal. 2003. A framework for a new approach to

antenatal care. International Journal of Gynecology and Obstetrics 80(2):175–182. 9. GloydS,Chair Sand Mercer M A. 2001. Antenatal syphilis insub-Saharan Africa: Missed opportunities for mortality reduction.Health Policy and Planning16(1):29–34.

90


10. JHPIEGO/Maternal and Neonatal Health Program. 2001. Focused Antenatal Care: Planning and Providing Care during Pregnancy. JHPIEGO: Baltimore,MD. 11. JHPIEGO/Maternal and Neonatal Health Program. 2004. Behavior Change Interventions for Safe Motherhood: Common Problems, Unique Solutions. The MNH Program Experience. JHPIEGO: Baltimore,MD. 12. Karkata K, M, Ed. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri, Himpunan Kedokteran Fetomaternal, Pelawasari, 2012, h.131. 13. Kasongo Project Team. 1984. Antenatal screening for fetopelvic dystocias:A cost effective approach to the choice of simple indicators for use by auxiliary personnel. Journal of Tropical Medicine and Hygiene 87(4):173–183. 14. Kementrian Kesehatan Indonesia.2013. Buku Saku pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. 15. Kementrian Kesehatan Indonesia. 2013. Modul pelatihan Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) bagi petugas Kesehatan. 16. KinzieBand Gomez P. 2004. Basic Maternal and Newborn Care: A Guide for Skilled Providers. JHPIEGO/MNHProgram: Baltimore,MD. 17. Kypros A, Nicolaides, A model for a new pyramide of prenatal care based on the 11 to 13 week’s assessment, Wiley online Library, DOI: 10.1002/pd.2685, 2011. 18. Lilford R J and Chard T. 1983. Problems and pitfall s of risk assessment in antenatal care. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 90:507–510. 19. LINKAGES Project. 2000. Maternal Nutrition: Issues and Interventions. Acomputer based slide presentation for advancing maternal nutrition. Academy for Educational Development: Washington,D.C.


91

20. Maine D. 1991. Safe Motherhood Programs: Options and Issues. Center for Population and Family Health. ColumbiaUniversity: NewYork. 21. McDonagh M. 1996. Is antenatal care effective in reducing maternal morbidity and mortality? Health Policy and Planning11(1):1–15. 22. Munjanja S P, Lindmark Gand N yströmL. 1996. Randomised controlled trial of areduced visits programme of antenatal care in Harare, Zimbabwe. TheLancet 348(9024): 364–369. 23. United Nations Children’s Fund (UNICEF).2002. UNICEF hails global progress to wards elimination of maternal and neonatal tetanus. Pressrelease, 17April. UNICEF: NewYork/ Geneva. 24. USAID. 2007. FOCUSED ANTENATAL CARE: Providing integrated individualized care during pregnancy Antenatal care provides a key entry point for a broad range of health promotion and preventive health services. It is an essential link in the household-to-hospital continuum of care. Access to clinical and community maternal, neonatal and women’s health services. 25. Vanneste A Metal. 2000. Prenatal screening in rural Bangladesh:From prediction to care.Health Policy and Planning 15 (1): 1–10. 26. Villar J and Bergsjo P. 1997. Scientiﬁc basis for the content of routine antenatalcare. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 76(1):1–14. 27. Villar Jetal. 2001. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care.The Lancet 357(9268) :1551 –1564. 28. VillarJandBergsjoP.2003.WHOAntenatalCareRandomizedTri al:ManualfortheImplementationoftheNewModel.WHO/RHR /01.30.WHO:Geneva. 29. World Health Organization (WHO) / United Nations Children’s Fund(UNICEF). 2003.Antenatal Care in Developing Countries: Promises, Achievements and Missed

92


30.

31.

32.

33. 34.

Opportunities —An Analysis of Trends, Levels and Differentials, 1990-2001. WHO: Geneva. World Health Organization (WHO). 1996. Mother-Baby Package: Implementing Safe Mother hood inCountries. WHO: Geneva. World Health Organization (WHO).2013. guidelines on the use of antiretroviral drugs For treating and preventing hiv infection. Recommendations for a public health approach World Health Organization (WHO). 2004. Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV. Generic Training Package. In collaboration with the U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control (CDC) and Global AIDS Program (GAP). WHO:Geneva. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBPSP, 2007. Yuster E A. 1995. Rethinking the role of the risk approach and antenatal care in maternal mortality reduction. International Journal of Gynecology & Obstetrics 50 (Suppl.2): S59–S61.


93

4161_fanc (Anc Terfokus) 2

Recommend Documents